تمزق القنيبة الدمعية (Canalicular Laceration) هو إصابة تحدث نتيجة رضٍّ جسدي حاد يصيب القنيبة، وهي جزء من جهاز تصريف الدموع. تقع القنيبة في الجانب الإنسي من الجفن، ولأنها لا تحتوي على بنية صفيحة الجفن، فإنها تتمزق بسهولة قرب الزاوية الداخلية للعين.
من حيث موضع التمزق، يكون تمزق القنيبة السفلية المنفرد هو الأكثر شيوعًا بنسبة نحو 71.9%. وتمزق القنيبة العلوية المنفرد يمثل 15.7%، أما الإصابة المتزامنة للقنيبتين العلوية والسفلية أو للقنيبة المشتركة فتمثل 12.4%. وتُقسم آلية الإصابة إلى إصابة غير مباشرة وإصابة مباشرة.
توضّح الأنواع التالية من الإصابة.
نوع الإصابة
الآلية
السمات
إصابة غير مباشرة
شد جانبي مفرط للجفن بسبب رضٍّ كليل
يحدث التمزق في الجانب الأنفي ويصعب إصلاحه
إصابة مباشرة
إصابة نافذة بسبب الزجاج أو المعدن، إلخ؛ عضة كلب
يكون موضع النهاية المقطوعة سطحيًا نسبيًا
رموز ICD-10-CM هي S01.111A للعين اليمنى وS01.112A للعين اليسرى.
Qهل تمزق القناة الدمعية أكثر شيوعًا في العلوية أم السفلية؟
A
تمزق القناة الدمعية السفلية هو الأكثر شيوعًا، ويشكل نحو 71.9%. أما الإصابة غير المباشرة (عندما يُسحب الجفن إلى الخارج بشكل مفرط أثناء الرضّ) فتسبب تمزقًا في الجانب الأنفي، لذلك يكون إصلاحها أصعب والجراحة فيها أكثر صعوبة من الإصابة المباشرة.
صور قبل الجراحة وبعدها لتمزق القناة الدمعية وتمزق الجفن
Guo T, et al. Eiology and prognosis of canalicular laceration repair using canalicular anastomosis combined with bicanalicular stent intubation. BMC Ophthalmol. 2020. Figure 2. PMCID: PMC7310031. License: CC BY.
صورة قبل الجراحة (a) وصورة بعد الجراحة (b) لمريضة لديها تمزق في القناة الدمعية السفلية اليسرى وتمزق كامل السماكة في الجفن، بعد إدخال أنبوب سيليكون؛ ويظهر الأنبوب بعد الجراحة. وهذا يطابق تمزق القناة الدمعية المذكور في قسم “2. الأعراض الرئيسية والعلامات السريرية”.
تمزق الجفن إنسيًا للفتحة الدمعية: هذه أهم علامة، وتدعو إلى الاشتباه فورًا بتمزق القنيّة الدمعية.
انحراف الفتحة الدمعية إلى الخارج: إذا تمزق الرباط الكانثي الإنسي أيضًا، تنحرف الفتحة الدمعية إلى الخارج.
اتساع الجرح: تحت مجهر المصباح الشقي، قد يفتح الجرح عند سحب الجفن العلوي بلطف إلى الأعلى والجفن السفلي إلى الأسفل، مما يسهل رؤية النهايات المقطوعة.
طرف القنيّة الدمعية المقطوع: يظهر على شكل حلقة لامعة بلون أبيض حليبي أو رمادي مائل إلى البياض.
نتيجة إدخال البوجي: يُدخل البوجي من الفتحة الدمعية وتُقاس المسافة إلى موضع التمزق. إذا كانت المسافة قصيرة فهذا يدل على أن الطرف البعيد سطحي؛ وإذا كانت طويلة فهذا يدل على أن الطرف المقطوع قد انسحب إلى عمقٍ قرب الكيس الدمعي.
نتيجة اختبار الإرواء: إذا لوحظ ارتجاع، فيمكن تشخيص تمزق القنيّة الدمعية.
الضرب والإصابات الناتجة عن الشجار: السبب الأكثر شيوعًا لرضوض القنيّة الدمعية.
عضة الكلب: تحدث غالبًا قرب الزاوية الإنسية، وتصل نسبة إصابة القنيّة الدمعية إلى 35.6%. وهذا أعلى بكثير من نسبة الإصابة لأسباب أخرى (3.6%). وتشارك فيها كثيرًا سلالات بيتبول تيرير.
إصابة قصّية رَضِّية: كدمة بسبب كرة أو سقوط. ومع الضربات، تُعد من الأسباب الرئيسية.
إصابة نافذة: أذى مباشر بسبب الزجاج أو المعدن أو الخطافات على أرفف العرض أو مثبتات الملابس.
حوادث المرور والسقوط: تزداد خطورة الإصابة بسبب السقوط، خاصة لدى كبار السن.
ومن حيث عوامل الخطر المرتبطة بالعمر والجنس، فإن معظم الإصابات تحدث لدى الأطفال أو الشباب. الأطفال دون سن 4 سنوات أكثر عرضة لعضّات الكلاب على الوجه، كما أن خطر السقوط أعلى لدى كبار السن. يميل الرجال إلى التعرض لإصابات القنيّة الدمعية أكثر من النساء. كما أن ضعف الحكم بسبب الكحول وعوامل مشابهة يزيد خطر العنف وحوادث المرور.
الجانب الإنسي من الجفن لا يحتوي على الصفيحة الجفنية، لذلك يميل إلى الانفصال عندما تؤثر قوة تسحبه من مواضع اتصاله بالرباط الموقي الإنسي أو العظم الدمعي أو الفك العلوي. في الرضوض الكالضربات أو اصطدام الكرة، نادرًا ما يحدث تمزق الصفيحة الجفنية، وغالبًا ما تكون الإصابة جرحًا ممزقًا مع تمزق القنيّة الدمعية في أعمق جزء من الجفن.
Qما مدى شيوع تمزق القنيّة الدمعية إذا عضّ كلب الوجه؟
A
معدل إصابة القنيّة الدمعية الناتجة عن عضة الكلب هو 35.6%، وهو أعلى بنحو عشرة أضعاف مقارنة بالأسباب الأخرى (3.6%). في العضات القريبة من الزاوية الداخلية للعين، يجب الاشتباه بقوة في تمزق القنيّة الدمعية، ويلزم تقييم مبكر من قبل اختصاصي طب العيون.
حتى إذا كان التمزق في أحد الجانبين فقط، العلوي أو السفلي، فإن إعادة بناء القنيبة الدمعية هي الإجراء الأساسي. والمبدأ الجراحي هو إعادة جميع الأنسجة المنفصلة إلى بنيتها التشريحية الطبيعية قدر الإمكان. وهناك إجماع على أن جميع تمزقات القنيبة الدمعية ينبغي إصلاحها قدر الإمكان1).
إذا كان ذلك خلال أسبوع من الإصابة، فيكون الإصلاح أسهل نسبيًا. كما يمكن عند الإصابة الاكتفاء بخياطة الجرح فقط، مع إعطاء الأولوية للعلاج الآخر، ثم إجراء الترميم لاحقًا.
حتى في الحالات القديمة، توجد استطبابات للجراحة، لكن كلما تقدّم التندّب أصبح العثور على نهايتي القطع أصعب.
هناك حالات ناجحة حتى بعد نحو 72 ساعة إلى 5 أيام من الإصابة، لذا فالجراحة الإسعافية الفورية ليست ضرورية دائمًا.
كشف الجرح: استخدم خطافًا جلديًا أو خيوط شدّ (مثل حرير 4-0) لكشف الجرح والبحث عن النهايتين.
إيقاف النزف وضبط الحقل: استخدم شاش Bosmin والكيّ ثنائي القطب ومِمصّ الشفط للسيطرة على النزف أثناء البحث عن النهايتين.
التأكد من النهاية المقطوعة: تبدو النهاية المقطوعة من القناة الدمعية على شكل حلقة رمادية مائلة إلى البياض. بعد العثور على النهاية، تأكد أنها القناة الدمعية عن طريق الغسل وإدخال المسبار.
إذا لم تُعثر النهاية: خفّض درجة التكبير، وأزل المباعدات، واستدل على النهاية من جهة الكيس الدمعي بحسب الموضع التشريحي، ثم أعد البحث.
② وضع الأنبوب
دعامة أحادية القناة الدمعية: مثل Mini Monoka وغيرها.
دعامة ثنائية القناة الدمعية: تُستخدم دعامات Crawford وRitleng وغيرها، وتُوضع من النقطة الدمعية إلى التجويف الأنفي.
③ خياطة القناة الدمعية
خياطة النهاية: تُخاط بقطبتين إلى ثلاث باستخدام خيط نايلون 9-0 إلى 10-0 أو خيط قابل للامتصاص 8-0. ابدأ من الجدار الخلفي واجعل العقدة باتجاه الخارج. اربط بعد تخفيف الشد على الأنسجة المفروشة.
خياطة الأنسجة المحيطة: من المهم لإعادة البناء الوظيفي خياطة الأنسجة المحيطة معًا، بما فيها عضلة هورنر.
الرباط الكَنثي الإنسي: إذا كان ممزقًا، فيجب خياطته (وإلا قد تنحرف النقطة الدمعية إلى الخارج ويحدث تشوه).
خياطة الجلد: تُخاط الأنسجة تحت الجلد والجلد بخيط نايلون 7-0. لا يُجرى التنضير لأنه يسبب فقدانًا في الأنسجة.
④ الرعاية بعد العملية
قطرات العين: ابدأ قطرات المضاد الحيوي والستيرويد من اليوم التالي للعملية (ويُستخدم الستيرويد للوقاية من تفاعل الجسم الغريب تجاه الأنبوب).
إزالة الغرز: تُزال خياطة الجلد بعد 5–7 أيام (حوالي أسبوع).
اختبار الإرواء: يُجرى لأول مرة بعد نحو أسبوعين من الجراحة (وقد يؤدي إجراؤه مبكرًا جدًا إلى تسرب من موضع التمزق وتأخر الالتئام).
إزالة الأنبوب: يُزال عادة بعد 1–2 شهر، ثم يُتحقق من الإرواء كل أسبوعين لمدة 2–3 أشهر بعد ذلك.
لقاح الكزاز: إذا لم تكن قد تلقيته خلال السنوات العشر الماضية، فيُعطى جرعة معززة.
التدبير الخاص بداء الكلب: يُؤخذ في الاعتبار في حالة عضة الحيوان (خصوصًا الحيوانات البرية).
المضادات الحيوية الوقائية: يُنصح بإعطائها وقائيًا في العضّات التي تخترق الجلد. الخيار الأول هو أموكسيسيلين/كلافولانات (أوجمنتين). في عضات الكلاب تكون Pasteurella canis من الجراثيم المسببة النموذجية، وفي عضات القطط تكون Pasteurella multocida.
Qمتى يجب إجراء جراحة تمزق القناة الدمعية؟
A
يُعدّ الإصلاح خلال 48 ساعة من الإصابة أمرًا مرغوبًا. وإذا كان ذلك خلال أسبوع، فالإصلاح يكون أسهل نسبيًا. وحتى الحالات القديمة قد تكون لها استطبابات جراحية، لكن كلما تقدمت الندبة أصبح العثور على الأطراف المقطوعة أصعب. وحتى مباشرة بعد الإصابة، لا تكون الجراحة الإسعافية الفورية ضرورية دائمًا، ويمكن أيضًا إجراء العملية بشكل مخطط بعد إعطاء الأولوية للحالة العامة للمريض والإصابات الأخرى.
يتكوّن جهاز تصريف الدموع، بالترتيب، من النقطة الدمعية → الجزء العمودي (الأمبولة، حوالي 2 مم) → الجزء الأفقي (حوالي 8 مم) → القناة الدمعية المشتركة (3–5 مم) → الكيس الدمعي. تقع النقطة الدمعية العلوية على بُعد حوالي 6.5 مم من الزاوية الإنسية للعين، والسفلية على بُعد حوالي 6.0 مم. تبلغ مساحة المقطع العرضي للنقطة الدمعية السفلية 0.321 مم²، وللعليا 0.264 مم²، ولا يوجد فرق ذو دلالة إحصائية1). ويبلغ قطر لمعة القنيّة الدمعية نحو 1–2 مم. توجد القناة الدمعية المشتركة لدى 98% من المرضى، وفي أكثر من 80% من الحالات تتكوّن من اتحاد القنيتين العلوية والسفلية.
انقباض الجزء قبل الغضروفي من العضلة الدويرية العينية: يضغط على الأمبولة ويقصر القنيّات الدمعية ويضغطها. ويسحب الدموع عبر إحداث ضغط سلبي مع تحريك النقطة الدمعية إلى الداخل.
انقباض عضلة هورنر (Horner-Duverney): يطبق ضغطًا إيجابيًا على الكيس الدمعي والقناة الأنفية الدمعية، دافعًا الدموع إلى التجويف الأنفي1).
عند فتح الجفون
اتساع القنيّات الدمعية والكيس الدمعي: يتولد ضغط سلبي يسحب الدموع1).
الترتيب التشريحي لعضلة هورنر: تحيط بالقنيّات الدمعية بنمط يشبه المقص، وعلى مستوى القنيّة الدمعية الأفقية تسير بشكل أكثر كثافة وتوازيًا (نتائج المجهر الإلكتروني والنسيجيات ثلاثية الأبعاد)1).
زمن مرور الدموع عبر القنيتين العلوية والسفلية متقارب جدًا (ولا يُظهر التصوير الومضاني للقنوات الدمعية فرقًا ذا دلالة إحصائية)، لذلك إذا تعطل أحد الجانبين يمكن للجانب الآخر أن يعوض إلى حد ما1).
الأهمية السريرية لانسداد القنيّة الدمعية أحادي الجانب
في حالة انسداد القناة الدمعية الواحدة فقط، إذا كان موضع الجفن طبيعياً، يمكن تصريف الدموع بفعالية عبر القناة الدمعية السليمة. أقل من 10% من المرضى المصابين بانسداد قناة دمعية واحدة يعانون من الدمع الغزير في ظروف الدموع الأساسية1).
أُفيد بأن 75% من المرضى الذين فشلت لديهم إصلاحات القناة الدمعية السفلية لم يُصابوا بالدمع الغزير (Ortiz and Kraushar)1). كما أفاد Smit and Mourits بعدم وجود دمع غزير في جميع الحالات الـ16 لإصابة القناة الدمعية الأحادية الجانب التي لم تُصلح1).
على الرغم من وجود هذه الآليات التعويضية، فإن الإجماع الحالي هو أن تمزقات القنوات الدمعية يجب إصلاحها كلما أمكن ذلك1). وإضافةً إلى زيادة التصريف عبر القناة الدمعية السليمة، هناك احتمال أيضاً لآلية تنظيم ذاتي يؤثر فيها انسداد النقطة الدمعية على التفاعل بين سطح العين والغدة الدمعية، مما يقلل إفراز الدموع1).
Qإذا تمزقت قناة دمعية واحدة فقط، فهل ستفيض الدموع دائماً؟
A
ليس بالضرورة أن يحدث دمع غزير. أقل من 10% من المرضى المصابين بانسداد قناة دمعية أحادية الجانب يعانون من الدمع الغزير في ظروف الدموع الأساسية، ولم يُلاحظ الدمع الغزير أيضاً في 75% من حالات فشل إصلاح القناة الدمعية السفلية1). وذلك لأن القناة الدمعية المتبقية تقوم بالتعويض. ومع ذلك، فإن الإجماع الحالي هو إصلاحها كلما أمكن.
7. أحدث الأبحاث والآفاق المستقبلية (تقارير في المرحلة البحثية)
عندما يبقى جزء من القناة الدمعية بعد استئصال الورم، يُبحث إجراءُ مارسوبيالايزيشن للقناة الدمعية المتبقية واستخدامها كمسار لتصريف الدموع.
في دراسة استعادية شملت 22 عيناً أجراها Chiu et al.، كانت نسبة الدمع الغزير بعد مارسوبيالايزيشن 9.1%، وأظهرت نتائج أفضل مقارنةً بمجموعة عدم إعادة البناء (نسبة الدمع الغزير في الأدبيات: 12.5%/97 عيناً)1).
قد تعيق عملية المارسوبياليزيشن الفعل الشعري في القنيّة الدمعية وتأثير فنتوري. ومع ذلك، بوصفها إجراءً بسيطًا يمكنه تجنب التضيق الناتج عن التندب، فهي تُدرس كخيار بديل في الحالات التي يصعب فيها الإصلاح الكامل1).
تُظهر الدراسات باستخدام المجهر الإلكتروني والنسجيات ثلاثية الأبعاد تدريجيًا العلاقة التشريحية الدقيقة بين عضلة هورنر-دوفيرني والقنيّة الدمعية. ومن المتوقع أن تسهم التفاصيل المتعلقة بترتيب ألياف العضلات حول القنيّة الأفقية في تحسين دقة جراحة تصريف الدمع1).
Mohammad Javed Ali, Raman Malhotra, Geoffrey E Rose, Bhupendra C K Patel. Holding back the tears: does marsupialisation of a remnant canaliculus after tumour resection help eliminate epiphora?. BMJ Open Ophth. 2022;7(1):e001090. doi:10.1136/bmjophth-2022-001090.
