Разрыв слезного канальца (Canalicular Laceration) — это повреждение, возникающее в результате острой физической травмы слезного канальца, части слезоотводящей системы. Слезные канальцы расположены во внутренней части века и не содержат тарзальной пластинки, поэтому легко разрываются вблизи внутреннего угла глаза.
По частоте разрывов на первом месте изолированный разрыв нижнего слезного канальца (около 71,9%). Изолированный разрыв верхнего канальца составляет 15,7%, одновременное повреждение верхнего и нижнего или общего слезного канальца — 12,4%. Механизмы травмы делятся на непрямые и прямые.
Сравнение типов повреждений представлено ниже.
Тип повреждения
Механизм
Особенности
Непрямое повреждение
Чрезмерное наружное оттягивание века при тупой травме
Разрыв с носовой стороны, трудно поддающийся репозиции
Прямое повреждение
Проникающая травма стеклом, металлом и т.п., укус собаки
Концы разрыва расположены относительно поверхностно
Код по МКБ-10-CM: S01.111A для правого глаза, S01.112A для левого глаза.
QКакой слезный каналец чаще повреждается — верхний или нижний?
A
Разрыв нижнего слезного канальца встречается чаще всего — примерно в 71,9% случаев. Непрямые повреждения (чрезмерное наружное оттягивание века при ушибе) приводят к разрыву с носовой стороны, что затрудняет репозицию, и такие повреждения сложнее в хирургическом лечении, чем прямые.
Guo T, et al. Eiology and prognosis of canalicular laceration repair using canalicular anastomosis combined with bicanalicular stent intubation. BMC Ophthalmol. 2020. Figure 2. PMCID: PMC7310031. License: CC BY.
Предоперационное (a) и послеоперационное (b) изображение пациентки с разрывом нижнего слезного канальца и полнослойной раной века левого глаза после введения силиконовой трубки; на послеоперационном снимке видна введенная трубка. Соответствует разрыву слезного канальца, рассматриваемому в разделе «2. Основные симптомы и клинические признаки».
Разрыв века медиальнее слезной точки: наиболее важный признак, немедленно указывающий на разрыв слезного канальца.
Латеральное смещение слезной точки: при одновременном разрыве медиальной связки века слезная точка смещается латерально.
Зияние раны: при легком оттягивании верхнего века вверх, а нижнего вниз под щелевой лампой рана может раскрыться, что облегчает визуализацию концов разрыва.
Концы слезного канальца: выглядят как беловатые или сероватые блестящие кольца.
Данные зондирования: зонд вводится через слезную точку, измеряется расстояние до места разрыва. Короткое расстояние указывает на поверхностное расположение дистального конца, длинное — на глубокое втягивание конца вблизи слезного мешка.
Данные промывания: обнаружение подтекания подтверждает диагноз разрыва слезного канальца.
Удары и драки: наиболее частая причина травмы слезного канальца.
Укусы собак: часто возникают в области внутреннего угла глаза, частота повреждения слезного канальца достигает 35,6%, что значительно выше, чем при других причинах (3,6%). Чаще всего связаны с породой питбультерьер.
Тупая сдвиговая травма: ушибы от мяча или падения. Наряду с ударами является основной причиной.
Дорожно-транспортные происшествия и падения: особенно у пожилых людей риск повреждения при падениях возрастает.
Возрастные и половые особенности риска: большинство травм происходит у детей или молодых взрослых. Дети младше 4 лет чаще получают укусы собак в лицо, а пожилые люди имеют высокий риск падений. Мужчины более склонны к травмам слезных канальцев, чем женщины. Снижение критического мышления из-за алкоголя и других факторов увеличивает риск насилия и дорожно-транспортных происшествий.
Медиальная часть века не содержит тарзальной пластинки, и при воздействии силы, отрывающей ее от прикреплений к медиальной кантальной связке, слезной кости и верхней челюсти, она легко разрывается. При тупых травмах, таких как удары кулаком или ушибы мячом, разрыв тарзальной пластинки происходит редко, и чаще возникают разрывы в самой медиальной части века с разрывом слезного канальца.
QКакова вероятность разрыва слезного канальца при укусе собаки в лицо?
A
Частота повреждения слезного канальца при укусах собак составляет 35,6%, что примерно в 10 раз выше, чем при других причинах (3,6%). При укусах вблизи медиального угла глаза следует активно подозревать разрыв слезного канальца и проводить раннюю оценку офтальмологом.
Даже при разрыве только одного канальца (верхнего или нижнего) необходимо провести реконструкцию слезного канальца. Основной принцип операции — максимально возможное восстановление нормальной анатомии поврежденных тканей. При разрыве слезного канальца следует стремиться к его восстановлению в пределах возможного 1).
Желательно провести репозицию в течение 48 часов после травмы.
В течение первой недели после травмы восстановление относительно легко выполнимо. Допускается тактика, при которой в момент травмы выполняется только ушивание раны, а реконструкция откладывается на более поздний срок.
Хирургическое вмешательство возможно и при застарелых случаях, однако по мере прогрессирования рубцевания обнаружение концов разрыва становится затруднительным.
Известны случаи успешного восстановления через 72 часа – 5 дней после травмы, поэтому немедленная экстренная операция не всегда обязательна.
Общая анестезия: предпочтительна при обширных ранах или разрывах слезных канальцев. Местная анестезия может вызвать отек тканей, затрудняющий поиск концов разрыва.
Местная анестезия: применяется блокада подблокового нерва. 1–2% лидокаин вводят вертикально по направлению к глазничной стенке непосредственно над медиальной пальпебральной связкой в объеме 1–2 мл.
Раскрытие раны: рану раскрывают с помощью крючков или тракционных швов (например, 4-0 шелк) для поиска концов разрыва.
Гемостаз и обеспечение обзора: для остановки кровотечения и аспирации используют марлю с адреналином, биполярный коагулятор и аспирационный наконечник, одновременно осуществляя поиск концов разрыва.
Подтверждение культи: культя слезного канальца имеет вид серовато-белого кольца. После обнаружения культи необходимо проверить, является ли она слезным канальцем, с помощью промывания или введения бужа.
Если культя не найдена: увеличьте поле зрения, снимите ретрактор, предположите расположение культи со стороны слезного мешка на основе анатомических ориентиров и повторите поиск.
② Установка стента
Моноканальцевый стент: Mini Monoka и др.
Биканальцевый стент: используются стенты Crawford или Ritleng для установки от слезной точки до носовой полости.
③ Шов слезного канальца
Шов культи: наложите 2–3 шва нитью 9-0 или 10-0 нейлон или 8-0 рассасывающимся материалом. Начинайте с задней стенки, узлы направляйте наружу. Завязывайте после снятия натяжения.
Шов окружающих тканей: важно сшивать окружающие ткани, включая мышцу Горнера, для функциональной реконструкции.
Внутренняя связка века: при разрыве необходимо сшить (иначе возможны латеральное смещение слезной точки и деформация).
Шов кожи: подкожную клетчатку и кожу сшивают нитью 7-0 нейлон. Дермабразию не проводят, так как это приводит к дефекту тканей.
④ Послеоперационное ведение
Глазные капли: со следующего дня после операции начинают закапывать антибиотики и стероиды (стероиды для профилактики реакции на инородное тело вокруг стента).
Снятие швов: кожные швы снимают через 5–7 дней (около недели).
Промывание: впервые проводят примерно через 2 недели после операции (раннее проведение может вызвать утечку в месте разрыва и замедлить заживление).
Удаление стента: обычно через 1–2 месяца, затем в течение 2–3 месяцев проводят контрольное промывание каждые 2 недели.
Столбнячная вакцина: если вакцинация не проводилась в течение последних 10 лет, выполняется ревакцинация.
Профилактика бешенства: рассматривается при укусах животных (особенно диких).
Профилактические антибиотики: рекомендуются при проникающих укусах. Препарат первой линии — амоксициллин/клавулановая кислота (аугментин). Типичные возбудители: Pasteurella canis при укусах собак, Pasteurella multocida при укусах кошек.
QВ течение какого времени необходимо провести операцию при разрыве слезного канальца?
A
Рекомендуется репозиция в течение 48 часов после травмы. В течение недели восстановление относительно легко. Даже при застарелых случаях операция возможна, но с увеличением рубцевания найти концы разрыва становится сложнее. Немедленная экстренная операция не всегда необходима; допустимо плановое вмешательство с учетом общего состояния и других травм.
Слезоотводящая система состоит из: слезная точка → вертикальная часть (ампула, около 2 мм) → горизонтальная часть (около 8 мм) → общий слезный каналец (3–5 мм) → слезный мешок. Слезная точка верхнего века находится примерно в 6,5 мм от внутреннего угла глаза, нижнего века — примерно в 6,0 мм. Площадь поперечного сечения нижней слезной точки составляет 0,321 мм², верхней — 0,264 мм², статистически значимой разницы нет1). Просвет слезного канальца составляет около 1–2 мм. Общий слезный каналец присутствует у 98% пациентов, в более чем 80% случаев образуется слиянием верхнего и нижнего канальцев.
Сокращение претарзальной части круговой мышцы глаза: сдавливает ампулу, укорачивает и сжимает слезный каналец. Смещает слезную точку медиально, создавая отрицательное давление и всасывая слезу.
Сокращение мышцы Горнера (Horner-Duverney): создает положительное давление в слезном мешке и носослезном протоке, выталкивая слезу в носовую полость1).
При открытии век
Расширение слезных канальцев и слезного мешка: возникает отрицательное давление, всасывающее слезу1).
Анатомическое расположение мышцы Горнера: окружает слезные канальцы по типу «ножниц», вокруг горизонтального слезного канальца проходит более плотно и параллельно (данные электронной микроскопии и 3D-гистологии)1).
Время прохождения слезы через верхний и нижний слезные канальцы примерно одинаково (статистически значимой разницы нет даже по данным дакриосцинтиграфии); при нарушении одного канальца другой частично компенсирует его функцию1).
Клиническое значение односторонней обструкции слезного канальца
При изолированной односторонней обструкции слезного канальца, если положение век нормальное, слеза эффективно выводится через здоровый каналец. Менее 10% пациентов с односторонней обструкцией канальца испытывают слезотечение в условиях базальной слезной пленки1).
Сообщается, что у 75% пациентов с неудачным восстановлением нижнего слезного канальца слезотечения не возникло (Ortiz и Kraushar)1). Кроме того, Smit и Mourits сообщили об отсутствии слезотечения во всех 16 случаях одностороннего повреждения слезного канальца без восстановления1).
Несмотря на существование такого компенсаторного механизма, при разрыве слезного канальца следует стремиться к его восстановлению, насколько это возможно1). Помимо увеличения выведения через здоровый каналец, предполагается также возможный механизм ауторегуляции, при котором обструкция слезной точки влияет на взаимодействие глазной поверхности и слезной железы, снижая секрецию слезы1).
QЕсли разорван только один слезный каналец, обязательно ли будет слезотечение?
A
Слезотечение возникает не всегда. Менее 10% пациентов с односторонней обструкцией слезного канальца испытывают слезотечение в условиях базальной слезной пленки, и у 75% пациентов с неудачным восстановлением нижнего слезного канальца слезотечения также не наблюдалось1). Это связано с компенсаторным механизмом оставшегося канальца. Тем не менее, текущий консенсус рекомендует по возможности проводить восстановление.
7. Новейшие исследования и перспективы (сообщения на стадии исследований)
Если после удаления опухоли сохраняется часть слезного канальца, рассматривается методика марсупиализации оставшегося канальца для использования его в качестве пути оттока слезы.
В ретроспективном исследовании Chiu и соавт., включавшем 22 глаза, частота слезотечения после марсупиализации составила 9,1%, что лучше по сравнению с группой без реконструкции (частота слезотечения по литературным данным 12,5% на 97 глаз)1).
Марсупиализация может нарушать капиллярный эффект и эффект трубки Вентури слезного канальца. Однако как простая методика, позволяющая избежать стеноза из-за рубцевания, она рассматривается в качестве альтернативы в случаях, когда полное восстановление затруднено1).
Анатомическое исследование слезного насосного механизма
Исследования с использованием электронной микроскопии и 3D-гистологии позволяют уточнить точные анатомические взаимоотношения между мышцей Горнера (Horner-Duverney) и слезными канальцами. Детализация расположения мышечных волокон вокруг горизонтального слезного канальца, как ожидается, будет способствовать повышению точности операций на слезных путях1).
Mohammad Javed Ali, Raman Malhotra, Geoffrey E Rose, Bhupendra C K Patel. Holding back the tears: does marsupialisation of a remnant canaliculus after tumour resection help eliminate epiphora?. BMJ Open Ophth. 2022;7(1):e001090. doi:10.1136/bmjophth-2022-001090.
