甲状腺眼症（最常见）
机制：上眼睑提肌的炎性脂肪浸润→肌细胞坏死瘢痕化＋Müller肌因交感神经过度兴奋而异常持续收缩。
特点：可为双眼或单眼。即使甲状腺功能正常也可发病。
鉴别要点：眼球突出、眼外肌功能障碍、甲状腺自身抗体阳性。
眼睑退缩（如甲状腺眼病）
一目了然的重点
Section titled “一目了然的重点”1. 眼睑后退是什么
Section titled “1. 眼睑后退是什么”在第一眼位时，正常情况下上眼睑缘位于角膜上方缘下方 1～2 mm 处。若在上眼睑缘与角膜上方缘之间可见巩膜，则称为上睑后退。MRD-1（从角膜中央光反射到上眼睑缘的距离）超过 5.5 mm 时，可作为上睑后退的参考标准。下睑后退则以 MRD-2 增大来评估。发生眼睑后退后，角膜暴露会成为问题，除对症治疗外，有时还需要手术。
眼睑后退是甲状腺眼病（thyroid eye disease：TED）最常见的体征6)。TED 的发病率估计为：女性每 100,000 人年 16 例，男性每 100,000 人年 2.9 例1)。发病年龄在 40～50 岁和 60～70 岁之间呈双峰分布3)，吸烟被认为是重要危险因素5)。据估计，超过半数的甲状腺眼病患者会合并眼睑后退，并在视功能和外观两方面对生活质量造成很大影响1)。
眼睑后退与上睑下垂的关系
Section titled “眼睑后退与上睑下垂的关系”眼睑后退（MRD-1 > 5.5mm）和上睑下垂（MRD-1 < 3.5mm）是完全相反的病态。甲状腺眼病中，患眼可出现眼睑后退；而在单侧上睑下垂时，由于Hering定律，对侧眼睑可能相对显得后退。将其与这种假性眼睑后退区分开来，是决定治疗方案的关键。
Q
眼睑后退和上睑下垂有什么区别？
2. 主要症状和临床表现
Section titled “2. 主要症状和临床表现”
Zheng W, et al. Percutaneous para-levator palpebrae superioris and subconjunctival injection of triamcinolone acetonide for upper eyelid retraction in thyroid-associated ophthalmopathy. Front Med (Lausanne). 2025;12:1679057. DOI: 10.3389/fmed.2025.1679057. Figure 2. License: CC BY. PMCID: PMC12457333.
3例注射前（左列）与注射后（右列）的前眼部照片。注射前MRD1为6～6.5mm，超过参考值（5.5mm），角膜上缘上方可见巩膜暴露（scleral show）。各面板均在红框中标注了MRD1、MLD1及测量值。对应于正文“主要症状和临床表现”一节中所述的MRD1增大和巩膜暴露。
- 干燥感、异物感：由角膜暴露引起的泪液蒸发增加和上皮损伤所致。
- 美观问题：常见诉求是“眼睛看起来凸出来了”或“眼睛变大了”。
- 畏光（怕光）：在伴有角膜上皮损伤时会加重。
- 左右不对称：单侧后退时，不对称感更明显。
- 巩膜露出（scleral show）：上方角膜缘上方可见白眼球。
- MRD-1 > 5.5 mm：上睑退缩的定量指标。
- MRD-2增大：伴有下睑退缩。
- 兔眼：由于眼睑闭合不全，角膜和结膜干燥暴露。
- 角膜上皮损伤（点状表层角膜炎：SPK）：可通过裂隙灯显微镜下荧光素染色确认。
甲状腺眼病的特征性体征
Section titled “甲状腺眼病的特征性体征”- Dalrymple征：第一眼位时睑裂增大。上方角膜缘上方的巩膜暴露。
- von Graefe征：向下看时上眼睑跟随延迟（lid lag）。
- 太阳穴出汗和整个上眼睑肿胀：从侧面观察可见。
- 眼球突出（proptosis）：使用Hertel眼球突出计测量时，正常值通常低于18 mm，而21 mm以上较常见3)。
- 复视：由于眼外肌肥厚和纤维化引起的眼球运动障碍。
临床病程与症状变化
Section titled “临床病程与症状变化”甲状腺眼病的病程遵循Rundle曲线，从炎症活动期逐渐过渡到稳定期6)。早期以眼周干燥感和刺激感为主；中期出现眼睑后退、眼球突出和复视；重症时可发展为角膜暴露和压迫性视神经病变3)。炎症活动性的评估使用CAS（Clinical Activity Score），7项中3分及以上判定为活动期1)。
| 征象 | 甲状腺眼病 | 中脑性 | 瘢痕性 |
|---|---|---|---|
| 眼睑后退 | ○（双眼/单眼） | ○（多为双眼性） | ○（术后/外伤眼） |
| Dalrymple征 | ○ | − | − |
| von Graefe征 | ○ | − | − |
| 上视麻痹 | − | ○（帕里诺综合征） | − |
| 眼球突出 | ○ | − | − |
| 既往史 | 甲状腺疾病 | 颅内疾病 | 眼睑手术/外伤 |
3. 分类与原因
Section titled “3. 分类与原因”瘢痕性
中脑性
机制：中脑背侧病变（松果体肿瘤、脑积水）压迫后联合，导致Collier征。
特点：双侧眼睑后退并伴上视麻痹（Parinaud综合征的一部分）。
鉴别要点：通过MRI/CT确认颅内病变。可能需要紧急处理。
随意性及其他
随意性眼睑后退：精神不安或有意睁大眼裂。无器质性病变。
Hering法则所致假性后退：因对侧眼睑下垂而相对看起来后退。
药物性：交感神经兴奋药或甲状腺素过量使用。
甲状腺眼病的严重度分类
Section titled “甲状腺眼病的严重度分类”根据EUGOGO（欧洲Graves眼病组）的严重度分类，可分为轻度、中重度和威胁视力3个等级1)。NOSPECS分类则按0至6级评估，是否存在眼外肌受累、角膜受累和视神经受累决定严重程度4)。威胁视力型（压迫性视神经病变、角膜破坏）需要紧急干预。
4. 诊断和检查方法
Section titled “4. 诊断和检查方法”MRD-1测量是上睑退缩的基本定量方法。测量角膜中央光反射到上眼睑缘的距离，若超过5.5 mm，则判定为上睑退缩。为排除额肌代偿，测量时轻轻固定前额。MRD-2是角膜中央光反射到下眼睑缘的距离，用于评估下眼睑退缩。
Hertel眼球突出计通常在18 mm以下被认为正常，但TED患者常超过21 mm3)。眼球突出程度往往与眼睑后退的严重程度相关。
裂隙灯显微镜检查
Section titled “裂隙灯显微镜检查”使用荧光素染色评估点状浅表角膜炎（SPK）。与因眼睑闭合不全而暴露的下方角膜区域相一致的SPK具有特征性，可用于判断治疗必要性和紧急程度。
如果怀疑甲状腺眼病，则进行眼眶MRI或CT检查。CT所见的特点是眼外肌梭形肿大，而肌腹增大、肌腱附着部保留是TED特有的模式4)。MRI有助于评估Müller肌和上睑提肌，并评估炎症活动性（T2加权像高信号）。如果怀疑中脑性病因，则行头部MRI/CT检查，以排除松果体肿瘤和脑积水。
进行甲状腺功能检查（FT4、FT3、TSH）以及自身抗体检查（TRAb、TSAb、TgAb、TPOAb）。部分出现眼睑后退的患者即使甲状腺功能正常，也可能是TED，因此确认自身抗体至关重要6)。
临床诊断是基础，眼睑后退＋眼球突出＋复视三联征强烈提示TED6)。
- Hering定律导致的假性上睑退缩：通过单眼遮盖观察对侧眼睑下垂来鉴别。
- Parinaud综合征：上视麻痹 + 上睑退缩（Collier征）的组合。必须进行颅内检查。
- 药物性（交感神经兴奋剂等）：确认用药史。
- 随意性上睑退缩：评估精神科背景。
Q
Dalrymple征和von Graefe征有什么区别？
A
Dalrymple征是第一眼位（正视前方）时睑裂增大，上方角膜缘以上可见巩膜。von Graefe征是向下看时上睑跟随迟缓（lid lag）。两者都是甲状腺眼病的典型表现，并与MRD-1测量一起用于上睑退缩的诊断和严重度评估。
5. 标准治疗法
Section titled “5. 标准治疗法”5-1. 保守治疗
Section titled “5-1. 保守治疗”角膜保护是治疗的基础。
- 频繁使用人工泪液：缓解干燥感和异物感。每日4至6次以上。
- 角膜保护药：使用透明质酸钠滴眼液等。
- 睡前涂眼膏：预防睡眠中因闭眼不全造成的角膜干燥。
- 甲状腺功能的内科控制：通过抗甲状腺药物或放射性碘治疗使甲状腺功能恢复正常。
5-2. 局部和全身激素治疗
Section titled “5-2. 局部和全身激素治疗”炎症所致的眼睑后退，激素治疗是有效的。
局部注射：对上眼睑水肿和炎性眼睑后退，局部注射曲安奈德（Kenacort-A® 1支）有效。
激素冲击治疗：适用于炎症期；一个疗程为甲泼尼龙1 g，连续3天。
静脉注射激素（IV methylprednisolone）：每周1次给予500～1000 mg，持续6～12周，比口服激素更有效5)。适用于活动性炎症期（CAS ≥ 3）的中重度TED。
5-3. 生物制剂和免疫调节治疗
Section titled “5-3. 生物制剂和免疫调节治疗”近年来，TED的生物制剂已经出现。
Teprotumumab（IGF-1R抑制剂）：在针对中重度活动性TED的2期试验2)和3期RCT7)中，显示出眼球突出和复视的显著改善。也有眼睑后退改善的报告，因此是炎症活动期一种很有前景的治疗选择。
Rituximab（抗CD20单克隆抗体）：在中重度TED中的使用已报道可降低疾病活动性3)。它通过针对B细胞的免疫抑制来抑制炎症。
托珠单抗（IL-6受体抑制剂）：在对类固醇和利妥昔单抗无效的病例中已显示出有益性3)。
5-4. 手术治疗（非活动期）
Section titled “5-4. 手术治疗（非活动期）”手术时机：在炎症期平息、Rundle曲线达到平台期后的非活动期安排手术。通常在发病后1至3年炎症趋于稳定。
术式选择：
- Müller肌切除术（Müller肌切除）：解除Müller肌的交感神经过度兴奋。适用于较轻度的眼睑后退。已有报道，Müller肌切除联合提肌后退效果良好6)。
- 上眼睑提肌后退术：将提肌腱膜复合体后退，以缩小睑裂。适用于中度至重度眼睑后退。
- 上眼睑提肌延长术：使用垫片（自体组织或人工材料）延长提肌腱膜。适用于重度眼睑后退。
- 肉毒毒素制剂（Botox®）注射：通过注射到上睑或上直肌上方，暂时减轻眼睑后退。用于手术前的过渡治疗或活动期炎症的暂时控制。
5-5. 眼眶减压术
Section titled “5-5. 眼眶减压术”对于严重突眼和压迫性视神经病变，可通过切除眼眶内侧壁或下壁骨质进行眼眶减压术5)。它并不是单纯眼睑后退的一线适应证，但随着突眼减轻，眼睑后退有时也会改善。
5-6. 一般措施
Section titled “5-6. 一般措施”- 戒烟：吸烟与甲状腺眼病加重及治疗抵抗有关，因此建议进行戒烟指导5)。
- 硒补充：有报告显示，在轻度甲状腺眼病（TED）中，补充硒（200微克/天，持续6个月）有助于改善疾病活动性5)。
- 甲状腺功能稳定化：维持甲状腺功能正常有助于降低疾病严重程度5)。
Q
甲状腺眼病的眼睑后退什么时候可以手术？
A
应在炎症期（活动期）消退、进入非炎症期并稳定后再计划手术。通常要等到Rundle曲线达到平台期（约在发病后1～3年）。CAS（临床活动性评分）稳定且低于3分时更适合手术。在活动性炎症期手术，会增加术后变化和复发风险。
6. 病理生理学和详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学和详细发病机制”甲状腺眼病中提上睑肌复合体的病理
Section titled “甲状腺眼病中提上睑肌复合体的病理”甲状腺眼病导致的眼睑后退，是由于提上睑肌和Müller肌这两种病变共同作用造成的。
上眼睑提肌的病理：炎性细胞浸润→脂肪组织侵入肌纤维之间→肌细胞坏死和瘢痕化→提肌功能下降。随着肌组织向后被牵紧，眼睑向上后退。
Müller肌的病理：作为受交感神经支配的平滑肌，Müller肌在甲状腺功能亢进导致的交感神经过度兴奋状态下会出现异常持续收缩。这会使睑板向上抬高，并使睑裂增大。
TED的病理核心是针对TSH受体（TSHR）的自身抗体激活眼眶成纤维细胞4)。CD4+和CD8+ T细胞浸润眼眶组织并引发炎症反应5)，而被激活的眼眶成纤维细胞会分化为脂肪细胞和肌成纤维细胞5)。分化为脂肪细胞会导致眼眶脂肪增多，分化为肌成纤维细胞则会引起眼外肌和提上睑肌纤维化。
透明质酸（GAG）生成增多会导致眼眶组织液体潴留和肿胀5)。TNF-α、IL-6、IL-1β等炎性细胞因子持续产生，组织损伤和纤维化不断进展4)。
IGF-1受体（IGF-1R）与TSHR形成复合体，并协同参与眼眶成纤维细胞的激活7)。这也是teprotumumab以IGF-1R为靶点的依据。
中脑性眼睑后退的机制
Section titled “中脑性眼睑后退的机制”由中脑背侧病变（松果体肿瘤、脑积水）造成的后连合受压，会损伤支配提上睑肌的动眼神经核上眼睑下压神经元，从而出现眼睑后退。Collier征（双侧眼睑后退）与Parinaud综合征（上视麻痹、集合-回缩性眼震和瞳孔光反射受损）同时出现，是中脑背侧病变的典型征象组合。
7. 预后与病程
Section titled “7. 预后与病程”自然病程与Rundle曲线
Section titled “自然病程与Rundle曲线”甲状腺眼病的自然病程遵循Rundle曲线6)，在发病后6～18个月的活动性炎症期达到平台，随后逐渐稳定。炎症期内，眼睑后退、眼球突出和复视可呈波动性进展；在稳定期，症状可能略有改善，但一旦瘢痕性改变固定，便不易自然好转。
治疗后的转归
Section titled “治疗后的转归”替妥珠单抗治疗活动性甲状腺眼病可显著改善眼球突出和复视7)，也有报道可改善眼睑后退。手术治疗（提上睑肌后徙术和Müller肌切除术）在非炎症稳定期实施可获得稳定效果。术后矫正不足或矫正过度时，可能需要再次手术。
压迫性视神经病变（DON）约发生于5%的甲状腺眼病患者，需紧急行眶减压术或大剂量激素治疗5)。色觉异常、相对性传入性瞳孔障碍（RAPD）和视野缺损是早期征兆，定期随访很重要。长期眼睑后退和闭合不全可导致角膜溃疡和角膜瘢痕，进而引起视力障碍。对生活质量的影响很大，外观问题、复视和视功能障碍常同时存在1)。
Q
眼睑后退手术在手术顺序中排在第几步？
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Bartalena L, Kahaly GJ, Baldeschi L, et al. The 2021 European Group on Graves’ orbitopathy (EUGOGO) clinical practice guidelines for the medical management of Graves’ orbitopathy. Eur J Endocrinol. 2021;185(4):G43-G67. doi:10.1530/EJE-21-0479. PMID:34297684.
- Douglas RS, Kahaly GJ, Patel A, et al. Teprotumumab for the Treatment of Active Thyroid Eye Disease. N Engl J Med. 2020;382(4):341-352. doi:10.1056/NEJMoa1910434.
- Burch HB, Perros P, Bednarczuk T, et al. Management of thyroid eye disease: a Consensus Statement by the American Thyroid Association and the European Thyroid Association. Eur Thyroid J. 2022;11(6):e220189. doi:10.1530/ETJ-22-0189. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9727317/
- Dolman PJ. Evaluating Graves’ orbitopathy. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2012;26(3):229-248. doi:10.1016/j.beem.2011.11.007.
- Bartalena L, Kahaly GJ, Baldeschi L, et al. The 2021 European Group on Graves’ orbitopathy (EUGOGO) clinical practice guidelines for the medical management of Graves’ orbitopathy. Eur J Endocrinol. 2021;185(4):G43-G67. doi:10.1530/EJE-21-0479. PMID:34297684.
- Cruz AA, Ribeiro SF, Garcia DM, Akaishi PM, Pinto CT. Graves upper eyelid retraction. Surv Ophthalmol. 2013;58(1):63-76. doi:10.1016/j.survophthal.2012.02.007. PMID:23217588.
- Douglas RS, Kahaly GJ, Patel A, et al. Teprotumumab for the treatment of active thyroid eye disease. N Engl J Med. 2020;382(4):341-352. doi:10.1056/nejmoa1910434.