갑상선안병증(가장 흔함)
기전: 상안검거근의 염증성 지방 침윤 → 근세포 괴사와 반흔화 + 뮐러근의 교감신경 과흥분으로 인한 비정상적 지속 수축.
특징: 양안성 또는 단안성일 수 있다. 갑상선 기능 이상이 없어도 발생할 수 있다.
감별 포인트: 안구 돌출, 외안근 기능 이상, 갑상선 자가항체 양성.
안검 후퇴(갑상샘 눈병증 등)
한눈에 보는 핵심
섹션 제목: “한눈에 보는 핵심”1. 안검후퇴란
섹션 제목: “1. 안검후퇴란”1차 주시에서 정상적으로 상안검연은 각막 상연보다 1~2 mm 아래에 있다. 상안검연과 각막 상연 사이에 공막이 보이면 상안검후퇴라고 한다. MRD-1(각막 중심 광반사점에서 상안검연까지의 거리)이 5.5 mm를 넘으면 상안검후퇴의 기준으로 삼는다. 하안검후퇴는 MRD-2의 증가로 평가한다. 안검후퇴가 생기면 각막 노출이 문제가 되며, 대증치료뿐 아니라 수술이 필요할 수도 있다.
안검후퇴는 갑상샘눈병증(thyroid eye disease: TED)의 가장 흔한 징후이다6). TED의 발생률은 여성 100,000명당 연 16명, 남성 100,000명당 연 2.9명으로 알려져 있다1). 발병 연령은 4050대와 6070대에 이중 봉우리를 보이며3), 흡연은 중요한 위험인자로 알려져 있다5). 갑상샘눈병증 환자의 절반 이상에서 안검후퇴가 동반되는 것으로 추정되며, 시기능과 미용 양쪽에서 삶의 질에 큰 영향을 준다1).
눈꺼풀 후퇴와 안검하수의 관계
섹션 제목: “눈꺼풀 후퇴와 안검하수의 관계”눈꺼풀 후퇴(MRD-1 > 5.5mm)와 안검하수(MRD-1 < 3.5mm)는 서로 반대되는 상태이다. 갑상선안병증에서는 환안에 눈꺼풀 후퇴가 생기고, 한쪽 안검하수가 있으면 Hering 법칙에 따라 반대쪽 눈꺼풀이 상대적으로 후퇴해 보일 수 있다. 이러한 가성 눈꺼풀 후퇴와의 감별은 치료 방침을 결정하는 데 필수적이다.
Q
눈꺼풀 후퇴와 안검하수의 차이는 무엇인가요?
2. 주요 증상과 임상 소견
섹션 제목: “2. 주요 증상과 임상 소견”
Zheng W, et al. Percutaneous para-levator palpebrae superioris and subconjunctival injection of triamcinolone acetonide for upper eyelid retraction in thyroid-associated ophthalmopathy. Front Med (Lausanne). 2025;12:1679057. DOI: 10.3389/fmed.2025.1679057. Figure 2. License: CC BY. PMCID: PMC12457333.
3증례의 주사 전(왼쪽 열)과 주사 후(오른쪽 열) 전안부 사진. 주사 전에는 MRD1이 6~6.5mm로 기준값(5.5mm)을 넘고, 각막 상윤부 위로 공막 노출(scleral show)이 보인다. 각 패널에는 빨간 테두리로 MRD1·MLD1이 측정값과 함께 표시되어 있다. 본문의 ‘주요 증상과 임상 소견’ 항목에서 다루는 MRD1 증가와 공막 노출에 해당한다.
자각 증상
섹션 제목: “자각 증상”- 건조감·이물감: 각막 노출로 인한 눈물 증발 증가와 상피 손상에서 생긴다.
- 미용상의 문제: ‘눈이 튀어나와 보인다’, ‘눈이 커졌다’는 호소가 많다.
- 눈부심: 각막 상피 손상이 동반되면 더 심해진다.
- 겉보기의 좌우 차이: 한쪽성 후퇴에서는 비대칭감이 두드러진다.
객관적 소견
섹션 제목: “객관적 소견”- 공막 노출(scleral show): 위쪽 각막윤부 위로 흰자위가 보이는 상태.
- MRD-1 > 5.5 mm: 상안검 후퇴를 수치로 나타내는 지표.
- MRD-2 증가: 하안검 후퇴가 동반된 상태.
- 안검폐쇄부전: 눈꺼풀을 완전히 감지 못해 각막과 결막이 건조하게 노출되는 상태.
- 각막 상피 손상(점상 표층각막염: SPK): 세극등 검사에서 형광염색으로 확인.
갑상선안병증의 특징적인 소견
섹션 제목: “갑상선안병증의 특징적인 소견”- Dalrymple 징후: 정면주시에서 눈꺼풀틈새가 넓어짐. 위쪽 각막윤부 위의 공막이 노출됨.
- von Graefe 징후: 아래를 볼 때 위눈꺼풀이 따라 내려오는 것이 늦어지는 현상(lid lag).
- 관자 부위 발한과 상안검 전체의 부종: 옆에서 관찰하면 확인할 수 있음.
- 안구돌출(proptosis): Hertel 안구돌출계로 측정하면 정상 18 mm 미만에 비해 21 mm 초과가 흔함3).
- 복시: 외안근 비대와 섬유화로 인한 안구운동 장애.
임상 경과와 증상 변화
섹션 제목: “임상 경과와 증상 변화”갑상샘안병증의 경과는 Rundle 곡선을 따르며, 염증 활동기에서 안정기로 이동한다6). 초기에는 눈 주위의 건조감과 자극감이 주된 증상이고, 중기에는 눈꺼풀 후퇴, 안구돌출, 복시가 뚜렷해지며, 중증에서는 각막 노출과 압박성 시신경병증에 이를 수 있다3). 염증 활동성 평가는 CAS(Clinical Activity Score)를 사용하며, 7개 항목 중 3점 이상이면 활동기로 판정한다1).
| 징후 | 갑상샘안병증 | 중뇌성 | 반흔성 |
|---|---|---|---|
| 눈꺼풀 후퇴 | ○ (양안/단안) | ○ (대개 양안성) | ○ (수술 후/외상안) |
| 달림플 징후 | ○ | − | − |
| von Graefe 징후 | ○ | − | − |
| 상방 주시 마비 | − | ○(파리노 증후군) | − |
| 안구 돌출 | ○ | − | − |
| 과거력 | 갑상선 질환 | 두개내 질환 | 안검 수술/외상 |
3. 분류와 원인
섹션 제목: “3. 분류와 원인”원인별 분류
섹션 제목: “원인별 분류”반흔성
기전: 안검하수 수술 후 과교정, 외상, 또는 염증 후 반흔 구축으로 인해 거근건막이 단축된다.
특징: 수술력이나 외상력이 분명하다. 안구 돌출이나 갑상선 이상은 없다.
대처: 원칙적으로 비염증성 안정기에 수술적 교정을 시행한다.
중뇌성
기전: 중뇌 등쪽 부위의 질환(송과체 종양, 수두증)으로 후교련이 압박되어 Collier 징후가 나타난다.
특징: 양측 눈꺼풀 후퇴와 상방주시 마비(Parinaud 증후군의 일부).
감별 포인트: MRI/CT로 두개내 병변을 확인한다. 응급 처치가 필요할 수 있다.
의지적 및 기타
의지적 눈꺼풀 후퇴: 정신적 불안이나 의도적인 눈꺼풀 틈 확대. 기질적 병변은 없다.
Hering 법칙에 의한 가성 후퇴: 반대쪽 눈꺼풀 처짐 때문에 상대적으로 후퇴해 보인다.
약물성: 교감신경 자극제 또는 티록신 과다 투여.
갑상선안병증의 중증도 분류
섹션 제목: “갑상선안병증의 중증도 분류”EUGOGO(유럽 Graves 안병증 그룹)의 중증도 분류에서는 경증, 중등도중증, 시력 위협의 3단계로 나눈다1). NOSPECS 분류에서는 06단계로 평가하며, 외안근 장애, 각막 장애, 시신경 장애의 유무가 중증도를 결정한다4). 시력 위협형(압박성 시신경병증, 각막 붕괴)은 긴급 개입의 대상이 된다.
4. 진단과 검사 방법
섹션 제목: “4. 진단과 검사 방법”임상 측정
섹션 제목: “임상 측정”MRD-1 측정은 상안검 후퇴의 기본적인 정량 방법이다. 각막 중심 광반사점에서 상안검연까지의 거리를 측정하며, 5.5mm를 넘으면 상안검 후퇴로 판정한다. 전두근 보상을 배제하기 위해 측정 시 이마를 가볍게 고정한다. MRD-2는 각막 중심 광반사점에서 하안검연까지의 거리로, 하안검 후퇴 평가에 사용한다.
Hertel 안구돌출계 수치는 18mm 미만이면 정상으로 간주되지만, TED 환자에서는 21mm를 넘는 경우가 많다3). 안구돌출의 정도는 눈꺼풀 후퇴의 중증도와 연관되는 경향이 있다.
세극등 현미경 검사
섹션 제목: “세극등 현미경 검사”플루오레세인 염색으로 점상표층각막염(SPK)을 평가한다. 안검폐쇄부전으로 인해 노출되는 각막 하부 부위와 일치하는 SPK가 특징적이며, 치료 필요성과 긴급성 판단에 사용한다.
영상 검사
섹션 제목: “영상 검사”갑상선안병증이 의심되면 MRI 또는 CT로 안와 검사를 시행한다. CT에서는 외안근의 방추형 비대가 특징적이며, 근복이 비대해지고 힘줄 부착부는 보존되는 것이 TED 특유의 양상이다4). MRI는 뮐러근과 상안검거근 평가, 그리고 염증 활성도 평가(T2 강조영상의 고신호)에 유용하다. 중뇌성 원인이 의심되면 송과체 종양과 수두증을 배제하기 위해 머리 MRI/CT를 시행한다.
혈액 검사
섹션 제목: “혈액 검사”갑상선 기능 검사(FT4, FT3, TSH)와 자가항체 검사(TRAb, TSAb, TgAb, TPOAb)를 시행한다. 눈꺼풀 후퇴가 있는 환자 중 일부는 갑상선 기능이 정상이더라도 TED일 수 있으므로, 자가항체 확인이 필수적이다6).
감별 진단
섹션 제목: “감별 진단”임상 진단이 기본이며, 눈꺼풀 후퇴＋안구돌출＋복시의 삼징후가 있으면 TED를 강하게 시사한다6).
- 헤링 법칙에 의한 가성 안검 후퇴: 한쪽 눈을 가리고 반대쪽 눈의 안검하수를 관찰하여 감별한다.
- 파리노 증후군: 상방주시 마비 + 안검 후퇴(Collier 징후)의 조합. 두개내 정밀검사가 필수이다.
- 약물성(교감신경흥분제 등): 복용력을 확인한다.
- 의도적 안검 후퇴: 정신과적 배경을 평가한다.
Q
Dalrymple 징후와 von Graefe 징후의 차이는 무엇인가요?
A
Dalrymple 징후는 제1안위(정면주시)에서 눈꺼풀틈새가 넓어지며, 상부 각막윤부 위쪽으로 공막이 노출되는 것이다. von Graefe 징후는 아래를 볼 때 상안검의 추종이 지연되는 현상(lid lag)이다. 둘 다 갑상샘 눈병증에 특징적인 소견이며, MRD-1 측정과 함께 안검 후퇴의 진단 및 중증도 평가에 사용된다.
5. 표준적인 치료법
섹션 제목: “5. 표준적인 치료법”5-1. 보존적 치료
섹션 제목: “5-1. 보존적 치료”각막 보호가 치료의 기본이다.
- 인공누액의 잦은 점안: 건조감과 이물감 완화. 하루 4~6회 이상.
- 각막 보호제: 히알루론산나트륨 점안액 등을 사용한다.
- 취침 전 안연고 도포: 수면 중 토끼눈으로 인한 각막 건조를 예방한다.
- 갑상선 기능의 내과적 조절: 항갑상선제 또는 방사성 요오드 치료로 갑상선 기능을 정상화한다.
5-2. 국소 및 전신 스테로이드 치료
섹션 제목: “5-2. 국소 및 전신 스테로이드 치료”염증으로 인한 눈꺼풀 후퇴에는 스테로이드 치료가 효과적이다.
국소 주사: 상안검 부종과 염증성 눈꺼풀 후퇴에는 트리암시놀론 아세토니드(Kenacort-A® 1앰플)의 국소 주사가 효과적이다.
스테로이드 펄스 요법: 염증기에 적응증이 있으며, 메틸프레드니솔론 1g을 3일간 투여하는 한 주기를 시행한다.
정맥 스테로이드(IV methylprednisolone): 5001000mg을 주 1회, 612주 투여하는 방법은 경구 스테로이드보다 더 효과적이다5). 염증 활성기(CAS ≥ 3)의 중등도~중증 TED에 적응된다.
5-3. 생물학적 제제·면역조절 치료
섹션 제목: “5-3. 생물학적 제제·면역조절 치료”최근 TED에 대한 생물학적 제제가 등장하고 있다.
Teprotumumab (IGF-1R 억제제): 중등도~중증 활동성 TED를 대상으로 한 2상 시험2)과 3상 RCT7)에서 안구돌출과 복시의 유의한 개선이 보였다. 눈꺼풀 후퇴의 개선도 보고되어 염증 활성기에 유망한 치료 선택지이다.
Rituximab(항CD20 단클론항체): 중등도~중증 TED에서 사용 시 질환 활동성 감소가 보고되었다3). B세포를 표적으로 하는 면역억제를 통해 염증을 억제한다.
토실리주맙(IL-6 수용체 억제제): 스테로이드와 리툭시맙에 불응한 경우에서 유익성이 보고되었다3).
5-4. 수술 치료(비활동기)
섹션 제목: “5-4. 수술 치료(비활동기)”수술 시기: 염증기가 가라앉고 Rundle 곡선에서 평탄기에 도달한 비활동기에 수술을 계획한다. 보통 발병 후 1~3년이면 염증이 안정된다.
술식의 선택:
- 뮐러근 절제술(뮐러근 절제): 뮐러근의 교감신경 과긴장을 해소한다. 비교적 경한 눈꺼풀 후퇴에 적용된다. 뮐러근 절제와 거근 후퇴를 병합한 방법에서 좋은 결과가 보고되었다6).
- 상안검거근 후퇴술: 거근 건막 복합체를 후퇴시켜 눈꺼풀틈새를 좁힌다. 중등도~중증 눈꺼풀 후퇴에 적용된다.
- 상안검거근 연장술: 스페이서(자가 조직 또는 인공 재료)를 사용해 거근 건막을 연장한다. 중증 눈꺼풀 후퇴에 적용된다.
- 보툴리눔 톡신 제제(Botox®) 주사: 상안검 또는 상직근 위에 주사하여 일시적으로 눈꺼풀 후퇴를 줄인다. 수술 전 가교 치료나 활동기 염증의 일시적 조절에 사용된다.
5-5. 안와 감압술
섹션 제목: “5-5. 안와 감압술”심한 안구 돌출과 압박성 시신경병증에 대해 안와 내벽 또는 하벽의 뼈를 제거하는 안와 감압술을 시행한다5). 눈꺼풀 후퇴 단독의 1차 적응증은 아니지만, 안구 돌출이 줄어들면서 눈꺼풀 후퇴가 호전되는 경우가 있다.
5-6. 일반적 대책
섹션 제목: “5-6. 일반적 대책”- 금연: 흡연은 갑상선안병증의 중증화와 치료 저항성에 관여하므로 금연 지도가 권장된다5).
- 셀레늄 보충: 경증 갑상선안병증(TED)에서 셀레늄 보충(하루 200μg, 6개월)이 질병 활성도 개선에 도움이 된다는 보고가 있다5).
- 갑상선 기능의 안정화: 정상 갑상선 상태를 유지하면 질환의 중증도 감소에 도움이 된다5).
Q
갑상선안병증의 눈꺼풀 후퇴는 언제 수술할 수 있나요?
6. 병태생리학 및 상세 발병 기전
섹션 제목: “6. 병태생리학 및 상세 발병 기전”갑상선안병증에서 거근 복합체의 병태
섹션 제목: “갑상선안병증에서 거근 복합체의 병태”갑상선안병증으로 인한 눈꺼풀 후퇴는 상안검거근과 Müller근의 두 가지 병태가 복합되어 생긴다.
상안검거근의 병태: 염증성 세포 침윤→근섬유 사이로 지방조직 침입→근세포 괴사·흉터화→거근 기능 저하. 근육 조직이 뒤쪽으로 당겨지면서 눈꺼풀이 위로 후퇴한다.
뮐러근의 병태: 교감신경의 지배를 받는 평활근인 뮐러근은 갑상선기능항진으로 인한 교감신경 항진 상태에서 비정상적으로 지속적인 수축을 일으킨다. 이로 인해 눈꺼풀이 위로 올라가고 눈꺼풀틈새가 넓어진다.
면역학적 기전
섹션 제목: “면역학적 기전”TED의 병태의 핵심은 TSH 수용체(TSHR)에 대한 자가항체에 의해 안와 섬유아세포가 활성화되는 것이다4). CD4+ 및 CD8+ T세포가 안와 조직으로 침윤해 염증 반응을 일으키고5), 활성화된 안와 섬유아세포는 지방세포와 근섬유아세포로 분화한다5). 지방세포로의 분화는 안와 지방의 증가를 초래하고, 근섬유아세포로의 분화는 외안근과 눈꺼풀올림근의 섬유화를 유발한다.
히알루론산(GAG) 생성 증가로 안와 조직에 액체 저류와 부종이 생긴다5). TNF-α, IL-6, IL-1β 등의 염증성 사이토카인이 지속적으로 생성되어 조직 손상과 섬유화가 진행한다4).
IGF-1 수용체(IGF-1R)는 TSHR와 복합체를 형성해 안와 섬유아세포 활성화에 상승적으로 관여한다7). 이것이 테프로투무맙이 IGF-1R을 표적으로 하는 근거이다.
중뇌성 눈꺼풀 후퇴의 기전
섹션 제목: “중뇌성 눈꺼풀 후퇴의 기전”중뇌 등쪽 병변(송과체 종양, 수두증)으로 인한 후교련 압박이 눈꺼풀올림근을 지배하는 동안신경핵의 상눈꺼풀 하강 뉴런을 손상시켜 눈꺼풀 후퇴가 생긴다. Collier 징후(양측성 눈꺼풀 후퇴)와 Parinaud 증후군(상방주시 마비, 수렴-후퇴 안진, 동공 빛 반사 장애)이 함께 나타나는 것은 중뇌 등쪽 병변의 특징적인 징후군이다.
7. 예후와 경과
섹션 제목: “7. 예후와 경과”자연 경과와 Rundle 곡선
섹션 제목: “자연 경과와 Rundle 곡선”갑상선 눈병의 자연 경과는 Rundle 곡선6)을 따르며, 발병 후 6~18개월의 염증 활동기를 거쳐 평형점에 도달한 뒤 점차 안정된다. 염증기에는 눈꺼풀 후퇴, 안구돌출, 복시가 변동하면서 진행하고, 안정기에는 약간 호전될 수 있지만, 반흔성 변화가 고정되면 자연 호전은 기대하기 어렵다.
치료 후 경과
섹션 제목: “치료 후 경과”활동성 갑상선안병증(TED)에 대한 테프로투무맙 치료에서는 안구 돌출과 복시가 유의하게 개선되는 것으로 나타났으며7), 이에 따른 안검 후퇴의 호전도 보고되어 있다. 수술 치료(상안검거근 후전술·Müller근 절제술)는 비염증성 안정기에 시행하면 안정된 결과를 얻을 수 있다. 수술 후 교정 부족이나 과교정이 있으면 재수술이 필요할 수 있다.
중증 합병증
섹션 제목: “중증 합병증”압박성 시신경병증(DON)은 TED 환자의 약 5%에서 발생하며, 응급 안와 감압술 또는 고용량 스테로이드 치료가 필요하다5). 색각 이상, 상대구심성동공장애(RAPD), 시야 결손이 초기 징후이며, 정기적인 추적 관찰이 중요하다. 오랜 기간 지속되는 안검 후퇴와 토안으로 각막 궤양 및 각막 흉터가 생겨 시력 장애를 일으킬 수 있다. 삶의 질에 미치는 영향도 커서 외모 문제, 복시, 시기능 장애가 함께 나타난다1).
Q
안검 후퇴 수술은 수술 순서에서 몇 번째로 시행하나요?
8. 참고문헌
섹션 제목: “8. 참고문헌”- Bartalena L, Kahaly GJ, Baldeschi L, et al. The 2021 European Group on Graves’ orbitopathy (EUGOGO) clinical practice guidelines for the medical management of Graves’ orbitopathy. Eur J Endocrinol. 2021;185(4):G43-G67. doi:10.1530/EJE-21-0479. PMID:34297684.
- Douglas RS, Kahaly GJ, Patel A, et al. Teprotumumab for the Treatment of Active Thyroid Eye Disease. N Engl J Med. 2020;382(4):341-352. doi:10.1056/NEJMoa1910434.
- Burch HB, Perros P, Bednarczuk T, et al. Management of thyroid eye disease: a Consensus Statement by the American Thyroid Association and the European Thyroid Association. Eur Thyroid J. 2022;11(6):e220189. doi:10.1530/ETJ-22-0189. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9727317/
- Dolman PJ. Evaluating Graves’ orbitopathy. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2012;26(3):229-248. doi:10.1016/j.beem.2011.11.007.
- Bartalena L, Kahaly GJ, Baldeschi L, et al. The 2021 European Group on Graves’ orbitopathy (EUGOGO) clinical practice guidelines for the medical management of Graves’ orbitopathy. Eur J Endocrinol. 2021;185(4):G43-G67. doi:10.1530/EJE-21-0479. PMID:34297684.
- Cruz AA, Ribeiro SF, Garcia DM, Akaishi PM, Pinto CT. Graves upper eyelid retraction. Surv Ophthalmol. 2013;58(1):63-76. doi:10.1016/j.survophthal.2012.02.007. PMID:23217588.
- Douglas RS, Kahaly GJ, Patel A, et al. Teprotumumab for the treatment of active thyroid eye disease. N Engl J Med. 2020;382(4):341-352. doi:10.1056/nejmoa1910434.