Hiperplasia Linfoide Reativa da Conjuntiva
1. O que é Hiperplasia Linfoide Reativa Conjuntival
Seção intitulada “1. O que é Hiperplasia Linfoide Reativa Conjuntival”A Hiperplasia Linfoide Reativa Conjuntival (CRLH) é uma doença caracterizada pela proliferação benigna de células linfoides na conjuntiva. Como resultado da estimulação antigênica do tecido linfoide associado à mucosa (MALT), ocorre uma desregulação imunológica das células T, desencadeando uma cascata de proliferação de células B1). Geralmente é benigna, mas raramente pode evoluir para linfoma maligno.
Epidemiologia
Seção intitulada “Epidemiologia”Cerca de um terço das proliferações linfoides dos anexos oculares ocorrem na conjuntiva1). A idade média ao diagnóstico é de 35 anos, com ligeira predominância no sexo masculino (54%)1). 75% são unilaterais e mais de 80% das lesões ocorrem na conjuntiva bulbar medial, carúncula e prega semilunar1).
A Hiperplasia Linfoide Reativa Conjuntival é uma doença benigna, não é câncer. No entanto, pode se assemelhar ao linfoma maligno na aparência e, raramente, pode evoluir para linfoma, portanto, o diagnóstico definitivo por biópsia e o acompanhamento regular são importantes. Se a monoclonalidade for confirmada, o risco de linfoma aumenta cerca de 4 vezes.
2. Principais Sintomas e Achados Clínicos
Seção intitulada “2. Principais Sintomas e Achados Clínicos”Sintomas Subjetivos
Seção intitulada “Sintomas Subjetivos”Pode ser assintomático, mas podem ocorrer queixas de hiperemia conjuntival, sensação de corpo estranho, dor ocular, edema palpebral e visão turva. Tumor palpável ou problemas estéticos são frequentemente a queixa principal.
Achados Clínicos
Seção intitulada “Achados Clínicos”O exame com lâmpada de fenda revela uma lesão elevada, lisa, de cor salmão na conjuntiva. Quase não há hiperemia conjuntival e não há neovascularização significativa. A lesão ocorre preferencialmente na conjuntiva bulbar medial.
Na OCT de segmento anterior, a lesão é observada como uma massa homogênea e hiporrefletiva, com afinamento do epitélio superficial. A ultrassonografia biomicroscópica (UBM) pode avaliar quantitativamente a profundidade e o diâmetro da lesão.
3. Causas e Fatores de Risco
Seção intitulada “3. Causas e Fatores de Risco”A causa exata da CRLH não foi completamente identificada, mas acredita-se que os seguintes fatores estejam envolvidos.
- Estimulação antigênica do MALT: A exposição antigênica persistente induz desregulação da imunidade das células T, desencadeando proliferação de células B1)
- Infecção: Foi relatada associação com Chlamydia psittaci
- Doenças autoimunes: Uma resposta autoimune anormal pode estar envolvida
- Alergia: Pode promover inflamação crônica do MALT conjuntival
4. Diagnóstico e Métodos de Exame
Seção intitulada “4. Diagnóstico e Métodos de Exame”Exame com Lâmpada de Fenda
Seção intitulada “Exame com Lâmpada de Fenda”Confirmar a presença de massa conjuntival de cor salmão. Avaliar o grau de hiperemia conjuntival, presença de neovascularização e extensão da lesão.
Exames de Imagem
Seção intitulada “Exames de Imagem”Na OCT de segmento anterior, a lesão aparece como uma lesão homogênea e hiporrefletiva. A biomicroscopia ultrassônica é útil para avaliação quantitativa da profundidade e diâmetro da lesão, sendo também utilizada para avaliar a eficácia do tratamento. A OCT de alta resolução ajuda a diferenciar da amiloidose conjuntival.
Biópsia, Imuno-histoquímica e Citometria de Fluxo
Seção intitulada “Biópsia, Imuno-histoquímica e Citometria de Fluxo”A biópsia incisional é recomendada para o diagnóstico definitivo. Histopatologicamente, observa-se infiltrado inflamatório crônico com centros germinativos normais dentro dos folículos linfoides.
Se a citometria de fluxo mostrar marcadores policlonais (linfócitos T CD3+ + linfócitos B CD20+), a benignidade é confirmada1). A baixa expressão de Ki-67 também é um indicador de benignidade. Se houver monoclonalidade, o risco de progressão para linfoma aumenta cerca de 4 vezes1).
Diagnóstico Diferencial
Seção intitulada “Diagnóstico Diferencial”| Doença Diferencial | Principais Pontos de Diferenciação |
|---|---|
| Linfoma Conjuntival | Monoclonal e infiltrativo |
| Amiloidose Conjuntival | Diferenciável por HR-OCT |
| Conjuntivite Folicular Crônica | Múltiplos folículos e hiperemia |
Para diferenciar do linfoma conjuntival, são essenciais a imuno-histoquímica, a citometria de fluxo e a análise de rearranjo gênico.
Lesões conjuntivais de cor salmão podem ser hiperplasia linfoide reativa da conjuntiva, linfoma conjuntival ou deposição de amiloide. Como é difícil distinguir entre benigno e maligno apenas pela aparência, é importante consultar um oftalmologista para avaliação completa, incluindo biópsia. A avaliação da policlonalidade por citometria de fluxo é a chave para o diagnóstico.
5. Tratamento Padrão
Seção intitulada “5. Tratamento Padrão”Não há consenso ou diretrizes estabelecidas de especialistas para o manejo da CRLH 1).
Observação
Seção intitulada “Observação”Se assintomático e sem desejo de tratamento ativo, a observação cuidadosa é o manejo inicial.
Ressecção Cirúrgica
Seção intitulada “Ressecção Cirúrgica”É o tratamento mais realizado; em uma revisão de 235 casos, 65,9% foram tratados com ressecção 1). A principal indicação são lesões bem delimitadas na conjuntiva bulbar. Injeção adjuvante de esteroide ao redor da lesão ou criocoagulação podem ser usadas.
Terapia Medicamentosa
Seção intitulada “Terapia Medicamentosa”Esteroides orais ou tópicos são usados como segunda linha (12,7%) 1). No entanto, o uso prolongado está associado a aumento do risco de catarata, aumento da pressão intraocular e infecção 1).
A aplicação tópica de pomada de tacrolimo 0,03% (Protopic) foi relatada em dois casos de hiperplasia linfoide conjuntival, resultando em regressão moderada a completa da lesão. Tacrolimo, um inibidor da calcineurina, é 20 a 100 vezes mais potente que a ciclosporina e também inibe a proliferação de células B. 1)
Outros Tratamentos
Seção intitulada “Outros Tratamentos”A radioterapia (irradiação externa) é limitada a lesões orbitárias, mas também há relatos de uso em lesões conjuntivais. Há relatos de uso de doxiciclina, ciclosporina 0,05% e interferon alfa-2b, mas todos em poucos casos 1). Rituximabe (anticorpo monoclonal anti-CD20) é usado para lesões orbitárias, com vantagens de evitar efeitos colaterais relacionados a esteroides e suprimir o risco de transformação maligna.
Sim, o acompanhamento após o tratamento é muito importante. Há uma taxa de recorrência de 20-30% e uma possibilidade rara de progressão para linfoma maligno. O risco aumenta especialmente se a monoclonalidade for detectada por citometria de fluxo. Recomenda-se consultas regulares a cada 6 meses por pelo menos 5 anos.
6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado
Seção intitulada “6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado”Resposta Imune Mediada por MALT
Seção intitulada “Resposta Imune Mediada por MALT”A estimulação antigênica persistente ao MALT conjuntival causa desregulação imunológica das células T1). A disfunção das células T libera a inibição da proliferação de células B, resultando em hiperplasia de células linfoides. A proliferação policlonal de células B segue um curso benigno, mas o acúmulo de mutações genotípicas leva à transição para monoclonalidade, aumentando o risco de progressão para linfoma.
Continuidade com Linfoma MALT da Conjuntiva
Seção intitulada “Continuidade com Linfoma MALT da Conjuntiva”As doenças linfoproliferativas da conjuntiva são divididas em hiperplasia linfoide reativa benigna e linfoma maligno. A maioria dos linfomas malignos primários da conjuntiva são de células B, sendo o linfoma MALT de baixo grau e crescimento lento (linfoma CALT) o mais comum. A CRLH está na extremidade benigna desse espectro, e a aquisição de monoclonalidade é um indicador de transformação maligna.
7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras
Seção intitulada “7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras”O consenso de especialistas sobre o manejo da CRLH ainda não foi estabelecido atualmente1). Recentemente, a administração tópica de tacrolimo (0,03%) foi relatada como um medicamento poupador de esteroides para evitar os efeitos colaterais do uso prolongado de esteroides1). O tacrolimo tem a propriedade de inibir a proliferação de células T e também de células B, e juntamente com relatos de sucesso no tratamento da hiperplasia linfoide cutânea, espera-se o acúmulo de casos no futuro.
Terapias-alvo como rituximabe estão sendo estudadas principalmente em lesões orbitárias, e a expansão da aplicação para lesões conjuntivais é um desafio. Além disso, a estratificação de risco com base na presença ou ausência de monoclonalidade e a otimização das estratégias de tratamento com base nisso são direções importantes de pesquisa no futuro.
8. Referências
Seção intitulada “8. Referências”- Rivkin AC, Bernhisel AA. Conjunctival lymphoid hyperplasia treated with topical tacrolimus: A report of two cases. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;37:102256.
- Li WJ, Muthu PJ, Galor A, Karp CL. Imaging of Ocular Surface Lesions Using Anterior Segment Optical Coherence Tomography. Clin Exp Ophthalmol. 2026;54(3):341-354. PMID: 41705454.
- Verdijk RM. Lymphoproliferative Tumors of the Ocular Adnexa. Asia Pac J Ophthalmol (Phila). 2017;6(2):132-142. PMID: 28399341.