Разрыв века — это дефект тканей века на всю толщину или на часть толщины. Травмы века в повседневной практике встречаются часто, но если сопутствующие повреждения не распознать, это может надолго повлиять на зрение и внешний вид.
Механизмы травмы разнообразны. У детей часто встречаются укусы собак, падения и столкновения с рулем велосипеда. У взрослых основными причинами являются удары кулаком, дорожно-транспортные происшествия и игры с мячом. Также возможны порезы от лобового стекла и зацепление за крючки на уровне глаз.
Считается, что около 20% рваных ран лица у детей затрагивают веко. Чаще встречается у мужчин, детей и молодых взрослых 12. Среди пород собак особенно известны укусы питбуль-терьеров. Травмы на фоне употребления наркотиков или алкоголя, а также контакт на работе с быстро движущимися предметами или тяжелой техникой тоже являются важными причинами. Разрыв века также относится к основным повреждениям при взрывной травме, и в отчете о глазных травмах после взрыва в порту Бейрута он был выявлен в 41,6% из 48 глаз. В ретроспективном исследовании Doğan et al. 135 случаев разрыва века соотношение мужчин и женщин составило 3,9:1, средний возраст — 37 лет; примерно у 22% был разрыв слезного канальца, а примерно у 10% — тяжелая травма глазного яблока 2.
Причины можно условно разделить на две категории.
Разрыв века может сопровождаться такими повреждениями, как ссадина роговицы, травма слезоотводящих путей, внутриглазное инородное тело, проникающая травма глазного яблока и перелом орбиты. Пропуск этих повреждений может повлиять на исход, поэтому необходим системный осмотр.
Оценка глубины — первый важный шаг. Нужно определить, ограничивается ли повреждение передней пластинкой века (кожа и круговая мышца глаза) или представляет собой сквозную рану, доходящую до задней пластинки (тарзальная пластинка, конъюнктива, апоневроз леватора и мышца Мюллера). От этого существенно зависит тактика лечения.
Ниже приведены основные пункты оценки.
При тупой травме полные по толщине раны, настолько тяжёлые, чтобы полностью перерезать тарзальную пластинку, встречаются реже, и травма скорее приводит к разрыву слёзного канальца в самой внутренней части века.
Нужно обязательно проверить три повреждения: травму глаза (разрыв глазного яблока, перфорацию роговицы или разрыв склеры), травматический птоз и повреждение слёзного канальца. Если есть травма глаза, её нужно лечить до восстановления века. Если разрыв слёзного канальца пропустить, он может вызвать хроническое слезотечение, поэтому раны медиальной части века следует оценивать особенно тщательно.
У детей важен присмотр во время игр с собаками или обращения с острыми предметами. Взрослым следует носить защитные очки или шлем во время игровых видов спорта, езды на велосипеде и работы. Пожилым людям следует стараться снижать риск падений.
Сначала оцените, есть ли повреждение глазного яблока. Если веко резко отечно и открыть глаз трудно, используйте крючок Демара, чтобы отвести веко, и осмотрите глаз с помощью ручной щелевой лампы. При перфорации роговицы, разрыве роговицы, разрыве склеры или разрыве глазного яблока эти состояния лечат в первую очередь, до обработки века.
Затем оцените локализацию и глубину раны, наличие инородного тела и наличие дефекта тканей. Обязательно проверьте разрыв мышцы-леватора и разрыв слезного канальца. По возможности также оцените повреждение апоневроза мышцы-леватора, мышцы Мюллера и апоневроза ретрактора нижнего века (LER).
При ранах века медиальнее слезной точки следует активно подозревать разрыв слезного канальца.
| Обследование | Метод | Особенности |
|---|---|---|
| Проба с бужом | Ввести буж через слезную точку, чтобы подтвердить наличие разрыва | Метод выбора. Выполняют до анестезии |
| Проба с промыванием | Ввести физиологический раствор через слезную точку и проверить наличие утечки | Выполнять осторожно (утечка в окружающие ткани может вызвать отек и затруднить манипуляции во время операции) |
Среди мест разрыва чаще всего встречается разрыв нижнего слезного канальца, затем верхнего слезного канальца и далее разрыв обоих слезных канальцев. При косвенных повреждениях вследствие тупой травмы разрыв возникает со стороны носа, и найти концы разрыва труднее, чем при прямых повреждениях (резаных ранах).
Если по данным анамнеза и осмотра есть подозрение на инородное тело или перелом орбиты, выполняют КТ.
Следует отличать от ушиба вокруг глаза, отрыва кантальной связки и отрыва века (avulsion). Также нужно учитывать сопутствующие повреждения, такие как инородное тело роговицы, перелом орбиты и травматический гифема.
Перед началом операции необходимо исключить разрыв глазного яблока, оставшееся инородное тело, перелом орбиты и внутричерепную травму. Если есть повреждение глаза, оно имеет приоритет над лечением века. В принципе, первичное восстановление следует выполнять в течение 12-24 часов после травмы 1. Однако в ретроспективном исследовании Chiang и соавт. при случаях, восстановленных более чем через 24 часа после травмы, не было отмечено значимого увеличения частоты осложнений, и отсроченное восстановление может быть допустимо в зависимости от ситуации 3.
Простая рваная рана
Без разрыва края века: точно сопоставьте края раны и наложите швы.
Ушивание кожи: используйте нейлоновую нить 7-0.
Толстая кожа брови и корня носа: добавьте погружные швы нейлоновой нитью 6-0.
Множественные рваные раны в виде кожного лоскута: на первый взгляд они могут выглядеть как дефект ткани, но при аккуратном сопоставлении краев раны их в большинстве случаев можно ушить без дефекта кожи.
Сложная рваная рана (разрыв края века и тарзальной пластинки)
Временное ушивание края века: сначала наложите временный шов нейлоновой нитью 6-0, затем зафиксируйте его зажимом «москит», чтобы натянуть тарзальную пластинку.
Ушивание тарзальной пластинки: ушейте участок разрыва тарзальной пластинки нейлоновой нитью 6-0.
Восстановление задней пластинки: сшивают тарзальную пластинку, затем мышцу Мюллера, затем мышцу, поднимающую веко. Если разорвано медиальное или латеральное сухожилие уголка глаза, его ушивают для фиксации.
Окончательное ушивание края века: после закрытия кожи временные швы снимают и ушивают снова, чтобы ряд ресниц и серая линия были точно совмещены.
При сквозной ране, затрагивающей тарзальную пластинку, края раны сопоставляют, ориентируясь на расположение устьев мейбомиевых желез, и проводят нить нейлона 6-0 от края века к тарзальной пластинке. После наложения 2–3 швов на переднюю поверхность тарзальной пластинки рассасывающейся нитью 6-0 край века снова сопоставляют рассасывающейся нитью 8-0.
У пациентов, у которых трудно обеспечить последующее наблюдение (дети, пациенты с деменцией, бездомные), следует избегать использования нерассасывающихся швов.
Даже если разорван только один слезный канальц, в принципе следует выполнять его реконструкцию. Операция в течение 48 часов после травмы предпочтительна, а в пределах 1 недели ее обычно выполнить сравнительно легко. Чем больше времени проходит, тем больше рубцов образуется и тем труднее найти перерезанные концы. В анализе 137 случаев, выполненном Murchison et al., успех восстановления в операционной составил 85.9%, тогда как в малой процедурной — лишь 36.8%, что показывает, что восстановление в специализированном центре значительно улучшает прогноз4.
Выбор анестезии: При разрыве слезного канальца предпочтительна общая анестезия. Это связано с тем, что отек тканей после местной анестезии затрудняет поиск перерезанных концов. Если процедуру выполняют под местной анестезией, ее следует сочетать с блокадой подблокового нерва.
Ход операции следующий.
Кожные швы снимают на 5–7-й день после операции (примерно через 1 неделю). Швы вокруг глаза и по краю века оставляют на 5–10 дней.
Ниже приведен график при установленной слезной трубке.
| Срок | Процедура |
|---|---|
| После операции | Начать стероидные глазные капли + антибактериальные глазные капли |
| Примерно через 2 недели после операции | Провести первую промывку (слишком раннее выполнение может вызвать подтекание в области разрыва и замедлить заживление) |
| Через 1–2 месяца после операции | Удаление трубки (обычный срок) |
| В течение 2–3 месяцев после удаления | Продолжать контроль промывки каждые 2 недели |
При методе двухканального стента (bicanalicular stent) анатомический успех составляет около 95,9%, а функциональный — около 89,6%5. Даже при самофиксирующемся одноканальном стенте mini-MONOKA анатомический успех составляет около 85,7%, а функциональный — около 92,9%6, и в обоих случаях получены хорошие результаты лечения. Сходные результаты также были получены в крупном азиатском исследовании одноканальных стентов7.
Рубец наиболее заметен через 2–3 месяца после операции, но становится менее заметным в течение 6 месяцев–1 года. Полное заживление раны и созревание рубца занимают 6–12 месяцев.
При подозрении на загрязненную рану, укус собаки или наличие инородного тела используют системные антибиотики (например, амоксициллин/клавуланат, доксициклин, триметоприм/сульфаметоксазол и цефалексин). В зависимости от характера травмы также рассматривают профилактику столбняка и бешенства.
Операцию желательно выполнить в течение 48 часов после травмы, а в течение 1 недели концы раны ещё относительно легко найти и ушить. Чем больше времени проходит, тем выраженнее рубцевание окружающих тканей и тем труднее определить концы. Поскольку процедуру рекомендуется выполнять под общей анестезией, важно как можно раньше направить пациента в специализированный центр.
Рубец обычно наиболее заметен через 2–3 месяца после операции, но постепенно становится менее выраженным в течение 6 месяцев–1 года. Полное заживление раны и созревание рубца занимают 6–12 месяцев. В этот период следует избегать чрезмерного натяжения и воздействия ультрафиолета.
Кожа века — самая тонкая в организме и содержит очень мало подкожного жира. Это придаёт ей высокую подвижность, но одновременно делает уязвимой к внешнему воздействию.
Послойное строение верхнего века
Передний слой: кожа (тонкая, без подкожного жира) → круговая мышца глаза (иннервация VII черепным нервом, подразделяется на претарзальную, пресеptальную и орбитальную части)
Перегородка: орбитальная перегородка (примерно на 10 мм выше края века) → жировая подушка (расположена между перегородкой и апоневрозом мышцы, поднимающей верхнее веко, и является важным ориентиром при ушивании рваных ран)
Задний слой: апоневроз мышцы, поднимающей верхнее веко (иннервация глазодвигательным нервом, примерно на 5 мм выше тарзальной пластинки) → мышца Мюллера (симпатическая иннервация, примерно на 10 мм выше тарзальной пластинки) → тарзальная пластинка → конъюнктива
Сосудистая структура: две артериальные дуги — краевая артериальная дуга (примерно на 2 мм выше края века) и периферическая артериальная дуга (по периферическому краю тарзальной пластинки)
Послойное строение нижнего века
Верхние 5 мм (тарзальная зона): кожа → претарзальная круговая мышца глаза → тарзальная пластинка → конъюнктива, 4-слойная структура
Нижние 5 мм (септальная зона): кожа → пресеptальная круговая мышца глаза → орбитальная перегородка → жировые подушки (носовая, центральная и височная) → капсулопальпебральная фасция → нижняя тарзальная мышца → конъюнктива, 7-слойная структура
Функция тарзальной пластинки: сохраняет структурную целостность века и содержит мейбомиевы железы и их отверстия, а также волосяные фолликулы ресниц
Путь оттока слезы: слезные точки → слезные канальцы → общий слезный канальец → слезный мешок → носослезный проток.
Причины и механизм птоза зависят от типа повреждения.
Cochran ML, Czyz CN. Eyelid Laceration. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. PMID: 29261910. ↩ ↩2
Doğan E, Bahadır Coşkun Ş, Güner Sönmezoğlu B, Alagöz G. Demographic, Etiological, and Clinical Characteristics of Eyelid Lacerations. Turk J Ophthalmol. 2024;54(1):17-22. PMID: 38385316. PMCID: PMC10895165. ↩ ↩2
Chiang E, Bee C, Harris GJ, Wells TS. Does delayed repair of eyelid lacerations compromise outcome? Am J Emerg Med. 2017;35(11):1766-1767. PMID: 28473278. ↩
Murchison AP, Bilyk JR. Canalicular laceration repair: an analysis of variables affecting success. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2014;30(5):410-414. PMID: 24777271. ↩
Guo T, Qin X, Wang H, et al. Eiology and prognosis of canalicular laceration repair using canalicular anastomosis combined with bicanalicular stent intubation. BMC Ophthalmol. 2020;20(1):246. PMID:32571261; PMCID:PMC7310031. doi:10.1186/s12886-020-01506-w. ↩
Alam MS, Mehta NS, Mukherjee B. Anatomical and functional outcomes of canalicular laceration repair with self retaining mini-MONOKA stent. Saudi J Ophthalmol. 2017;31(3):135-139. PMID: 28860909. PMCID: PMC5569334. ↩
Lin CH, Wang CY, Shen YC, Wei LC. Clinical Characteristics, Intraoperative Findings, and Surgical Outcomes of Canalicular Laceration Repair with Monocanalicular Stent in Asia. J Ophthalmol. 2019;2019:5872485. PMID: 31341656. PMCID: PMC6636491. ↩
