EB simple (EBS)
Número de subtipos: 14
Herencia: Autosómica dominante
Sitio de la lesión: Intraepidérmico (capa de células basales)
Complicaciones oculares de la epidermólisis ampollosa
Puntos clave de un vistazo
Sección titulada «Puntos clave de un vistazo»1. ¿Qué es la epidermólisis bullosa?
Sección titulada «1. ¿Qué es la epidermólisis bullosa?»La epidermólisis bullosa (EB) es un grupo de enfermedades cutáneas hereditarias caracterizadas por una disfunción de la unión dermoepidérmica. Debido a anomalías en las proteínas estructurales de la zona de la membrana basal cutánea, se forman ampollas incluso con traumatismos mecánicos menores.
Existen 34 subtipos, clasificados en 4 grupos principales.
EB de unión (JEB)
Número de subtipos: 9
Herencia: Autosómica recesiva
Sitio de la lesión: Lámina lúcida
EB distrófica (DEB)
Número de subtipos: 11
Herencia: Tanto autosómica dominante como recesiva
Sitio de la lesión: Sublámina densa (deficiencia o reducción de fibrillas de anclaje)
EB de Kindler
Casos reportados: Aproximadamente 250 en todo el mundo
Herencia: Autosómica recesiva
Sitio de la lesión: Afecta múltiples capas
La epidermólisis ampollosa adquirida (EBA) es una enfermedad autoinmune que difiere de la anterior, y generalmente se desarrolla entre los 30 y 40 años. Es causada por autoanticuerpos contra el colágeno tipo VII.
Se han identificado más de 16 genes causantes, y las mutaciones provocan anomalías en las proteínas estructurales de la epidermis, la membrana basal y la dermis superior. La gravedad depende del tipo y la ubicación de la mutación genética.
2. Síntomas principales y hallazgos clínicos
Sección titulada «2. Síntomas principales y hallazgos clínicos»
Brendon W H Lee, Jeremy C K Tan, Melissa Radjenovic, Minas T Coroneo, et al. A review of scoring systems for ocular involvement in chronic cutaneous bullous diseases 2018 May 22 Orphanet J Rare Dis. 2018 May 22; 13:83 Figure 1. PMCID: PMC5964694. License: CC BY.
Fotografía con lámpara de hendidura que muestra simbléfaron, adherencia entre la conjuntiva palpebral y la conjuntiva bulbar. La cicatrización crónica ha acortado el fondo de saco conjuntival, indicando cambios en la superficie ocular.
La afectación ocular puede ocurrir en todos los subtipos, pero es más frecuente y grave en los tipos distrófico recesivo, de unión, Kindler y simple grave. La aparición puede ser tan temprana como al mes de edad.
Síntomas subjetivos
Sección titulada «Síntomas subjetivos»- Dolor ocular: Irritación persistente debida a erosión corneal o triquiasis
- Lagrimeo: Lagrimeo reflejo asociado a daño del epitelio corneal o ectropión
- Fotofobia: Sensibilidad a la luz por defectos del epitelio corneal
- Sensación de cuerpo extraño: Malestar por triquiasis o lesiones conjuntivales
- Pérdida de visión: Progresión de cicatrización corneal, astigmatismo irregular y ambliopía
Hallazgos clínicos (hallazgos confirmados por el médico en el examen)
Sección titulada «Hallazgos clínicos (hallazgos confirmados por el médico en el examen)»Se producen diversas lesiones en la córnea, párpados, conjuntiva y vías lagrimales.
| Sitio | Principales hallazgos |
|---|---|
| Córnea | Erosión, cicatriz, neovascularización |
| Párpado | Ectropión, entropión, formación de ampollas |
| Conjuntiva | Simbléfaron, cambios cicatriciales |
Las lesiones corneales son las más frecuentes. Se producen erosiones corneales recurrentes y abrasiones repetidas, que progresan a cicatrización corneal y neovascularización. Finalmente, puede conducir a deficiencia de células madre limbares o defectos epiteliales refractarios.
El ectropión palpebral resulta de la formación de ampollas y la contractura cicatricial alrededor de los párpados. Cuando se combina con entropión, causa triquiasis y empeora el daño epitelial corneal.
El simbléfaron se forma cuando los defectos epiteliales de la conjuntiva bulbar y palpebral persisten, acompañados de reacciones inflamatorias. La progresión conduce a restricción del movimiento ocular y cierre incompleto del párpado.
En el tipo distrófico, también se han reportado las siguientes complicaciones:
- Quistes de las glándulas de Meibomio, blefaritis
- Quistes de iris, desprendimiento de retina
- Madarosis, lagoftalmos
- Estenosis del conducto lagrimal
Las complicaciones oculares también pueden causar errores refractivos, estrabismo y ambliopía.
Q
¿Cuál es la complicación ocular más común en la epidermólisis ampollosa?
A
Las anomalías corneales (erosión corneal recurrente, abrasión, cicatrización, neovascularización) son las más comunes, seguidas de ectropión y formación de ampollas en los párpados. Pueden ocurrir en todos los subtipos, pero son particularmente graves en los tipos distrófico recesivo y de unión.
3. Causas y factores de riesgo
Sección titulada «3. Causas y factores de riesgo»Antecedentes genéticos
Sección titulada «Antecedentes genéticos»La epidermólisis ampollosa es causada por mutaciones en genes que codifican proteínas estructurales de la zona de la membrana basal cutánea.
- Tipo simple: Anomalías de proteínas intraepidérmicas como la queratina 5/14
- Tipo de unión: Anomalías de proteínas de la lámina lúcida como la laminina 332 y el colágeno tipo XVII
- Tipo distrófico: Anomalías del colágeno tipo VII (componente principal de las fibrillas de anclaje)
- Tipo Kindler: Anomalías de kindlin-1 (afecta múltiples capas)
Factores de riesgo de complicaciones oculares
Sección titulada «Factores de riesgo de complicaciones oculares»- Herencia recesiva: Tiende a ser más grave que los tipos dominantes
- Tipos distrófico y de unión: Mayor frecuencia y gravedad de complicaciones oculares
- Inicio en la infancia: El daño tisular acumulativo progresa con el curso crónico
- Cuidado periorbitario inadecuado: La fricción menor puede inducir lesión corneal
4. Diagnóstico y métodos de exploración
Sección titulada «4. Diagnóstico y métodos de exploración»Cribado oftalmológico
Sección titulada «Cribado oftalmológico»Todos los pacientes con epidermólisis ampollosa deben ser remitidos a oftalmología para una evaluación basal. Posteriormente, se debe realizar un seguimiento periódico según la gravedad de la enfermedad.
- Microscopía con lámpara de hendidura: Evaluación de erosiones corneales, cicatrices, neovascularización y defectos epiteliales.
- Tinción con fluoresceína: Confirmación de la extensión y profundidad del daño epitelial corneal.
- Evaluación de párpados: Presencia y grado de ectropión, entropión, ampollas y cicatrices.
- Evaluación conjuntival: Presencia de simbléfaron y acortamiento del fondo de saco conjuntival.
Colaboración multidisciplinaria
Sección titulada «Colaboración multidisciplinaria»El manejo de la epidermólisis ampollosa requiere colaboración multidisciplinaria que incluya dermatología, pediatría, oftalmología y cirugía plástica. Dado que las complicaciones oculares pueden aparecer desde la infancia, es importante la detección y el tratamiento rápidos de las lesiones que amenazan la visión.
5. Tratamiento estándar
Sección titulada «5. Tratamiento estándar»Protección de la superficie ocular (tratamiento básico)
Sección titulada «Protección de la superficie ocular (tratamiento básico)»El mantenimiento de la humedad de la superficie ocular con lubricantes sin conservantes (lágrimas artificiales, ungüentos oftálmicos) es el pilar del tratamiento. Esta es la intervención más importante para prevenir las erosiones corneales y de la mucosa.
Para las erosiones corneales recurrentes, se utilizan gotas oftálmicas antibióticas para prevenir la infección y gotas de ácido hialurónico para promover la reparación epitelial. También son efectivos el uso de lentes de contacto blandas terapéuticas y la aplicación de ungüento oftálmico antes de dormir.
Tratamiento Quirúrgico
Sección titulada «Tratamiento Quirúrgico»Cuando las lesiones corneales o la simbléfaron progresan, se consideran las siguientes intervenciones quirúrgicas.
- Queratectomía lamelar: Restauración de la visión en cicatrices y opacidades corneales
- Lisis de simbléfaron: Liberación de adherencias y reconstrucción del fondo de saco conjuntival
- Trasplante de membrana amniótica: Promoción de la reparación epitelial y supresión de la cicatrización
- Trasplante autólogo de queratinocitos: Para promover la cicatrización de ampollas antes de la corrección del ectropión en la EB juntural tipo Herlitz
Manejo de las Complicaciones Palpebrales
Sección titulada «Manejo de las Complicaciones Palpebrales»Para el entropión y el ectropión, la intervención quirúrgica es el tratamiento principal1).
Para el ectropión, se seleccionan las siguientes técnicas quirúrgicas según la gravedad.
- Resección en cuña de espesor total del párpado
- Procedimiento de Kuhnt-Szymanowski (acortamiento del músculo orbicular + escisión del exceso de piel)
- Procedimiento de tira tarsal lateral
Para la triquiasis asociada con entropión, se realiza tratamiento sintomático mediante depilación, pero si hay recurrencia frecuente, se considera la electrólisis o la reubicación de las pestañas (procedimiento de Machek, procedimiento de Spencer-Watson).
Para la simbléfaron, considere la plastia en Z del tejido adhesivo o la reconstrucción del fondo de saco conjuntival mediante trasplante de conjuntiva o membrana amniótica. Sin embargo, si la secreción lagrimal está gravemente alterada, el trasplante de mucosa suele ser ineficaz.
Terapia sistémica
Sección titulada «Terapia sistémica»El tratamiento sintomático es el pilar del manejo de la enfermedad; la base es evitar traumatismos, realizar un cuidado adecuado de las heridas y la desinfección.
Los siguientes fármacos sistémicos han mostrado cierta eficacia en estudios a pequeña escala.
- Micofenolato de mofetilo
- Ciclosporina
- Preparados de G-CSF
- Apremilast
Q
¿Se puede realizar un frotis palpebral en pacientes con epidermólisis ampollosa?
A
El frotis palpebral (limpieza/lavado de los párpados) no debe utilizarse en pacientes con epidermólisis ampollosa porque puede provocar ampollas en los párpados. La higiene palpebral debe mantenerse con métodos más suaves.
Q
¿Pueden los pacientes con epidermólisis ampollosa usar gafas?
A
Es posible usar gafas, pero pueden aparecer ampollas en los puntos de contacto de la montura. Es necesario elegir monturas ligeras, con una superficie de contacto amplia y poca presión, y utilizar materiales acolchados en las almohadillas nasales.
6. Fisiopatología y mecanismo detallado de la enfermedad
Sección titulada «6. Fisiopatología y mecanismo detallado de la enfermedad»Estructura de la zona de la membrana basal cutánea y lesiones en cada tipo
Sección titulada «Estructura de la zona de la membrana basal cutánea y lesiones en cada tipo»La zona de la membrana basal cutánea es una estructura que adhiere firmemente la epidermis y la dermis, y está compuesta por las siguientes capas.
- Capa de células basales: Los filamentos intermedios de queratina se conectan a los hemidesmosomas
- Lámina lúcida: Entre la membrana de la célula basal y la lámina densa
- Lámina densa: Lámina basal compuesta principalmente de colágeno tipo IV
- Sublámina densa: Fibrillas de anclaje compuestas de colágeno tipo VII que se conectan a la dermis
En la EB simple, los filamentos de queratina dentro de las células basales epidérmicas son frágiles, lo que provoca la formación de ampollas en la capa más superficial. En la EB de unión, la deficiencia o reducción de laminina 332 o colágeno tipo XVII causa separación tisular en la lámina lúcida. En la EB distrófica, las anomalías en el colágeno tipo VII conducen a una deficiencia o reducción de las fibrillas de anclaje, formándose hendiduras por debajo de la lámina densa. El síndrome de Kindler presenta lesiones que abarcan múltiples capas.
Efectos sobre la superficie ocular
Sección titulada «Efectos sobre la superficie ocular»El área periorbitaria y la superficie ocular están sujetas a las mismas fuerzas de cizallamiento y formación de ampollas que la piel. Debido a que el epitelio conjuntival y corneal también tienen una estructura de membrana basal, se producen desprendimiento epitelial, erosión y ampollas a través del mismo mecanismo que las lesiones cutáneas.
El daño repetido al epitelio corneal conduce a una mala adhesión crónica de la membrana basal del epitelio corneal, formando la patología de la erosión corneal epitelial recurrente. En los párpados, la formación repetida de ampollas y la contractura cicatricial progresan a ectropión, entropión y triquiasis. Los defectos epiteliales conjuntivales persistentes conducen a simbléfaron, lo que resulta en acortamiento del fondo de saco conjuntival y alteración del movimiento ocular.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras
Sección titulada «7. Investigación más reciente y perspectivas futuras»Terapia génica
Sección titulada «Terapia génica»La terapia génica dirigida a modificar fundamentalmente la actividad de la enfermedad de la epidermólisis ampollosa es el área de investigación más prometedora. El objetivo es restaurar la producción normal de proteínas estructurales mediante la corrección o suplementación del gen anormal.
Terapia celular
Sección titulada «Terapia celular»- Trasplante de médula ósea: La alta mortalidad asociada con la inmunosupresión sigue siendo un desafío
- Trasplante intravenoso de células madre mesenquimales: Se han reportado algunos casos exitosos, pero los efectos a largo plazo son limitados.
Nuevos avances en farmacoterapia
Sección titulada «Nuevos avances en farmacoterapia»Se ha informado que losartán (ARA-II) podría ser un fármaco de primera línea para retrasar los cambios fibróticos en la epidermólisis ampollosa distrófica recesiva. Se espera que tenga un efecto antifibrótico mediante la inhibición de la señalización de TGF-β.
8. Referencias
Sección titulada «8. Referencias»
- TFOS DEWS III: Management and Therapy of Dry Eye Disease. Am J Ophthalmol. 2025.
- Hon KL, Chu S, Leung AKC. Epidermolysis Bullosa: Pediatric Perspectives. Curr Pediatr Rev. 2022;18(3):182-190. PMID: 34036913.
- Bardhan A, Bruckner-Tuderman L, Chapple ILC, Fine JD, Harper N, Has C, et al. Epidermolysis bullosa. Nat Rev Dis Primers. 2020;6(1):78. PMID: 32973163.