انخلاع الوتر الكَنْثِي الإنسي (medial canthal tendon; MCT) هو إصابة في الجفن ينفصل فيها كل الجفن أو جزء منه، بما في ذلك الزاوية الداخلية للعين، عن موضعه التشريحي الطبيعي.
الوتر الكَنْثِي الإنسي هو بنية تحيط ارتباطًا وثيقًا بجهاز تصريف الدموع، وله دور مهم في دعم الزاوية الداخلية للعين، والحفاظ على موضع الجفن ومقلة العين، والحفاظ على وظيفة تصريف الدموع. يتكوّن الوتر الكَنْثِي الإنسي من امتداد الألياف العضلية للجزء الأمامي من الحاجز الحجاجي والجزء الأمامي من الصفيحة الغضروفية نحو الداخل، وتلتقي الساق العلوية والساق السفلية لتشكلا الوتر الكَنْثِي الإنسي المشترك، ثم ينقسم إلى ساق أمامية وساق خلفية.
يُغطى السطح الأمامي لجسم الكيس الدمعي بالوتر الكَنْثِي الإنسي. ويُغطى السطح الوحشي للجزء العلوي من الكيس الدمعي بعضلة Horner-Duverney’s muscle عبر النسيج الضام. تسير القنيّات الدمعية خلف الوتر الكَنْثِي الإنسي وتتصل بالكيس الدمعي عند النقطة الدمعية الداخلية المشتركة. من النقطة الدمعية إلى الكيس الدمعي، تسير القنيّات الدمعية أولًا مسافة نحو 2 مم عموديًا، ثم 8 إلى 10 مم أفقيًا داخل العضلة الدويرية العينية؛ وفي أكثر من 80% من الحالات، تتحد القنيّتان العلوية والسفلية لتشكلا القنيّة المشتركة (3 إلى 5 مم) التي تصب في الجدار الخلفي الوحشي للكيس الدمعي. قطر القنيّات الدمعية 1 إلى 2 مم.
يقوم الكيس الدمعي بوظيفة ضخ (وظيفة ضخ تصريف الدموع) بالتنسيق مع انقباض وانبساط العضلة الدويرية العينية وعضلة Horner أثناء الرمش وفتح الجفن وإغلاقه. إذا تمزق الوتر الكَنْثِي الإنسي أو عضلة Horner، تتأثر هذه الوظيفة وقد تسبب الدماع.
تسير القنيّات الدمعية خلف الوتر الكَنْثِي الإنسي وترتبط به تشريحيًا. لذلك، عند حدوث انخلاع الوتر الكَنْثِي الإنسي، غالبًا ما يترافق تمزق القنيّات الدمعية. ويُعدّ انزياح النقطة الدمعية إلى الخارج علامة على هذه الإصابة المترابطة.
تغيرات في المظهر
استدارة الزاوية الإنسية للعين (rounding): تضيع البنية الحادة للزاوية الداخلية للعين.
ازدياد المسافة بين الزاويتين الداخليتين للعين (telecanthus): تزداد المسافة بين الزاويتين الداخليتين لكلتا العينين بعد الإصابة.
قِصَر الشق الجفني أفقيًا: يقصر الشق الجفني نتيجة انفصال الرباط المآقي الإنسي.
انحراف النقطة الدمعية إلى الوحشي: يدل على أذية موضع ارتكاز الساق الأمامية للرباط المآقي الإنسي. ويشير إلى احتمال ترافقه مع تمزق القنيّة الدمعية.
نتائج الفحص
تقييم موضع ارتكاز الرباط: تُستخدم ملقطٌ معقوف لشدّ النسيج، ثم تُقيَّم سلامة الذراعين العلوي والسفلي بالجس.
تأكيد الارتكاز على العرف الدمعي الخلفي: تُقيَّم نقطة ارتكاز الرباط الخلفي ويُحدَّد مدى الانخلاع.
طرف القناة الدمعية: يبدو الطرف المقطوع كحلقة لامعة ذات لون أبيض مائل للصفرة أو رمادي مائل للبياض.
أهم العلامات هي استدارة الزاوية الإنسية للعين، وازدياد المسافة الإنسية بين العينين المكتسب (telecanthus)، وقصر الشق الجفني أفقيًا، وانزياح النقطة الدمعية إلى الخارج. وعندما تظهر هذه العلامات معًا، تحدث تغيرات مميزة في الشكل.
ينجم انخلاع الوتر الكانثي الإنسي عن قوى خارجية مثل ما يلي.
هناك نوعان من الإصابة. يوضح الجدول أدناه الفروق الرئيسية.
| نوع الإصابة | الآلية | خصائص موضع التمزق |
|---|---|---|
| إصابة غير مباشرة | شدّ خارجي مفرط للجفن بسبب رضّ على منطقة العين | تمزق في الجانب الأنفي، ويكون إصلاحه صعبًا |
| إصابة مباشرة | قوة مباشرة على الزاوية الداخلية للعين | يسهل إصلاحه نسبيًا |
فيما يلي بعض الأنماط في المناطق والأجزاء الأكثر عرضة للإصابة.
غالبًا ما يترافق مع الرضوض الراضّة، وعضّ الحيوانات، وحوادث المرور، وكسور الأنف والحجاج والغربال. كما قد يحدث كإصابة ياتروجينية بعد عملية مفاغرة الكيس الدمعي بالأنف. في الإصابات غير المباشرة، يؤدي شد الجفن إلى الخارج غالبًا إلى تمزق في القناة الدمعية الأنفية، ويكون إصلاحه صعبًا.
يُعد تشخيص انفصال الرباط الكانثي الإنسي تشخيصًا سريريًا. من المهم فهم آلية الإصابة جيدًا وأخذ تاريخ مرضي مفصل، ويجب الاشتباه بإصابة الرباط الكانثي الإنسي في أي أذية تصيب الجزء العلوي الإنسي من الوجه، بما في ذلك الحاجب والأنف والخد.
أولًا، يُجرى فحص عيني كامل للتحقق من وجود إصابة في العين. تأكد من وجود تمزق في مقلة العين، أو ثقب قرني، أو كسر في الحجاج، أو إصابة في العضلات خارج المقلة، أو رضوض مرافقة في الرأس والوجه. إذا كان هناك اشتباه ببقاء جسم غريب مثل الخشب أو الزجاج أو الحجر أو قطعة معدنية، فيُجرى تصوير مقطعي CT.
فيما يلي مقارنة بين التصوير المقطعي المحوسب والرنين المغناطيسي.
| الفحص | درجة التوصية | الخصائص |
|---|---|---|
| التصوير المقطعي المحوسب (من دون تباين وريدي) | الخيار الأول | الأفضل لتقييم مدى الإصابة والكسور المصاحبة |
| التصوير بالرنين المغناطيسي | غير موصى به عادةً | مضاد للاستطباب في التقييم الأولي للرضوض بسبب احتمال وجود مواد حديدية مغناطيسية. كما أنه يستغرق وقتًا أطول وتكلفته أعلى من التصوير المقطعي. |
يُفضَّل التخدير العام. لأن ارتشاح المخدر الموضعي يسبب تورمًا في الأنسجة مما يجعل البحث عن النهايات المقطوعة صعبًا. وإذا أُجري تحت التخدير الموضعي، فيُضاف إليه حصار العصب تحت البَكَرَة.
يُجرى الإصلاح بالترتيب التالي.
① إصلاح القناة الدمعية
إدخال مسبار عبر النقطة الدمعية لتقدير موضع التمزق. يُعرَّض الجرح بخطاف على شكل صنارة وبخيط شد (حرير 4-0).
استكشاف الطرف: مع إيقاف النزف والشفط باستخدام ملقط بوسمين والكي ثنائي القطب وأنبوب الشفط، يُبحث عن الطرف المقطوع. بعد التأكد من الطرف، يُجرى الغسل وإدخال بوجي للتأكد من أنه القنيّة الدمعية.
إدخال أنبوب سيليكون: يُدخل أنبوب دمعي عبر النقطة الدمعية.
خياطة الطرف: تُخاط الأطراف معًا بغرزتين إلى 3 غرز باستخدام خيط قابل للامتصاص 8-0 (مثل Vicryl). كما تُخاط الأنسجة المحيطة، بما فيها عضلة هورنر، معًا. وتُعد خياطة عضلة هورنر مهمة لإعادة وظيفة مضخة الدمع.
② خياطة الوتر الزاوي الإنسي
بعد خياطة القنيّة الدمعية يُخاط الوتر الزاوي الإنسي. إذا أُهمل هذا الإجراء، فقد يلتئم موضع النقطة الدمعية بعد الجراحة وهو منحرف إلى الخارج، مما يسبب تشوهاً.
إذا أمكن تحديد الطرفين بعد قطع الوتر الزاوي الإنسي: تُجرى خياطة مراتب أفقية بخيط بوليستر 4-0 (غير قابل للامتصاص).
إذا كانت السمحاق سليماً وكان الطرف البعيد غير معروف: يُمرَّر خيط جراحي قابل للامتصاص مجدول متعدد الألياف 5-0 عبر سمحاق الجدار الإنسي والوتر الزاوي الإنسي لتثبيته.
في حال الانفصال الكامل: يُجرى تثبيت عظمي للوتر الزاوي الإنسي بواسطة صفيحة صغيرة، أو تثبيت بسلك عبر الأنف.
③ خياطة الجفن
اعتماداً على الزاوية الإنسية تُخاط التمزقات المحيطة.
جلد الجفن غني بالتروية الدموية ومقاوم للعدوى، لذلك يلتئم جيداً مع الخياطة. ولا يُجرى التنضير لأنه يسبب فقداناً في النسيج.
إذا وُجد تمزق في حافة الجفن: خياطة مؤقتة بخيط نايلون 6-0 → خياطة لوح الجفن → خياطة الجلد وعضلة العين الدويرية والملتحمة طبقةً بطبقة.
أولًا تُصلح تمزق القنيّة الدمعية (خياطة الطرفين وإدخال أنبوب القناة الدمعية)، ثم يُخاط الرباط الزاوي الإنسي، وأخيرًا تُخاط جراحة تمزق الجفن. يساعد الالتزام بهذا الترتيب على منع انزياح النقطة الدمعية وتشوه منطقة الزاوية الإنسيّة.
عادةً ما يُزال بعد شهر إلى شهرين من الجراحة. لا يُجرى اختبار الغسل لمدة 2 إلى 3 أسابيع بعد الجراحة. حتى بعد الإزالة، يلزم إجراء فحص الغسل كل أسبوعين لمدة شهرين إلى 3 أشهر. يجب إبقاء أنبوب القناة الدمعية لمدة لا تقل عن 6 أسابيع، وإذا لم تكن هناك مشاكل، فقد يُنظر أيضًا في إبقائه لمدة 4 إلى 6 أشهر.
يمرّ الذراع الأمامي للوتر الأنسي للزاوية الداخلية أمام الكيس الدمعي ويتثبت في الناتئ الجبهي للفك العلوي والحافة الدمعية الأمامية، مما يحافظ على موضع النقطة الدمعية. ويمر الذراع الخلفي خلف الكيس الدمعي ويتثبت في الحافة الدمعية الخلفية، ويسهم في الحفاظ على موضع الجانب الأنسي من الجفن والتصاقه بالعين. ولأن الذراع الخلفي أضعف نسبيًا أمام الشدّ الجانبي، فإن الانقلاع يميل إلى أن يبدأ منه.
توجد طريقتان للرضّ الكليل.
في الرضّ الكليل، تكون الجروح التي تمزق الصفيحة التارسية نادرة؛ وغالبًا ما تحدث جروح في أكثر أجزاء الجفن داخلية مع انقطاع القنيّ الدمعي. ولأن القنيّ الدمعي يسير خلف الوتر الأنسي للزاوية الداخلية، فإن انقلاع الوتر الأنسي وانقطاع القنيّ الدمعي يحدثان معًا تشريحيًا.
عند حدوث انقطاع القنيّ الدمعي، ينقطع الوتر الأنسي للزاوية الداخلية أيضًا، وينزاح النقطة الدمعية إلى الخارج. ونتيجة لذلك يظهر استدارة الزاوية الأنسية وtelecanthus. كما أن انقطاع الوتر الأنسي للزاوية الداخلية وعضلة هورنر يضعف وظيفة مضخة تصريف الدموع المصاحبة للرمش، ويستمر سيلان الدموع.
تم الإبلاغ عن طريقة يتم فيها الإصلاح فقط بوضع دعامة ثنائية القناة الدمعية من نوع Crawford، من دون إعادة بناء الرباط الزاوي الأنسي.
أُبلغ عن فعاليتها لدى 35 من أصل 37 مريضًا خضعوا للإصلاح بالدعامة فقط، مع تكاد تنعدم الدموع ونتائج تجميلية جيدة (كما ورد في Source C). ويُعتقد أنها تساعد على إعادة التصاق مركب الرباط الزاوي الأنسي من خلال توفير شدّ باتجاه الخلف والداخل.
نظام يُنشأ فيه ثقب لولبي في الجدار الأنسي للحجاج، ثم يُدخل جهاز المرساة وتُخاط به النهاية المقطوعة للرباط الزاوي الأنسي. وقد أُبلغ في الدراسات على الجثث أنه يملك 97% من قوة التثبيت للرباط الزاوي الأنسي في الجهة المقابلة.
نظام مرساة يستخدم برغيًا ذاتيّ القلاوظ ومفكًا مخصصًا، ما يسمح للجهاز نفسه بإنشاء فتحة التثبيت.
تُنشأ فتحتا حفر عند نقطة ارتكاز الرباط الزاوي الأنسي، ثم يُمرر خيط غير قابل للامتصاص عبرهما ويُعقد من فتحة الأنف في الجهة نفسها. وهو إجراء بسيط نسبيًا ومنخفض التكلفة، وقد أُبلغ عن نتائج جيدة في حالتين.
Tint NL, Alexander P, Cook AE, Leatherbarrow B. Eyelid avulsion repair with bi-canalicular silicone stenting without medial canthal tendon reconstruction. Br J Ophthalmol. 2011;95(10):1389-1392. PMID: 21775766
Priel A, Leelapatranurak K, Oh SR, Korn BS, Kikkawa DO. Medial canthal degloving injuries: the triad of telecanthus, ptosis, and lacrimal trauma. Plast Reconstr Surg. 2011;128(4):300e-305e. PMID: 21921742
Seo MG, Chung KJ, Kim YH. Post-traumatic Telecanthus Induced by a Missed Diagnosis of Avulsion Fracture of the Medial Canthal Tendon. J Craniofac Surg. 2023;34(5):e486-e488. PMID: 37150876
Chu YY, Lim E, Liao HT. Ipsilateral transnasal medial canthopexy to correct secondary telecanthus after naso-orbito-ethmoid fracture. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2020;73(5):934-941. PMID: 32151558
Abdelmegeed AG, Haredy MM, Mazeed AS, Hifny MA. Transnasal Medial Canthopexy Supported with Autogenous Bone Graft: A New Method for Repair of Traumatic Telecanthus. J Craniofac Surg. 2022;33(5):1494-1497. PMID: 35119403
