Le chéloïde conjonctival (conjunctival keloid) est une cicatrice chéloïdienne de la conjonctive, également appelée fibrose conjonctivale. Il s’agit d’une maladie bénigne caractérisée par une réaction de cicatrisation anormale après une lésion ou une chirurgie de la conjonctive, entraînant une prolifération excessive et persistante des fibres de collagène.
Le chéloïde conjonctival est extrêmement rare. Comme pour les chéloïdes cutanés, il survient chez les personnes ayant une prédisposition génétique. Des cas familiaux de chéloïde conjonctival associés à des dystrophies cornéoconjonctivales héréditaires ont été rapportés.
Le chéloïde conjonctival est une lésion cicatricielle bénigne, ce n’est pas un cancer. Cependant, comme il peut ressembler à d’autres masses conjonctivales telles que le carcinome épidermoïde ou le naevus, un examen ophtalmologique approfondi (parfois une biopsie) est recommandé pour un diagnostic différentiel précis.
Les symptômes varient selon la taille, la localisation et l’étendue du chéloïde. Les symptômes d’irritation oculaire (sensation de corps étranger, démangeaisons, brûlure) sont fréquents. S’il est situé près de la cornée ou sur l’axe visuel, il peut provoquer une vision floue ou un astigmatisme. Des préoccupations esthétiques peuvent également motiver la consultation.
L’examen à la lampe à fente révèle une masse surélevée blanche à rose sur la conjonctive. La surface est lisse et ferme, d’aspect cicatriciel. Une hyperhémie conjonctivale périphérique peut être présente. La lésion survient souvent près du limbe, mais peut apparaître à n’importe quel endroit de la conjonctive.
La cause exacte du chéloïde conjonctival n’est pas entièrement comprise. On pense qu’il résulte d’une réaction excessive du processus de cicatrisation de l’organisme.
Chirurgie et traumatismes
Excision de ptérygion : l’un des déclencheurs les plus fréquents
Chirurgie du strabisme : formation de chéloïde sur la conjonctive au site d’insertion musculaire
Chirurgie filtrante du glaucome : peut survenir autour de la bulle de filtration
Traumatisme oculaire : brûlures thermiques, chimiques ou traumatismes mécaniques
Inflammation et génétique
Conjonctivite allergique chronique : l’inflammation persistante augmente le risque
Maladies auto-immunes : peuvent survenir en association avec une inflammation conjonctivale chronique
Prédisposition génétique : survient fréquemment chez les personnes ayant une tendance aux chéloïdes cutanés
Dystrophie cornéoconjonctivale héréditaire : des cas familiaux ont été rapportés
Il a été suggéré que les personnes ayant une prédisposition génétique présentent une anomalie inhérente dans le processus de différenciation cellulaire de la région limbique, ce qui amène l’épithélium conjonctival à présenter une prolifération de type cutané1). Des cas de chéloïde conjonctival formé par la combinaison d’une stimulation mécanique chronique due au port prolongé de lentilles rigides et d’une tendance aux chéloïdes cutanés ont également été rapportés2).
Évaluer l’étendue, la couleur, la surface et le motif vasculaire de la lésion surélevée conjonctivale. Le chéloïde est observé comme une masse cicatricielle dure, blanche à rose. Le chéloïde conjonctival peut ressembler extérieurement à des tumeurs malignes de la conjonctive (carcinome épidermoïde, mélanome), et des cas présentant un aspect suspect de malignité ont été rapportés 1).
Le diagnostic définitif repose sur l’examen histologique. On observe une prolifération excessive de fibres de collagène et une augmentation des fibroblastes, confirmant les caractéristiques typiques du chéloïde. La biopsie est importante également pour exclure une tumeur maligne.
| Maladie différentielle | Principaux points de différenciation |
|---|---|
| Nævus conjonctival | Pigmenté, plat, stable |
| Papillome conjonctival | Papillaire, associé au HPV |
| Carcinome épidermoïde | Irrégulier, infiltrant, ulcéré |
Le carcinome épidermoïde présente une croissance irrégulière et infiltrante, et sa stratégie thérapeutique diffère considérablement de celle du chéloïde conjonctival, d’où la nécessité d’un diagnostic différentiel rapide.
Les lésions blanches surélevées de la conjonctive peuvent être dues à diverses maladies autres que le chéloïde, telles que le ptérygion, le naevus conjonctival, le papillome et le carcinome épidermoïde. En particulier, les personnes ayant des antécédents de chirurgie ou de traumatisme et une prédisposition aux chéloïdes peuvent présenter un chéloïde conjonctival, mais un examen approfondi par un ophtalmologiste et une biopsie si nécessaire sont importants pour un diagnostic définitif.
Pour les symptômes légers, des collyres lubrifiants (larmes artificielles) ou des pommades ophtalmiques peuvent atténuer l’irritation oculaire. L’effet de réduction du kyste lui-même est limité.
Des corticostéroïdes sont injectés directement dans le chéloïde pour supprimer l’inflammation et réduire la taille de la lésion. Le triamcinolone acétonide (TAC) est couramment utilisé 3). Selon les données sur les chéloïdes cutanés, le TAC seul entraîne une réduction de 50 à 100 % et un taux de récidive à 1 an d’environ 33 % et à 5 ans d’environ 50 % 3).
L’excision est envisagée lorsque le traitement conservateur est inefficace. La simple excision seule présente un taux de récidive élevé, il est donc important d’associer des thérapies adjuvantes 3).
Pour prévenir la récidive après excision, on utilise des injections postopératoires de triamcinolone acétonide, la cryothérapie (congélation à l’azote liquide), la radiothérapie et la combinaison avec le 5-FU. Une méta-analyse des chéloïdes cutanés rapporte que TAC + 5-FU a un meilleur effet de réduction (92 % contre 73 %) que TAC seul 3).
Le chéloïde conjonctival est une maladie sujette à la récidive après excision chirurgicale. Comme pour les chéloïdes cutanés, le taux de récidive après excision seule est élevé, donc un traitement multimodal associant injections de stéroïdes, cryothérapie et radiothérapie est généralement recommandé.
La pathogénie du chéloïde conjonctival repose sur des mécanismes communs avec le chéloïde cutané. Au cours du processus de cicatrisation, les fibroblastes sont hyperactivés, entraînant une production et une accumulation anormales de collagène de type I et III. Dans la cicatrisation normale, la production et la dégradation du collagène sont équilibrées, mais dans le chéloïde, cet équilibre penche vers la production.
La prédisposition aux chéloïdes présente une agrégation familiale, indiquant une forte implication génétique. Des familles présentant un chéloïde conjonctival associé à une dystrophie cornéenne héréditaire ont été rapportées, suggérant une anomalie spécifique dans le processus de différenciation cellulaire de la région limbique.
L’inflammation chronique favorise l’activation persistante des fibroblastes et constitue un facteur favorisant la formation de chéloïdes. Des cytokines telles que le TGF-β augmentent la production de collagène et contribuent à la formation anormale de cicatrices.
