Hiperplasia Linfoide Reactiva Conjuntival
1. ¿Qué es la Hiperplasia Linfoide Reactiva Conjuntival?
Sección titulada «1. ¿Qué es la Hiperplasia Linfoide Reactiva Conjuntival?»La hiperplasia linfoide reactiva conjuntival (CRLH) es una enfermedad en la que las células linfoides de la conjuntiva proliferan de forma benigna. Como resultado de la estimulación antigénica del tejido linfoide asociado a mucosas (MALT) conjuntival, se produce una alteración de la regulación inmunitaria de las células T, lo que desencadena una cascada de proliferación de células B1). Generalmente es benigna, pero raramente puede progresar a linfoma maligno.
Epidemiología
Sección titulada «Epidemiología»Aproximadamente un tercio de las proliferaciones linfoides anexiales oculares ocurren en la conjuntiva1). La edad media al diagnóstico es de 35 años, con un ligero predominio masculino (54%)1). El 75% son unilaterales, y más del 80% afectan la conjuntiva bulbar medial, la carúncula o el pliegue semilunar1).
La hiperplasia linfoide reactiva conjuntival es una enfermedad benigna y no es cáncer. Sin embargo, puede parecerse al linfoma maligno en apariencia, y existe una rara posibilidad de progresión a linfoma. Por lo tanto, el diagnóstico definitivo mediante biopsia y el seguimiento regular son importantes. Si se confirma la monoclonalidad, el riesgo de linfoma aumenta aproximadamente cuatro veces, según se informa.
2. Principales Síntomas y Hallazgos Clínicos
Sección titulada «2. Principales Síntomas y Hallazgos Clínicos»Síntomas Subjetivos
Sección titulada «Síntomas Subjetivos»Algunos casos son asintomáticos, pero los pacientes pueden quejarse de hiperemia conjuntival, sensación de cuerpo extraño, dolor ocular, hinchazón palpebral y visión borrosa. Las masas palpables y los problemas estéticos también son quejas principales frecuentes.
Hallazgos clínicos
Sección titulada «Hallazgos clínicos»El examen con lámpara de hendidura revela una lesión elevada, lisa y de color salmón en la conjuntiva. Hay poca hiperemia conjuntival y no se acompaña de neovascularización significativa. La lesión es frecuente en la conjuntiva bulbar medial.
En la OCT de segmento anterior, la lesión se observa homogénea e hiporreflectiva, con adelgazamiento del epitelio superficial. La ecografía biomicroscópica (UBM) permite evaluar cuantitativamente la profundidad y el diámetro de la lesión.
3. Causas y factores de riesgo
Sección titulada «3. Causas y factores de riesgo»La causa exacta de la CRLH no se ha identificado por completo, pero se cree que los siguientes factores están involucrados.
- Estimulación antigénica del MALT: La exposición antigénica persistente induce desregulación inmunitaria de células T, provocando proliferación de células B1)
- Infección: Se ha reportado asociación con Chlamydia psittaci
- Enfermedades autoinmunes: Pueden estar involucradas reacciones autoinmunes anormales
- Alergia: Puede promover la inflamación crónica del MALT conjuntival
4. Diagnóstico y métodos de examen
Sección titulada «4. Diagnóstico y métodos de examen»Examen con lámpara de hendidura
Sección titulada «Examen con lámpara de hendidura»Confirmar una masa conjuntival de color salmón. Evaluar el grado de hiperemia conjuntival, presencia de neovascularización y extensión de la lesión.
Pruebas de imagen
Sección titulada «Pruebas de imagen»En la OCT de segmento anterior, se observa como una lesión homogénea e hiporreflectiva. La microscopía ultrasónica biomicroscópica es útil para la evaluación cuantitativa de la profundidad y el diámetro de la lesión, y también se utiliza para evaluar la respuesta al tratamiento. La OCT de alta resolución ayuda a diferenciar de la amiloidosis conjuntival.
Biopsia, inmunohistoquímica y citometría de flujo
Sección titulada «Biopsia, inmunohistoquímica y citometría de flujo»Se recomienda la biopsia incisional para el diagnóstico definitivo. Histopatológicamente, se observa infiltración inflamatoria crónica con centros germinales normales dentro de los folículos linfoides.
Si la citometría de flujo muestra marcadores policlonales (linfocitos T CD3 positivos + linfocitos B CD20 positivos), se confirma la benignidad1). La baja expresión de Ki-67 también es un indicador de benignidad. Si se detecta monoclonalidad, el riesgo de progresión a linfoma aumenta aproximadamente 4 veces1).
Diagnóstico diferencial
Sección titulada «Diagnóstico diferencial»| Enfermedad diferencial | Principales puntos diferenciales |
|---|---|
| Linfoma conjuntival | Monoclonalidad, patrón infiltrativo |
| Amiloidosis conjuntival | Diferenciable mediante HR-OCT |
| Conjuntivitis folicular crónica | Múltiples folículos, hiperemia |
La inmunohistoquímica, la citometría de flujo y el análisis de reordenamiento génico son esenciales para diferenciar del linfoma conjuntival.
Las lesiones conjuntivales de color salmón pueden deberse a hiperplasia linfoide reactiva conjuntival, linfoma conjuntival o depósito de amiloide. Dado que es difícil distinguir entre benigno y maligno solo por la apariencia, es importante acudir a un oftalmólogo para un examen completo que incluya biopsia. En particular, la evaluación de la policlonalidad mediante citometría de flujo es clave para el diagnóstico.
5. Tratamiento estándar
Sección titulada «5. Tratamiento estándar»No existe un consenso de expertos ni guías establecidas para el manejo de la CRLH1).
Observación
Sección titulada «Observación»Si es asintomático y el paciente no desea tratamiento activo, la observación cuidadosa es el manejo inicial.
Escisión quirúrgica
Sección titulada «Escisión quirúrgica»Este es el tratamiento más comúnmente realizado; en una revisión de 235 casos, el 65.9% fueron tratados con escisión1). Las lesiones conjuntivales bulbares bien delimitadas son la indicación principal. Se pueden usar inyección perilesional de esteroides o crioterapia como adyuvantes.
Tratamiento médico
Sección titulada «Tratamiento médico»Los esteroides orales o tópicos se usan como terapia de segunda línea (12.7%)1). Sin embargo, el uso prolongado se asocia con un mayor riesgo de cataratas, elevación de la presión intraocular e infección1).
La aplicación tópica de ungüento de tacrolimus al 0.03% (Protopic) ha demostrado una regresión moderada a completa de la hiperplasia linfoide conjuntival en dos casos. El tacrolimus, un inhibidor de la calcineurina, es de 20 a 100 veces más potente que la ciclosporina y también suprime la proliferación de células B. 1)
Otros tratamientos
Sección titulada «Otros tratamientos»La radioterapia (haz externo) se limita a lesiones orbitarias, pero también se ha informado su uso en lesiones conjuntivales. Hay informes de uso de doxiciclina, ciclosporina al 0.05% e interferón alfa-2b, pero todos en un número pequeño de casos1). El rituximab (anticuerpo monoclonal anti-CD20) se ha utilizado para lesiones orbitarias, con ventajas de evitar los efectos secundarios relacionados con los esteroides y la supresión limitada del riesgo de transformación maligna.
Sí, el seguimiento después del tratamiento es muy importante. Hay una tasa de recurrencia del 20-30% y, raramente, puede progresar a linfoma maligno. El riesgo es especialmente alto cuando se detecta monoclonalidad por citometría de flujo. Se recomiendan controles regulares cada 6 meses durante al menos 5 años.
6. Fisiopatología y mecanismos detallados
Sección titulada «6. Fisiopatología y mecanismos detallados»Respuesta inmune mediada por MALT
Sección titulada «Respuesta inmune mediada por MALT»La estimulación antigénica persistente del MALT conjuntival conduce a una desregulación inmune de las células T 1). La disfunción de las células T libera la supresión de la proliferación de células B, resultando en hiperplasia linfoide. La proliferación policlonal de células B sigue un curso benigno, pero la acumulación de mutaciones genotípicas que llevan a la monoclonalidad aumenta el riesgo de progresión a linfoma.
Continuidad con el linfoma MALT conjuntival
Sección titulada «Continuidad con el linfoma MALT conjuntival»Las enfermedades linfoproliferativas de la conjuntiva se clasifican ampliamente en hiperplasia linfoide reactiva benigna y linfoma maligno. La mayoría de los linfomas malignos primarios de la conjuntiva son de tipo B, siendo común el linfoma MALT de bajo grado y crecimiento lento (linfoma CALT). La CRLH se encuentra en el extremo benigno de este espectro, y la adquisición de monoclonalidad es un indicador de transformación maligna.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras
Sección titulada «7. Investigación más reciente y perspectivas futuras»Aún no se ha establecido un consenso de expertos sobre el manejo de la CRLH 1). Recientemente, se ha informado la administración tópica de tacrolimus (0.03%) como fármaco ahorrador de esteroides para evitar los efectos secundarios asociados con el uso prolongado de esteroides 1). El tacrolimus tiene la propiedad de suprimir tanto la proliferación de células T como la de células B, y junto con los informes exitosos de tratamiento en la hiperplasia linfoide cutánea, se espera la acumulación de casos futuros.
Las terapias dirigidas como rituximab se están estudiando principalmente para lesiones orbitarias, y la expansión de su aplicación a lesiones conjuntivales sigue siendo un desafío. Además, la estratificación del riesgo basada en la presencia o ausencia de monoclonalidad y la optimización de las estrategias de tratamiento en consecuencia son direcciones importantes de investigación futura.
8. Referencias
Sección titulada «8. Referencias»- Rivkin AC, Bernhisel AA. Conjunctival lymphoid hyperplasia treated with topical tacrolimus: A report of two cases. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;37:102256.
- Li WJ, Muthu PJ, Galor A, Karp CL. Imaging of Ocular Surface Lesions Using Anterior Segment Optical Coherence Tomography. Clin Exp Ophthalmol. 2026;54(3):341-354. PMID: 41705454.
- Verdijk RM. Lymphoproliferative Tumors of the Ocular Adnexa. Asia Pac J Ophthalmol (Phila). 2017;6(2):132-142. PMID: 28399341.