طريقة إزالة الظهارة (Epi-off)
الطريقة القياسية: الأكثر فعالية 1)
تعمل ظهارة القرنية كحاجز يمنع انتشار الريبوفلافين في السدى، لذلك يتم إزالة الظهارة لتعزيز النفاذية
العيوب: ألم بعد الجراحة، تأخر التئام الظهارة، خطر العدوى
ربط القرنية المتقاطع (CXL)
نظرة سريعة
Section titled “نظرة سريعة”1. نظرة عامة ومبدأ العمل
Section titled “1. نظرة عامة ومبدأ العمل”ربط كولاجين القرنية المتقاطع (CXL) هو إجراء يهدف إلى إيقاف تطور توسع القرنية. يتم استخدام الريبوفلافين (مادة محسسة للضوء) والأشعة فوق البنفسجية A (UV-A) معًا لتكوين روابط تساهمية جديدة بين ألياف الكولاجين عبر تفاعل كيميائي ضوئي1). مما يزيد من القوة الميكانيكية للقرنية ويمنع تقدم التوسع.
آلية التفاعل الكيميائي الضوئي
Section titled “آلية التفاعل الكيميائي الضوئي”تعتمد آلية عمل CXL على تفاعل كيميائي ضوئي1).
- امتصاص المادة المحسسة للضوء: الريبوفلافين (فيتامين B2) هو مادة محسسة للضوء لها ذروة امتصاص عند 370 نانومتر. يتم امتصاصه بشكل كافٍ في سدى القرنية بعد التقطير
- توليد أنواع الأكسجين التفاعلية: عند التعرض للأشعة فوق البنفسجية (UV-A)، يولد الريبوفلافين أنواع الأكسجين التفاعلية (ROS)
- تكوين روابط تساهمية: تحفز أنواع الأكسجين التفاعلية تكوين روابط تساهمية جديدة بين جزيئات الكولاجين المتجاورة، وبين الكولاجين والبروتيوغليكان
- الاعتماد على الأكسجين: وجود الأكسجين ضروري لهذه العملية
يكون تأثير الترابط أكبر في الطبقات الأمامية للقرنية، ويقل في الطبقات العميقة مع انخفاض تركيز الريبوفلافين. لقد ثبت أن CXL يؤثر على بنية القرنية وكثافة الخلايا لمدة لا تقل عن 36 شهرًا. لا يؤثر بشكل كبير على قياسات ضغط العين. تتغير عوامل مقاومة القرنية والتخميل القرني بشكل طفيف فقط بعد CXL، لكن المتغيرات المخصصة المستخلصة من نفس الجهاز تظهر تغيرات تشير إلى سلوك أكثر صلابة بعد CXL2).
التاريخ والموافقة
Section titled “التاريخ والموافقة”تم تطوير التقنية الأساسية لـ CXL في أواخر التسعينيات في جامعة دريسدن. تم تشعيع قرنيات الخنازير والأرانب المنقوعة بالريبوفلافين بالأشعة فوق البنفسجية، ونجحوا في تحفيز الترابط الكولاجيني. بدأت الدراسات البشرية في عام 2003، وتوقف التقدم لدى جميع المرضى الـ 16 المصابين بالقرنية المخروطية التدريجية. لوحظ تسطيح في انحناء القرنية الأمامي لدى 70%، وتحسنت الرؤية لدى 65%.
في عام 2011، منحت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) تصنيف الدواء اليتيم، وفي أبريل 2016، تمت الموافقة رسميًا على CXL القرنية باستخدام الريبوفلافين والأشعة فوق البنفسجية (UV-A)2).
Q
هل CXL إجراء مؤلم؟
A
CXL هو إجراء يتم تحت التخدير الموضعي، وعادة لا يكون هناك ألم أثناء الجراحة. ومع ذلك، في طريقة إزالة الظهارة (إيب أوف)، قد يحدث ألم وإحساس بجسم غريب ودمعان لعدة أيام بعد الجراحة. يتم التحكم في الألم بعد الجراحة باستخدام مسكنات الألم والعدسات اللاصقة الضمادية. في طريقة عبر الظهارة (إيب أون)، لا تتم إزالة الظهارة، وبالتالي يقل ألم ما بعد الجراحة.
2. دواعي الاستعمال
Section titled “2. دواعي الاستعمال”الهدف الرئيسي من CXL هو إيقاف تقدم تمدد القرنية. أفضل المرشحين هم المرضى الذين يعانون من أمراض تمدد القرنية التدريجية2).
الأمراض المستهدفة
Section titled “الأمراض المستهدفة”- القرنية المخروطية التدريجية: المؤشر الأساسي الأكثر شيوعًا. يوصى بإجرائه بمجرد توثيق التقدم2)
- تمدد القرنية بعد الليزك (LASIK): تمدد ثانوي. تم الإبلاغ عن استقرار أو تحسن في الرؤية ومعايير انحناء القرنية2)
- الحثل الحوفي الشفاف للقرنية (PMD): تم الإبلاغ عن العلاج بالإشعاع اللامركزي
- التهاب القرنية المعدي (PACK-CXL): يُنظر فيه في الحالات المقاومة للعلاج المضاد للميكروبات القياسي
- اعتلال القرنية الفقاعي: تطبيق تلطيفي لتقليل وذمة القرنية (تأثير يستمر حوالي 6 أشهر)
العلاقة بجراحة تصحيح الانكسار
Section titled “العلاقة بجراحة تصحيح الانكسار”القرنية المخروطية هي موانع لجراحة الليزر الإكسيمر (مثل LASIK و PRK)، والقرنية المخروطية التقدمية هي موانع حتى للعدسات داخل العين (phakic IOL) 12). بعد توقف التقدم بواسطة CXL، يتم النظر في تصحيح الانكسار باستخدام النظارات أو العدسات اللاصقة أو العدسات داخل العين.
3. تصنيف التقنيات الجراحية
Section titled “3. تصنيف التقنيات الجراحية”بروتوكول دريسدن (الطريقة القياسية)
Section titled “بروتوكول دريسدن (الطريقة القياسية)”بروتوكول دريسدن هو التقنية الجراحية القياسية لـ CXL، وقد تراكمت عليه معظم الأدلة 1)2).
- تقطير مخدر موضعي (مثل تيتراكايين 1%)
- إزالة الظهارة من 7-9 مم في وسط القرنية (epithelium-off)
- تقطير محلول ريبوفلافين-5-فوسفات 0.1% (مع 20% ديكستران) كل 2-5 دقائق لمدة 30 دقيقة
- تشعيع ضوء UV-A (370 نانومتر، 3 ملي واط/سم²) لمدة 30 دقيقة (إجمالي الطاقة 5.4 جول/سم²)
- أثناء التشعيع، استمر في تقطير الريبوفلافين كل 2-5 دقائق
- تقطير مضاد حيوي ووضع عدسة لاصقة ضمادية
بعد نقع الريبوفلافين قبل الجراحة، تأكد من أن سمك السدى القرني لا يقل عن 400 ميكرومتر 1). قد تقلل مستحضرات الريبوفلافين الخالية من الديكستران من الجفاف أثناء الجراحة 1).
تنوعات الإجراء الجراحي
Section titled “تنوعات الإجراء الجراحي”طريقة عبر الظهارة (Epi-on)
طريقة تحافظ على الظهارة
يتم تجربة تقنيات مثل استخدام الأدوية التي تخفف الوصلات بين الخلايا الظهارية، والتأين (iontophoresis)
المزايا: تقليل الألم بعد الجراحة وعتامة القرنية
العيوب: قد تكون أقل فعالية مقارنة بطريقة إزالة الظهارة 2)
الربط المتقاطع المعجل
Section titled “الربط المتقاطع المعجل”بناءً على قانون بونسن-روسكو، تم تطوير بروتوكولات تقصر وقت العلاج عن طريق زيادة شدة الأشعة فوق البنفسجية (UV-A). يُظهر 10 ملي واط/سم² لمدة 9 دقائق (إجمالي الطاقة 5.4 جول/سم²) توازنًا جيدًا بين المعيار والتسريع 1). ومع ذلك، فإن تجاوز 45 ملي واط/سم² يفقد تأثير CXL. يقلل البروتوكول المعجل بشكل كبير من تأثير تقوية الربط المتقاطع، ولكن تم تأكيد الاستقرار السريري طويل المدى 6).
أمثلة على معلمات البروتوكولات المعجلة الرئيسية:
- 9 ملي واط/سم² × 10 دقائق (إجمالي 5.4 جول/سم²)
- 10 ملي واط/سم² × 9 دقائق (إجمالي 5.4 جول/سم²)
- 18mW/cm² × 5 دقائق (إجمالي 5.4J/cm²)
- 30mW/cm² × 3 دقائق (إجمالي 5.4J/cm²)
CXL بالتخلل الأيوني (Iontophoresis CXL)
Section titled “CXL بالتخلل الأيوني (Iontophoresis CXL)”هي تقنية تستخدم تيارًا كهربائيًا ضعيفًا لنقل الريبوفلافين بنشاط إلى سدى القرنية في الطريقة عبر الظهارية. تهدف إلى تعزيز تغلغل الدواء في السدى مع الحفاظ على الظهارة.
PACK-CXL (تطبيقه في التهاب القرنية المعدي)
Section titled “PACK-CXL (تطبيقه في التهاب القرنية المعدي)”يُستخدم تأثير تقوية القرنية من CXL والنشاط المبيد للجراثيم للأشعة فوق البنفسجية في إدارة التهاب القرنية المصحوب بتحلل السدى. يُسمى هذا الإجراء Photoactivated chromophore for keratitis-corneal cross-linking (PACK-CXL). أظهر التحليل التلوي أن CXL المساعد يعزز شفاء التهاب القرنية المعدي مقارنة بالعلاج المضاد للميكروبات القياسي وحده. ومع ذلك، لم يتم بعد إثبات اتساق النتائج، ويتم النظر فيه حاليًا فقط في الحالات المقاومة للعلاج المضاد للميكروبات القياسي.
CXL Plus (العلاج المركب)
Section titled “CXL Plus (العلاج المركب)”تم الإبلاغ عن نهج يجمع بين CXL وجراحة الانكسار.
- بروتوكول أثينا: إجراء CXL مباشرة بعد PRK الموجه بالطبوغرافيا (topo-PRK). يهدف إلى تحسين شكل القرنية ووقف التقدم في نفس الوقت.
- مشاركة الحلقات داخل القرنية (ICRS): الجمع بين تحسين شكل القرنية وتثبيت CXL. أظهرت الدراسات أن إجراء ICRS و CXL في نفس الوقت يعطي نتائج أفضل من حيث K مقارنة بإجراء CXL أولاً أو ICRS أولاً 6). ومع ذلك، تم الإبلاغ عن متلازمة تشبه CTK (تسطيح شديد وترقق وعتامة القرنية) عند الإجراء المتسلسل، لذا يجب توخي الحذر بشأن ترتيب الإجراء 6).
- مشاركة العدسة داخل العين الشفافة (phakic IOL): لتحسين الرؤية (يتم النظر فيها بعد تأكيد توقف التقدم).
4. معايير التطبيق وموانع الاستعمال
Section titled “4. معايير التطبيق وموانع الاستعمال”تقييم التقدم
Section titled “تقييم التقدم”لتقييم التقدم، تؤخذ المعايير التالية في الاعتبار 1):
- زيادة قيمة انحناء القرنية القصوى (Kmax) بمقدار 1D أو أكثر خلال 12-18 شهرًا.
- زيادة متوسط انحناء القرنية بمقدار 1 ديوبتر أو أكثر
- زيادة اللابؤرية الانكسارية بمقدار 1 ديوبتر أو أكثر
- انخفاض سمك القرنية بنسبة 10% أو أكثر
موانع الاستعمال
Section titled “موانع الاستعمال”| موانع الاستعمال | السبب |
|---|---|
| سمك القرنية أقل من 400 ميكرومتر | خطر السمية البطانية1) |
| تاريخ الإصابة بعدوى الهربس | احتمال إعادة تنشيط الفيروس1)5) |
| عدوى نشطة | خطر تفاقم العدوى |
| ندبات أو عتامة شديدة في القرنية | فعالية محدودة لـ CXL |
| تاريخ ضعف التئام الجروح الظهارية | زيادة خطر المضاعفات بعد الجراحة |
| أمراض سطح العين الشديدة (مثل جفاف العين) | خطر تأخر التئام الظهارة |
| أمراض المناعة الذاتية | خطر ذوبان القرنية بسبب التفاعل المناعي |
تشمل عوامل خطر فشل CXL (التقدم بعد العلاج) العمر ≥35 سنة قبل الجراحة، حدة البصر المصححة قبل الجراحة أقل من 20/25، وأقصى انحناء قبل الجراحة >58 D 2). ومع ذلك، هناك تقارير تفيد بأن CXL آمن ويحقق استقرار الرؤية وشكل القرنية حتى في حالات القرنية المخروطية التقدمية التي تزيد عن 58 D 2).
Q
هل يمكنني الخضوع لـ CXL إذا كنت أستخدم العدسات اللاصقة؟
A
يمكن لمستخدمي العدسات اللاصقة الخضوع لـ CXL. ومع ذلك، يلزم التوقف عن استخدام العدسات اللاصقة لفترة معينة لضمان دقة الفحوصات قبل الجراحة (تحليل شكل القرنية). يُرجى استشارة طبيبك المعالج حول مدة التوقف المحددة.
5. التقييم قبل الجراحة
Section titled “5. التقييم قبل الجراحة”لتحديد أهلية CXL، تعتبر الفحوصات التالية مهمة:
- تحليل شكل القرنية (التصوير الطبوغرافي والطوموغرافي): قياس Kmax، متوسط K، وتأكيد التغيرات التقدمية
- قياس سمك القرنية (الباكيمتري): قياس أنحف نقطة. سمك أقل من 400 ميكرومتر هو موانع للبروتوكول القياسي
- فحص حدة البصر المصححة وفحص الانكسار: تسجيل القيم الأساسية
- فحص خلايا البطانة القرنية (المجهر المرآوي): تسجيل عدد الخلايا البطانية الأساسي
- التاريخ المرضي: تاريخ الإصابة بالهربس، أمراض المناعة الذاتية، تاريخ جراحات العين السابقة
لتحديد التقدم، يلزم توثيق التغيرات بمرور الوقت على مدى فترة متابعة لا تقل عن 12-18 شهرًا1).
6. الإجراء
Section titled “6. الإجراء”يتم الإجراء بناءً على بروتوكول دريسدن الأساسي كما يلي:
- يُوضع المريض في وضع الاستلقاء وتُقطر قطرات التخدير الموضعي
- يُثبت جفن العين ويُزال ظهارة القرنية ميكانيكيًا في المنطقة المركزية بقطر 7-9 مم (في حالة طريقة epi-off)
- تُقطر محلول ريبوفلافين-5-فوسفات 0.1% وتُترك لمدة 30 دقيقة، مع إعادة التقطير كل 2-5 دقائق
- بعد نقع الريبوفلافين، يُتأكد باستخدام الموجات فوق الصوتية أن سمك سدى القرنية لا يقل عن 400 ميكرومتر
- إذا كان سمك القرنية أقل من 400 ميكرومتر، يُستخدم ريبوفلافين منخفض الأسمولية لتورم القرنية1)
- يُوضع جهاز الأشعة فوق البنفسجية A فوق القرنية ويُشع بطول موجي 370 نانومتر وكثافة 3 ملي واط/سم² لمدة 30 دقيقة
- أثناء التشعيع، تُقطر ريبوفلافين إضافية كل 2-5 دقائق
- بعد الانتهاء، تُقطر قطرات مضاد حيوي ويُوضع عدسة لاصقة ضمادية
التعامل مع القرنية الرقيقة
Section titled “التعامل مع القرنية الرقيقة”في الحالات التي يتراوح سمك القرنية فيها بين 320-400 ميكرومتر، يُستخدم ريبوفلافين منخفض الأسمولية لتورم القرنية إلى أكثر من 400 ميكرومتر قبل التشعيع1). قدم هافيزي وآخرون بروتوكول Sub400 (نقع فوري بريبوفلافين منخفض الأسمولية لمدة 20 دقيقة + تشعيع طاقة UV-A مخصص) للقرنيات الرقيقة6).
7. الرعاية بعد العملية والمتابعة
Section titled “7. الرعاية بعد العملية والمتابعة”- يتم ارتداء العدسات اللاصقة الضمادية حتى تجدد الظهارة (عادةً 3-4 أيام).
- يستمر استخدام قطرات المضادات الحيوية حتى تجدد الظهارة.
- تستخدم قطرات الستيرويد لتثبيط الالتهاب والعَتامة.
- تكون إدارة الألم ضرورية في الفترة المبكرة بعد الجراحة (يُستخدم مسكنات فموية).
- جدول متابعة ما بعد الجراحة: اليوم الأول، أسبوع، شهر، 3 أشهر، 6 أشهر، 12 شهرًا ثم سنويًا.
يتجدد ظهارة القرنية في غضون 3-4 أيام، وتظهر عتامة القرنية عادةً في غضون 1-2 شهر وتزول في غضون 6-12 شهرًا 1). يستغرق استقرار الانكسار والشكل بعد CXL عدة أشهر إلى سنة.
8. الفعالية
Section titled “8. الفعالية”التجارب المعشاة ذات الشواهد (RCT)
Section titled “التجارب المعشاة ذات الشواهد (RCT)”تجربة KERALINK (المملكة المتحدة) هي تجربة معشاة ذات شواهد شملت 60 مريضًا تتراوح أعمارهم بين 10-16 عامًا يعانون من القرنية المخروطية التقدمية. كان متوسط K2 بعد 18 شهرًا في مجموعة CXL 49.7D، بينما كان في مجموعة العلاج القياسي 53.4D، بفارق متوسط معدل -3.0D (95% CI: -4.9 إلى -1.1D، P=0.002) لصالح CXL. كان معدل التقدم في مجموعة CXL 7% (2/30) مقابل 43% (12/28) في مجموعة العلاج القياسي (OR 0.1، P=0.004) 3).
استنتج المؤلفون أن “CXL يوقف تقدم القرنية المخروطية في الغالبية العظمى من المرضى الصغار” وأوصوا بأنه “يجب اعتباره علاجًا من الدرجة الأولى في المرض التقدمي” 3).
التجربة السريرية من المرحلة الثالثة التي دعمت موافقة إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA)
Section titled “التجربة السريرية من المرحلة الثالثة التي دعمت موافقة إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA)”دعمت تجربة متعددة المراكز في الولايات المتحدة (205 حالة من القرنية المخروطية التقدمية، بروتوكول دريسدن مقابل مجموعة وهمية) موافقة إدارة الغذاء والدواء الأمريكية 14).
| العنصر | مجموعة CXL | المجموعة الضابطة |
|---|---|---|
| تغير Kmax (سنة واحدة) | -1.6±4.2 D | استمرار التقدم |
| تغير Kmax في دراسة التوسع بعد الجراحة (179 حالة) | -0.7±2.1 D | +0.6±2.1 D |
النتائج طويلة المدى
Section titled “النتائج طويلة المدى”أظهر تحليل تلوي لـ 75 دراسة تشمل متابعة طويلة المدى لمدة 36 شهرًا أو أكثر النتائج التالية2):
- يعمل CXL دريسدن القياسي على إيقاف تدهور وتقدم القرنية المخروطية
- تتحسن حدة البصر غير المصححة بشكل أكبر من حدة البصر المصححة
- يُلاحظ انخفاض متأخر في قيم انحناء القرنية
- يحدث انخفاض مؤقت في عدد الخلايا البطانية، لكنه يعود إلى طبيعته خلال 6 أشهر
- يُلاحظ تقدم القرنية المخروطية في حوالي 8% من الحالات بعد CXL1)
في دراسة متابعة لمدة 10 سنوات أجراها Raiskup وآخرون، أظهر أكثر من 95% من حالات القرنية المخروطية التقدمية استقرارًا في شكل القرنية بعد CXL دريسدن. انخفض متوسط قيمة Kmax تدريجيًا من سنة إلى 10 سنوات بعد الجراحة، مما يؤكد تأثير تسطيح القرنية على المدى الطويل13). منذ إدخال CXL، أبلغت دراستان أوروبيتان عن انخفاض كبير في عدد عمليات زرع القرنية كاملة السمك للقرنية المخروطية2).
تأثير CXL على طبقات القرنية المختلفة
Section titled “تأثير CXL على طبقات القرنية المختلفة”يتم تأثير CXL بشكل رئيسي في الطبقة الأمامية من القرنية، وذلك لأن تركيز الريبوفلافين يتناقص في الطبقات العميقة.
- ظهارة القرنية: تتجدد الظهارة المنزوعة خلال 3-4 أيام
- الخلايا الجذعية للحوف: لا تتضرر لأن الظهارة المتبقية في المحيط تحجب الريبوفلافين1)
- الضفيرة العصبية تحت الظهارية: تختفي مؤقتًا، لكنها تبدأ في التجدد بعد 7 أيام
- الخلايا القرنية في الطبقة الأمامية من السدى: يحدث موت خلوي مبرمج، لكن خلايا قرنية جديدة تهاجر من المناطق المحيطة خلال أسابيع
- بطانة القرنية: لا يحدث تلف في البطانة إذا تم الإجراء بشكل صحيح. إذا كانت سماكة القرنية 400 ميكرومتر أو أكثر، فإن جرعة الأشعة فوق البنفسجية-أ تكون أقل من نصف عتبة السمية الخلوية للبطانة (0.36 ملي واط/سم²)9)
Q
هل يستمر تأثير CXL مدى الحياة بعد إجرائه مرة واحدة؟
9. المضاعفات
Section titled “9. المضاعفات”على الرغم من أن CXL إجراء آمن، فقد تم الإبلاغ عن مضاعفات تتعلق بشكل رئيسي بإزالة الظهارة1)4).
المضاعفات الرئيسية
Section titled “المضاعفات الرئيسية”| المضاعفات | التكرار/الخصائص |
|---|---|
| عتامة القرنية | شائعة. تظهر بعد 1-2 شهر، وتزول بعد 6-12 شهرًا1) |
| ندبة دائمة | حتى 8.6%1) |
| ارتشاح عقيم | مبكر بعد الجراحة. يزول بقطرات الستيرويد1) |
| التهاب القرنية المعدي | 0.0017%1) |
| تأخر التئام الظهارة | قد يحدث مع طريقة تقشير الظهارة |
| تسطيح مفرط | مصحوب بانزياح نحو طول النظر |
| تلف البطانة | 1.4% (تم الإبلاغ عنه حتى مع الالتزام بمعايير السلامة)1) |
إعادة تنشيط التهاب القرنية الهربسي
Section titled “إعادة تنشيط التهاب القرنية الهربسي”يمكن أن يحفز CXL إعادة تنشيط فيروس الهربس البسيط (HSV) 1)5)11). يُمنع استخدام CXL في المرضى الذين لديهم تاريخ من أمراض العين الهربسية 1). تشمل العوامل الرئيسية لإعادة التنشيط تلف الخلايا الناتج عن الأشعة فوق البنفسجية، والفقدان المؤقت للضفيرة العصبية القرنية، واستخدام قطرات الستيرويد بعد الجراحة.
في تقرير Bagatin وآخرين، كان معدل حدوث التهاب القرنية الهربسي البسيط بعد CXL 4 من 52 حالة (7.69%). كان لدى جميع الحالات الأربع تاريخ من الهربس الشفوي. حتى مع الإعطاء الوقائي للأسيكلوفير قبل الجراحة بـ 5 أيام، أصيب 2 من 16 حالة (12.5%) بالتهاب القرنية الهربسي البسيط 5).
أبلغ Wang وآخرون عن 4 حالات جديدة من التهاب القرنية الهربسي البسيط من أصل 300 حالة (1.33%). لم يكن لدى أي من الحالات الأربع تاريخ من الهربس العيني، لكنها ظهرت بعد 3 أيام إلى شهر واحد من الجراحة. كانت بعض الحالات بدون أعراض واضحة، مما يجعل المتابعة المنتظمة ضرورية للتشخيص المبكر 11).
Q
هل يمكن أن يتكرر الهربس بعد CXL؟
A
يمكن أن يحفز CXL إعادة تنشيط فيروس الهربس البسيط (HSV). تشمل عوامل إعادة التنشيط الأشعة فوق البنفسجية، وتلف الضفيرة العصبية القرنية، واستخدام الستيرويدات بعد الجراحة. يُمنع استخدام CXL في المرضى الذين لديهم تاريخ من التهاب القرنية الهربسي. إذا كان لديك تاريخ من الهربس الشفوي، فيرجى إبلاغ طبيبك قبل الجراحة. قد يتم النظر في إعطاء الأدوية المضادة للفيروسات الوقائية.
ذوبان القرنية وانثقابها
Section titled “ذوبان القرنية وانثقابها”أبلغ Moramarco وآخرون عن حالة ذوبان قرنية شديد بعد CXL لدى صبي يبلغ من العمر 12 عامًا. كانت الفحوصات الميكروبيولوجية سلبية، وبعد تجنب الانثقاب بجراحة سديلة الملتحمة، تم إجراء DALK بعد 3 أشهر واستعادة حدة البصر 20/25 4).
أبلغ Tillmann وآخرون عن حالتين من ذوبان القرنية وانثقابها بعد CXL. في إحداهما، حدث انثقاب في اليوم السابع بعد الجراحة دون علامات عدوى، وفي الأخرى تم الكشف عن المكورات العنقودية الذهبية في غضون 24 ساعة. تطلبت كلتا الحالتين زرع قرنية كامل الطوارئ. كما تم اقتراح ارتباط مع طفرة جين ZNF469 10).
وذمة القرنية
Section titled “وذمة القرنية”أبلغ Soleimani وآخرون عن حالة وذمة قرنية بعد CXL في مريض يبلغ سمك القرنية قبل الجراحة 461 ميكرومتر. أظهر التصوير المقطعي للجزء الأمامي خط CXL عميق جدًا، وانخفضت كثافة الخلايا البطانية إلى 60% من العين المقابلة. تعافت الحالة تمامًا بعد شهرين باستخدام قطرات الستيرويد، وكانت حدة البصر النهائية 20/30 9).
مضاعفات نادرة أخرى
Section titled “مضاعفات نادرة أخرى”- التهاب القرنية البلوري المعدي: تم الإبلاغ عن حالة لصبي يبلغ من العمر 14 عامًا أصيب به بعد CXL. كان استخدام الستيرويد بجرعة عالية وتأخر التئام الظهارة من العوامل المساهمة، وتحسنت الحالة باستخدام قطرات فوريكونازول8)
- توسع القرنية بعد CXL: تم الإبلاغ عن حالات توسع القرنية بعد epi-off CXL. لا يزال فهم الميكانيكا الحيوية للقرنية محدودًا7)
- متلازمة شبيهة بـ CTK: حدث تسطيح قرنية شديد يصل إلى 20.3 ديوبتر في حالة تم فيها إجراء CXL بعد إدخال ICRS6)
أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية
Section titled “أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية”أظهرت تجربة KERALINK، وهي أول تجربة عشوائية محكومة لـ CXL في الشباب (10-16 سنة)، أن CXL يوقف تقدم القرنية المخروطية في الغالبية العظمى3). أشارت تحليلات فعالية التكلفة المبكرة إلى أن CXL له فعالية عالية من حيث التكلفة3).
يتم دراسة البروتوكولات والتقنيات الجديدة التالية:
- بروتوكول Sub400: CXL مخصص للقرنيات الرقيقة جدًا التي يقل سمكها عن 400 ميكرومتر. من خلال النقع الفوري بالريبوفلافين منخفض التوتر (20 دقيقة) والتعرض لأشعة UV-A مخصصة، يتم تقليل التورم المفرط للقرنية والإجهاد الميكانيكي على غشاء ديسيميه10)
- Femto-CAIRS: حلقات قطاعية من طعم القرنية المتماثل مقطوعة بليزر الفيمتو ثانية. قد تفتح آفاقًا جديدة للجمع بين ICRS و CXL6)
- الترتيب الأمثل لـ ICRS و CXL: تم الإبلاغ عن أن الإجراء المتزامن يعطي نتائج أفضل من CXL أولاً أو ICRS أولاً6)
كما يتم دراسة تطبيقات لاعتلال القرنية الفقاعي، لكن التأثير يستمر حوالي 6 أشهر فقط، وقد يقتصر دوره على التخفيف.
10. المراجع
Section titled “10. المراجع”- Lim L, Lim EWL. A review of corneal collagen cross-linking: current trends in practice applications. Open Ophthalmol J. 2018;12(Suppl-1, M7):181-213. doi:10.2174/1874364101812010181.
- American Academy of Ophthalmology. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. 2024.
- Larkin DFP, Chowdhury K, Burr JM, et al. Effect of corneal cross-linking versus standard care on keratoconus progression in young patients: the KERALINK randomized controlled trial. Ophthalmology. 2021;128:1516-1526.
- Moramarco A, di Geronimo N, Gardini L, et al. Management of corneal melting after collagen cross-linking for keratoconus: a case report and a review of the literature. BMC Ophthalmol. 2024;24:131.
- Bagatin F, Radman I, Randjelović K, et al. Herpes simplex keratitis following corneal crosslinking for keratoconus: a one-year case series follow-up. Diagnostics. 2024;14:2267.
- Fontes BM, Nosé RM, Hafezi F, Torres-Netto EA. CTK-like syndrome: corneal opacity and flattening following sequential intracorneal ring implantation and corneal cross-linking. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102196.
- Azorin-Perez L, Hervas-Ontiveros A, Cañas-Costa J, et al. Unusual ectasia following corneal cross-linking in a patient with keratoconus. Rom J Ophthalmol. 2025;69(3):310-314.
- Karani R, Sherman S, Trief D. A case of infectious crystalline keratopathy after corneal cross-linking. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;23:101139.
- Soleimani M, Ebrahimi Z, Yazdani Moghadam M, et al. Multi modal imaging in corneal edema after corneal collagen cross-linking (CXL); a case-based literature review. BMC Ophthalmol. 2021;21:442.
- Tillmann A, Kampik D, Borrelli M, et al. Acute corneal melt and perforation – a possible complication after riboflavin/UV-A crosslinking (CXL) in keratoconus. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;28:101705.
- Wang L, Deng Y, Ma K, et al. Herpetic keratitis following corneal crosslinking for keratoconus: a case series. Infect Drug Resist. 2022;15:6555-6562.
- 日本眼科学会屈折矯正委員会. 屈折矯正手術のガイドライン（第8版）. 日眼会誌. 2024;128:135-138.
- Raiskup F, Theuring A, Pillunat LE, Spoerl E. Corneal collagen crosslinking with riboflavin and ultraviolet-A light in progressive keratoconus: ten-year results. J Cataract Refract Surg. 2015;41:41-46.
- Hersh PS, Stulting RD, Muller D, et al. United States multicenter clinical trial of corneal collagen crosslinking for keratoconus treatment. Ophthalmology. 2017;124:1259-1270.