Eine Avulsion des medialen Canthal-Tendons (medial canthal tendon; MCT) ist eine Lidverletzung, bei der das gesamte Lid oder ein Teil davon, einschließlich des medialen Kanthus (innerer Augenwinkel), aus seiner normalen anatomischen Position herausgerissen wird.
Das mediale Canthal-Tendon ist eine Struktur, die das Tränenableitungssystem eng umgibt und eine wichtige Rolle bei der Stützung des medialen Kanthus, der Position von Lid und Augapfel sowie beim Erhalt der Tränenableitungsfunktion spielt. Das mediale Canthal-Tendon entsteht aus Muskelanteilen des vorderen Teils des Orbitaseptums und des vorderen Teils des Tarsus, die nach medial ziehen; obere und untere Schenkel vereinigen sich zu einem gemeinsamen medialen Canthal-Tendon. Anschließend teilt es sich in einen vorderen und einen hinteren Schenkel.
Vorderer Schenkel: verläuft vor dem Tränensack und setzt am Stirnfortsatz des Oberkiefers sowie am vorderen Tränenkamm an. Er hilft, das Tränenpünktchen in der richtigen Position zu halten. Er ist von den beiden Schenkeln der kräftigere.
Hinterer Schenkel: verläuft hinter dem Tränensack und setzt am hinteren Tränenkamm des Tränenbeins an. Er ist wichtig, um die mediale Lidposition zu erhalten und das Lid am Augapfel anliegen zu lassen. Da er Zug nach außen relativ schlecht widersteht, reißt er leichter ab.
Die Vorderfläche des Tränensackkörpers ist vom medialen Canthal-Tendon bedeckt. Die laterale Fläche der oberen Hälfte des Tränensacks ist über Bindegewebe vom Horner-Duverney-Muskel bedeckt. Die Tränenkanälchen verlaufen hinter dem medialen Canthal-Tendon und verbinden sich am gemeinsamen inneren Tränenpünktchen mit dem Tränensack. Vom Tränenpünktchen bis zum Tränensack verlaufen die Tränenkanälchen zunächst etwa 2 mm senkrecht und dann 8 bis 10 mm horizontal innerhalb des M. orbicularis oculi; in mehr als 80 % der Fälle vereinigen sich oberes und unteres Tränenkanälchen zu einem gemeinsamen Tränenkanälchen (3 bis 5 mm), das in die posterolaterale Wand des Tränensacks einmündet. Der Durchmesser der Tränenkanälchen beträgt 1 bis 2 mm.
Der Tränensack übernimmt eine Pumpfunktion (Pumpfunktion der Tränenableitung) in Koordination mit der Kontraktion und Relaxation des M. orbicularis oculi und des Horner-Muskels beim Blinzeln sowie beim Öffnen und Schließen der Lider. Wenn das mediale Canthal-Tendon oder der Horner-Muskel reißt, ist diese Pumpfunktion gestört und kann eine Epiphora verursachen.
QWarum steht das mediale Canthal-Tendon in so engem Zusammenhang mit dem Tränenableitungssystem?
A
Die Tränenkanälchen verlaufen hinter dem medialen Canthal-Tendon und sind anatomisch mit ihm gekoppelt. Deshalb ist bei einer Avulsion des medialen Canthal-Tendons häufig auch eine Verletzung der Tränenkanälchen beteiligt. Eine seitliche Verlagerung des Tränenpünktchens ist ein Zeichen dieser gekoppelten Verletzung.
Abrundung des medialen Canthus (rounding): Die scharfe Form des inneren Augenwinkels geht verloren.
Vergrößerter Abstand zwischen den inneren Augenwinkeln (telecanthus): Der Abstand zwischen den medialen Canthi beider Augen nimmt nach der Verletzung zu.
Horizontale Verkürzung der Lidspalte: Die Lidspalte wird kürzer, weil sich das mediale Canthalband ablöst.
Laterale Verlagerung des Tränenpünktchens: Hinweis auf eine Verletzung des vorderen Ansatzes des medialen Canthalbandes. Spricht für eine begleitende Kanalikulusläsion.
Befunde bei der Untersuchung
Beurteilung des Ligamentansatzes: Mit Hakenpinzette Zug ausüben und die Integrität des oberen und unteren Schenkels durch Palpation prüfen.
Bestätigung des Ansatzes an der hinteren Tränenkammleiste: Den Ansatz des hinteren Bandes beurteilen und das Ausmaß der Avulsion bestimmen.
Kanalikulusstumpf: Das abgetrennte Ende erscheint als glänzende, ringförmige Struktur in cremeweißer oder grauweißer Farbe.
QWelche äußeren Erscheinungsveränderungen treten bei einer Avulsion der medialen Kanthussehne auf?
A
Die wichtigsten Befunde sind eine Rundung des medialen Kanthus, ein erworbener Telekanthus, eine horizontale Verkürzung der Lidspalte und eine laterale Verlagerung des Tränenpünktchens. Treten diese zusammen auf, entsteht eine charakteristische Veränderung des äußeren Erscheinungsbildes.
Eine Avulsion der medialen Kanthussehne wird durch äußere Kräfte wie die folgenden verursacht.
Stumpfes Trauma: Zum Beispiel Schläge oder ein Treffer durch einen Ball. Häufig entsteht dabei eine Lazeration an der medialen Lidseite mit Kanalikulusruptur.
Tierbisse: Zum Beispiel Hundebisse. Eine geeignete antibiotische Behandlung kann erforderlich sein.
Verkehrsunfälle, Stürze und Übergriffe: Äußere Kräfte, die horizontal oder nach außen ziehen.
NOE-Fraktur (naso-orbito-ethmoidale Fraktur): Besonders häufig mit einer Avulsion der medialen Kanthussehne verbunden.
Iatrogene Verletzung: Kann auch während einer Dacryocystorhinostomie (DCR) oder nach der operativen Entfernung von Tumoren um das Auge auftreten.
Es gibt zwei Arten von Verletzungen. Die wichtigsten Unterschiede zeigt die folgende Tabelle.
Verletzungsart
Mechanismus
Merkmale der Rissstelle
Indirekte Verletzung
Übermäßiges äußeres Ziehen am Augenlid durch eine stumpfe Prellung des Augenbereichs
Riss auf der Nasenseite, schwer zu reparieren
Direkte Verletzung
Direkte Krafteinwirkung auf den inneren Augenwinkel
Relativ leicht zu reparieren
Für die Bereiche und Stellen, die leichter verletzt werden, zeigen sich die folgenden Tendenzen.
Das untere Augenlid wird leichter verletzt als das obere Augenlid.
Risse des Tränenkanälchens treten am häufigsten im unteren Tränenkanälchen > im oberen Tränenkanälchen > in beiden Tränenkanälchen auf.
Der hintere Schenkel des medialen Kanthusbandes ist gegen laterale Zugkräfte relativ schwach und reißt leicht ab.
QWelche Art von Trauma verletzt das mediale Kanthusband leicht?
A
Es tritt häufig zusammen mit stumpfem Trauma, Tierbissen, Verkehrsunfällen und naso-orbito-ethmoidalen Frakturen auf. Auch als iatrogene Verletzung nach einer Dakryozystorhinostomie kann es vorkommen. Bei indirekten Verletzungen führt das Ziehen des Augenlids nach außen häufig zu einem nasalen Tränenkanälchenriss, der oft schwer zu reparieren ist.
Die Diagnose einer Avulsion des medialen Kanthusbandes ist eine klinische Diagnose. Ein gutes Verständnis des Verletzungsmechanismus und eine ausführliche Anamnese sind wichtig, und bei jeder Verletzung des oberen medialen Gesichts mit Beteiligung von Augenbraue, Nase und Wange sollte an ein Trauma des medialen Kanthusbandes gedacht werden.
Zunächst wird eine vollständige augenärztliche Untersuchung durchgeführt, um eine Augenverletzung auszuschließen. Dabei wird geprüft, ob eine Bulbusruptur, eine Hornhautperforation, eine Orbitafraktur, eine Verletzung der äußeren Augenmuskeln oder begleitende Kopf- und Gesichtstraumata vorliegen. Wenn ein zurückgebliebener Fremdkörper wie Holz, Glas, Stein oder Metall vermutet wird, wird eine CT-Untersuchung durchgeführt.
Im Folgenden wird ein Vergleich von CT und MRT gezeigt.
Untersuchung
Empfehlungsgrad
Merkmale
CT (ohne intravenöses Kontrastmittel)
Erste Wahl
Am besten zur Beurteilung des Ausmaßes der Verletzung und begleitender Frakturen
MRT
Grundsätzlich nicht empfohlen
Bei der Erstuntersuchung nach einem Trauma kontraindiziert, da die Gefahr ferromagnetischer Fremdkörper besteht. Außerdem dauert sie länger und ist teurer als CT.
Rasche Beurteilung durch einen Augenarzt und einen oculoplastisch-rekonstruktiven Chirurgen.
Die Tetanusimpfung auffrischen, wenn sie nicht aktuell ist (keine Impfung in den letzten 10 Jahren).
Bei Tierbissen wird ein Antibiotikum wie Augmentin empfohlen.
Eine Versorgung innerhalb von 48 Stunden nach der Verletzung ist ideal. Es gibt Hinweise, dass auch nach 48 Stunden noch akzeptable Ergebnisse möglich sind.
Allgemeinanästhesie ist vorzuziehen. Denn das Infiltrieren von Lokalanästhetikum führt zu einer Gewebeschwellung und erschwert das Auffinden der durchtrennten Enden. Wenn der Eingriff in Lokalanästhesie erfolgt, sollte ein Block des infratrochleären Nervs kombiniert werden.
Die Versorgung erfolgt in der folgenden Reihenfolge.
① Tränenkanalikulus-Reparatur
Einen Bougie über das Punctum einführen, um die Rissstelle abzuschätzen. Die Wunde mit einem Haken in Form eines Angelhakens und einer Zugnaht (4-0 Seide) eröffnen.
Stumpfsuche: Während Blutung gestillt und mit Bosmin-Zange, bipolarem Koagulator und Saugkanüle abgesaugt wird, wird nach dem durchtrennten Ende gesucht. Nach dem Auffinden des Endes werden Spülung und Bougie-Einlage durchgeführt, um zu prüfen, ob es sich um das Tränenkanälchen handelt.
Einlage einer Silikonschiene: Eine Tränenschlauchsonde wird über das Tränenpünktchen eingeführt.
Stumpfnaht: Die Enden werden mit 2 bis 3 Nähten mit 8-0 resorbierbarem Faden (z. B. Vicryl) aneinandergenäht. Auch das umliegende Gewebe, einschließlich des Horner-Muskels, wird mitvernäht. Die Naht des Horner-Muskels ist wichtig für die Wiederherstellung der Tränenpumpfunktion.
② Naht des medialen Kanthalligaments
Nach der Naht des Tränenkanälchens wird das mediale Kanthalligament genäht. Wird dieser Schritt ausgelassen, kann das Tränenpünktchen nach der Operation in nach lateral verlagertem Zustand verheilen und eine Entstellung verursachen.
Wenn beide Enden durch Durchtrennung des medialen Kanthalligaments identifizierbar sind: horizontale Matratzennaht mit 4-0-Polyesterfaden (nicht resorbierbar).
Wenn das Periost intakt ist und das distale Ende unbekannt ist: einen 5-0 geflochtenen multifilamentären resorbierbaren Faden durch das Periost der medialen Wand und das mediale Kanthalligament führen und fixieren.
Bei kompletter Avulsion: knöcherne Fixierung des medialen Kanthalligaments mit einer Miniplatte oder transnasale Drahtfixierung.
③ Lidnaht
Ausgehend vom medialen Augenwinkel werden die umliegenden Risswunden genäht.
Die Lidhaut ist gut durchblutet und infektionsresistent, sodass sie sich durch Naht meist gut anheftet. Ein Débridement sollte nicht durchgeführt werden, da dadurch Gewebe verloren ginge.
Bei einem Lidrandriss: provisorische Naht mit 6-0-Nylonfaden → Tarsusnaht → schichtweises Nähen von Haut, Orbicularis-oculi-Muskel und Konjunktiva.
In den 2–3 Wochen nach der Operation keine Spülung des Tränenwegs durchführen. Der Schlauch wird normalerweise nach 1–2 Monaten entfernt.
Auch nach dem Entfernen des Schlauchs wird die Durchgängigkeit noch 2–3 Monate lang alle 2 Wochen per Spülung kontrolliert.
Steroid-Augentropfen (zur Vorbeugung von Entzündung und Fremdkörperreaktion) und antibiotische Augensalbe verordnen. Falls nötig, orale Antibiotika verwenden.
Die Hautnähte werden nach etwa 1 Woche entfernt. Die Narbe ist 2–3 Monate nach der Operation am deutlichsten zu sehen, wird aber nach 6 Monaten bis 1 Jahr unauffälliger.
Untersuchung in der 1. Woche und in der 4.–6. Woche nach der Operation; bei Bedarf langfristige Nachkontrollen.
QWenn eine Kanalikulusläsion vorliegt, in welcher Reihenfolge wird operiert?
A
Zuerst wird die Kanalikulusläsion repariert (Enden vernähen und Tränenwegsschlauch einlegen), dann das mediale Kanthalband vernäht und zuletzt die Augenlidläsion genäht. Diese Reihenfolge hilft, eine Verlagerung des Tränenpünktchens und eine Deformität des inneren Augenwinkels zu verhindern.
QWann wird der Schlauch nach der Operation entfernt?
A
In der Regel wird er 1 bis 2 Monate nach der Operation entfernt. In den ersten 2 bis 3 Wochen nach der Operation wird kein Spültest durchgeführt. Auch nach der Entfernung sind für 2 bis 3 Monate alle 2 Wochen Spülkontrollen erforderlich. Der Tränenwegsschlauch sollte mindestens 6 Wochen belassen werden, und wenn keine Probleme bestehen, kann auch ein Verbleib für 4 bis 6 Monate erwogen werden.
6. Pathophysiologie und genauer Entstehungsmechanismus
Der vordere Schenkel des medialen Kanthalbandes verläuft vor dem Tränensack und setzt am Stirnfortsatz des Oberkiefers sowie an der vorderen Tränenkamm an, wodurch die Position des Punctums erhalten bleibt. Der hintere Schenkel verläuft hinter dem Tränensack und setzt am hinteren Tränenkamm an; er trägt dazu bei, die innere Position des Augenlids und seinen engen Kontakt mit dem Augapfel zu erhalten. Da der hintere Schenkel gegenüber einer Zugkraft nach außen relativ schwach ist, beginnt die Avulsion häufig dort.
Es gibt zwei Mechanismen bei stumpfen Verletzungen.
Indirekte Verletzung: Ein Schlag auf das Auge zieht das Lid übermäßig nach außen, wodurch der mediale Lidbereich einreißt. Bei indirekten Verletzungen reißt der Tränenkanalikulus eher auf der Nasenseite, was die Rekonstruktion erschwert.
Direkte Verletzung: Wird durch eine direkte äußere Kraft auf den medialen Augenwinkel verursacht.
Bei stumpfen Verletzungen sind Risse, die die Tarsalplatte zerreißen, selten; häufiger kommt es zu einer Läsion mit Riss des Tränenkanalikulus am innersten Teil des Augenlids. Da der Tränenkanalikulus hinter dem medialen Kanthalband verläuft, sind die Avulsion des medialen Kanthalbandes und der Riss des Tränenkanalikulus anatomisch miteinander verbunden.
Wenn der Tränenkanalikulus reißt, reißt auch das mediale Kanthalband, und das Punctum verlagert sich nach außen. Dadurch kommt es zu einer Rundung des medialen Augenwinkels und zu Telekanthus. Außerdem stören der Riss des medialen Kanthalbandes und des Horner-Muskels die Tränenpumpfunktion beim Blinzeln, und die Epiphora bleibt bestehen.
7. Neueste Forschung und zukünftige Perspektiven (Berichte im Forschungsstadium)
Es wurde eine Methode berichtet, bei der die Reparatur nur durch das Einsetzen eines Crawford-Typs bikanaliculären Stents erfolgt, ohne Rekonstruktion des medialen Kanthalbandes.
Es wurde berichtet, dass sie bei 35 von 37 Patienten wirksam war, die nur mit Stent behandelt wurden, mit nahezu keinem Tränenfluss und guten kosmetischen Ergebnissen (laut Source C). Es soll helfen, den Komplex des medialen Kanthalbandes wieder anzuheften, indem es eine Zugkraft nach postero-medial ausübt.
Ein System, bei dem in der medialen Orbitawand ein Schraubenloch angelegt, ein Ankergerät eingesetzt und an das abgetrennte Ende des medialen Kanthalbandes genäht wird. In Kadaverstudien wurde berichtet, dass es 97 % der Haltekraft des kontralateralen medialen Kanthalbandes aufweist.
An der Ansatzstelle des medialen Kanthalbandes werden zwei Bohrlöcher angelegt, nicht resorbierbares Nahtmaterial hindurchgeführt und von der gleichseitigen Nasenöffnung aus verknotet. Das Verfahren ist relativ einfach und kostengünstig, und in zwei Fällen wurden gute Verläufe berichtet.
Seo MG, Chung KJ, Kim YH. Post-traumatic Telecanthus Induced by a Missed Diagnosis of Avulsion Fracture of the Medial Canthal Tendon.J Craniofac Surg. 2023;34(5):e486-e488. PMID: 37150876
内眥部の浮腫や損傷では孤立性 MCT 剥離骨折を疑うべきこと、bowstring test と画像評価の重要性を強調。本記事「4. 診断と検査方法」の根拠。
Chu YY, Lim E, Liao HT. Ipsilateral transnasal medial canthopexy to correct secondary telecanthus after naso-orbito-ethmoid fracture.J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2020;73(5):934-941. PMID: 32151558
Abdelmegeed AG, Haredy MM, Mazeed AS, Hifny MA. Transnasal Medial Canthopexy Supported with Autogenous Bone Graft: A New Method for Repair of Traumatic Telecanthus.J Craniofac Surg. 2022;33(5):1494-1497. PMID: 35119403
