Разрыв канальца (Canalicular Laceration) — это повреждение, возникающее при острой физической травме канальца, части системы оттока слезы. Каналец расположен на внутренней стороне века и, поскольку не содержит тарзальной структуры, легко разрывается в области внутреннего угла глаза.
По локализации разрыва чаще всего встречается изолированное повреждение нижнего канальца — около 71,9 %. Изолированное повреждение верхнего канальца составляет 15,7 %, а одновременное повреждение верхнего и нижнего канальцев или общего канальца — 12,4 %. Механизм травмы делят на косвенный и прямой.
Виды повреждений представлены ниже.
Тип повреждения
Механизм
Особенности
Косвенное повреждение
Чрезмерное латеральное натяжение века при тупой травме
Разрыв происходит с носовой стороны и его трудно устранить
Прямая травма
Проникающая травма стеклом, металлом и т. п.; укусы собаки
Концы разрыва расположены относительно поверхностно
Коды ICD-10-CM: S01.111A для правого глаза и S01.112A для левого глаза.
QРазрыв слезного канальца чаще бывает в верхнем или нижнем канальце?
A
Чаще всего встречается разрыв нижнего слезного канальца — около 71,9%. Косвенная травма (когда при ударе веко чрезмерно оттягивается кнаружи) вызывает разрыв со стороны носа, поэтому ее труднее сопоставить, а операция сложнее, чем при прямой травме.
Предоперационные и послеоперационные изображения разрыва слезного канальца и раны века
Guo T, et al. Eiology and prognosis of canalicular laceration repair using canalicular anastomosis combined with bicanalicular stent intubation. BMC Ophthalmol. 2020. Figure 2. PMCID: PMC7310031. License: CC BY.
Предоперационное изображение (a) и послеоперационное изображение (b) у женщины с разрывом нижнего слезного канальца левого глаза и полным разрывом века после установки силиконовой трубки; после операции видна установленная трубка. Это соответствует разрыву слезного канальца, описанному в разделе «2. Основные симптомы и клинические признаки» текста.
Рваная рана века медиальнее слезной точки: это самый важный признак и основание немедленно заподозрить разрыв слезного канальца.
Латеральное смещение слезной точки: если также разорвана медиальная связка кантуса, слезная точка смещается кнаружи.
Расхождение раны: под щелевой лампой при легком оттягивании верхнего века вверх и нижнего века вниз рана может раскрыться, и концы разрыва становятся легче видны.
Конец разорванного слезного канальца: выглядит как блестящее кольцо молочно-белого или серо-белого цвета.
Признак при введении бужа: буж вводят через слезную точку и измеряют расстояние до места разрыва. Если расстояние небольшое, это указывает на поверхностное положение дистального конца; если большое, это говорит о том, что конец разрыва втянут в глубину, ближе к слезному мешку.
Признак при промывании: если отмечается обратный ток, можно диагностировать разрыв слезного канальца.
Ударная травма и травмы при драке: самая частая причина повреждения слезного канальца.
Укус собаки: часто возникает в области медиального угла глаза, а частота повреждения слезного канальца достигает 35,6%. Это значительно выше, чем частота повреждений по другим причинам (3,6%). Во многих случаях участвуют породы питбуль-терьер.
Тупая сдвиговая травма: ушиб от мяча или падения. Наряду с ударами это одна из основных причин.
Проникающая травма: прямое повреждение стеклом, металлом, крючками на стеллажах или застежками одежды.
ДТП и падения: особенно у пожилых риск травмы при падении выше.
Среди факторов риска, связанных с возрастом и полом, большинство травм возникает у детей или молодых взрослых. Дети младше 4 лет чаще получают укусы собак в лицо, а у пожилых выше риск падений. У мужчин повреждения слезного канальца встречаются чаще, чем у женщин. Снижение самоконтроля из-за алкоголя и подобных факторов повышает риск насилия и ДТП.
Внутренняя часть века не содержит тарзальной пластинки, поэтому она легко отрывается, когда сила действует, чтобы оторвать ее от мест прикрепления к медиальной кантальной связке, слезной кости или верхней челюсти. При тупой травме, такой как удар или попадание мячом, разрыв тарзальной пластинки возникает редко, и чаще это бывает рваная рана с разрывом слезного канальца в самой внутренней части века.
QЕсли собака укусила лицо, как часто происходит разрыв слезного канальца?
A
Частота повреждения слезного канальца при укусе собаки составляет 35,6 %, что примерно в 10 раз выше, чем при других причинах (3,6 %). При укусах возле внутреннего угла глаза следует активно подозревать разрыв слезного канальца и рано направлять пациента к офтальмологу.
Даже если разорвана только одна сторона, верхняя или нижняя, обычно выполняют реконструкцию слезного канальца. Основной принцип операции — максимально восстановить все отделенные ткани до нормальной анатомии. Существует консенсус, что все разрывы канальца следует по возможности ушивать1).
Репарация в течение 48 часов после травмы предпочтительна.
Если это в пределах 1 недели после травмы, восстановление относительно легко выполнить. В момент травмы также допустимо сначала ограничиться ушиванием раны, отдав приоритет другим вмешательствам, а реконструкцию выполнить позже.
Даже в застарелых случаях показания к операции сохраняются, но чем больше выражен рубец, тем труднее найти концы.
Есть успешные случаи даже примерно через 72 часа — 5 дней после травмы, поэтому немедленная экстренная операция не всегда необходима.
Общая анестезия: предпочтительна при обширной ране или при сопутствующем разрыве слезного канальца. Местная анестезия вызывает отек тканей и затрудняет поиск концов.
Местная анестезия: сочетать с блокадой подблокового нерва. Вводить 1–2% лидокаин вертикально вдоль стенки орбиты, начиная чуть выше медиального кантального сухожилия, и вводить 1–2 мл.
Обнажение раны: Используйте кожный крючок или тракционные швы (например, шелк 4-0), чтобы раскрыть рану и найти концы.
Гемостаз и контроль поля: Используйте марлю с Bosmin, биполярную коагуляцию и аспирационный наконечник, чтобы остановить кровотечение и одновременно искать концы.
Проверка срезанного конца: Срезанный конец канальца выглядит как серовато-белое кольцо. После того как конец найден, убедитесь, что это именно каналец, с помощью промывания и введения зонда.
Если конец не удается найти: Уменьшите увеличение, уберите ретракторы и, ориентируясь на анатомическое положение, предположите конец со стороны слезного мешка и снова выполните поиск.
② Установка трубки
Моноканаликулярный стент: Mini Monoka и подобные.
Биканаликулярный стент: Stent Crawford, Ritleng и подобные устанавливают от слезной точки до полости носа.
③ Шов канальца
Шов конца: Наложите 2–3 шва нейлоновой нитью 9-0–10-0 или рассасывающейся нитью 8-0. Начинайте с задней стенки и направляйте узлы наружу. Завязывайте после ослабления натяжения раскрытых тканей.
Шов окружающих тканей: Для функциональной реконструкции важно сшивать вместе окружающие ткани, включая мышцу Хорнера.
Медиальная связка кантуса: Если она разорвана, ее следует ушить (если этого не сделать, слезная точка может сместиться кнаружи и возникнет деформация).
Кожный шов: Подкожную ткань и кожу ушивают нейлоновой нитью 7-0. Дебридмент не выполняют, так как он приводит к потере тканей.
④ Послеоперационное ведение
Глазные капли: Со следующего дня после операции начинают антибактериальные и стероидные глазные капли (стероид нужен для профилактики реакции на инородное тело в отношении трубки).
Снятие швов: кожные швы снимают через 5–7 дней (примерно через неделю).
Промывная проба: впервые ее выполняют примерно через 2 недели после операции (слишком раннее проведение может вызвать подтекание в месте разрыва и замедлить заживление).
Удаление трубки: обычно трубку удаляют через 1–2 месяца, а затем в течение следующих 2–3 месяцев проходимость проверяют каждые 2 недели.
Прививка от столбняка: если вакцинация не проводилась в течение последних 10 лет, делают бустер.
Профилактика бешенства: следует учитывать при укусе животного, особенно дикого.
Профилактические антибиотики: при укусах, проникающих через кожу, рекомендуется профилактическое назначение. Препарат первого выбора — амоксициллин/клавуланат (Аугментин). При укусах собак типичным возбудителем является Pasteurella canis, при укусах кошек — Pasteurella multocida.
QДо какого времени нужно выполнить операцию при повреждении слезного канальца?
A
Считается желательным выполнить восстановление в течение 48 часов после травмы. Если это сделать в течение 1 недели, восстановление относительно простое. Даже в застарелых случаях операция возможна, но чем сильнее формируется рубец, тем труднее найти концы разрыва. Даже сразу после травмы не всегда требуется немедленная экстренная операция, и допустимо планировать вмешательство, сначала учитывая общее состояние пациента и другие травмы.
Система оттока слезы последовательно состоит из слезной точки → вертикального отдела (ампула, около 2 мм) → горизонтального отдела (около 8 мм) → общего канальца (3–5 мм) → слезного мешка. Верхняя слезная точка расположена примерно в 6,5 мм от медиального угла глаза, нижняя — примерно в 6,0 мм. Площадь поперечного сечения нижней слезной точки составляет 0,321 мм², верхней — 0,264 мм², статистически значимой разницы нет1). Диаметр просвета слезного канальца составляет примерно 1–2 мм. Общий слезный каналец имеется у 98% пациентов, и более чем в 80% случаев он образуется при слиянии верхнего и нижнего слезных канальцев.
Сокращение претарзальной части круговой мышцы глаза: сдавливает ампулу и укорачивает, а также сдавливает слезные канальцы. За счет смещения слезной точки кнутри и создания отрицательного давления происходит всасывание слезы.
Сокращение мышцы Горнера (Horner-Duverney): создает положительное давление на слезный мешок и носослезный проток, выталкивая слезу в полость носа1).
При открытии век
Расширение слезных канальцев и слезного мешка: возникает отрицательное давление, которое всасывает слезу1).
Анатомическое расположение мышцы Горнера: она окружает слезные канальцы по ножницеобразному типу, а вокруг горизонтального слезного канальца проходит более плотно и параллельно (данные электронной микроскопии и 3D-гистологии)1).
Время прохождения слезы через верхний и нижний слезные канальцы почти одинаково (в сцинтиграфии слезоотводящих путей также нет статистически значимой разницы), поэтому при поражении одной стороны другая может в некоторой степени компенсировать1).
Клиническое значение односторонней обструкции слезного канальца
При изолированной односторонней обструкции канальца, если положение века нормальное, слеза может эффективно отводиться через здоровый канальц. Менее чем у 10% пациентов с обструкцией одного канальца возникает эпифора в условиях базального слезообразования1).
Сообщалось, что у 75% пациентов, у которых не удалась реконструкция нижнего канальца, эпифора не развилась (Ortiz and Kraushar)1). Smit and Mourits также сообщили об отсутствии эпифоры во всех 16 случаях односторонней травмы канальца, которые не были прооперированы1).
Несмотря на наличие этих компенсаторных механизмов, в настоящее время принято считать, что разрывы канальцев следует по возможности восстанавливать1). Помимо усиленного оттока через здоровый канальц, также предполагается наличие механизма саморегуляции, при котором окклюзия слезной точки влияет на взаимодействие между поверхностью глаза и слезной железой, снижая секрецию слезы1).
QЕсли разорван только один канальц, будут ли слезы обязательно переливаться через край?
A
Эпифора возникает не всегда. Менее чем у 10% пациентов с односторонней обструкцией канальца возникает эпифора в условиях базального слезообразования, и у 75% случаев неудачного восстановления нижнего канальца эпифора также не наблюдалось1). Это связано с компенсацией со стороны оставшегося канальца. Однако в настоящее время принято по возможности выполнять восстановление.
7. Новейшие исследования и перспективы на будущее (сообщения на стадии исследования)
Если после удаления опухоли часть канальца сохраняется, изучается процедура марсупиализации остаточного канальца с использованием его в качестве пути оттока слезы.
В ретроспективном исследовании Chiu et al. с участием 22 глаз частота эпифоры после марсупиализации составила 9,1%, что показало лучшие результаты, чем в группе без реконструкции (частота эпифоры по литературным данным: 12,5%/97 глаз)1).
Марсупиализация может нарушать капиллярное действие слезного канальца и эффект Вентури. Однако как простая процедура, позволяющая избежать рубцового сужения, она рассматривается как альтернативный вариант в случаях, когда полное восстановление затруднено1).
Исследования с использованием электронной микроскопии и 3D-гистологии постепенно проясняют точные анатомические отношения между мышцей Хорнера-Дювернея и слезным канальцем. Подробности расположения мышечных волокон вокруг горизонтального слезного канальца, как ожидается, помогут повысить точность хирургии слезоотводящих путей1).
Mohammad Javed Ali, Raman Malhotra, Geoffrey E Rose, Bhupendra C K Patel. Holding back the tears: does marsupialisation of a remnant canaliculus after tumour resection help eliminate epiphora?. BMJ Open Ophth. 2022;7(1):e001090. doi:10.1136/bmjophth-2022-001090.
