Окулопластическая хирургия — это субспециализация, занимающаяся реконструкцией, восстановлением функции и косметическим лечением век, слезных путей, орбиты и области вокруг глаза. Ее истоки переплетаются с историей человеческой цивилизации.
Кодекс Хаммурапи около 2250 года до н. э. содержит одно из самых ранних описаний лечения инфицированного слезного мешка. В нем также говорится, что если врач успешно выполнит операцию на глазу бронзовым ножом, он может получить большую награду; если он потерпит неудачу, ему отрубят руку, что показывает, что операции на глазах считались социально крайне важным делом.
Авл Корнелий Цельс (25 до н. э.–50 н. э.) описал лоскуты продвижения, скользящие лоскуты и островковые лоскуты на питающей ножке и заложил принципы реконструкции, которые остаются актуальными и сегодня. Он также считал глазное яблоко состоящим из трех оболочек и усовершенствовал низведение хрусталика. Гален (около 150–200 гг.) как говорят, лечил обструкцию носослезного протока прижиганием через слезную кость в полость носа, и эта теория господствовала в медицине более 1000 лет.
В 1583 году Георг Бартиш (Georg Bartisch) выполнил первую задокументированную энуклеацию и провёл каучинг серебряной иглой. В начале XIX века Карл Фердинанд фон Грефе (Carl Ferdinand von Graefe) возродил и усовершенствовал классические методы реконструкции век.
Переломным моментом, определившим современную окулопластику, стала Вторая мировая война. Объём и тяжесть лицевых травм и ожогов превзошли возможности пластических хирургов, поэтому повреждения век и орбиты стали передавать офтальмологам. Офтальмологи, обучавшиеся главным образом лечению катаракты, глаукомы и косоглазия, разработали новые методы реконструкции мягких тканей, и окулопластика сформировалась как самостоятельная узкая специальность. Сегодня она охватывает реконструктивные операции на веках и орбите, лечение заболеваний слезоотводящих путей, лечение заболеваний орбиты и анофтальмической полости, а также периокулярную косметическую хирургию.
QПочему окулопластика стала самостоятельной узкой специальностью?
A
Во время Второй мировой войны число лицевых травм и ожогов превысило возможности пластических хирургов, и офтальмологи начали заниматься повреждениями век и орбиты. Это стимулировало развитие новых методов и привело к становлению окулопластики как самостоятельной области.
Пионером современной периокулярной реконструктивной хирургии был фон Грефе.
Хронология основных методик:
1809 (фон Грефе): первая блефаропластика. Он реконструировал нижнее веко, поражённое гангреной, с помощью кожно-жирового лоскута на ножке со щеки.
1829 (Фрике): описал одноножковый лоскут на височной основе (лоскут Фрике). Он перемещает кожу над бровью для закрытия дефектов передней пластинки. Его поднимают в подкожной плоскости, чтобы снизить риск повреждения височной ветви лицевого нерва.
Тарзоконъюнктивальный лоскут Хьюза: двухэтапная операция при сквозных дефектах нижнего века, при которой ткань верхнего века прикрепляют к нижнему веку. Задняя пластинка заменяется тарзусом и конъюнктивой, а передняя — кожей и мышцей. Полукруглый лоскут формируют, сохраняя 4 мм тарзуса от края верхнего века, затем тарзус рассекают на всю толщину, выворачивают и ушивают, после чего через 3–4 недели отделяют.
Операция Кутлера-Берда: двухэтапная операция, при которой лоскут перемещают с нижнего века на верхнее при дефектах верхнего века. Его отделяют примерно через месяц.
1975 год (Тенцель): описал полукруглый лоскут Тенцеля. После латеральной кантотомии и кантолиза латерально основанный мышечно-кожный лоскут поворачивают и продвигают, чтобы в один этап закрыть дефекты нижнего века (до половины края века).
Лоскут Трипье: мышечно-кожный лоскут из верхнего века. Используется при небольших дефектах без задней пластинки, снижая травматичность реконструкции.
switch flap: дефекты верхнего века на всю толщину восстанавливают лоскутом из нижнего века (и наоборот). Поскольку он поворачивается вверх и вниз, опираясь на сторону края века, после операции открыть глаз невозможно, а ножку пересекают через 2–3 недели.
Двухэтапные операции (методы Hughes и Cutler-Beard) были неудобны, поскольку требовали закрывать глаз на несколько недель, поэтому одноступенчатые местные лоскуты (например, лоскут Тенцеля) получили широкое распространение. В качестве материалов для замены задней пластинки были изучены слизистая твердого неба, слизистая рта, ушной хрящ и трансплантаты перегородки носа.
Ниже приведено сравнение основных двухэтапных операций.
Метод
Показание
Источник
Срок пересечения
Метод Hughes
Дефект нижнего века
Верхнее веко
Через 3–4 недели
операция Кутлера — Берда
дефект верхнего века
нижнее веко
примерно через месяц
перекрестный лоскут
и верхнее, и нижнее
противоположное веко
через 2–3 недели
Во второй половине XX века, с ростом спроса на косметическую хирургию, операции на веках стали развиваться от восстановительных целей к эстетическому совершенствованию.
QПочему реконструкция века перешла от двухэтапных операций к одноэтапным?
A
Методы Hughes и Cutler-Beard были неудобны, потому что требовали держать глаз закрытым в течение нескольких недель. Распространение одноэтапных местных лоскутов, таких как полукруглый лоскут Tenzel, позволило во многих случаях избежать этого неудобства. Однако при обширных дефектах по-прежнему выбирают двухэтапную операцию.
5. История хирургии птоза, энтропиона, эктропиона и блефароспазма
В 1923 году (Бласкович) описал укорочение мышцы-леватора за счёт частичной резекции тарзальной пластинки. Метод можно применять и при слабой функции верхней прямой мышцы.
Подвешивание на широкой фасции бедра: разработано как подвешивающая операция, при которой fascia lata фиксируют к тарзальной пластинке при птозе с сохранной функцией верхней прямой мышцы.
В 1975 году (Джонс) была введена апоневротическая коррекция. Апоневротический птоз, связанный с возрастом, является самой частой причиной, и при растяжении, разрыве или отрыве апоневроз выдвигают вперёд и вновь фиксируют.
Задний доступ: резекция мышцы Мюллера с конъюнктивой (MMCR) и продвижение белой линии. Выполняется со стороны конъюнктивы, чтобы избежать кожного разреза и свести к минимуму наружную диссекцию.
Энтропион и эктропион
Раннее лечение энтропиона (более 1300 лет назад): первой хирургической коррекцией было временное выворочивание края века с помощью вертикальных выворотных швов. Позднее была разработана резекция передней пластинки, особенно при трахоме.
Современная коррекция энтропиона: сочетание повторного прикрепления ретрактора нижнего века и горизонтального укрепления (латеральная тарзальная полоска).
Раннее лечение эктропиона: подвешивающие швы и треугольное иссечение кожи и круговой мышцы глаза.
Современная коррекция эктропиона: устранение горизонтальной слабости с помощью латеральной тарзальной полоски, повторное прикрепление ретрактора нижнего века и при рубцовом эктропионе дополнительно освобождение рубца и пересадка кожи.
Блефароспазм
Первое описание в литературе: Mackenzie описал его в 1857 году. Изображения, которые, вероятно, относятся к этому состоянию, также встречаются на картинах Bruegel (the Elder) около 1560 года.
Ранние хирургические стратегии: в центре внимания были разрушительные подходы, такие как авульсия лицевого нерва и чрезмерная резекция круговой мышцы глаза.
1980 год (Скотт): был введен ботулотоксин A. Медикаментозное лечение стало значительно эффективнее, а разрушительные хирургические методы остались в прошлом.
1981 год (Гиллам-Андерсон): был сформирован системный анатомический подход. Были упорядочены операции для коррекции опущения брови, отрыва леватора, латеральной слабости кантуса и спазма круговой мышцы глаза.
Фронталис-суспензия
Показания: тяжелый птоз при функции леватора менее 4 мм. Применяется, когда апоневротическая коррекция не обеспечивает достаточного подъема века.
Материалы: помимо аутологичной широкой фасции бедра (золотой стандарт), к установленным вариантам относятся листы Gore-Tex®, нейлоновая нить и силиконовые стержни.
Особые примечания: простота повторной операции и отдаленные результаты зависят от материала, поэтому лечение нужно подбирать индивидуально.
QКак ботулотоксин изменил лечение блефароспазма?
A
До того как Скотт внедрил его в 1980 году, лечение блефароспазма опиралось на разрушительные хирургические стратегии, такие как авульсия лицевого нерва и обширная резекция круговой мышцы глаза. С ботулотоксином A симптомы стало возможно контролировать повторными медицинскими инъекциями, а роль операции ограничилась отдельными случаями.
6. История хирургии слезных путей, орбитальной хирургии и лучевой диагностики
Хирургические попытки создать путь для слез восходят примерно к 2000-летней давности.
Древность (I–II века): Цельс и Гален лечили обструкцию слезоотводящих путей прижиганием через слезную кость в полость носа, создавая свищ между слезным мешком и полостью носа.
XVIII век (Woolhouse): Разработал подход, включавший удаление слезного мешка, создание прохода через слезную кость и установку металлического дренажа. Его основой были анатомические знания Maître-Jan о том, что слезный мешок и слезный канал — это не железы, а выводные протоки.
1904 год (Toti): Описал наружную дакриоцисториностомию. Через кожный разрез получают доступ к слезному мешку и удаляют его медиальную стенку вместе с прилежащей костью, чтобы создать новое отверстие в полость носа.
Начало XX века (Kunt, Dupuy-Dutemps, Bourguet): Были добавлены усовершенствования в виде ушивания слизистых лоскутов (Kunt) и лоскутных анастомозов (Dupuy-Dutemps и Bourguet).
1989 год (McDonogh, Meiring): Описали современную эндоназальную дакриоцисториностомию с использованием жесткого назального эндоскопа.
В конце XIX века Caldwell и другие сообщили об интраназальном подходе, но операция невооруженным глазом была трудной, и наружный подход Toti стал основным в начале XX века. С 1990-х годов эндоназальный подход совершенствовался с использованием жестких назальных эндоскопов, и к XXI веку его хирургические результаты стали почти сопоставимы с наружным подходом. Сегодня можно выбирать оба метода в зависимости от случая. Во многих сообщениях указывается, что частота повторной обструкции при наружном подходе составляет 10% или менее. До 2000 года основными методами были наружный подход и слепое введение слезной трубки, но после 2000 года подход к эпифоре значительно разнообразился благодаря внедрению дакриоэндоскопии и других методов.
Ниже кратко изложены основные исторические вехи хирургии слезоотводящих путей.
Год
Процедура/событие
I–II века
Прижигание через слезную кость по Цельсу и Галену
1904
Описание наружной дакриоцисториностомии (наружный подход) Toti
Начало XX века
Улучшения с помощью шва слизистого лоскута и анастомоза лоскутов
1989 год
Внедрение эндоназальной дакриоцисториностомии с жестким назальным эндоскопом
После 2000 года
С внедрением эндоскопии слезных путей хирургические методы стали более разнообразными
QКак развивалась дакриоцисториностомия?
A
Отправной точкой стала наружная дакриоцисториностомия, выполненная Toti в 1904 году, затем последовали усовершенствования слизистого лоскута у Kunt и Dupuy-Dutemps. В 1989 году была внедрена эндоназальная дакриоцисториностомия с использованием жесткого назального эндоскопа, а в XXI веке эндоназальный доступ стал давать результаты почти на уровне наружного. Кроме того, с внедрением эндоскопии слезных путей хирургические методики стали еще более разнообразными.
1583 (Baltisch): была выполнена первая задокументированная энуклеация.
1817 (Beer): была задокументирована первая эвисцерация (после изгоняющего кровоизлияния).
1884 (Mules): после эвисцерации был установлен первый орбитальный имплант (стеклянный шар). Так начались поиски идеального заместителя объема орбиты, которые продолжались целое столетие.
В последующие десятилетия: пробовали многие материалы, включая металл, хрящ, кость, жировую ткань и резину.
С 1980-х годов: пористые материалы (гидроксиапатит кораллового происхождения) стали широко применяться. Это позволило фиброзной ткани и кровеносным сосудам прорастать в имплант, улучшило его интеграцию, снизило риск экструзии и улучшило подвижность глазного протеза.
Большинство орбитальных имплантов размещают под конъюнктивой, создавая барьер от внешней среды и снижая риск послеоперационной инфекции. По данным недавних измерений на КТ, общий объем орбиты составляет около 24 мл, а потеря объема после удаления глаза в среднем составляет 7,9 мл (7,0–9,0 мл).
1911: первое упоминание операции орбитальной декомпрессии при болезни Грейвса (тиреоидной офтальмопатии).
1931 (Нафцигер): удаление крыши орбиты через краниотомический доступ.
1936: декомпрессия медиальной стенки, и 1930: удаление дна орбиты были описаны последовательно.
1957: была введена комбинированная декомпрессия медиальной стенки и дна орбиты (двухстеночная декомпрессия). Она стала наиболее широко используемым стандартом.
Во второй половине XX века: была введена трехстеночная декомпрессия. Была разработана концепция “сбалансированной декомпрессии” (симметричная декомпрессия медиальной и латеральной стенок при сохранении дна орбиты), что снизило риск двоения в глазах.
Жировая декомпрессия: впервые предложена в 1970-х годах. Она стала эффективным вариантом при тиреоидной офтальмопатии с преобладанием жировой ткани.
Достижения в визуализации принципиально изменили диагностику и лечение орбитальных заболеваний.
1956 год (Munt и Hughes): Впервые была показана клиническая полезность офтальмологического ультразвука.
1960-е годы: Исследователи в США и Австрии разработали его применение для орбиты.
Начало 1970-х: Были внедрены первые коммерческие системы ультразвука B-режима. Он утвердился как безопасный, практичный и экономически эффективный диагностический метод.
Распространение КТ и МРТ: Обычная рентгенография, низкоциклоидная политомография, артериография и венография почти вышли из употребления, а КТ и МРТ стали стандартом.
Patel BC, Anderson RL. History of oculoplastic surgery (1896-1996).Ophthalmology. 1996;103(8 Suppl):S74-95. PMID: 8764769
Rogers BO. History of oculoplastic surgery: the contributions of plastic surgery.Aesthetic Plast Surg. 1988;12(3):129-152. PMID: 3055869
Mustardé JC. The development of oculoplastic surgery: a view from the wings.Adv Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 1986;5:359-376. PMID: 3331918
Rohrich RJ, Zbar RI. The evolution of the Hughes tarsoconjunctival flap for the lower eyelid reconstruction.Plast Reconstr Surg. 1999;104(2):518-522. PMID: 10654700
Scott AB, Kennedy RA, Stubbs HA. Botulinum A toxin injection as a treatment for blepharospasm.Arch Ophthalmol. 1985;103(3):347-350. PMID: 3977705
