Romatoid Artrit ve Göz Tutulumu (Kuru Göz, Sklerit) (Rheumatoid-Arthritis-and-Ocular-Manifestations)

Romatoid artrit (RA) kollajen doku hastalıkları arasında en sık görülenidir ve hastaların yaklaşık %25-30’unda bir tür göz komplikasyonu gelişir.
En sık göz komplikasyonu keratokonjonktivit sikka (kuru göz) olup, sıklıkla Sjögren sendromu ile birliktelik gösterir.
Sklerit, derin konjesyon ve göz ağrısı ile karakterizedir; nekrotizan skleritte görme prognozu kötüdür.
Periferik kornea ülseri hızla kornea incelmesi ve perforasyonuna yol açabilir; tedavinin temeli RA kontrolüdür.
Nekrotizan sklerit veya periferik kornea ülseri eşlik ediyorsa sistemik malign romatizma düşünülmeli ve steroid pulse tedavisi veya immünosupresif ilaçlar gerekebilir.
Göz hastalıkları ve iç hastalıkları (romatoloji) arasındaki yakın iş birliği, göz tutulumunun prognozunun iyileşmesinde doğrudan etkilidir.
Biyolojik ajanlar (anti-TNF-α vb.) yüksek etkinlik gösterirken, enfeksiyonlar ve tüberküloz gibi ciddi yan etkilere dikkat edilmelidir.

1. Romatoid Artrit ve Göz Tutulumu Nedir?

Romatoid artrit (RA), eklem sinoviyal membranını primer olarak etkileyen kronik inflamatuvar bir otoimmün hastalıktır. Akciğerler, cilt ve gözler gibi vücutta çeşitli semptomlara neden olur ve kollajen vasküler hastalıklar arasında en sık görülenidir.

30-60 yaş arası kadınlarda daha sık görülür ve kadın/erkek oranı yaklaşık 3:1’dir. İleri yaşta başlangıçta erkek oranı artar. Japonya’da prevalansın nüfusun yaklaşık %0.5-1’i (yaklaşık 600.000-1,2 milyon kişi) olduğu tahmin edilmektedir.

RA hastalarının yaklaşık %25-30’unda bir miktar göz semptomu görülür¹⁾. Göz komplikasyonlarının sıklığı, RA süresi, hastalık aktivitesi ve eklem dışı semptomların varlığı ile ilişkilidir²⁾.

Göz komplikasyonlarının sınıflandırılması

RA’ya eşlik eden göz hastalıkları aşağıdaki beş tipe ayrılır:

Göz komplikasyonu	Sıklık	Başlıca özellikler
Kuru keratokonjonktivit (kuru göz)	En sık	Sıklıkla Sjögren sendromu ile birlikte
Sklerit	Nispeten sık	Göz ağrısı, derin kızarıklık, nekrotizan form olabilir
Episklerit	Nispeten sık	Yüzeysel inflamasyon, kendiliğinden iyileşme eğilimi
Periferik kornea ülseri	Nispeten nadir	Hızlı kornea incelmesi ve perforasyon riski
İridosiklit	Nadir	Ön üveit

Malign romatizma, sklerit, plörezi, interstisyel pnömoni, perikardit, miyokardit, multiple mononörit, mezenterik arter embolisi ve parmak ucu ülserleri ile seyreden ve prognozu kötü olan şiddetli bir formdur.

Q Romatoid artrit hastalarında göz semptomları ne sıklıkta görülür?

Hastaların yaklaşık %25-30’unda bir miktar göz semptomu görülür. En sık görüleni kuru göz (keratokonjonktivit sikka) olup, bunu sklerit ve episklerit takip eder. Periferik kornea ülseri ve nekrotizan sklerit nispeten nadirdir ancak görme prognozunu doğrudan etkileyen ciddi komplikasyonlardır.

2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular

Ön segment fotoğrafı. Sol göz temporal sklerada yaygın hiperemi ve ödem gösteren ön diffüz sklerit

Seidel G, et al. Anterior segment picture of diffuse scleritis of the temporal part of the left eye. J Clin Med. 2023;12(14):4825. Figure 1. PMCID: PMC10381547. License: CC BY.

Sol gözde temporal bölge başta olmak üzere tüm skleraya yayılan hiperemi ve ödemin görüldüğü ön diffüz skleritin ön segment fotoğrafı; koyu kırmızı derin hiperemi skleritin karakteristik bulgusu olarak izlenmektedir. Bu görüntü, metnin “Başlıca belirtiler ve klinik bulgular” bölümünde ele alınan sklerite (ön diffüz) karşılık gelmektedir.

Subjektif semptomlar

Subjektif semptomlar göz komplikasyonunun türüne göre değişir.

Keratokonjonktivit sikka: Göz kuruluğu hissi, yabancı cisim hissi, fotofobi, göz yorgunluğu, görme dalgalanması
Sklerit: Şiddetli göz ağrısı (derin, zonklayıcı), kızarıklık, fotofobi, göz yaşarması
Nekrotizan sklerit (skleromalasia perforans): Ağrısız olabilir, bu nedenle gözden kaçırılmamalıdır
Episklerit: Bölgesel kızarıklık, hafif ağrı, kendiliğinden iyileşme eğilimi
Periferik kornea ülseri: Kızarıklık, görme azalması, perforasyonda ani şiddetli göz ağrısı

Klinik bulgular (oftalmolojik bulgular)

Kuru keratokonjonktivit

Schirmer testi: 5 mm/5 dakika veya altı salgı azalmasını gösterir.

BUT (Gözyaşı Kırılma Zamanı): 5 saniye veya altı dengesiz gözyaşı tabakasını gösterir.

Floresein boyama: Alt kornea ve konjonktivada noktasal epitel hasarı.

Sklerit

Ön diffüz: Skleranın tamamında kızarıklık ve ödem.

Ön nodüler: Sklerada nodül oluşumu.

Nekrotizan: Merkezde sarı-beyaz iskemik odak, damar kaybı görüntüsü.

Arka sklerit: Fundus ödemi, T işareti (ultrasonografide).

Episklerit

Bölgesel tip: Yelpaze şeklinde kızarıklık. Topikal NSAID’lerle düzelir.

Yaygın tip: Yaygın kızarıklık. Sıklıkla RA ile ilişkilidir.

Seyir: Kendiliğinden düzelebilir ancak tekrarlayan ataklar olabilir.

Periferik kornea ülseri

Yerleşim: Kornea limbusundan 1-2 mm içeride oluk şeklinde incelme.

İlerleme: Hilal şeklinde çevresel olarak genişler ve hızla perforasyona yol açabilir.

Floresan boyama: Epitel defekti alanında floresan pozitif.

Sklerit sınıflaması Watson sınıflamasına göre ön sklerit (yaygın, nodüler, nekrotizan) ve arka sklerit olarak yapılır; nekrotizan tip en şiddetlisidir⁷⁾. Sklerit hastalarının yaklaşık %30-50’sinde sistemik otoimmün hastalık eşlik eder ve en sık RA görülür⁵⁾.

Q Göz kızarık ve ağrılıysa, sklerit ve konjonktivit nasıl ayırt edilir?

Skleritte, skleranın (göz akının derin tabakası) damarları iltihaplıdır ve şiddetli göz ağrısı (derin, zonklayıcı) eşlik eder. Kızarıklık koyu kırmızı renktedir ve damarlara basınç uygulandığında kolayca solmaz. Konjonktivitte ise kızarıklık yüzeysel ve parlak kırmızıdır, ağrı hafif veya yanma şeklindedir ve basınçla kızarıklık azalır. Sklerit şüphesi varsa acilen göz doktoruna başvurulmalıdır.

3. Nedenler ve risk faktörleri

RA’da göz tutulumu, otoimmün mekanizmalarla sistemik vaskülit ve granülomatöz inflamasyonun sklera ve kornea limbus damarlarına yayılması sonucu oluşur¹¹⁾.

RA patofizyolojisi ve göze yayılım

Otoimmün mekanizma: Sinovyumda lenfosit infiltrasyonu, anjiyogenez ve pannus oluşumu kıkırdak yıkımı ve kemik erozyonuna yol açar.
İnflamatuar sitokinler: TNF-α, IL-1β, IL-6 ve IL-17 doku yıkımını yönlendirir.
Göze yayılım: İmmün komplekslerin sklera damarlarında birikmesi → kompleman aktivasyonu ve vaskülit → granülomatöz nekrotizan inflamasyon
Kornea kenarı: Marjinal damar ağında tip III alerjik reaksiyon → MMP (matriks metalloproteinaz) üretimi → kornea stroma kollajeninin parçalanması
Gözyaşı bezi fonksiyonunda azalma: Sjögren sendromu birlikteliğinde lenfosit infiltrasyonuna bağlı gözyaşı ve tükürük bezi sekresyonunda azalma

Göz hastalığı için risk faktörleri

Uzun RA hastalık süresi
Yüksek romatoid faktör (RF) titresi ve anti-CCP pozitifliği
Kötü huylu RA (akciğer, deri, sinir gibi eklem dışı bulguları olan)
Sjögren sendromu birlikteliği (kuru keratokonjonktivit riskinde artış)
Yüksek hastalık aktivitesi (yüksek DAS28)
Sigara içimi

Nekrotizan sklerit veya periferik kornea ülseri gelişen hastalarda 10 yıllık sağkalımın azaldığı bildirilmiştir ⁸⁾ ve bu göz lezyonları sistemik vaskülit aktivitesinin bir göstergesidir.

4. Tanı ve test yöntemleri

Periferik kornea ülserinin (PUK) AS-OCT görüntüsü. Aktif, iyileşme ve iyileşme sonrası olmak üzere üç aşamayı gösteren yüksek büyütmeli görüntü

Baradaran-Rafii A, et al. High magnification of AS OCT findings in peripheral ulcerative keratitis. BMC Ophthalmol. 2020;20:205. Figure 2. PMCID: PMC7249626. License: CC BY.

Periferik kornea ülserinin (PUK) ön segment OCT görüntüsü, aktif, iyileşme ve iyileşme sonrası olmak üzere üç aşamada kornea stromasında incelme ve epitel defektinin zamansal değişimini gösterir. Bu, «Tanı ve test yöntemleri» bölümünde ele alınan periferik kornea ülserinin test bulguları ve ilerleme değerlendirmesine karşılık gelir.

Sistemik tanı

RA tanısı, 2010 ACR/EULAR sınıflandırma kriterlerine dayanır ⁹⁾. Eklem şişliği sayısı, serolojik testler (RF, anti-CCP), semptom süresi ve akut faz reaktanları (CRP, ESR) olmak üzere dört alan puanlanır.

Kan testlerinde ESR yüksekliği, CRP yüksekliği, RF pozitifliği (yaklaşık %75; yaklaşık %25 negatif), anti-CCP ve MMP-3 yüksekliği tanıda faydalıdır ⁴⁾. Radyografide el ve parmak eklemlerinde erozyon ve kemik invazyon görüntüleri karakteristiktir.

Oftalmolojik muayene

Göz komplikasyonları aşağıdaki testlerle değerlendirilir:

Test yöntemi	Değerlendirilen parametre	Bulguların yorumu
Schirmer testi	Gözyaşı sekresyon miktarı	≤5 mm/5 dakika: azalmış sekresyon
Gözyaşı kırılma zamanı (BUT)	Gözyaşı stabilitesi	≤5 saniye: stabilite bozuk
Yarık lamba biyomikroskobu	Sklera, kornea, ön segment	Nekrotik değişiklikler ve kornea incelmesinin değerlendirilmesi
Göz içi basıncı ölçümü	Glokom / steroid yanıtı	Steroid kullanımında zorunludur
Fundus muayenesi	Arka sklerit / papil ödemi	Arka lezyonların dışlanması
B-scan ultrason	Arka sklerit	T işareti (Tenon kisti)
Orbita MRG	Arka sklerit yaygınlığının değerlendirilmesi	Sklerada kalınlaşma ve kontrast tutulumu

Arka sklerit sıklıkla gözden kaçar ve göz ağrısı, görme azalması, proptozis ve çift görme ile ortaya çıkabilir. B-scan ultrasonda T işareti tanıda faydalıdır.

Ayırıcı tanı

Enfeksiyöz sklerit (Herpes zoster virüsü / bakteri)
ANCA ilişkili vaskülit (Granülomatoz polianjiit, Mikroskobik polianjiit)
Sistemik lupus eritematozus (SLE)
Tekrarlayan polikondrit
Sarkoidoz
Mooren kornea ülseri (idiyopatik)

Sklerit hastalarında sistemik hastalık araştırması için RF, ANA, ANCA, kompleman ve akciğer grafisi gibi sistematik incelemeler önerilir⁵⁾.

Q Romatoid artritli hastalar düzenli olarak göz doktoruna gitmeli midir?

Düzenli göz muayeneleri şiddetle önerilir. Sklerit ve periferik kornea ülserinin erken teşhis ve tedavisi görsel prognozla doğrudan ilişkilidir. Özellikle RA hastalık aktivitesinin yüksek olduğu dönemlerde veya malign RA’da, semptom olmasa bile göz taraması önemlidir. Ayrıca hidroksiklorokin kullanan hastalarda retina toksisitesi için düzenli izlem gereklidir.

5. Standart tedavi yöntemleri

Nekrotizan skleritin ön segment fotoğrafı. Konjonktival hiperemi, skleral erime ve üvea açığa çıkması olan şiddetli bir olgu

Krishnamurthy R, et al. Coloured anterior segment photograph showing conjunctival hyperemia, scleral melting, and exposed uveal tissue. Cureus. 2024;16(4):e58652. Figure 1. PMCID: PMC11104700. License: CC BY.

Konjonktival ve siliyer hiperemi ile kıvrımlı skleral damarlar zemininde, skleral erime ve siyah üvea açığa çıkmasının görüldüğü nekrotizan skleritin ön segment fotoğrafıdır. Bu görüntü, metnin “Standart tedavi yöntemleri” bölümünde ele alınan nekrotizan sklerite (skleral perforasyon riski taşıyan en şiddetli form) karşılık gelir.

RA’nın göz tutulumu tedavisi, oftalmolojik lokal tedavi ve dahiliye (romatoloji) sistemik tedavisinin birlikte yürütülmesiyle yapılır.

Keratoconjonktivitis sikka

Hafif ila orta şiddette keratokonjonktivitis sikka için aşağıdakiler aşamalı olarak uygulanır:

Yapay gözyaşı damlası: Koruyucu içermeyen formülasyonlar tercih edilir (uzun süreli kullanımda koruyucuların kornea toksisitesinden kaçınmak için)
%0.1 sodyum hyaluronat göz damlası: Günde 5-6 kez (kornea koruma ve gözyaşı stabilizasyonu)
Lakrimal punktum tıkacı yerleştirilmesi: Orta ve üzeri vakalarda etkilidir. Üst ve alt punktumlara yerleştirme
%3 diquafosol sodyum göz damlası: Günde 6 kez. Su ve müsin salgısını artırır
Rebamipid göz damlası: Müsin üretimini artırır. Sjögren sendromu birlikteliğinde faydalıdır

Sjögren sendromu birlikteliğinde kuru göz daha şiddetli seyreder ve siklosporin göz damlası eklenmesi düşünülebilir.

Episklerit

NSAID göz damlası ve oral: Flurbiprofen göz damlası, diklofenak göz damlası. Hafif vakalarda ilk seçenek
Bölgesel tip genellikle kendiliğinden düzelir, ancak tekrarlayan vakalarda sistemik hastalık aktivitesi değerlendirilir

Sklerit

Şiddet	Tedavi seçeneği
Hafif	Oral NSAID’ler (diklofenak sodyum 75-100 mg/gün, indometazin 75 mg/gün)
Orta	Prednizolon 0.5-1 mg/kg/gün oral. Etki görüldükten sonra kademeli azaltma
Şiddetli-nekrotizan	Metilprednizolon 1 g/gün 3 gün intravenöz puls tedavisi + immünosupresif ilaç
İmmünosupresif ilaç endikasyonu	Siklofosfamid (2 mg/kg/gün) veya azatioprin (2 mg/kg/gün)
Tedaviye dirençli	Rituksimab, tosilizumab gibi biyolojik ajanlar
Skleral perforasyon	Kornea nakli ve sklera nakli (donör kornea ile)

Nodüler ve diffüz skleritte nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar etkili olabilir, ancak nekrotizan skleritte daha agresif immünosupresif tedavi gerekir⁶⁾.

Periferik kornea ülseri

RA’nın sistemik kontrolü: Sadece lokal tedavi yetersizdir. Romatoloji ile işbirliği zorunludur
Kornea koruması: Koruyucusuz göz damlaları, terapötik yumuşak kontakt lens (kornea koruma amaçlı)
Cerrahi tedavi: Kornea perforasyonu olgularında donör kornea ile lameller keratoplasti uygulanır
Perforasyonu önlemek için erken dönemde sistemik immünosupresif tedavinin güçlendirilmesi önemlidir¹⁰⁾

Sistemik tedavi ile koordinasyon

RA sistemik tedavisi olarak aşağıdakiler uygulanır⁴⁾.

DMARD’lar (Hastalık Modifiye Edici Antiromatizmal İlaçlar):

Metotreksat (MTX) haftada 6-16 mg temel ilaçtır. Folik asit ile birlikte kullanım yan etkileri azaltır.
Sülfasalazin ve busilamin (Rimatil): MTX intoleransı durumunda kullanılır.
Erken dönemden itibaren aktif olarak kullanılır ve treat-to-target stratejisi ile DAS28 remisyonu hedeflenir.

Biyolojik DMARD’lar:

Anti-TNF-α antikorları: İnfliksimab, adalimumab, sertolizumab, etanersept, golimumab
IL-6 inhibitörleri: Tosilizumab (skleritte etkinlik raporları mevcuttur)
T hücre kostimülasyon inhibitörü: Abatasept
Anti-CD20 antikoru: Rituksimab (refrakter skleritte etkinlik raporları mevcuttur)
Ciddi enfeksiyon ve tüberküloz reaktivasyonu riskine dikkat edin. Uygulama öncesi tarama zorunludur¹²⁾.

JAK inhibitörleri:

Tofasitinib, barisitinib, upadasitinib
Son yıllarda kullanımı artmıştır. Biyolojik ajanlarla benzer etkinlik gösterdiğine dair raporlar vardır.

Q Romatizma ilaçlarının göz üzerinde ne gibi etkileri vardır?

Steroidlerin (prednizolon gibi) uzun süreli kullanımı katarakt (posterior subkapsüler katarakt), göz içi basıncı artışı ve glokom riski taşır, bu nedenle düzenli göz muayeneleri gereklidir. Anti-TNF-alfa antikorları gibi bazı biyolojik ajanlarda nadiren paradoksal üveit gelişimi bildirilmiştir. Hidroksiklorokin (HCQ) belirli bir dozun üzerinde retina toksisitesine (hidroksiklorokin retinopatisi) neden olabileceğinden, yılda bir kez göz takibi önerilir.

6. Patofizyoloji ve Detaylı Hastalık Mekanizması

RA’nın Sistemik Patofizyolojisi

RA gelişiminde genetik yatkınlık (HLA-DR4/DR1 gibi) ve çevresel faktörler (sigara içimi, periodontal bakterilerle protein sitrülinasyonu gibi) birlikte rol oynar. Sirtüline proteinlere karşı otoantikorlar (anti-CCP antikorları) üretilir ve eklem içinde immün kompleksler olarak birikir.

Sinovyumda doku yıkımı aşağıdaki mekanizmalarla ilerler:

Sinovyuma T hücreleri, B hücreleri ve makrofaj infiltrasyonu
TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-17 gibi inflamatuar sitokinlerin aşırı üretimi
Anjiyogenez ile pannus (kalınlaşmış sinovyal doku) oluşumu
Osteoklast aktivasyonu → kıkırdak yıkımı ve kemik erozyonu

Göze Yayılım Mekanizması

Göz bulguları, RA’nın sistemik vaskülit ve immün yanıtının gözde lokal bir ifadesidir ³⁾.

Sklerit mekanizması:

Skleral damarlara immün kompleks birikimi → kompleman aktivasyonu → nötrofil infiltrasyonu → nekrotizan vaskülit
Granülomatöz inflamasyon (epiteloid hücreler, dev hücreler) skleral parankimi tahrip eder
MMP-1 ve MMP-3 ile skleral kollajen yıkımı

Kornea kenar ülseri mekanizması:

Limbus pleksusunda immün kompleks birikimi
Tip III aşırı duyarlılık reaksiyonu (Arthus reaksiyonu) → Kompleman ve nötrofillerle stromal erime
MMP-1, MMP-2 ve MMP-9 ile kollajen yıkımı hızlı incelmeye neden olur

Kuru keratokonjonktivit (Sjögren sendromu ile birlikte) mekanizması:

CD4+ T hücre ağırlıklı lenfositlerin lakrimal bez ve konjonktival goblet hücrelerine infiltrasyonu
Gözyaşı sekresyonunda azalma → Kornea ve konjonktiva epitel hasarı → Kornea ve konjonktivada lokal inflamatuar sitokin (IL-1β, TNF-α) üretimi → Epitel hasarının kısır döngüsü
Sekonder müsin üretiminde azalma ve gözyaşı kırılma süresinde kısalma

Hastalık aktivitesi ve oküler komplikasyonlar arasındaki ilişki

Sklerit ve periferik kornea ülseri, romatoid artritin eklem dışı belirtilerinden biridir ve sistemik vaskülit aktivitesi ile paralel olarak alevlenir ve iyileşir. Romatoid artrit hastalık aktivitesinin biyolojik ajanlar veya immünosupresif ilaçlarla baskılanması, oküler lezyonların iyileşmesine de katkıda bulunur¹⁾.

7. Güncel araştırmalar ve geleceğe bakış

Biyolojik ajanların oküler inflamasyonda kullanımı

Refrakter sklerit ve periferik kornea ülserinde rituksimab (anti-CD20 antikoru)³⁾ ve tosilizumabın (anti-IL-6 reseptör antikoru) etkinliği vaka raporları ve küçük ölçekli çalışmalarda bildirilmiştir. Romatoid artritin biyolojik ajanlarla sistemik tedavisinin güçlendirilmesi, oküler komplikasyonların iyileşmesine ve nüksün önlenmesine katkıda bulunabilir.

Anti-TNF-α antikorlarına bağlı üveit indüksiyonu

Anti-TNF-α antikor tedavisi sırasında paradoksal üveit (demiyelinizan üveit benzeri reaksiyon) gelişen vakalar bildirilmiştir ⁴⁾. Tedavi öncesi ve sonrası oftalmolojik izlem ve inflamasyon alevlenmesinde tedavinin devam edilip edilmeyeceğinin yeniden değerlendirilmesi gereklidir.

JAK inhibitörleri ve göz inflamasyonu

JAK inhibitörleri (tofasitinib, barisitinib vb.) RA sistemik tedavisinde yaygınlaşmakta olup, sklerit gibi göz inflamasyonu üzerindeki etkileri konusunda da araştırmalar ilerlemektedir. JAK-STAT yolu, IL-6 ve IFN-γ sinyalleri aracılığıyla göz inflamasyonunda rol oynar ve gözde lokal uygulaması umut vaat etmektedir.

Kornea biyomühendisliği ve hücre tedavisi

Şiddetli periferik kornea ülseri perforasyonu vakalarında amniyotik membran nakli, yapay kornea ve kültüre korneal stromal hücre nakli gibi hücre mühendisliği yaklaşımları denenmektedir. Uzun dönem sonuçlarının değerlendirilmesi bir zorluktur.

8. Kaynaklar

Sainz de la Maza M, Molina N, Gonzalez-Gonzalez LA, et al. Clinical characteristics of a large cohort of patients with scleritis and episcleritis. Ophthalmology. 2012;119(1):43-50.
Galor A, Thorne JE. Scleritis and peripheral ulcerative keratitis. Rheum Dis Clin North Am. 2007;33(4):835-854.
Artifoni M, Rothschild PR, Brézin A, et al. Ocular inflammatory diseases associated with rheumatoid arthritis. Nat Rev Rheumatol. 2014;10(2):108-116.
日本リウマチ学会編. 関節リウマチ診療ガイドライン2020. メディカルレビュー社; 2021.
Akpek EK, Thorne JE, Qazi FA, Do DV, Jabs DA. Evaluation of patients with scleritis for systemic disease. Ophthalmology. 2004;111(3):501-506. doi:10.1016/j.ophtha.2003.06.006. PMID:15019326.
Jabs DA, Mudun A, Dunn JP, et al. Episcleritis and scleritis: clinical features and treatment results. Am J Ophthalmol. 2000;130(4):469-476.
Watson PG, Hayreh SS. Scleritis and episcleritis. Br J Ophthalmol. 1976;60(3):163-191.
Foster CS, Forstot SL, Wilson LA. Mortality rate in rheumatoid arthritis patients developing necrotizing scleritis or peripheral ulcerative keratitis. Ophthalmology. 1984;91(10):1253-1263.
Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, et al. 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum. 2010;62(9):2569-2581.
Messmer EM, Foster CS. Vasculitic peripheral ulcerative keratitis. Surv Ophthalmol. 1999;43(5):379-396.
Smith JR, Mackensen F, Rosenbaum JT. Therapy insight: scleritis and its relationship to systemic autoimmune disease. Nat Clin Pract Rheumatol. 2007;3(4):219-226.
Bongartz T, Sutton AJ, Sweeting MJ, et al. Anti-TNF antibody therapy in rheumatoid arthritis and the risk of serious infections and malignancies. JAMA. 2006;295(19):2275-2285.