La polyarthrite rhumatoïde (PR) est une maladie auto-immune inflammatoire chronique dont la principale lésion se situe au niveau de la membrane synoviale des articulations. Elle se manifeste par divers symptômes dans tout le corps, notamment les poumons, la peau et les yeux, et est la plus fréquente des maladies du collagène.
Elle survient principalement chez les femmes âgées de 30 à 60 ans, avec un ratio hommes-femmes d’environ 1:3. Chez les personnes âgées, la proportion d’hommes augmente. La prévalence au Japon est estimée à environ 0,5 à 1 % de la population (environ 600 000 à 1,2 million de personnes).
Environ 25 à 30 % des patients atteints de PR présentent des symptômes oculaires 1). La fréquence des complications oculaires est liée à la durée de la maladie, à l’activité de la maladie et à la présence de manifestations extra-articulaires 2).
Les lésions oculaires associées à la PR sont classées en cinq types suivants.
| Complication oculaire | Fréquence | Principales caractéristiques |
|---|---|---|
| Kératoconjonctivite sèche (sécheresse oculaire) | La plus fréquente | Souvent associée au syndrome de Sjögren |
| Sclérite | Relativement fréquente | Douleur oculaire, hyperhémie profonde, forme nécrosante possible |
| Épisclérite | Relativement fréquente | Inflammation superficielle, tendance à la résolution spontanée |
| Ulcère cornéen périphérique | Relativement rare | Amincissement cornéen rapide, risque de perforation |
| Iridocyclite | Rare | Uvéite antérieure |
La polyarthrite rhumatoïde maligne est une forme sévère associée à sclérite, pleurésie, pneumopathie interstitielle, péricardite, myocardite, mononévrite multiple, embolie de l’artère mésentérique et ulcères digitaux, avec un pronostic défavorable.
Environ 25 à 30 % des patients présentent des symptômes oculaires. Le plus fréquent est la sécheresse oculaire (kératoconjonctivite sèche), suivie de la sclérite et de l’épisclérite. L’ulcère cornéen périphérique et la sclérite nécrosante sont relativement rares mais constituent des complications graves directement liées au pronostic visuel.
Les symptômes subjectifs varient selon le type de complication oculaire.
Kératoconjonctivite sèche
Test de Schirmer : ≤5 mm/5 min indique une sécrétion réduite.
BUT (temps de rupture du film lacrymal) : ≤5 secondes indique un film lacrymal instable.
Coloration à la fluorescéine : lésions épithéliales ponctuées de la cornée et de la conjonctive inférieures.
Sclérite
Antérieure diffuse : rougeur et œdème de toute la sclère.
Antérieure nodulaire : formation de nodules sur la sclère.
Nécrosante : zone ischémique blanc-jaunâtre au centre, disparition des vaisseaux.
Sclérite postérieure : œdème du fond d’œil, signe en T (échographie).
Épisclérite
Type régional : rougeur en éventail. S’améliore avec les AINS locaux.
Type diffus : rougeur étendue. Souvent associé à la PR.
Évolution : peut s’améliorer spontanément mais récidive souvent.
Ulcère cornéen périphérique
Localisation : amincissement en gouttière à 1-2 mm du limbe cornéen.
Progression : s’étend circonférentiellement en forme de croissant, pouvant rapidement perforer.
Coloration à la fluorescéine : positive dans les zones de perte épithéliale.
La classification de la sclérite repose sur la classification de Watson : sclérite antérieure (diffuse, nodulaire, nécrosante) et sclérite postérieure, la forme nécrosante étant la plus grave7). Environ 30 à 50 % des patients atteints de sclérite présentent une maladie auto-immune systémique, la PR étant la plus fréquente5).
La sclérite implique une inflammation des vaisseaux de la sclère (couche profonde du blanc de l’œil), avec une douleur oculaire intense (profonde, pulsatile). La rougeur est rouge foncé et ne s’efface pas facilement à la pression. La conjonctivite est une rougeur superficielle, rouge vif, avec une douleur légère ou une sensation de brûlure, et la rougeur s’efface à la pression. En cas de suspicion de sclérite, une consultation ophtalmologique urgente est nécessaire.
Les manifestations oculaires de la PR résultent d’une vascularite systémique auto-immune et d’une inflammation granulomateuse se propageant aux vaisseaux de la sclère et du limbe cornéen11).
Il a été rapporté que les patients développant une sclérite nécrosante ou un ulcère cornéen périphérique ont une survie à 10 ans réduite 8), et ces lésions oculaires sont un indicateur de l’activité de la vascularite systémique.
Le diagnostic de la PR repose sur les critères de classification ACR/EULAR 2010 9). Quatre domaines sont scorés : le nombre d’articulations gonflées, les tests sérologiques (FR, anti-CCP), la durée des symptômes et les réactifs de phase aiguë (CRP, VS).
Les tests sanguins utiles au diagnostic comprennent une VS élevée, une CRP élevée, un FR positif (environ 75 %, négatif dans environ 25 %), les anticorps anti-CCP et une MMP-3 élevée 4). La radiographie montre des érosions articulaires et des lésions osseuses caractéristiques des mains et des doigts.
Les examens suivants évaluent les complications oculaires.
| Examen | Paramètre évalué | Seuil indicatif |
|---|---|---|
| Test de Schirmer | Sécrétion lacrymale | ≤ 5 mm/5 min : sécrétion réduite |
| Temps de rupture du film lacrymal (BUT) | Stabilité du film lacrymal | ≤ 5 secondes : instable |
| Lampe à fente | Sclère, cornée, segment antérieur | Recherche de nécrose et d’amincissement cornéen |
| Mesure de la pression intraoculaire | Glaucome, réponse aux stéroïdes | Obligatoire en cas d’utilisation de stéroïdes |
| Examen du fond d’œil | Sclérite postérieure, œdème papillaire | Exclusion des lésions postérieures |
| Échographie en mode B | Sclérite postérieure | Signe T (œdème de la gaine du tendon) |
| IRM orbitaire | Évaluation de l’étendue de la sclérite postérieure | Épaississement et rehaussement de la sclère |
La sclérite postérieure est souvent négligée et peut se manifester par une douleur oculaire, une baisse de l’acuité visuelle, une exophtalmie et une diplopie. Le signe T à l’échographie en mode B est utile pour le diagnostic.
Chez les patients atteints de sclérite, un bilan systématique comprenant FR, ANA, ANCA, complément, radiographie thoracique, etc. est recommandé pour rechercher une maladie systémique 5).
Un suivi ophtalmologique régulier est fortement recommandé. La détection et le traitement précoces de la sclérite et de l’ulcère cornéen périphérique sont directement liés au pronostic visuel. En particulier en période d’activité élevée de la PR ou dans la PR maligne, un dépistage ophtalmologique est important même en l’absence de symptômes. De plus, chez les patients utilisant l’hydroxychloroquine, une surveillance régulière de la toxicité rétinienne est nécessaire.
Le traitement des manifestations oculaires de la PR repose à la fois sur un traitement local ophtalmologique et un traitement systémique par un interniste (rhumatologue).
Pour la kératoconjonctivite sèche légère à modérée, les mesures suivantes sont appliquées par étapes.
Dans les cas associés au syndrome de Sjögren, la sécheresse oculaire a tendance à s’aggraver, et l’ajout d’un collyre à la cyclosporine peut être envisagé.
| Sévérité | Choix thérapeutique |
|---|---|
| Légère | AINS par voie orale (diclofénac sodique 75 à 100 mg/jour, indométacine 75 mg/jour) |
| Modérée | Prednisolone 0,5 à 1 mg/kg/jour par voie orale. Réduction progressive après efficacité |
| Sévère / nécrosante | Méthylprednisolone 1 g/jour en perfusion de 3 jours (pulse) + immunosuppresseur |
| Indication des immunosuppresseurs | Cyclophosphamide (2 mg/kg/jour) ou azathioprine (2 mg/kg/jour) |
| Réfractaire | Agents biologiques tels que rituximab, tocilizumab |
| Perforation sclérale | Kératoplastie lamellaire antérieure / greffe sclérale avec cornée de donneur |
Dans la sclérite nodulaire ou diffuse, les anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent être efficaces, mais la sclérite nécrosante nécessite un traitement immunosuppresseur plus agressif6).
En tant que traitement systémique de la PR, les éléments suivants sont appliqués 4).
DMARDs (antirhumatismaux modificateurs de la maladie) :
DMARDs biologiques :
Inhibiteurs de JAK :
Les stéroïdes (prednisolone, etc.) en utilisation à long terme présentent un risque de cataracte (cataracte sous-capsulaire postérieure), d’augmentation de la pression intraoculaire et de glaucome, nécessitant un suivi ophtalmologique régulier. Certains agents biologiques comme les anti-TNF-α ont rarement été associés à une uvéite paradoxale. L’hydroxychloroquine (HCQ) peut provoquer une toxicité rétinienne (rétinopathie à l’hydroxychloroquine) au-delà d’une certaine dose, d’où la recommandation d’une surveillance ophtalmologique annuelle.
La pathogenèse de la PR implique une combinaison de prédispositions génétiques (HLA-DR4/DR1, etc.) et de facteurs environnementaux (tabagisme, citrullination des protéines par les bactéries parodontales, etc.). Des auto-anticorps dirigés contre les protéines citrullinées (anticorps anti-CCP) sont produits et se déposent dans les articulations sous forme de complexes immuns.
Dans la synoviale, la destruction tissulaire progresse par les mécanismes suivants :
Les lésions oculaires sont une manifestation locale de la vascularite systémique et de la réaction immunitaire de la PR 3).
Mécanisme de la sclérite :
Mécanisme de l’ulcère limbique cornéen :
Mécanisme de la kératoconjonctivite sèche (associée au syndrome de Sjögren) :
La sclérite et l’ulcère cornéen périphérique sont des manifestations extra-articulaires de la PR, qui s’aggravent et s’améliorent en parallèle avec l’activité vasculaire systémique. La suppression de l’activité de la PR par des agents biologiques ou des immunosuppresseurs contribue également à l’amélioration des lésions oculaires1).
L’efficacité du rituximab (anticorps anti-CD20)3) et du tocilizumab (anticorps anti-récepteur de l’IL-6) dans la sclérite réfractaire et l’ulcère cornéen périphérique a été rapportée dans des séries de cas et des études à petite échelle. Le renforcement du traitement systémique de la PR par des agents biologiques pourrait contribuer à l’amélioration des complications oculaires et à la prévention des récidives.
Des cas d’uvéite paradoxale (réaction de type uvéite démyélinisante) ont été rapportés lors de l’administration d’anticorps anti-TNF-α 4). Une surveillance ophtalmologique avant et après le traitement est nécessaire, et en cas d’exacerbation de l’inflammation, il convient de reconsidérer la poursuite du traitement.
Les inhibiteurs de JAK (tofacitinib, baricitinib, etc.) se répandent comme traitements systémiques de la PR, et des recherches sont en cours sur leur efficacité dans l’inflammation oculaire comme la sclérite. La voie JAK-STAT est impliquée dans l’inflammation oculaire via les signaux IL-6 et IFN-γ, et son application locale à l’œil est prometteuse.
Pour les cas de perforation d’ulcère cornéen périphérique sévère, des approches de génie cellulaire telles que la greffe de membrane amniotique, la cornée artificielle et la transplantation de kératocytes cultivés sont tentées. L’évaluation des résultats à long terme reste un défi.
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