تمزق القناة الدمعية (Canalicular Laceration) هو إصابة تحدث نتيجة رض فيزيائي حاد للقناة الدمعية، وهي جزء من الجهاز الدمعي. تقع القناة الدمعية في الجزء الداخلي من الجفن، وتكون عرضة للتمزق بالقرب من الزاوية الداخلية للعين لعدم احتوائها على هيكل صلب.
توزيع التمزقات حسب الموقع: تمزق القناة السفلية منفردًا هو الأكثر شيوعًا بنسبة 71.9%، يليه تمزق القناة العلوية منفردًا بنسبة 15.7%، وتمزق القناتين معًا أو القناة المشتركة بنسبة 12.4%. تنقسم آليات الإصابة إلى إصابة غير مباشرة ومباشرة.
فيما يلي مقارنة لأنماط الإصابة:
نمط الإصابة
الآلية
الخصائص
إصابة غير مباشرة
سحب مفرط للجفن للخارج بسبب كدمة حادة
تمزق في الجانب الأنفي يصعب إصلاحه
إصابة مباشرة
إصابة نافذة بالزجاج أو المعدن أو عضة كلب
موقع الطرف المقطوع سطحي نسبيًا
رمز ICD-10-CM هو S01.111A للعين اليمنى وS01.112A للعين اليسرى.
Qهل تمزق القناة الدمعية أكثر شيوعًا في القناة العلوية أم السفلية؟
A
تمزق القناة الدمعية السفلية هو الأكثر شيوعًا بنسبة 71.9%. الإصابات غير المباشرة (سحب الجفن للخارج بشكل مفرط أثناء الكدمة) تؤدي إلى تمزق في الجانب الأنفي مما يجعل الإصلاح صعبًا، وتكون درجة صعوبة الجراحة أعلى من الإصابات المباشرة.
Guo T, et al. Eiology and prognosis of canalicular laceration repair using canalicular anastomosis combined with bicanalicular stent intubation. BMC Ophthalmol. 2020. Figure 2. PMCID: PMC7310031. License: CC BY.
صورة قبل الجراحة (أ) وبعد الجراحة (ب) لمريضة تعاني من تمزق القناة الدمعية السفلية وتمزق كامل الطبقات في الجفن الأيسر، مع إدخال أنبوب سيليكون بعد الجراحة. يتوافق مع تمزق القناة الدمعية الذي تمت مناقشته في القسم «2. الأعراض الرئيسية والعلامات السريرية».
جرح الجفن الإنسي للنقطة الدمعية: وهو أهم علامة سريرية، ويشير فورًا إلى احتمال تمزق القناة الدمعية.
انزياح النقطة الدمعية للخارج: إذا تمزق الرباط الإنسي للجفن في نفس الوقت، تنزاح النقطة الدمعية للخارج.
انفتاح الجرح: عند سحب الجفن العلوي لأعلى والجفن السفلي لأسفل بلطف تحت المجهر الإضاءي، قد ينفتح الجرح مما يسهل رؤية الطرف المقطوع.
الطرف المقطوع للقناة الدمعية: يظهر كحلقة لامعة بيضاء حليبية أو رمادية.
نتائج إدخال المسبار: يُدخل المسبار من النقطة الدمعية ويُقاس المسافة إلى موقع التمزق. مسافة قصيرة تعني أن الطرف البعيد سطحي، ومسافة طويلة تعني أن الطرف المقطوع منسحب إلى عمق قرب الكيس الدمعي.
نتائج اختبار الري: إذا لوحظ تسرب، يمكن تشخيص تمزق القناة الدمعية.
الضرب والإصابات الناتجة عن الشجار: السبب الأكثر شيوعًا لإصابة القناة الدمعية.
عضات الكلاب: تحدث غالبًا بالقرب من الزاوية الإنسية للعين، وتصل نسبة إصابة القناة الدمعية إلى 35.6%، وهي أعلى بكثير مقارنة بالإصابات الأخرى (3.6%). غالبًا ما تكون الكلاب من نوع بيتبول تيري هي المسؤولة.
إصابات القص الحادة: كدمات من الكرة أو السقوط، وهي سبب رئيسي إلى جانب الضرب.
الإصابات النافذة: إصابات مباشرة من الزجاج أو المعدن أو خطاف الرفوف أو أزرار الملابس.
حوادث السيارات والسقوط: يزداد خطر الإصابة لدى كبار السن خاصة بسبب السقوط.
من حيث مخاطر العمر والجنس، تحدث معظم الإصابات لدى الأطفال أو الشباب. الأطفال دون سن 4 سنوات أكثر عرضة لعضات الكلاب في الوجه، بينما كبار السن لديهم خطر أعلى للسقوط. الذكور أكثر عرضة لإصابات القناة الدمعية من الإناث. ضعف الحكم بسبب الكحول يزيد من مخاطر العنف وحوادث المرور.
من الناحية التشريحية، لا يحتوي الجزء الداخلي من الجفن على هيكل الصفيحة، وعند تعرضه لقوة تؤدي إلى انفصاله عن ارتباطاته بالرباط الزاوي والدمعة والعظم الفكي، يكون عرضة للتمزق. في الإصابات الحادة مثل اللكمات أو ضربات الكرة، نادرًا ما يحدث تمزق في الصفيحة، بل غالبًا ما يحدث تمزق في الجزء الأعمق من الجفن مصحوبًا بتمزق في القناة الدمعية.
Qإذا تعرض الوجه لعضة كلب، ما هو احتمال حدوث تمزق في القناة الدمعية؟
A
معدل إصابة القناة الدمعية بسبب عضة الكلب هو 35.6%، وهو أعلى بحوالي 10 مرات مقارنة بالأسباب الأخرى (3.6%). في حالة الجروح القريبة من الزاوية الداخلية للعين، يجب الاشتباه بقوة في وجود تمزق في القناة الدمعية وإجراء تقييم مبكر من قبل أخصائي عيون.
المبدأ الأساسي هو إجراء إعادة بناء القناة الدمعية حتى في حالة تمزق أحد القناتين (العلوية أو السفلية). مبدأ الجراحة هو إعادة الأنسجة المنفصلة إلى وضعها الطبيعي قدر الإمكان. في حالة تمزق القناة الدمعية، يُهدف إلى الإصلاح قدر الإمكان1).
يمكن إصلاح التمزق بسهولة نسبية خلال أسبوع من الإصابة. في وقت الإصابة، يمكن إعطاء الأولوية لخياطة الجرح فقط وعلاجات أخرى، مع خطة لإعادة البناء في وقت لاحق.
الحالات المزمنة قد تكون مؤهلة للجراحة أيضًا، لكن كلما زاد التندب، زادت صعوبة العثور على أطراف القناة.
توجد حالات نجاح حتى بعد حوالي 72 ساعة إلى 5 أيام من الإصابة، لذا لا تكون الجراحة الطارئة الفورية ضرورية دائمًا.
فتح الجرح: يُستخدم خطاف جراحي أو خيوط جر (مثل 4-0 حرير) لفتح الجرح والبحث عن أطراف القناة.
السيطرة على النزيف وتأمين مجال الرؤية: يُستخدم شاش بوسمين، جهاز ثنائي القطب، وشفاطة للسيطرة على النزيف والشفط أثناء البحث عن أطراف القناة.
تأكيد الطرف المقطوع: الطرف المقطوع للقناة الدمعية يكون على شكل حلقة رمادية اللون. بعد العثور على الطرف المقطوع، يتم التأكد من أنه القناة الدمعية عن طريق تمرير الماء أو إدخال الموسع.
إذا لم يتم العثور على الطرف المقطوع: قم بتكبير الصورة بشكل أقل وأزل أداة السحب، ثم ابحث مرة أخرى بتخمين موقع الطرف المقطوع للقناة الدمعية من الكيس الدمعي بناءً على الموقع التشريحي.
② وضع الأنبوب
دعامة القناة الدمعية المفردة: مثل Mini Monoka.
دعامة القناة الدمعية المزدوجة: يتم وضع دعامات مثل Crawford أو Ritleng من النقطة الدمعية إلى التجويف الأنفي.
③ خياطة القناة الدمعية
خياطة الطرف المقطوع: يتم خياطة 2-3 غرز بخيط نايلون 9-0 إلى 10-0 أو خيط قابل للامتصاص 8-0. يتم الخياطة من الجدار الخلفي وتكون العقدة متجهة للخارج. يتم الربط بعد تخفيف التوتر.
خياطة الأنسجة المحيطة: من المهم للترميم الوظيفي خياطة الأنسجة المحيطة بما في ذلك عضلة هورنر معًا.
الرباط الجفني الإنسي: إذا كان مقطوعًا، يتم خياطته (إذا تم إهماله، يؤدي إلى انحراف جانبي للنقطة الدمعية وتشوه).
خياطة الجلد: يتم خياطة النسيج تحت الجلد والجلد بخيط نايلون 7-0. لا يتم إجراء التنضير لأنه يسبب فقدان الأنسجة.
④ الرعاية بعد الجراحة
قطرات العين: بدءًا من اليوم التالي للجراحة، يتم استخدام قطرات المضادات الحيوية والستيرويدات (الستيرويدات لمنع تفاعل الجسم الغريب تجاه الأنبوب).
إزالة الغرز: تتم إزالة غرز الجلد بعد 5-7 أيام (حوالي أسبوع).
اختبار مرور الماء: يتم إجراؤه لأول مرة بعد حوالي أسبوعين من الجراحة (الإجراء المبكر يسبب تسربًا في موقع القطع مما يؤخر الشفاء).
إزالة الأنبوب: عادةً ما يتم إزالة الأنبوب بعد 1-2 شهر، ثم يتم فحص مرور الماء كل أسبوعين لمدة 2-3 أشهر.
لقاح الكزاز: يتم إعطاء جرعة معززة إذا لم يتم التطعيم خلال السنوات العشر الماضية.
التعامل مع داء الكلب: يجب مراعاته في حالة عضات الحيوانات (خاصة الحيوانات البرية).
المضادات الحيوية الوقائية: يُوصى بإعطائها في حالة الجروح النافذة. الخيار الأول هو أموكسيسيلين/حمض الكلافولانيك (أوجمنتين). في عضات الكلاب، البكتيريا المسببة الشائعة هي Pasteurella canis، وفي عضات القطط Pasteurella multocida.
Qمتى يجب إجراء جراحة تمزق القناة الدمعية؟
A
يُفضل إعادة التموضع خلال 48 ساعة من الإصابة. يمكن إصلاحها بسهولة نسبيًا خلال أسبوع. حتى الحالات القديمة يمكن أن تكون مؤهلة للجراحة، لكن كلما زاد التندب، زادت صعوبة العثور على أطراف القناة. لا تتطلب الحالة دائمًا جراحة طارئة فورية، بل يمكن إجراء الجراحة بشكل مخطط بعد تقييم الحالة العامة والإصابات الأخرى.
يتكون جهاز إفراز الدموع من: النقطة الدمعية → الجزء العمودي (الأمبولة، حوالي 2 مم) → الجزء الأفقي (حوالي 8 مم) → القناة الدمعية المشتركة (3-5 مم) → الكيس الدمعي. تقع النقطة الدمعية على بعد حوالي 6.5 مم من الزاوية الداخلية للعين في الجفن العلوي، وحوالي 6.0 مم في الجفن السفلي. مساحة مقطع النقطة الدمعية السفلية 0.321 مم² والعلوية 0.264 مم²، ولا يوجد فرق إحصائي معنوي1). قطر تجويف القناة الدمعية حوالي 1-2 مم. توجد القناة الدمعية المشتركة في 98% من المرضى، وتتكون من التقاء القناتين الدمعيتين العلوية والسفلية في أكثر من 80% من الحالات.
انقباض الجزء الأمامي من العضلة الدائرية للعين: يضغط على الأمبولة، ويقصر ويضغط القناة الدمعية. يحرك النقطة الدمعية إلى الداخل مع تكوين ضغط سلبي لشفط الدموع.
انقباض عضلة هورنر (Horner-Duverney): يضغط على الكيس الدمعي والقناة الأنفية الدمعية لدفع الدموع إلى تجويف الأنف1).
عند فتح الجفن
تمدد القنيات الدمعية والكيس الدمعي: يحدث ضغط سلبي لشفط الدموع1).
الترتيب التشريحي لعضلة هورنر: تحيط بالقنيات الدمعية بنمط يشبه المقص، وتكون أكثر كثافة وتوازيًا حول القنية الدمعية الأفقية (وفقًا لدراسات المجهر الإلكتروني والأنسجة ثلاثية الأبعاد)1).
زمن مرور الدموع عبر القنيات الدمعية العلوية والسفلية متساوٍ تقريبًا (لا يوجد فرق إحصائي كبير حتى في تصوير وميضي للقناة الدمعية)، وإذا تعطلت إحداهما، يمكن للأخرى أن تعوض إلى حد ما1).
في حالة انسداد قنية دمعية واحدة فقط، إذا كان وضع الجفن طبيعيًا، يتم تصريف الدموع بفعالية عبر القنية الدمعية السليمة. أقل من 10% من المرضى الذين يعانون من انسداد قنية دمعية واحدة يعانون من الدمع في ظل ظروف الدموع الأساسية1).
تم الإبلاغ عن أن 75% من المرضى الذين فشل إصلاح القنية الدمعية السفلية لديهم لم يعانوا من الدمع (Ortiz and Kraushar)1). كما أبلغ Smit and Mourits عن عدم وجود دمع في جميع الحالات الـ 16 التي لم يتم إصلاح إصابة القنية الدمعية الواحدة فيها1).
على الرغم من وجود هذه الآلية التعويضية، فإن الهدف هو إصلاح تمزق القنية الدمعية قدر الإمكان1). بالإضافة إلى زيادة تصريف القنية الدمعية السليمة، يُقترح أيضًا احتمال وجود آلية تنظيم ذاتي حيث يؤثر انسداد النقطة الدمعية على التفاعل بين سطح العين والغدة الدمعية مما يقلل إفراز الدموع1).
Qإذا تمزقت قنية دمعية واحدة فقط، هل ستفيض الدموع بالضرورة؟
A
ليس بالضرورة أن يحدث الدمع. أقل من 10% من المرضى الذين يعانون من انسداد قنية دمعية واحدة يعانون من الدمع في ظل ظروف الدموع الأساسية، ولم يُلاحظ الدمع في 75% من حالات فشل إصلاح القنية الدمعية السفلية1). وذلك بسبب آلية التعويض عن طريق القنية الدمعية المتبقية. ومع ذلك، فإن الإجماع الحالي يوصي بالإصلاح قدر الإمكان.
7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير في مرحلة البحث)
عند بقاء جزء من القناة الدمعية بعد استئصال الورم، يتم دراسة تقنية تحويل القناة الدمعية المتبقية إلى كيس (marsupialization) لاستخدامها كمسار لتصريف الدموع.
في دراسة بأثر رجعي أجراها Chiu وآخرون على 22 عينًا، كان معدل التمزق بعد عملية المارسبياليزيشن 9.1%، مما أظهر نتائج أفضل مقارنة بمجموعة عدم إعادة البناء (معدل التمزق في الأدبيات 12.5% / 97 عينًا)1).
قد تؤثر عملية المارسبياليزيشن على الخاصية الشعرية للقناة الدمعية وتأثير أنبوب فنتوري. ومع ذلك، يتم دراستها كبديل للحالات التي يصعب فيها الإصلاح الكامل، نظرًا لكونها تقنية بسيطة تتجنب التضيق الناتج عن الندبات1).
تكشف الدراسات باستخدام المجهر الإلكتروني والأنسجة ثلاثية الأبعاد عن العلاقة التشريحية الدقيقة بين عضلة هورنر (Horner-Duverney) والقناة الدمعية. من المتوقع أن تساهم تفاصيل ترتيب الألياف العضلية حول القناة الدمعية الأفقية في تحسين دقة جراحة القناة الدمعية1).
Mohammad Javed Ali, Raman Malhotra, Geoffrey E Rose, Bhupendra C K Patel. Holding back the tears: does marsupialisation of a remnant canaliculus after tumour resection help eliminate epiphora?. BMJ Open Ophth. 2022;7(1):e001090. doi:10.1136/bmjophth-2022-001090.
