L’ectropion est une condition dans laquelle la surface conjonctivale palpébrale, normalement en contact avec la cornée et la conjonctive bulbaire, est tournée vers l’extérieur et exposée. Elle résulte d’une insuffisance relative du feuillet antérieur (peau et muscle orbiculaire) par rapport au feuillet postérieur (tarse et conjonctive), ou d’un relâchement des tissus soutenant le tarse. En raison de la gravité, elle survient le plus souvent au niveau de la paupière inférieure.
Le bord palpébral éversé s’éloigne de la surface oculaire et le point lacrymal est également dévié vers l’extérieur. Cela perturbe l’évacuation normale des larmes, entraînant un larmoiement, des sécrétions oculaires et des lésions dues à l’exposition cornéenne. C’est une pathologie fréquemment rencontrée en consultation gériatrique, affectant la qualité de vie des patients tant sur le plan esthétique que fonctionnel.
Selon la cause, on distingue quatre types : lié à l’âge (dégénératif), paralytique, cicatriciel et mécanique. Les mécanismes pathologiques étant différents, le choix du traitement varie également selon le type.
L’ectropion est une affection dans laquelle le bord de la paupière se déplace vers l’extérieur (en s’éloignant du globe oculaire). En revanche, l’entropion est une affection dans laquelle le bord de la paupière se déplace vers l’intérieur (en direction du globe oculaire), provoquant un frottement des cils contre la cornée. Les deux sont causés par une anomalie des tissus de soutien de la paupière, mais les symptômes et les traitements diffèrent.
La plainte la plus fréquente dans l’ectropion est le larmoiement. L’éversion du point lacrymal interrompt la voie d’évacuation des larmes, provoquant un débordement continu de larmes. Les problèmes esthétiques (paupière visiblement retournée) sont souvent la préoccupation la plus grave pour le patient.
Les principaux symptômes subjectifs sont énumérés ci-dessous.
Les signes suivants sont observés à l’examen à la lampe à fente et à l’inspection.
Les signes cliniques caractéristiques de chaque type sont présentés dans le tableau ci-dessous.
| Type | Signes caractéristiques |
|---|---|
| Sénile | Relâchement de toute la paupière inférieure, kératinisation et épaississement conjonctival, éversion du point lacrymal |
| Paralytique | Ptose du sourcil, affaissement de la commissure labiale, effacement du sillon nasogénien, signe de la sclérotique visible, lagophtalmie |
| Cicatriciel | Raccourcissement cutané au niveau de la rétraction cicatricielle, antécédents de traumatisme ou de brûlure |
| Mécanique | Traction vers le bas due à une tumeur palpébrale ou un œdème |
Le larmoiement est la plainte la plus fréquente, mais les préoccupations esthétiques peuvent être les plus graves. Si la protection cornéenne est insuffisante, cela peut évoluer vers une kératopathie ponctuée superficielle, une kératite, un ulcère cornéen, et finalement un risque de perforation cornéenne et de déficience visuelle. En particulier, dans l’ectropion paralytique, une fermeture incomplète des paupières peut aggraver rapidement les lésions cornéennes, nécessitant une attention particulière.
L’ectropion est classé en 4 types selon la cause. Le tableau ci-dessous résume la physiopathologie, les caractéristiques et la fréquence de chaque type.
| Type | Physiopathologie | Âge d’apparition | Fréquence |
|---|---|---|---|
| Involutionnel (sénile) | Relâchement des ligaments palpébraux médiaux et latéraux et du muscle orbiculaire | Personnes âgées | Le plus fréquent |
| Paralytique | Relâchement du muscle orbiculaire après paralysie faciale | Tous âges | Moins fréquent |
| Cicatriciel | Rétraction cicatricielle après traumatisme, brûlure ou chirurgie | Dépend de la maladie sous-jacente | Dépend de la maladie sous-jacente |
| Mécanique | Traction physique due à une tumeur ou un œdème palpébral | Tous âges | Relativement rare |
Avec l’âge, la dégénérescence du collagène et la perte d’élasticité des ligaments canthaux interne et externe entraînent un relâchement horizontal de la paupière (laxité). La faiblesse du muscle orbiculaire contribue également au relâchement. Survient principalement au niveau de la paupière inférieure et constitue le type le plus fréquemment rencontré en consultation ophtalmologique gériatrique. Il progresse lentement avec l’âge et ne se résorbe pas spontanément.
En raison d’une lésion du nerf facial (VIIe nerf crânien), la tension du muscle orbiculaire de l’œil disparaît et le soutien de la paupière inférieure diminue. Les causes sont variées : paralysie de Bell, tumeur, traumatisme, post-chirurgie, etc. Elle s’accompagne souvent d’une fermeture incomplète de la paupière (lagophtalmie), ce qui augmente le risque de lésions cornéennes. La paralysie de Bell récupère spontanément dans les 6 mois dans la plupart des cas, donc pendant cette période, une protection cornéenne rigoureuse est associée à une surveillance.
Il s’agit d’une condition où la rétraction cicatricielle de la lamelle antérieure de la paupière (peau et muscle orbiculaire) raccourcit la lamelle antérieure, entraînant une traction du bord palpébral vers l’extérieur. Les causes incluent les traumatismes, les brûlures, les brûlures chimiques, le syndrome de Stevens-Johnson (SJS), la guérison d’un chalazion géant, la chirurgie palpébrale, etc. Si la maladie sous-jacente reste active, elle est réfractaire et la chirurgie est planifiée après la stabilisation de la maladie.
Il s’agit d’une condition où la paupière est tirée vers le bas par le poids d’une tumeur palpébrale ou d’un œdème palpébral. La priorité est l’excision de la tumeur causale ou la gestion de l’œdème ; une fois la cause éliminée, l’ectropion s’améliore souvent.
L’ectropion lié à l’âge est le plus fréquent, survenant principalement chez les personnes âgées (en particulier de plus de 60 ans). L’ectropion paralytique survient à tout âge, souvent dans le contexte de la paralysie de Bell (environ 20 à 30 cas par an pour 100 000 habitants 1)). Les données sur la prévalence globale de l’ectropion au Japon sont insuffisantes (source_gaps enregistrée), et aucune tendance claire concernant les différences entre les sexes n’a été établie 2).
Le diagnostic d’ectropion est facile par inspection visuelle de l’exposition de la conjonctive palpébrale. Dans les cas de paralysie du nerf facial, le diagnostic est généralement facile à partir des antécédents et des signes tels que la chute des sourcils, la chute de la commissure des lèvres et l’effacement du sillon nasogénien.
Le Pinch test (snap-back test) est le plus largement utilisé pour évaluer le relâchement horizontal de la paupière. On pince la paupière avec les doigts, on la tire vers l’avant et on évalue le retour après relâchement. Si la paupière s’éloigne de l’œil de plus de 6 à 8 mm, on considère qu’il y a un relâchement horizontal. Un retour lent ou absent à la position initiale sans clignement est également une preuve de relâchement.
Les autres examens sont présentés ci-dessous.
Le tableau ci-dessous présente les repères de sévérité clinique.
| Sévérité | Constatations |
|---|---|
| Légère | Éversion du point lacrymal uniquement, absence de lésion épithéliale cornéenne |
| Modérée | Exposition étendue de la conjonctive palpébrale, kératopathie ponctuée superficielle présente |
| Sévère | Ulcère cornéen ou risque de perforation (par exemple, cas associés à une paralysie ou à une orbitopathie thyroïdienne) |
Dans l’ectropion lié à l’âge, l’exposition prolongée de la conjonctive peut entraîner une kératinisation et un épaississement, donnant un aspect pseudo-tumoral. Une différenciation avec une tumeur maligne (carcinome épidermoïde, etc.) est nécessaire ; une biopsie doit être réalisée si le traitement de l’ectropion seul n’améliore pas la situation ou en cas de changement rapide.
Un traitement conservateur est indiqué pour les cas légers ou les cas paralytiques récents. Comme la paralysie de Bell se rétablit spontanément dans les 6 mois suivant l’apparition chez la plupart des patients, il est recommandé d’observer attentivement tout en assurant une protection cornéenne rigoureuse pendant cette période.
La chirurgie est indiquée pour les cas qui ne s’améliorent pas avec un traitement conservateur, ou pour les cas liés à l’âge ou cicatriciels où une amélioration spontanée est peu probable. Les procédures représentatives sont présentées dans le tableau ci-dessous.
| Technique chirurgicale | Indication | Description |
|---|---|---|
| Résection cunéiforme (wedge resection) | Laxité horizontale légère à modérée | Raccourcissement horizontal de toute la paupière |
| Procédé de Kuhnt-Szymanowski | Laxité modérée à sévère | Résection cunéiforme + raccourcissement du muscle orbiculaire + excision de l’excès de peau |
| Technique du lateral tarsal strip | Cas de laxité sévère, largement utilisé | Section de la partie la plus latérale du tarse et fixation par suture au périoste du bord latéral de l’orbite |
| Greffe de cartilage auriculaire | Renforcement de la lame postérieure dans les cas sévères | Greffe de cartilage de la conque comme espaceur |
| Lambeau et greffe de peau | Ectropion cicatriciel (insuffisance cutanée) | Couverture de la perte de substance cutanée par lambeau ou greffe de peau libre |
La plupart des ectropions palpébraux peuvent être traités par l’une des techniques suivantes : résection cunéiforme, procédé de Kuhnt-Szymanowski ou lateral tarsal strip.
Ectropion involutif
Lateral tarsal strip est le traitement de première intention. Il restaure la fixation du tendon canthal latéral et corrige efficacement le relâchement horizontal.
Résection cunéiforme : choisie en cas de relâchement relativement léger.
Procédé de Kuhnt-Szymanowski : adapté aux cas avec excès cutané important. Ajoute un raccourcissement du muscle orbiculaire et une résection cutanée à la résection cunéiforme.
Ectropion paralytique
Paupière inférieure : lateral tarsal strip, résection cunéiforme ou greffe de cartilage conchal sont utilisés.
Paupière supérieure (lagophtalmie) : allongement du muscle releveur (lid loading par plaque d’or ou greffe de fascia) est indiqué.
Moment de la chirurgie : attendre une période de récupération spontanée de 6 mois après le début.
Ectropion cicatriciel
Principe : après libération du tissu cicatriciel, réaliser un lambeau ou une greffe de peau en fonction du déficit cutané.
Calendrier chirurgical : Planifier après la stabilisation de l’activité de la maladie sous-jacente. Être particulièrement prudent après le SJS et les brûlures chimiques.
Greffe de peau totale : Pour les pertes cutanées étendues de la paupière inférieure, une greffe prélevée derrière l’oreille ou dans la région supraclaviculaire est réalisée.
Ectropion mécanique
Traitement de la cause en priorité : Procéder d’abord à la résection de la tumeur causale ou à la gestion de l’œdème.
Blépharoplastie : Planifier une réparation palpébrale si l’ectropion persiste après l’élimination de la cause.
La plupart des cas peuvent être traités par résection cunéiforme, procédé de Kuhnt-Szymanowski ou lateral tarsal strip. La technique est choisie en fonction du degré de relâchement et du type d’ectropion. Pour l’ectropion sénile, le lateral tarsal strip donne des résultats particulièrement stables. Les cas sévères ou l’ectropion cicatriciel avec insuffisance cutanée peuvent nécessiter des procédures supplémentaires comme la greffe de cartilage auriculaire, les lambeaux ou les greffes de peau.
Le pronostic chirurgical est généralement bon pour l’ectropion sénile et paralytique. Cependant, avec le vieillissement, le relâchement palpébral peut progresser à nouveau, nécessitant une réintervention. Dans l’ectropion cicatriciel, les récidives sont fréquentes si la maladie sous-jacente reste active. Un suivi postopératoire régulier est important.
La paupière se divise en lame antérieure (peau et muscle orbiculaire) et lame postérieure (tarse et conjonctive). Le tarse maintient la forme de la paupière comme squelette et contient les glandes de Meibomius. Les ligaments palpébraux médial et latéral fixent les extrémités du tarse à l’orbite, maintenant la position horizontale de la paupière. Le muscle orbiculaire (innervé par le nerf facial) assure la fermeture palpébrale et la fonction de pompe lacrymale. La rupture de ces structures de soutien est à l’origine de l’ectropion.
Lorsque l’ectropion persiste, la séquence de changements suivante se produit.
Éversion du point lacrymal → trouble de l’évacuation des larmes → larmoiement : Normalement, le point lacrymal est en contact avec la surface oculaire, mais en cas d’ectropion, il s’en éloigne, empêchant les larmes d’être dirigées vers le sac lacrymal, ce qui provoque un débordement.
Exposition de la conjonctive palpébrale → sécheresse → kératinisation et épaississement : La conjonctive, normalement en contact avec la surface interne de l’œil, est exposée à l’air, subissant une irritation chronique qui entraîne une kératinisation et un épaississement. Elle peut prendre un aspect tumoral.
Exposition cornéenne → évaporation accrue → lésion épithéliale cornéenne → ulcère cornéen → perforation : En particulier dans l’ectropion paralytique avec fermeture incomplète, la cornée reste exposée même pendant le sommeil, ce qui peut entraîner une progression rapide des lésions épithéliales.
Le pronostic chirurgical de l’ectropion lié à l’âge et post-paralysie faciale est généralement bon. La technique du lateral tarsal strip a montré son efficacité dans diverses études 3), et une correction à long terme de l’ectropion est attendue.
L’ectropion cicatriciel est difficile à traiter lorsque la maladie sous-jacente reste active (par exemple, syndrome de Stevens-Johnson, brûlure chimique), et peut nécessiter plusieurs interventions chirurgicales. Une protection cornéenne insuffisante expose au risque d’ulcère cornéen, de perforation et de perte de vision.
L’ectropion lié à l’âge et cicatriciel ne se résout pas spontanément, donc la chirurgie est souvent indiquée. Dans l’ectropion paralytique, une résolution spontanée peut survenir avec la récupération de la maladie causale comme la paralysie de Bell, mais la chirurgie est avancée en cas de risque de lésion cornéenne. Dans l’ectropion mécanique, l’ectropion peut s’améliorer si la cause est éliminée.
Résultats à long terme de la technique Lateral tarsal strip : Des études de suivi à long terme rapportent un taux de succès élevé sur plus de 5 ans postopératoires3,4). Cependant, un certain relâchement lié au vieillissement peut survenir, et le taux de réintervention varie selon les études.
Technique Medial spindle (résection triangulaire interne) : Pour l’ectropion avec éversion du point lacrymal interne, on résèque un triangle de conjonctive et de tarse près du canthus interne. Cette technique est rapportée comme utile pour la correction de l’éversion du point lacrymal5).
Injection d’acide hyaluronique : En tant que traitement non chirurgical pour les patients ne souhaitant pas de chirurgie invasive, l’injection de comblement périorbitaire est étudiée. Des effets d’amélioration temporaire sont rapportés, mais les preuves à long terme sont limitées6).
Toxine botulique : Pour améliorer l’asymétrie due à la paralysie faciale, des injections de toxine botulique dans l’orbiculaire du côté sain peuvent être réalisées. Certains rapports indiquent un effet de symétrisation esthétique7).
Peitersen E. Bell’s palsy: the spontaneous course of 2,500 peripheral facial nerve palsies of different etiologies. Acta Otolaryngol Suppl. 2002;549:4-30.
Damasceno RW, Osaki MH, Dantas PE, Belfort R Jr. Involutional entropion and ectropion of the lower eyelid: prevalence and associated risk factors in the elderly population. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2011;27(5):317-20.
Schaefer AJ. Variation in the technique of the lateral tarsal strip procedure. Ophthalmology. 1983;90(5):588-92.
Benger RS, Frueh BR. Involutional ectropion: a review of the management. Ophthalmic Surg. 1987;18(2):136-9.
Rougraff PM, Tse DT, Johnson TE, Feuer W. Involutional entropion repair with fornix sutures and lateral tarsal strip procedure. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2001;17(4):281-7.
Goldberg RA, Lee S, Jayasundera T, Tsirbas A, Douglas RS, McCann JD. Treatment of lower eyelid retraction by expansion of the lower eyelid with hyaluronic acid gel. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2007;23(5):343-8.
Salinas NL, Jackson O, Walker NJ. Treating facial paralysis: the plastic surgeon’s role. Clin Plast Surg. 2016;43(2):367-80.
