EB simple (EBS)
Nombre de sous-types : 14
Mode de transmission : Autosomique dominant
Site de la lésion : Intra-épidermique (couche basale)
Complications oculaires de l'épidermolyse bulleuse (Epidermolysis Bullosa)
Points clés en un coup d’œil
Section intitulée « Points clés en un coup d’œil »1. Qu’est-ce que l’épidermolyse bulleuse ?
Section intitulée « 1. Qu’est-ce que l’épidermolyse bulleuse ? »L’épidermolyse bulleuse (EB) est un groupe de maladies cutanées héréditaires caractérisées par un dysfonctionnement de la jonction dermo-épidermique. En raison d’anomalies des protéines structurelles de la zone de la membrane basale cutanée, des bulles se forment même après un traumatisme mécanique mineur.
Il existe 34 sous-types, classés en 4 groupes principaux.
EB jonctionnel (JEB)
Nombre de sous-types : 9
Mode de transmission : Autosomique récessif
Site de la lésion : Lamina lucida
EB dystrophique (DEB)
Nombre de sous-types : 11
Mode de transmission : Autosomique dominant et récessif
Site de la lésion : Sous la lamina densa (déficit ou absence de fibrilles d’ancrage)
EB de Kindler
Cas rapportés : Environ 250 dans le monde
Mode de transmission : Autosomique récessif
Site de la lésion : Implique plusieurs couches
L’épidermolyse bulleuse acquise (EBA) est une maladie auto-immune qui survient entre 30 et 40 ans, différente de ce qui précède. Elle est causée par des auto-anticorps dirigés contre le collagène de type VII.
Plus de 16 gènes responsables ont été identifiés, et les mutations entraînent des anomalies des protéines structurelles de l’épiderme, de la membrane basale et du derme supérieur. La sévérité dépend du type et de la localisation de la mutation génétique.
2. Principaux symptômes et signes cliniques
Section intitulée « 2. Principaux symptômes et signes cliniques »
Brendon W H Lee, Jeremy C K Tan, Melissa Radjenovic, Minas T Coroneo, et al. A review of scoring systems for ocular involvement in chronic cutaneous bullous diseases 2018 May 22 Orphanet J Rare Dis. 2018 May 22; 13:83 Figure 1. PMCID: PMC5964694. License: CC BY.
Photographie à la lampe à fente montrant un symblépharon, adhésion entre la conjonctive palpébrale et la conjonctive bulbaire. La cicatrisation chronique a raccourci le fornix conjonctival, modifiant la surface oculaire.
Les lésions oculaires peuvent survenir dans tous les sous-types, mais sont plus fréquentes et sévères dans les formes dystrophiques récessives, jonctionnelles, de Kindler et épidermolytiques sévères. L’apparition peut être observée dès l’âge d’un mois.
Symptômes subjectifs
Section intitulée « Symptômes subjectifs »- Douleur oculaire : irritation persistante due à l’érosion cornéenne ou au trichiasis
- Larmoiement : larmoiement réflexe associé à des lésions épithéliales cornéennes ou à un ectropion
- Photophobie : hypersensibilité à la lumière due à une perte épithéliale cornéenne
- Sensation de corps étranger : inconfort dû au trichiasis ou aux lésions conjonctivales
- Baisse de l’acuité visuelle : progression de la cicatrice cornéenne, de l’astigmatisme irrégulier et de l’amblyopie
Signes cliniques (observés par le médecin lors de l’examen)
Section intitulée « Signes cliniques (observés par le médecin lors de l’examen) »Des lésions variées surviennent au niveau de la cornée, des paupières, de la conjonctive et des voies lacrymales.
| Site | Principales observations |
|---|---|
| Cornée | Érosion, cicatrice, néovascularisation |
| Paupière | Ectropion, entropion, formation de bulles |
| Conjonctive | Symblépharon, modifications cicatricielles |
Les lésions cornéennes sont les plus fréquentes. Des érosions cornéennes récurrentes et des abrasions cornéennes se répètent, évoluant vers des cicatrices cornéennes et une néovascularisation. Cela peut finalement conduire à une insuffisance de cellules souches limbiques ou à un défaut épithélial réfractaire.
L’ectropion palpébral résulte de la formation de bulles et de la rétraction cicatricielle autour des paupières. Lorsqu’il est associé à un entropion, il provoque un trichiasis qui aggrave les troubles épithéliaux cornéens.
Le symblépharon se forme lorsque les défauts épithéliaux de la conjonctive bulbaire et palpébrale persistent, associés à une réaction inflammatoire. À un stade avancé, il peut entraîner une limitation des mouvements oculaires et une incapacité à ouvrir complètement l’œil.
Dans le type dystrophique, les complications suivantes ont également été rapportées :
- Kystes des glandes de Meibomius, blépharite
- Kystes iriens, décollement de rétine
- Madarose, lagophtalmie
- Sténose des voies lacrymales
Les complications oculaires peuvent également être à l’origine d’erreurs de réfraction, de strabisme et d’amblyopie.
Q
Quelle est la complication oculaire la plus fréquente de l'épidermolyse bulleuse ?
A
Les anomalies cornéennes (érosions cornéennes récurrentes, abrasions, cicatrisation, néovascularisation) sont les plus fréquentes, suivies de l’ectropion et de la formation de bulles palpébrales. Bien que tous les sous-types puissent être concernés, les formes dystrophique récessive et jonctionnelle sont particulièrement sévères.
3. Causes et facteurs de risque
Section intitulée « 3. Causes et facteurs de risque »Contexte génétique
Section intitulée « Contexte génétique »L’épidermolyse bulleuse est causée par des mutations des gènes codant pour les protéines de structure de la membrane basale cutanée.
- Forme simple : anomalies des protéines épidermiques telles que la kératine 5/14
- Forme jonctionnelle : anomalies des protéines de la lamina lucida telles que la laminine 332 ou le collagène de type XVII
- Forme dystrophique : anomalies du collagène de type VII (composant principal des fibrilles d’ancrage)
- Forme de Kindler : anomalies de la kindline-1 (affectant plusieurs couches)
Facteurs de risque des complications oculaires
Section intitulée « Facteurs de risque des complications oculaires »- Forme récessive : tendance à une sévérité plus élevée que la forme dominante
- Formes dystrophique et jonctionnelle : fréquence et sévérité élevées des complications oculaires
- Début dans l’enfance : progression des lésions tissulaires cumulatives due à l’évolution chronique
- Soins périoculaires inappropriés : même un frottement minime peut provoquer des lésions cornéennes
4. Diagnostic et méthodes d’examen
Section intitulée « 4. Diagnostic et méthodes d’examen »Dépistage ophtalmologique
Section intitulée « Dépistage ophtalmologique »Tous les patients atteints d’épidermolyse bulleuse doivent être adressés à un ophtalmologiste pour un examen de base. Ensuite, un suivi régulier doit être effectué en fonction de la sévérité de la maladie.
- Examen à la lampe à fente : évaluation des érosions cornéennes, cicatrices, néovascularisation et défauts épithéliaux.
- Coloration à la fluorescéine : confirmation de l’étendue et de la profondeur des lésions épithéliales cornéennes.
- Évaluation des paupières : présence et degré d’ectropion, d’entropion, de cloques et de cicatrices.
- Évaluation conjonctivale : présence de symblépharon et de raccourcissement du cul-de-sac conjonctival.
Collaboration multidisciplinaire
Section intitulée « Collaboration multidisciplinaire »La prise en charge de l’épidermolyse bulleuse nécessite une collaboration multidisciplinaire incluant dermatologie, pédiatrie, ophtalmologie et chirurgie plastique. Les complications ophtalmologiques pouvant apparaître dès la petite enfance, il est essentiel de détecter et traiter rapidement les lésions menaçant la vision.
5. Traitements standard
Section intitulée « 5. Traitements standard »Protection de la surface oculaire (traitement de base)
Section intitulée « Protection de la surface oculaire (traitement de base) »Le maintien de l’humidité de la surface oculaire à l’aide de lubrifiants sans conservateur (larmes artificielles, pommades ophtalmiques) est le pilier du traitement. C’est l’intervention la plus importante pour prévenir l’érosion cornéenne et muqueuse.
En cas d’érosion cornéenne récurrente, on utilise des collyres antibiotiques pour prévenir l’infection et des collyres à l’acide hyaluronique pour favoriser la réparation épithéliale. L’utilisation de lentilles de contact souples thérapeutiques et l’application de pommade ophtalmique avant le coucher sont également efficaces.
Traitement chirurgical
Section intitulée « Traitement chirurgical »En cas de progression des lésions cornéennes ou de symblépharon, les interventions chirurgicales suivantes sont envisagées.
- Kératectomie lamellaire : restauration de la vision en cas de cicatrice ou d’opacité cornéenne
- Symblépharolyse : libération des adhérences et reconstruction du cul-de-sac conjonctival
- Greffe de membrane amniotique : promotion de la réparation épithéliale et inhibition de la cicatrisation
- Autogreffe de kératinocytes : dans l’EB jonctionnelle de type Herlitz, favoriser la guérison des bulles avant la chirurgie de correction de l’ectropion
Prise en charge des complications palpébrales
Section intitulée « Prise en charge des complications palpébrales »Pour l’entropion et l’ectropion, le traitement principal est chirurgical1).
Pour l’ectropion, les techniques suivantes sont choisies en fonction de la sévérité.
- Résection cunéiforme de toute l’épaisseur de la paupière
- Procédé de Kuhnt-Szymanowski (raccourcissement du muscle orbiculaire + excision de l’excès de peau)
- Technique du lateral tarsal strip
En cas de trichiasis associé à un entropion, un traitement symptomatique par épilation est effectué, mais en cas de récidive, l’électrolyse des cils ou la transposition des cils (méthode de Machek ou de Spencer-Watson) sont envisagées.
Pour la symblépharon, envisager une plastie en Z du tissu adhérent ou une reconstruction du cul-de-sac conjonctival par greffe de conjonctive ou de membrane amniotique. Cependant, en cas de sécrétion lacrymale gravement altérée, la greffe muqueuse est souvent inefficace.
Traitement systémique
Section intitulée « Traitement systémique »Le traitement symptomatique est le pilier de la prise en charge de la maladie, avec pour base l’évitement des traumatismes, des soins de plaie appropriés et la désinfection.
En ce qui concerne la pharmacothérapie systémique, les éléments suivants ont montré une certaine efficacité dans de petites études.
- Mycophénolate mofétil
- Ciclosporine
- Préparations de G-CSF
- Aprémilast
Q
Peut-on effectuer un gommage des paupières chez un patient atteint d'épidermolyse bulleuse ?
A
Le gommage des paupières (nettoyage et lavage des paupières) peut provoquer des cloques sur les paupières et ne doit donc pas être utilisé chez les patients atteints d’épidermolyse bulleuse. Le maintien de la propreté des paupières doit être effectué par des méthodes plus douces.
Q
Les patients atteints d'épidermolyse bulleuse peuvent-ils porter des lunettes ?
A
Le port de lunettes est possible, mais des cloques peuvent apparaître aux points de contact de la monture. Il est nécessaire de choisir une monture légère avec une large surface de contact et une faible pression, et d’utiliser des matériaux amortissants pour les plaquettes nasales.
6. Physiopathologie et mécanismes détaillés
Section intitulée « 6. Physiopathologie et mécanismes détaillés »Structure de la zone de la membrane basale cutanée et lésions de chaque type
Section intitulée « Structure de la zone de la membrane basale cutanée et lésions de chaque type »La zone de la membrane basale cutanée est une structure qui adhère fermement l’épiderme au derme et se compose des couches suivantes.
- Couche basale : les filaments intermédiaires de kératine sont reliés aux hémidesmosomes
- Lamina lucida : entre la membrane cellulaire basale et la lamina densa
- Lamina densa : lame basale principalement composée de collagène de type IV
- Sous-lamina densa : les fibrilles d’ancrage en collagène de type VII se connectent au derme
Dans l’EB simple, les filaments de kératine dans les cellules basales de l’épiderme sont fragiles, et des cloques se forment dans la couche la plus superficielle. Dans l’EB jonctionnelle, un déficit ou une diminution de la laminine 332 ou du collagène de type XVII provoque une séparation tissulaire dans la lamina lucida. Dans l’EB dystrophique, une anomalie du collagène de type VII entraîne un déficit ou une diminution des fibrilles d’ancrage, et des fentes se forment sous la lamina densa. Le type Kindler présente des lésions touchant plusieurs couches.
Impact sur la surface oculaire
Section intitulée « Impact sur la surface oculaire »La région périoculaire et la surface oculaire sont soumises aux mêmes forces de cisaillement et à la formation de cloques que la peau. Comme l’épithélium conjonctival et cornéen possède également une structure de membrane basale, des desquamations épithéliales, des érosions et des cloques se produisent par le même mécanisme que les lésions cutanées généralisées.
Les lésions répétées de l’épithélium cornéen chronicisent la mauvaise adhérence de la membrane basale de l’épithélium cornéen, formant une pathologie d’érosion épithéliale cornéenne récurrente. Au niveau des paupières, la répétition de la formation de cloques et de la rétraction cicatricielle entraîne un ectropion, un entropion et un trichiasis. La persistance de pertes épithéliales conjonctivales conduit à une symblépharon, provoquant un raccourcissement du cul-de-sac conjonctival et une limitation des mouvements oculaires.
7. Recherche récente et perspectives futures
Section intitulée « 7. Recherche récente et perspectives futures »Thérapie génique
Section intitulée « Thérapie génique »La thérapie génique visant à modifier fondamentalement l’évolution de l’épidermolyse bulleuse est le domaine de recherche le plus prometteur. L’objectif est de restaurer la production normale de protéines structurelles par des approches de correction ou de complémentation du gène défectueux.
Thérapie cellulaire
Section intitulée « Thérapie cellulaire »- Greffe de moelle osseuse : la mortalité associée à l’immunosuppression est un défi majeur
- Transplantation de cellules souches mésenchymateuses intraveineuses : quelques succès rapportés, mais l’effet à long terme est limité
Nouvelles avancées en pharmacothérapie
Section intitulée « Nouvelles avancées en pharmacothérapie »Losartan (ARA) pourrait devenir un traitement de première intention pour ralentir la progression de la fibrose dans l’épidermolyse bulleuse dystrophique récessive. Son effet antifibrotique attendu passe par l’inhibition de la signalisation TGF-β.
8. Références
Section intitulée « 8. Références »
- TFOS DEWS III: Management and Therapy of Dry Eye Disease. Am J Ophthalmol. 2025.
- Hon KL, Chu S, Leung AKC. Epidermolysis Bullosa: Pediatric Perspectives. Curr Pediatr Rev. 2022;18(3):182-190. PMID: 34036913.
- Bardhan A, Bruckner-Tuderman L, Chapple ILC, Fine JD, Harper N, Has C, et al. Epidermolysis bullosa. Nat Rev Dis Primers. 2020;6(1):78. PMID: 32973163.