LASIK後のフリーキャップ

Những điểm chính về bệnh này

• Nắp tự do là một biến chứng trong phẫu thuật hiếm gặp trong LASIK, khi bản lề của vạt giác mạc bị tách ra và vạt hoàn toàn tự do.
• Thường xảy ra khi sử dụng microkeratome, và tỷ lệ mắc đã giảm mạnh sau khi đưa laser femtosecond vào sử dụng.
• Giác mạc phẳng (dưới 40 D) và hút không đủ là các yếu tố nguy cơ chính.
• Nếu nền nhu mô còn nguyên vẹn, tiếp tục chiếu laser, và nắp tự do được đặt lại và cố định bằng kính áp tròng điều trị.
• Nếu được quản lý thích hợp, hiếm khi dẫn đến mất thị lực vĩnh viễn nghiêm trọng.

1. Nắp tự do là gì

Nắp tự do là một trong những biến chứng trong phẫu thuật LASIK (laser in situ keratomileusis). Trong LASIK thông thường, một vạt giác mạc được tạo ra để lại một bản lề, sau đó chiếu laser excimer lên nền nhu mô lộ ra. Khi bản lề này bị tách ra và vạt hoàn toàn tự do, tình trạng này được gọi là nắp tự do.

Tỷ lệ mắc nắp tự do trong LASIK sử dụng microkeratome được báo cáo từ 0,004% đến 1,31%. Sau khi đưa laser femtosecond vào sử dụng, các biến chứng liên quan đến vạt trong phẫu thuật đã giảm mạnh.

Q Phẫu thuật có được coi là thất bại nếu xảy ra nắp tự do không?

A

Nắp tự do là một biến chứng không mong đợi, nhưng nếu được xử lý thích hợp, có thể đạt được thị lực tốt. Nếu tình trạng nền nhu mô tốt, có thể tiếp tục phẫu thuật, và nắp tự do được đặt lại đúng vị trí và cố định. Hiếm khi dẫn đến mất thị lực vĩnh viễn nghiêm trọng.

2. Các triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Free cap là một biến chứng trong phẫu thuật, xảy ra khi vạt mất bản lề và hoàn toàn tách rời sau khi microkeratome đi qua ¹⁾. Tỷ lệ mắc trong LASIK sử dụng microkeratome hiếm gặp, từ 0,004% đến 1,31%. Trong một phân tích lớn trên 55.700 mắt, tỷ lệ mắc với microkeratome SBK là 0,276%, và các yếu tố nguy cơ được xác định bao gồm độ dày giác mạc trung tâm mỏng, giá trị chiều cao vòng cực đoan và giá trị dừng cao ²⁾.

Các dấu hiệu sau phẫu thuật bao gồm loạn thị không đều, nếp nhăn nhỏ trên vạt (striae) và sự xâm nhập biểu mô vào lớp nhu mô (epithelial ingrowth) nếu việc đặt lại free cap không đúng cách.

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ của free cap được phân loại thành yếu tố giải phẫu và yếu tố cơ học.

Yếu tố Giải phẫu

Giác mạc phẳng: Giác mạc dưới 40 D có xu hướng đường kính vạt nhỏ.

Hốc mắt sâu: Gây khó khăn cho việc đặt microkeratome đúng cách.

Yếu tố Cơ học

Sử dụng microkeratome: Nguy cơ cao hơn so với laser femtosecond.

Hút không đủ: Thiếu cố định hút dẫn đến thất bại của vạt.

Lệch vòng hút: Đặt vòng lệch tâm ngăn cản sự hình thành bản lề.

Khiếm khuyết lưỡi dao: Khiếm khuyết lưỡi dao microkeratome gây ra đường rạch bất thường.

Điểm Phòng ngừa

Phòng ngừa free cap là quan trọng nhất. Khuyến cáo lựa chọn vòng hút và kích thước dừng phù hợp dựa trên đo độ cong giác mạc, đảm bảo áp lực hút đủ, sử dụng vòng hút lớn cho giác mạc phẳng <42 D, và tránh tạo vạt nếu giác mạc <38 D. Đánh dấu không đối xứng trên giác mạc trước khi nâng vạt giúp đặt lại đúng cách nếu xảy ra free cap.

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Chẩn đoán nắp rời được thực hiện bằng quan sát trực tiếp trong phẫu thuật. Chẩn đoán được xác nhận khi thấy vạt hoàn toàn tách rời sau khi microkeratome đi qua.

Nếu nghi ngờ loạn thị không đều hoặc nếp nhăn vạt sau phẫu thuật, đánh giá bằng khám đèn khe, chụp bản đồ giác mạc và OCT đoạn trước.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Quyết định trong phẫu thuật

Khi xảy ra nắp rời, bác sĩ phẫu thuật quyết định tiếp tục hay dừng laser.

Nếu nền nhu mô còn nguyên vẹn, có thể tiếp tục laser. Nắp rời được đặt trên một giọt dung dịch muối cân bằng (BSS) để tránh khô. Sau khi laser hoàn tất, nắp rời được đặt lại với mặt biểu mô hướng lên trên và đúng trục. Việc đánh dấu trước đó giúp xác nhận trục ¹⁾.

Nếu nền nhu mô không đều, không thực hiện laser và đặt lại vạt. Nếu không thực hiện laser, thường không có thay đổi về tật khúc xạ hoặc giảm thị lực đáng kể.

Chăm sóc sau khi đặt lại

Sau khi đặt lại, thường sử dụng kính áp tròng điều trị (BCL). Vạt dính chặt nhờ chức năng bơm nội mô. Đóng mí mắt bằng hai dải băng dính chéo nhau trong khoảng 30 phút sau phẫu thuật có hiệu quả trong việc ngăn đĩa bong ra.

Xử trí biến chứng

Biến chứng	Xử trí
Đĩa bong ra	Cố định lại sớm
Loạn thị không đều	Cố định lại hoặc phẫu thuật LASIK lại
Xâm lấn biểu mô	Nâng vạt và rửa

Có báo cáo rằng việc cố định lại trong vòng 4 ngày sau khi đĩa rơi ra mang lại thị lực tốt. Đối với loạn thị không đều, đã có báo cáo về phương pháp phẫu thuật lại với vạt sâu sau 6 tháng hoặc sử dụng nắp giác mạc đồng loại.

Lưu ý

Nếu nắp tự do được đặt sai mặt (biểu mô so với nhu mô), biểu mô có thể phát triển vào mặt phân cách và dẫn đến mất đĩa. Đánh dấu bất đối xứng trước phẫu thuật là cần thiết để xác nhận hướng chính xác.

Q Có cách nào để phòng ngừa nắp tự do không?

A

Có, việc phòng ngừa hoàn toàn có thể. Cơ bản là chọn vòng hút phù hợp với độ cong giác mạc và đảm bảo áp lực hút đủ. Đặc biệt ở giác mạc dẹt dưới 40 D, nên sử dụng vòng hút lớn và tránh tạo vạt nếu dưới 38 D. Gần đây, tạo vạt bằng laser femtosecond đã trở nên phổ biến, làm giảm đáng kể biến chứng này.

Q Thị lực có hồi phục ngay cả khi xảy ra nắp tự do không?

A

Với xử trí thích hợp, thị lực tốt có thể đạt được trong hầu hết các trường hợp. Nếu nền nhu mô còn nguyên vẹn, có thể tiếp tục laser, và nắp tự do có thể được đặt lại đúng vị trí và cố định mà không vấn đề. Mất thị lực vĩnh viễn nghiêm trọng rất hiếm. Tuy nhiên, loạn thị không đều hoặc nếp nhăn vạt có thể tồn tại, do đó việc quản lý bởi bác sĩ phẫu thuật giàu kinh nghiệm là quan trọng.

Dành cho Bệnh nhân: Vui lòng đọc

Bài viết này nhằm cung cấp thông tin cho các chuyên gia y tế và không thay thế cho chẩn đoán hoặc điều trị. Đối với các biến chứng và rủi ro của phẫu thuật LASIK, vui lòng tham khảo trực tiếp bác sĩ chuyên khoa phẫu thuật khúc xạ của bạn.

---

Tài liệu tham khảo

1. Paryani M, Israni N, Kochar S, Aggarwal K. Microkeratome chronicles: management of a free flap. Indian J Ophthalmol. 2023;71(7):2926-2927.
2. Katz T, Druckiv V, Siebelmann S, Frings A, Skevas C. Prediction model of free flaps in microkeratome-assisted LASIK. PLoS One. 2021;16(9):e0255525.