Konjonktival keloid (conjunctival keloid), konjonktivada oluşan keloidal bir skardır ve konjonktival fibrozis (conjunctival fibrosis) olarak da adlandırılır. Konjonktiva hasarı veya cerrahisi sonrası anormal yara iyileşmesi sonucu kollajen liflerinin aşırı ve sürekli proliferasyonu ile karakterize iyi huylu bir hastalıktır.
Konjonktival keloid oldukça nadirdir. Deri keloidi için predispozan faktörlere benzer şekilde, genetik yatkınlığı olan bireylerde daha sık görülür. Kalıtsal korneokonjonktival distrofi ile birlikte konjonktival keloid vakaları ailevi olarak bildirilmiştir.
Konjonktival keloid iyi huylu bir skar lezyonudur ve kanser değildir. Ancak görünüm olarak konjonktival skuamöz hücreli karsinom veya nevüs gibi diğer konjonktival kitlelere benzeyebileceğinden, doğru ayırıcı tanı için göz muayenesi (gerekirse biyopsi) önerilir.
Belirtiler keloidin boyutu, yeri ve yaygınlığına göre değişir. Göz irritasyon belirtileri (yabancı cisim hissi, kaşıntı, yanma) en sık görülen şikayetlerdir. Kornea yakınında veya görme aksında yer alıyorsa bulanık görme veya astigmatizmaya neden olabilir. Bazı hastalar kozmetik sorunlar nedeniyle başvurur.
Yarık lamba muayenesinde konjonktivada beyaz-pembe renkli kabarık bir kitle görülür. Yüzeyi düz ve serttir, skar benzeri bir görünümü vardır. Çevre konjonktivada hiperemi eşlik edebilir. Lezyon genellikle limbus yakınında görülür, ancak konjonktivanın herhangi bir yerinde oluşabilir.
Konjonktival keloidin kesin nedeni tam olarak anlaşılamamıştır. Vücudun yara iyileşme sürecinin aşırı tepki vermesi sonucu oluştuğu düşünülmektedir.
Cerrahi/Travma İlişkili
Pterjium eksizyonu: En sık görülen tetikleyicilerden biri
Şaşılık cerrahisi: Kas bağlantı bölgesindeki konjonktivada keloid oluşur
Glokom filtrasyon cerrahisi: Filtrasyon blebi çevresinde oluşabilir
Göz travması: Yanıklar, kimyasal ve mekanik travmalar
Enflamasyon/Genetik İlişkili
Kronik alerjik konjonktivit: Sürekli enflamasyon riski artırır
Otoimmün hastalıklar: Kronik konjonktival enflamasyonla birlikte ortaya çıkabilir
Genetik yatkınlık: Deri keloid yapısına sahip bireylerde sık görülür
Kalıtsal korneokonjonktival distrofi: Ailevi bildirimler mevcuttur
Genetik yatkınlığı olan bireylerde, limbüs bölgesindeki hücre farklılaşma sürecinde doğal anormallikler olduğu ve konjonktival epitelin deri benzeri bir büyüme gösterdiği öne sürülmüştür1). Uzun süreli sert kontakt lens kullanımına bağlı kronik mekanik tahriş ve deri keloid yatkınlığının bir araya gelmesiyle konjonktival keloid oluşan vakalar da bildirilmiştir2).
Konjonktiva üzerindeki kabarık lezyonların yaygınlığı, rengi, yüzey özellikleri ve damar paterni değerlendirilir. Keloid, beyaz ila pembe renkte sert, skar benzeri bir kitle olarak gözlenir. Konjonktival keloid, konjonktival malign tümörlere (skuamöz hücreli karsinom, melanom) görünüşte benzerlik gösterebilir ve maligniteyi düşündüren görünüme sahip vakalar bildirilmiştir1).
Kesin tanı histolojik inceleme ile konur. Kollajen liflerinin aşırı proliferasyonu ve fibroblast artışı görülür ve keloid için karakteristik bulgular doğrulanır. Malign tümörü dışlamak için de biyopsi önemlidir.
| Ayırıcı Tanı | Ana Ayırt Edici Özellikler |
|---|---|
| Konjonktival Nevüs | Pigmente, düz, stabil |
| Konjonktival Papillom | Papiller, HPV ilişkili |
| Skuamöz Hücreli Karsinom | Düzensiz, invaziv, ülserli |
Skuamöz hücreli karsinom düzensiz ve invaziv büyüme gösterir ve tedavi yaklaşımı konjonktival keloidden büyük ölçüde farklı olduğu için hızlı ayırıcı tanı şarttır.
Konjonktivadaki beyaz kabarık lezyonlar keloid dışında pterjiyum, konjonktival nevüs, papillom ve skuamöz hücreli karsinom gibi çeşitli hastalıklardan kaynaklanabilir. Özellikle cerrahi veya travma öyküsü olan ve keloid yapısına sahip kişilerde konjonktival keloid olasılığı vardır, ancak kesin tanı için göz doktoru tarafından detaylı inceleme ve gerektiğinde biyopsi önemlidir.
Hafif semptomlarda, kayganlaştırıcı göz damlaları (suni gözyaşı) veya göz merhemleri ile göz tahrişi hafifletilir. Kistin kendisinin küçülmesi üzerindeki etkisi sınırlıdır.
Kortikosteroid doğrudan keloid içine enjekte edilerek inflamasyon baskılanır ve lezyon boyutu küçültülür. Genellikle triamsinolon asetonid (TAC) kullanılır3). Deri keloidi verilerinde, TAC tek başına %50-100 küçülme etkisi ve 1 yıllık nüks oranı yaklaşık %33, 5 yıllık yaklaşık %50 olarak bildirilmiştir3).
Konservatif tedaviye yanıt alınamazsa eksizyon düşünülür. Sadece basit eksizyon yüksek nüks oranına sahiptir, bu nedenle adjuvan tedavilerin kombinasyonu önemlidir3).
Eksizyon sonrası nüksü önlemek için postoperatif triamsinolon asetonid enjeksiyonu, kriyoterapi (sıvı nitrojen ile dondurma), radyoterapi ve 5-FU kombinasyonu kullanılır. Deri keloidi meta-analizinde, TAC + 5-FU’nun TAC tek başına göre daha yüksek küçülme etkisi (%92’ye karşı %73) olduğu bildirilmiştir3).
Konjonktival keloid, cerrahi eksizyon sonrası kolayca nükseden bir hastalıktır. Deri keloidinde olduğu gibi, tek başına eksizyon yüksek nüks oranına sahiptir, bu nedenle steroid enjeksiyonu, kriyoterapi ve radyoterapi gibi adjuvan tedavilerin kombinasyonu ile multidisipliner tedavi genellikle önerilir.
Konjonktival keloidin patofizyolojisi, deri keloidi ile ortak mekanizmalara dayanır. Yara iyileşmesi sürecinde fibroblastlar aşırı aktive olur ve tip I ve III kollajen anormal şekilde üretilip birikir. Normal yara iyileşmesinde kollajen üretimi ve yıkımı dengelidir, ancak keloidde bu denge üretim lehine bozulur.
Keloid yatkınlığı ailesel kümelenme gösterir ve genetik faktörler güçlü bir rol oynar. Kalıtsal konjonktival korneal distrofi ile birlikte görülen konjonktival keloid aileleri rapor edilmiştir ve limbüs bölgesindeki hücre farklılaşması sürecinde spesifik bir anormallik olabileceği düşünülmektedir.
Kronik enflamasyon, fibroblastların sürekli aktivasyonunu teşvik eder ve keloid oluşumunu hızlandıran bir faktördür. TGF-β gibi sitokinler kollajen üretimini artırarak anormal skar oluşumuna katkıda bulunur.
