Anatomik Faktörler
Düz kornea: 40 D altındaki kornealarda flep çapı küçülme eğilimindedir
Derin göz çukuru: Mikrokeratomun uygun şekilde yerleştirilmesini zorlaştırır
LASIK後のフリーキャップ
Free Cap after LASIK
1. Free cap nedir?
Section titled “1. Free cap nedir?”Free cap, LASIK (laser in situ keratomileusis) sırasında görülen bir intraoperatif komplikasyondur. Normal LASIK’te, menteşe bırakılarak bir korneal flep oluşturulur ve açığa çıkan stroma yatağına excimer lazer uygulanır. Bu menteşenin ayrılarak flebin tamamen serbest kalması durumuna free cap denir.
Mikrokeratom ile yapılan LASIK’te free cap insidansı %0.004 ile %1.31 arasında bildirilmiştir. Femtosaniye lazerin kullanıma girmesiyle flep ile ilgili intraoperatif komplikasyonlar büyük ölçüde azalmıştır.
Q
Free cap oluşursa ameliyat başarısız mı olur?
A
Free cap beklenmedik bir komplikasyondur, ancak uygun şekilde yönetilirse iyi bir görme elde edilebilir. Stroma yatağı iyi durumdaysa ameliyata devam edilebilir ve free cap doğru pozisyona yerleştirilip sabitlenir. Ciddi kalıcı görme kaybına yol açması nadirdir.
2. Ana belirtiler ve klinik bulgular
Section titled “2. Ana belirtiler ve klinik bulgular”Free cap, ameliyat sırasında oluşan bir komplikasyondur ve mikrokeratom geçişinden sonra flebin menteşesini kaybederek tamamen serbest hale gelmesi olarak tanımlanır 1). Mikrokeratom LASIK’te görülme sıklığı %0,004 ile %1,31 arasında nadirdir. 55.700 gözün büyük ölçekli analizinde SBK mikrokeratom ile görülme sıklığı %0,276 olup, risk faktörleri arasında ince santral kornea kalınlığı, aşırı halka yüksekliği ve yüksek stop değerleri tanımlanmıştır 2).
Ameliyat sonrası bulgular arasında, free cap’in uygun olmayan şekilde yeniden yerleştirilmesi durumunda düzensiz astigmatizma, flepte mikro kırışıklıklar (striae) ve tabakalar arasına epitel invazyonu (epithelial ingrowth) görülebilir.
3. Nedenler ve Risk Faktörleri
Section titled “3. Nedenler ve Risk Faktörleri”Free cap risk faktörleri anatomik ve mekanik faktörler olarak ikiye ayrılır.
Mekanik Faktörler
Mikrokeratom kullanımı: Femtosaniye lazer ile karşılaştırıldığında risk daha yüksektir
Yetersiz vakum: Vakum fiksasyonunun yetersizliği flep yetmezliğine neden olur
Vakum halkasının santralizasyonu: Halkanın eksantrik yerleşimi menteşe oluşumunu engeller
Bıçak defekti: Mikrokeratom bıçağındaki kusur anormal kesiye yol açar
4. Tanı ve Test Yöntemleri
Section titled “4. Tanı ve Test Yöntemleri”Free cap tanısı ameliyat sırasında doğrudan gözlem ile konur. Mikrokeratom geçtikten sonra flebin tamamen serbest olduğu doğrulandığında tanı kesinleşir.
Ameliyat sonrası düzensiz astigmatizma veya flap kırışıklığından şüpheleniliyorsa, yarık lamba muayenesi, kornea topografisi ve ön segment OCT ile değerlendirilir.
5. Standart Tedavi Yöntemleri
Section titled “5. Standart Tedavi Yöntemleri”Ameliyat Sırasında Karar
Section titled “Ameliyat Sırasında Karar”Free cap oluştuğunda cerrah, lazer uygulamasına devam edilip edilmeyeceğine karar verir.
Stroma yatağı düzgün ise lazer uygulamasına devam edilebilir. Free cap, kurumayı önlemek için BSS (dengeli tuz çözeltisi) damlası üzerinde tutulur. Lazer tamamlandıktan sonra free cap, epitel tarafı yukarı gelecek şekilde doğru eksende yeniden yerleştirilir. Önceden yapılan işaretleme, eksenin doğrulanmasına yardımcı olur1).
Stroma yatağı düzensiz ise lazer uygulanmaz ve flap geri yerleştirilir. Lazer uygulanmazsa, genellikle refraktif hata değişikliği veya ciddi görme azalması oluşmaz.
Yeniden Yerleştirme Sonrası Bakım
Section titled “Yeniden Yerleştirme Sonrası Bakım”Yeniden yerleştirmeden sonra sıklıkla terapötik kontakt lens (BCL) kullanılır. Kornea endotelinin pompa fonksiyonu, kapağın sıkıca yeniden yapışmasını sağlar. Ameliyat sonrası yaklaşık 30 dakika boyunca iki yapışkan bant çaprazlanarak göz kapaklarının kapatılması, diskin düşmesini önlemede etkilidir.
Komplikasyonların Yönetimi
Section titled “Komplikasyonların Yönetimi”| Komplikasyon | Yönetim |
|---|---|
| Disk düşmesi | Erken yeniden fiksasyon |
| Düzensiz astigmatizma | Yeniden fiksasyon veya LASIK revizyonu |
| Epitelyal invazyon | Flep kaldırma ve yıkama |
Disk düşmesinden sonraki 4 gün içinde yeniden sabitlemenin iyi görme sağladığına dair raporlar vardır. Düzensiz astigmatizma için, 6 aydan sonra derin flep ile yeniden ameliyat veya allojenik kornea kapağı kullanımı rapor edilmiştir.
Q
Serbest kapağı önlemenin bir yolu var mı?
A
Evet, önleme mümkündür. Kornea eğriliğine uygun aspirasyon halkası seçimi ve yeterli aspirasyon basıncının sağlanması temeldir. Özellikle 40 D altındaki düz kornealarda büyük aspirasyon halkası kullanılmalı, 38 D altında ise flep oluşturmaktan kaçınılması önerilir. Günümüzde femtosaniye lazerle flep oluşturma yaygınlaşmış ve bu komplikasyonun görülme sıklığı önemli ölçüde azalmıştır.
Q
Serbest kapak oluşsa bile görme geri kazanılabilir mi?
A
Uygun şekilde yönetilirse çoğu durumda iyi görme elde edilir. Stromal yatak düzgünse lazer uygulamasına devam edilebilir ve serbest kapak doğru pozisyona yerleştirilip sabitlenebilir. Kalıcı ciddi görme kaybı çok nadirdir. Ancak düzensiz astigmatizma veya flep kırışıklıkları kalabilir, bu nedenle deneyimli bir cerrah tarafından yönetim önemlidir.
Kaynaklar
Section titled “Kaynaklar”- Paryani M, Israni N, Kochar S, Aggarwal K. Microkeratome chronicles: management of a free flap. Indian J Ophthalmol. 2023;71(7):2926-2927.
- Katz T, Druckiv V, Siebelmann S, Frings A, Skevas C. Prediction model of free flaps in microkeratome-assisted LASIK. PLoS One. 2021;16(9):e0255525.