En position de regard primaire, le bord de la paupière supérieure se trouve normalement 1 à 2 mm sous le limbe supérieur de la cornée. Lorsqu’on voit la sclère entre le bord de la paupière supérieure et le limbe supérieur, on parle de rétraction de la paupière supérieure. Le MRD-1 (distance entre le reflet lumineux central de la cornée et le bord de la paupière supérieure) sert de repère lorsqu’il dépasse 5,5 mm. La rétraction de la paupière inférieure est évaluée par une augmentation du MRD-2. Lorsque la rétraction palpébrale survient, l’exposition cornéenne devient un problème et, en plus du traitement symptomatique, une chirurgie peut parfois être nécessaire.
La rétraction palpébrale est le signe le plus fréquent de la maladie oculaire thyroïdienne (thyroid eye disease: TED)6). L’incidence de la TED est estimée à 16/100 000 femmes/an et 2,9/100 000 hommes/an1). L’âge de début présente un pic bimodal entre 40–50 ans et 60–70 ans3), et le tabagisme est reconnu comme un facteur de risque important5). On estime que plus de la moitié des patients atteints de maladie oculaire thyroïdienne présentent une rétraction palpébrale, ce qui a un impact majeur sur la qualité de vie, tant sur le plan visuel qu’esthétique1).
Relation entre la rétraction palpébrale et le ptosis
La rétraction palpébrale (MRD-1 > 5,5 mm) et le ptosis (MRD-1 < 3,5 mm) sont des états opposés. Dans l’ophtalmopathie thyroïdienne, la rétraction palpébrale apparaît sur l’œil atteint, tandis qu’en cas de ptosis unilatéral, la paupière du côté opposé peut sembler relativement rétractée en raison de la loi de Hering. Il est essentiel de distinguer cela d’une pseudorétraction pour décider du traitement.
QQuelle est la différence entre rétraction palpébrale et ptosis ?
A
La rétraction palpébrale correspond à une situation où le MRD-1 dépasse 5,5 mm et où la paupière supérieure se situe plus haut que la normale, ce qui est l’inverse du ptosis (MRD-1 < 3,5 mm). Dans l’ophtalmopathie thyroïdienne, la rétraction palpébrale est le signe le plus fréquent, alors que le ptosis est le plus souvent causé par une dégénérescence aponévrotique liée à l’âge. Il faut aussi noter que, selon la loi de Hering, un ptosis d’un œil peut provoquer une pseudorétraction de l’autre œil.
Photographies cliniques de rétraction de la paupière supérieure : comparaison avant et après injection dans 3 cas montrant un scleral show avec un MRD1 de 6 à 6,5 mm
Zheng W, et al. Percutaneous para-levator palpebrae superioris and subconjunctival injection of triamcinolone acetonide for upper eyelid retraction in thyroid-associated ophthalmopathy. Front Med (Lausanne). 2025;12:1679057. DOI: 10.3389/fmed.2025.1679057. Figure 2. License: CC BY. PMCID: PMC12457333.
Photographies du segment antérieur avant l’injection (colonne de gauche) et après l’injection (colonne de droite) dans 3 cas. Avant l’injection, le MRD1 était de 6 à 6,5 mm, au-dessus de la valeur de référence (5,5 mm), avec une exposition de la sclère au-dessus du limbe supérieur de la cornée (scleral show). Sur chaque panneau, le MRD1 et le MLD1 sont indiqués dans un cadre rouge avec les valeurs mesurées. Cela correspond à l’augmentation du MRD1 et au scleral show abordés dans la section ‘Symptômes principaux et signes cliniques’.
Sécheresse et sensation de corps étranger : dues à l’augmentation de l’évaporation des larmes et à la lésion de l’épithélium liée à l’exposition cornéenne.
Problèmes esthétiques : les plaintes fréquentes sont ‘mes yeux semblent ressortir’ ou ‘mes yeux ont grossi’.
Photophobie (sensibilité à la lumière) : s’aggrave en cas de lésion de l’épithélium cornéen.
Asymétrie visible entre les deux côtés : en cas de rétraction unilatérale, la différence est plus marquée.
L’évolution de l’ophtalmopathie thyroïdienne suit la courbe de Rundle, passant d’une phase inflammatoire active à une phase stable 6). Au début, la sécheresse et l’irritation autour des yeux dominent ; au stade intermédiaire, la rétraction palpébrale, la proptose et la diplopie deviennent évidentes, et dans les cas graves peuvent survenir une exposition cornéenne et une neuropathie optique compressive3). L’activité inflammatoire est évaluée avec le CAS (Clinical Activity Score), et un score de 3 ou plus sur 7 correspond à la phase active 1).
Mécanisme : infiltration graisseuse inflammatoire du muscle releveur de la paupière supérieure → nécrose et cicatrisation des cellules musculaires + contraction soutenue anormale liée à une hyperactivité sympathique du muscle de Müller.
Caractéristiques : Peut toucher les deux yeux ou un seul. Peut survenir même en l’absence d’anomalie de la fonction thyroïdienne.
Points de différenciation : yeux saillants, atteinte des muscles extra-oculaires, auto-anticorps thyroïdiens positifs.
Cicatriciel
Mécanisme : l’aponévrose du releveur se raccourcit en raison d’une surcorrection après chirurgie du ptosis, d’un traumatisme ou d’une rétraction cicatricielle post-inflammatoire.
Caractéristiques : Antécédents clairs de chirurgie ou de traumatisme. Pas de proptose ni d’anomalie thyroïdienne.
Prise en charge : En principe, la correction chirurgicale est réalisée pendant la phase stable, non inflammatoire.
Mésencéphalique
Mécanisme : Une atteinte de la face dorsale du mésencéphale (tumeur pinéale, hydrocéphalie) comprime la commissure postérieure, entraînant le signe de Collier.
Caractéristiques : Rétraction palpébrale bilatérale avec paralysie du regard vertical vers le haut (partie du syndrome de Parinaud).
Point clé du diagnostic différentiel : Confirmer une lésion intracrânienne par MRI/CT. Une prise en charge urgente peut être nécessaire.
Volontaire et autres
Rétraction palpébrale volontaire : Anxiété psychologique ou ouverture intentionnelle de la fente palpébrale. Pas de lésion organique.
Pseudo-rétraction liée à la loi de Hering : Aspect de rétraction relative en raison d’une ptose de la paupière opposée.
Médicamenteuse : Sympathomimétiques ou administration excessive de thyroxine.
Classification de la sévérité de l’ophtalmopathie thyroïdienne
Dans la classification de sévérité d’EUGOGO (European Group on Graves’ Orbitopathy), les cas sont répartis en trois niveaux : léger, modéré à sévère, et menaçant la vision1). Dans la classification NOSPECS, la sévérité est évaluée de 0 à 6, et la présence ou non d’une atteinte des muscles oculomoteurs, de la cornée et du nerf optique détermine la sévérité4). Les formes menaçant la vision (neuropathie optique compressive ou dégradation cornéenne) relèvent d’une intervention urgente.
La mesure du MRD-1 est la méthode quantitative de base pour la rétraction de la paupière supérieure. On mesure la distance entre le reflet lumineux central sur la cornée et le bord de la paupière supérieure; si elle dépasse 5,5 mm, on conclut à une rétraction de la paupière supérieure. Pour exclure une compensation par le muscle frontal, on maintient légèrement le front pendant la mesure. Le MRD-2 est la distance entre le reflet lumineux central sur la cornée et le bord de la paupière inférieure, utilisée pour évaluer la rétraction de la paupière inférieure.
Les valeurs de l’exophtalmomètre de Hertel sont considérées comme normales en dessous de 18 mm, mais chez les patients atteints de TED elles dépassent souvent 21 mm3). Le degré d’exophtalmie a tendance à être corrélé à la sévérité de la rétraction palpébrale.
On évalue la kératite ponctuée superficielle (SPK) avec une coloration à la fluorescéine. Le SPK correspondant à la zone exposée de la cornée inférieure en cas de lagophtalmie est caractéristique, et il sert à juger de la nécessité du traitement et du degré d’urgence.
En cas de suspicion de maladie oculaire thyroïdienne, on réalise une imagerie orbitaire par IRM ou TDM. En TDM, l’aspect caractéristique est une augmentation fusiforme des muscles oculomoteurs; dans la TED, le muscle est épaissi tout en conservant son insertion tendineuse4). L’IRM est utile pour évaluer le muscle de Müller et le releveur de la paupière supérieure, ainsi que l’activité inflammatoire (hypersignal en T2). Si une cause mésencéphalique est suspectée, on réalise une IRM/TDM cérébrale pour exclure une tumeur pinéale et une hydrocéphalie.
On réalise des tests de fonction thyroïdienne (FT4, FT3, TSH) ainsi que des tests d’auto-anticorps (TRAb, TSAb, TgAb, TPOAb). Certains patients présentant une rétraction palpébrale peuvent avoir une TED même avec une fonction thyroïdienne normale; la recherche d’auto-anticorps est donc essentielle6).
Le diagnostic clinique est la base, et la triade rétraction palpébrale + exophtalmie + diplopie évoque fortement une TED6).
Pseudo-rétraction palpébrale due à la loi de Hering : à distinguer en observant le ptosis de l’œil controlatéral lors de l’occlusion d’un œil.
Syndrome de Parinaud : association d’une paralysie du regard vers le haut + rétraction palpébrale (signe de Collier). Un bilan intracrânien est indispensable.
D’origine médicamenteuse (sympathomimétiques, etc.) : vérifier les antécédents de prise médicamenteuse.
Rétraction palpébrale volontaire : évaluer le contexte psychiatrique.
QQuelle est la différence entre le signe de Dalrymple et le signe de von Graefe ?
A
Le signe de Dalrymple correspond à un élargissement de la fente palpébrale en position primaire (regard droit devant), avec exposition de la sclère au-dessus du limbe cornéen supérieur. Le signe de von Graefe correspond au retard de suivi de la paupière supérieure lors du regard vers le bas (lid lag). Ces deux signes sont caractéristiques de l’ophtalmopathie thyroïdienne et sont utilisés avec la mesure du MRD-1 pour diagnostiquer la rétraction palpébrale et en évaluer la sévérité.
Le traitement par stéroïdes est efficace contre la rétraction palpébrale provoquée par l’inflammation.
Injection locale : L’injection locale d’acétonide de triamcinolone (Kenacort-A® 1 ampoule) est efficace pour l’œdème de la paupière supérieure et la rétraction palpébrale inflammatoire.
Pulsothérapie aux stéroïdes : indiquée pendant la phase inflammatoire ; un cycle consiste en méthylprednisolone 1 g pendant 3 jours.
Stéroïdes intraveineux (IV methylprednisolone) : l’administration de 500 à 1000 mg une fois par semaine pendant 6 à 12 semaines est plus efficace que les stéroïdes oraux5). Elle est indiquée dans la TED modérée à sévère en phase inflammatoire active (CAS ≥ 3).
Ces dernières années, des biothérapies pour la TED sont apparues.
Teprotumumab (inhibiteur de l’IGF-1R) : Dans un essai de phase 22) et un ECR de phase 37) chez des TED actives modérées à sévères, une amélioration significative de la proptose et de la diplopie a été montrée. Une amélioration de la rétraction palpébrale a également été rapportée, ce qui en fait une option thérapeutique prometteuse pendant la phase inflammatoire active.
Rituximab (anticorps monoclonal anti-CD20) : Son utilisation dans la TED modérée à sévère a été associée à une diminution de l’activité de la maladie3). Il supprime l’inflammation par une immunosuppression ciblant les cellules B.
Le tocilizumab (inhibiteur du récepteur de l’IL-6) : un bénéfice a été montré dans des cas réfractaires aux stéroïdes et au rituximab3).
Moment de la chirurgie : la chirurgie est planifiée pendant la phase inactive, une fois que la phase inflammatoire s’est calmée et que la maladie a atteint un plateau sur la courbe de Rundle. En général, l’inflammation se stabilise en 1 à 3 ans après le début.
Choix de la technique:
Résection du muscle de Müller (résection du muscle de Müller) : supprime l’hyperactivité sympathique du muscle de Müller. Elle est utilisée pour un recul palpébral relativement léger. De bons résultats ont été rapportés avec l’association d’une résection du muscle de Müller et d’un recul du releveur6).
Recul du releveur de la paupière supérieure : le complexe aponévrotique du releveur est reculé pour rétrécir la fente palpébrale. Il est utilisé pour un recul palpébral modéré à sévère.
Allongement du releveur de la paupière supérieure : l’aponévrose du releveur est allongée à l’aide d’un intercalaire (tissu autologue ou matériau artificiel). Il est utilisé pour un recul palpébral sévère.
Injection de toxine botulinique (Botox®) : réduit temporairement le recul palpébral par injection dans la paupière supérieure ou au-dessus du muscle droit supérieur. Elle est utilisée comme traitement relais avant la chirurgie ou pour un contrôle temporaire pendant la phase inflammatoire active.
En cas d’exophtalmie sévère et de neuropathie optique compressive, une décompression orbitaire par ablation osseuse de la paroi médiale ou du plancher de l’orbite est réalisée5). Ce n’est pas une indication de première intention pour le recul palpébral isolé, mais le recul palpébral peut s’améliorer à mesure que l’exophtalmie diminue.
Arrêt du tabac : le tabagisme contribue à l’aggravation de la maladie oculaire thyroïdienne et à la résistance au traitement, d’où la recommandation de conseil au sevrage tabagique5).
Supplémentation en sélénium : dans la maladie oculaire thyroïdienne légère (TED), il a été rapporté qu’une supplémentation en sélénium (200 μg/j pendant 6 mois) aide à améliorer l’activité de la maladie5).
Stabilisation de la fonction thyroïdienne : le maintien d’un état euthyroïdien contribue à réduire la sévérité de la maladie5).
QQuand peut-on opérer une rétraction palpébrale dans la maladie oculaire thyroïdienne ?
A
La chirurgie doit être planifiée après l’extinction de la phase inflammatoire (active) et une fois la maladie stabilisée en phase inactive. On attend généralement que la courbe de Rundle atteigne un plateau (environ 1 à 3 ans après le début). La chirurgie est indiquée lorsque le CAS (score d’activité clinique) est stable et inférieur à 3. Opérer pendant la phase inflammatoire active augmente le risque de variations postopératoires et de récidive.
6. Physiopathologie et mécanismes détaillés de survenue
La rétraction palpébrale dans la maladie oculaire thyroïdienne résulte de la combinaison de deux atteintes : celle du muscle releveur de la paupière supérieure et celle du muscle de Müller.
Physiopathologie du muscle releveur de la paupière supérieure : infiltration de cellules inflammatoires → invasion de tissu adipeux entre les fibres musculaires → nécrose et cicatrisation des cellules musculaires → diminution de la fonction du releveur. Lorsque le tissu musculaire est tiré vers l’arrière, la paupière se rétracte vers le haut.
Pathologie du muscle de Müller : le muscle de Müller, un muscle lisse innervé par le système sympathique, présente une contraction soutenue anormale dans l’état d’hyperstimulation sympathique provoqué par l’hyperthyroïdie. Cela élève le tarse vers le haut et élargit la fente palpébrale.
Le cœur de la pathogénie de la TED est l’activation des fibroblastes orbitaires par des autoanticorps dirigés contre le récepteur de la TSH (TSHR)4). Les lymphocytes T CD4+ et CD8+ infiltrent le tissu orbitaire et déclenchent une réponse inflammatoire5), et les fibroblastes orbitaires activés se différencient en adipocytes et en myofibroblastes5). La différenciation en adipocytes entraîne une augmentation de la graisse orbitaire, tandis que la différenciation en myofibroblastes provoque une fibrose des muscles oculomoteurs et du muscle releveur.
L’augmentation de la production d’acide hyaluronique (GAG) provoque une rétention de liquide et un gonflement des tissus orbitaires5). Des cytokines inflammatoires telles que TNF-α, IL-6 et IL-1β sont produites de façon persistante, et les lésions tissulaires ainsi que la fibrose progressent4).
Le récepteur de l’IGF-1 (IGF-1R) forme un complexe avec TSHR et contribue de manière synergique à l’activation des fibroblastes orbitaires7). C’est la base de la cible IGF-1R par le teprotumumab.
Mécanisme de la rétraction palpébrale mésencéphalique
La compression de la commissure postérieure due à une maladie du mésencéphale dorsal (tumeur pinéale, hydrocéphalie) atteint les neurones abaissant la paupière supérieure du noyau oculomoteur, qui innervent le muscle releveur de la paupière supérieure, et provoque une rétraction palpébrale. L’association du signe de Collier (rétraction palpébrale bilatérale) et du syndrome de Parinaud (paralysie du regard vers le haut, nystagmus de convergence-rétraction et altération du réflexe photomoteur pupillaire) constitue un ensemble de signes caractéristique des lésions du mésencéphale dorsal.
L’évolution naturelle de la maladie oculaire thyroïdienne suit la courbe de Rundle6), atteint un plateau après 6 à 18 mois de phase inflammatoire active après le début, puis se stabilise progressivement. Pendant la phase inflammatoire, la rétraction palpébrale, l’exophtalmie et la diplopie évoluent de manière fluctuante ; au stade stable, elles peuvent s’améliorer légèrement, mais une fois les modifications fibreuses fixées, une amélioration spontanée est peu probable.
Dans le traitement de la maladie oculaire thyroïdienne active par teprotumumab, une amélioration significative de la proptose et de la diplopie7) a été montrée, et une amélioration de la rétraction palpébrale a également été rapportée. Le traitement chirurgical (récession du releveur de la paupière et résection du muscle de Müller) donne des résultats stables lorsqu’il est réalisé pendant la phase stable non inflammatoire. Une reprise chirurgicale peut être nécessaire en cas de sous-correction ou de surcorrection après l’intervention.
La neuropathie optique compressive (DON) survient chez environ 5 % des patients atteints de maladie oculaire thyroïdienne et nécessite une décompression orbitaire urgente ou un traitement par fortes doses de corticoïdes5). Les anomalies de la vision des couleurs, le déficit pupillaire afférent relatif (RAPD) et les atteintes du champ visuel sont des signes précoces, et un suivi régulier est important. Une rétraction palpébrale prolongée et une lagophtalmie peuvent entraîner un ulcère cornéen et une cicatrice cornéenne, avec une baisse de la vision. L’impact sur la qualité de vie est important, avec des problèmes esthétiques, une diplopie et une altération de la fonction visuelle qui se combinent1).
QÀ quelle étape la chirurgie de la rétraction palpébrale est-elle réalisée ?
A
L’ordre habituel des chirurgies orbitaire et palpébrale est le suivant : 1) décompression orbitaire (pour réduire la proptose et traiter la compression du nerf optique) → 2) chirurgie du strabisme (pour corriger la diplopie liée à la fibrose des muscles extrinsèques de l’œil) → 3) chirurgie palpébrale (pour corriger la rétraction palpébrale). Comme les modifications postopératoires de l’étape précédente peuvent influencer la position de la paupière, on ne passe à l’intervention suivante qu’après confirmation de la stabilité.
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