Отрыв медиальной кантальной связки (medial canthal tendon; MCT) — это травма века, при которой все веко или его часть, включая медиальный угол глаза, отрывается от своего нормального анатомического положения.
Медиальная кантальная связка — это структура, тесно окружающая слезоотводящую систему и играющая важную роль в поддержке медиального угла глаза, сохранении положения века и глазного яблока, а также в поддержании функции слезоотведения. Медиальная кантальная связка образуется из мышечных волокон передней части орбитальной перегородки и передней части тарзальной пластинки, которые тянутся кнутри; ее верхняя и нижняя ножки соединяются, образуя общую медиальную кантальную связку. Затем она делится на переднюю и заднюю ножки.
Передняя ножка: проходит впереди слезного мешка и прикрепляется к лобному отростку верхней челюсти и переднему слезному гребню. Помогает удерживать слезную точку в правильном положении. Является более прочной из двух ножек.
Задняя ножка: проходит позади слезного мешка и прикрепляется к заднему слезному гребню слезной кости. Важна для сохранения медиального положения века и его плотного прилегания к глазному яблоку. Поскольку она относительно слабо сопротивляется наружному натяжению, отрыв возникает легче.
Передняя поверхность тела слезного мешка покрыта медиальной кантальной связкой. Латеральная поверхность верхней половины слезного мешка через соединительную ткань покрыта мышцей Horner-Duverney’s muscle. Слезные канальцы проходят позади медиальной кантальной связки и соединяются со слезным мешком у общего внутреннего слезного отверстия. От слезной точки до слезного мешка канальцы сначала идут вертикально примерно на 2 мм, затем горизонтально на 8–10 мм внутри круговой мышцы глаза; более чем в 80% случаев верхний и нижний канальцы соединяются в общий каналец (3–5 мм), который впадает в заднелатеральную стенку слезного мешка. Диаметр слезных канальцев составляет 1–2 мм.
Слезный мешок выполняет насосную функцию (насосная функция слезоотведения) в координации со сокращением и расслаблением круговой мышцы глаза и мышцы Horner во время моргания и открытия/закрытия век. Если медиальная кантальная связка или мышца Horner разрывается, эта насосная функция нарушается и может вызывать слезотечение.
QПочему медиальная кантальная связка так тесно связана со слезоотводящей системой?
A
Слезные канальцы проходят позади медиальной кантальной связки и анатомически связаны с ней. Поэтому при отрыве медиальной кантальной связки часто сопутствует разрыв слезных канальцев. Смещение слезной точки кнаружи является признаком этой сочетанной травмы.
Округление медиального угла глаза (rounding): теряется острая форма внутреннего угла глаза.
Увеличение расстояния между внутренними углами глаз (telecanthus): расстояние между медиальными углами обоих глаз после травмы увеличивается.
Горизонтальное укорочение глазной щели: глазная щель становится короче из-за отрыва медиальной кантальной связки.
Латеральное смещение слезной точки: признак повреждения прикрепления передней ножки медиальной кантальной связки. Указывает на возможный сопутствующий разрыв слезного канальца.
Данные осмотра
Оценка места прикрепления связки: С помощью крючковых щипцов выполняют тракцию и пальпаторно оценивают целостность верхней и нижней ножек.
Подтверждение прикрепления к заднему слезному гребню: Оценивают место прикрепления задней связки и определяют степень авульсии.
Остаток канальца: Отсеченный конец выглядит как блестящее кольцевидное образование беловато- или серовато-белого цвета.
QКакие внешние изменения формы возникают при авульсии медиальной кантальной связки?
A
Основные признаки — округление медиального угла глаза, приобретенный телекантус, горизонтальное укорочение глазной щели и латеральное смещение слезной точки. При их сочетании возникает характерное изменение внешнего вида.
Авульсия медиальной кантальной связки вызывается внешними силами, такими как следующие.
Тупая травма: например, удар или попадание мячом. Часто приводит к ране на медиальной стороне века с разрывом слезного канальца.
Укусы животных: например, укусы собак. Может потребоваться назначение соответствующих антибиотиков.
Дорожно-транспортные происшествия, падения и нападения: внешние силы, действующие горизонтально или с оттягиванием наружу.
Перелом NOE (носово-орбитально-решетчатый перелом): особенно часто сочетается с авульсией медиальной кантальной связки.
Ятрогенное повреждение: может также возникать во время дакриоцисториностомии (DCR) или после хирургического удаления опухолей вокруг глаза.
Существует два типа повреждения. Основные различия показаны в таблице ниже.
Тип повреждения
Механизм
Особенности места разрыва
Косвенное повреждение
Чрезмерное наружное натяжение века из-за тупой травмы области глаза
Разрыв с носовой стороны, трудный для восстановления
Прямое повреждение
Прямое воздействие силы на внутренний угол глаза
Относительно легко восстановить
Ниже приведены особенности областей и участков, которые легче травмируются.
Нижнее веко травмируется легче, чем верхнее веко.
Разрывы слёзного канальца чаще всего встречаются в нижнем слёзном канальце > верхнем слёзном канальце > обоих слёзных канальцах.
Задняя ножка медиальной кантальной связки относительно слаба при боковом натяжении и легко отрывается.
QПри каких травмах медиальная кантальная связка повреждается чаще всего?
A
Часто встречается при тупой травме, укусах животных, дорожно-транспортных происшествиях и переломах носо-орбитально-этмоидального комплекса. Также может возникать как ятрогенное повреждение после дакриоцисториностомии. При непрямой травме натяжение века кнаружи часто приводит к разрыву носового слёзного канальца, который трудно восстановить.
Диагноз отрыва медиальной кантальной связки — это клинический диагноз. Важно хорошо понимать механизм травмы и подробно собрать анамнез, а при любой травме верхней медиальной части лица с вовлечением брови, носа и щеки следует заподозрить повреждение медиальной кантальной связки.
Сначала проводят полное офтальмологическое обследование, чтобы проверить наличие повреждения глаза. Необходимо подтвердить, есть ли разрыв глазного яблока, перфорация роговицы, перелом орбиты, повреждение наружных глазных мышц или сопутствующая травма головы и лица. Если подозревается инородное тело, например дерево, стекло, камень или металл, выполняют КТ.
Лучше всего подходит для оценки объема повреждения и сопутствующих переломов
МРТ
Как правило, не рекомендуется
Противопоказана при первичном обследовании травмы из-за риска наличия ферромагнитных материалов. Кроме того, занимает больше времени и стоит дороже, чем КТ.
Предпочтительна общая анестезия. Это связано с тем, что инфильтрация местного анестетика вызывает отек тканей и затрудняет поиск концов разрыва. Если вмешательство выполняют под местной анестезией, его сочетают с блокадой подблокового нерва.
Ввести буж через слезную точку, чтобы определить место разрыва. Раскрыть рану крючком в виде рыболовного крючка и тракционным швом (шёлк 4-0).
Исследование культи: одновременно останавливая кровотечение и отсасывая кровь с помощью зажима Bosmin, биполярного коагулятора и аспирационной канюли, находят перерезанный конец. После его подтверждения выполняют промывание и введение бужа, чтобы убедиться, что это слёзный каналец.
Установка силиконовой трубки: слёзную трубку вводят через слёзную точку.
Шов культи: концы сшивают между собой 2–3 швами рассасывающейся нитью 8-0 (например, Vicryl). Окружающие ткани, включая мышцу Хорнера, также сшивают вместе. Шов мышцы Хорнера важен для восстановления слёзной насосной функции.
② Шов медиальной кантальной связки
После ушивания слёзного канальца ушивают медиальную кантальную связку. Если этот этап пропустить, слёзная точка после операции может зажить в положении смещения кнаружи, что приведёт к деформации.
Если при рассечении медиальной кантальной связки можно определить оба конца: выполняют горизонтальный матрасный шов нерассасывающейся полиэфирной нитью 4-0.
Если надкостница сохранена и дистальный конец неизвестен: проводят 5-0 плетёную мультифиламентную рассасывающуюся нить через надкостницу медиальной стенки и медиальную кантальную связку для фиксации.
При полном отрыве: выполняют костную фиксацию медиальной кантальной связки микропластиной или трансназальную фиксацию проволокой.
③ Шов века
Ориентируясь на медиальный угол глаза, ушивают окружающие рваные раны.
Кожа века хорошо кровоснабжается и устойчива к инфекции, поэтому хорошо приживает после ушивания. Дебридмент не выполняют, так как он приведёт к потере ткани.
Если есть разрыв края века: временные швы нейлоном 6-0 → шов тарзальной пластинки → послойное ушивание кожи, круговой мышцы глаза и конъюнктивы.
В течение 2–3 недель после операции не проводят промывание слезного пути. Обычно трубку удаляют через 1–2 месяца.
Даже после удаления трубки проходимость проверяют промыванием каждые 2 недели в течение 2–3 месяцев.
Назначают стероидные глазные капли (для профилактики воспаления и реакции на инородное тело) и антибактериальную глазную мазь. При необходимости используют антибиотики внутрь.
Кожные швы снимают примерно через 1 неделю. Рубец наиболее заметен через 2–3 месяца после операции, но через 6 месяцев–1 год становится менее заметным.
Осмотр проводят через 1 неделю и через 4–6 недель после операции, при необходимости — длительное наблюдение.
QЕсли имеется разрыв слезного канальца, в каком порядке выполняют операцию?
A
Сначала выполняют восстановление разрыва слезного канальца (сшивание концов и введение слезного трубчатого стента), затем сшивают медиальную кантальную связку и в последнюю очередь ушивают рану века. Соблюдение этого порядка помогает предотвратить смещение слезной точки и деформацию области внутреннего угла глаза.
QКогда удаляют трубку после операции?
A
Обычно ее удаляют через 1–2 месяца после операции. В течение 2–3 недель после операции не проводят промывание. Даже после удаления требуется контрольное промывание каждые 2 недели в течение 2–3 месяцев. Слезный стент следует оставлять как минимум на 6 недель, а если проблем нет, можно рассмотреть оставление на 4–6 месяцев.
6. Патофизиология и подробный механизм возникновения
Передняя ножка медиальной связки века проходит спереди от слезного мешка и прикрепляется к лобному отростку верхней челюсти и переднему слезному гребню, удерживая положение слезной точки. Задняя ножка проходит позади слезного мешка и прикрепляется к заднему слезному гребню, помогая сохранять положение внутренней части века и его плотное прилегание к глазному яблоку. Поскольку задняя ножка относительно слаба к боковому натяжению, отрыв чаще начинается с нее.
При тупой травме есть два механизма.
Косвенное повреждение: удар по глазу чрезмерно оттягивает век кнаружи, из-за чего разрывается внутренняя часть века. При косвенном повреждении слезный канальец чаще разрывается со стороны носа, что затрудняет восстановление.
Прямое повреждение: вызвано прямым внешним воздействием на медиальный угол глаза.
При тупой травме разрывы, при которых рвется тарзальная пластинка, встречаются редко; чаще возникает рана с разрывом слезного канальца в самой внутренней части века. Поскольку слезный канальец проходит позади медиальной связки века, отрыв медиальной связки века и разрыв слезного канальца анатомически связаны.
Когда происходит разрыв слезного канальца, медиальная связка века тоже разрывается, и слезная точка смещается кнаружи. В результате появляется округление медиального угла глаза и telecanthus. Кроме того, разрыв медиальной связки века и мышцы Хорнера нарушает работу слезоотводящей помпы при моргании, и слезотечение сохраняется.
7. Последние исследования и будущие перспективы (сообщения на стадии исследования)
Сообщалось о методе, при котором восстановление выполняют только установкой биканаликулярного стента типа Crawford без реконструкции медиальной кантальной связки.
Сообщалось, что этот метод был эффективен у 35 из 37 пациентов, которым выполняли только стентирование, при почти полном отсутствии слезотечения и хороших косметических результатах (как указано в Source C). Считается, что он помогает повторному прикреплению комплекса медиальной кантальной связки, создавая тягу к задне-медиальной стороне.
Система, в которой в медиальной стенке орбиты создают отверстие под винт, вводят анкерное устройство и фиксируют его швом к отрезанному концу медиальной кантальной связки. В исследованиях на трупах сообщалось, что она обладает 97% удерживающей прочности по сравнению с контралатеральной медиальной кантальной связкой.
В точке прикрепления медиальной кантальной связки создают два отверстия, через них проводят нерассасывающуюся нить и завязывают узел из той же ноздри. Метод относительно прост и недорог, и в двух случаях были сообщены хорошие результаты.
Seo MG, Chung KJ, Kim YH. Post-traumatic Telecanthus Induced by a Missed Diagnosis of Avulsion Fracture of the Medial Canthal Tendon.J Craniofac Surg. 2023;34(5):e486-e488. PMID: 37150876
内眥部の浮腫や損傷では孤立性 MCT 剥離骨折を疑うべきこと、bowstring test と画像評価の重要性を強調。本記事「4. 診断と検査方法」の根拠。
Chu YY, Lim E, Liao HT. Ipsilateral transnasal medial canthopexy to correct secondary telecanthus after naso-orbito-ethmoid fracture.J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2020;73(5):934-941. PMID: 32151558
Abdelmegeed AG, Haredy MM, Mazeed AS, Hifny MA. Transnasal Medial Canthopexy Supported with Autogenous Bone Graft: A New Method for Repair of Traumatic Telecanthus.J Craniofac Surg. 2022;33(5):1494-1497. PMID: 35119403
