Конъюнктивальный келоид (conjunctival keloid) — это келоидный рубец конъюнктивы, также называемый конъюнктивальным фиброзом. Он возникает в результате аномальной реакции заживления ран после повреждения или операции на конъюнктиве, приводящей к чрезмерной и устойчивой пролиферации коллагеновых волокон.
Конъюнктивальный келоид встречается крайне редко. Как и кожные келоиды, он возникает у лиц с генетической предрасположенностью. Сообщалось о семейных случаях конъюнктивального келоида, связанных с наследственными роговично-конъюнктивальными дистрофиями.
Конъюнктивальный келоид — это доброкачественное рубцовое поражение, а не рак. Однако он может быть похож на другие конъюнктивальные образования, такие как плоскоклеточный рак или невус, поэтому для точной дифференциальной диагностики рекомендуется офтальмологическое обследование (иногда с биопсией).
Симптомы варьируются в зависимости от размера, расположения и протяженности келоида. Часто встречаются симптомы раздражения глаз (ощущение инородного тела, зуд, жжение). При расположении вблизи роговицы или на зрительной оси может возникать затуманивание зрения или астигматизм. Косметические проблемы также могут быть причиной обращения.
При биомикроскопии с щелевой лампой выявляется приподнятое белое или розовое образование на конъюнктиве. Поверхность гладкая и плотная, с рубцовым видом. Может наблюдаться гиперемия окружающей конъюнктивы. Поражение часто возникает вблизи лимба, но может появляться в любом участке конъюнктивы.
Точная причина конъюнктивального келоида полностью не выяснена. Считается, что он является результатом чрезмерной реакции процесса заживления ран в организме.
Хирургия/травмы
Иссечение птеригиума : один из наиболее частых триггеров
Операция по поводу косоглазия : образование келоида на конъюнктиве в месте прикрепления мышцы
Фильтрующая операция при глаукоме : может возникать вокруг фильтрационной подушки
Травма глаза : термические, химические или механические повреждения
Воспаление/генетика
Хронический аллергический конъюнктивит : постоянное воспаление повышает риск
Аутоиммунные заболевания : могут возникать на фоне хронического воспаления конъюнктивы
Генетическая предрасположенность : часто встречается у лиц со склонностью к кожным келоидам
Наследственная роговично-конъюнктивальная дистрофия : описаны семейные случаи
Было высказано предположение, что у лиц с генетической предрасположенностью имеется врожденная аномалия процесса дифференцировки клеток в лимбальной области, в результате чего конъюнктивальный эпителий демонстрирует кожеподобный рост1). Также сообщалось о случаях образования конъюнктивального келоида в результате сочетания хронического механического раздражения от длительного ношения жестких контактных линз и склонности к кожным келоидам2).
Оцените протяженность, цвет, поверхность и сосудистый рисунок возвышающегося конъюнктивального образования. Келоид наблюдается как плотная рубцовая масса белого или розового цвета. Конъюнктивальный келоид может внешне напоминать злокачественные опухоли конъюнктивы (плоскоклеточный рак, меланому), и были описаны случаи с подозрительным на злокачественность видом 1).
Окончательный диагноз ставится на основании гистологического исследования. Наблюдается избыточная пролиферация коллагеновых волокон и увеличение количества фибробластов, что подтверждает характерные признаки келоида. Биопсия также важна для исключения злокачественной опухоли.
| Дифференцируемое заболевание | Основные дифференциальные признаки |
|---|---|
| Невус конъюнктивы | Пигментированный, плоский, стабильный |
| Папиллома конъюнктивы | Папилломатозная, ассоциированная с ВПЧ |
| Плоскоклеточный рак | Неправильная форма, инфильтративный рост, изъязвление |
Плоскоклеточный рак характеризуется неправильным инфильтративным ростом, и его лечебная тактика существенно отличается от тактики при конъюнктивальном келоиде, поэтому необходима быстрая дифференциация.
Белые возвышающиеся поражения конъюнктивы могут быть вызваны различными заболеваниями, помимо келоида, такими как птеригиум, невус конъюнктивы, папиллома и плоскоклеточный рак. В частности, у людей с предрасположенностью к келоидам и в анамнезе операций или травм возможен келоид конъюнктивы, но для окончательного диагноза важны тщательное обследование у офтальмолога и, при необходимости, биопсия.
При легких симптомах увлажняющие глазные капли (искусственные слезы) или глазные мази могут облегчить раздражение глаз. Эффект уменьшения самой кисты ограничен.
Кортикостероиды вводятся непосредственно в келоид для подавления воспаления и уменьшения размера поражения. Обычно используется триамцинолона ацетонид (TAC) 3). Данные по кожным келоидам показывают, что один TAC вызывает уменьшение на 50–100% и частоту рецидивов около 33% через 1 год и около 50% через 5 лет 3).
Иссечение рассматривается, когда консервативная терапия неэффективна. Простое иссечение само по себе имеет высокую частоту рецидивов, поэтому важно сочетание с адъювантной терапией 3).
Для профилактики рецидивов после иссечения используются послеоперационные инъекции триамцинолона ацетонида, криотерапия (замораживание жидким азотом), лучевая терапия и комбинация с 5-ФУ. Мета-анализ кожных келоидов сообщает, что TAC + 5-ФУ имеет более высокий эффект уменьшения (92% против 73%), чем один TAC 3).
Келоид конъюнктивы склонен к рецидивам после хирургического иссечения. Как и при кожных келоидах, частота рецидивов после только иссечения высока, поэтому обычно рекомендуется мультимодальное лечение с инъекциями стероидов, криотерапией и лучевой терапией.
Патогенез конъюнктивального келоида основан на механизмах, общих с кожным келоидом. В процессе заживления ран фибробласты чрезмерно активируются, что приводит к аномальной продукции и накоплению коллагена I и III типов. При нормальном заживлении ран продукция и деградация коллагена сбалансированы, но при келоиде этот баланс смещается в сторону продукции.
Склонность к келоидам имеет семейную агрегацию, что указывает на сильную генетическую предрасположенность. Сообщалось о семьях с конъюнктивальным келоидом, ассоциированным с наследственной конъюнктивально-роговичной дистрофией, что предполагает наличие специфической аномалии в процессе клеточной дифференцировки в лимбальной области.
Хроническое воспаление способствует устойчивой активации фибробластов и является фактором, способствующим образованию келоида. Цитокины, такие как TGF-β, усиливают продукцию коллагена и способствуют аномальному рубцеванию.
