Eine Tränenkanalruptur (Canalicular Laceration) ist eine Schädigung des Tränenkanals, eines Teils des Tränenabflusssystems, durch akutes physisches Trauma. Der Tränenkanal liegt im inneren Lidbereich und ist aufgrund des Fehlens einer Tarsusplatte in der Nähe des inneren Augenwinkels anfällig für Risse.
Die häufigste Rupturstelle ist der untere Tränenkanal allein (ca. 71,9 %). Der obere Tränenkanal allein ist mit 15,7 % betroffen, gleichzeitige Verletzungen des oberen und unteren oder des gemeinsamen Tränenkanals machen 12,4 % aus. Die Verletzungsmechanismen werden in indirekte und direkte Schädigung unterteilt.
Ein Vergleich der Schadensmuster ist unten dargestellt.
Schadensform
Mechanismus
Merkmale
Indirekte Verletzung
Übermäßiger lateraler Zug am Augenlid durch stumpfes Trauma
Riss auf der nasalen Seite, schwierig zu reponieren
Direkte Verletzung
Penetrierende Verletzung durch Glas/Metall, Hundebiss
Stumpfenden relativ oberflächlich
Der ICD-10-CM-Code ist S01.111A für das rechte Auge und S01.112A für das linke Auge.
QTritt ein Tränenkanalriss häufiger oben oder unten auf?
A
Der untere Tränenkanalriss ist mit etwa 71,9 % am häufigsten. Indirekte Verletzungen (übermäßiger lateraler Zug am Augenlid beim Aufprall) verursachen einen Riss auf der nasalen Seite, was die Reposition erschwert, und sind chirurgisch schwieriger als direkte Verletzungen.
Guo T, et al. Eiology and prognosis of canalicular laceration repair using canalicular anastomosis combined with bicanalicular stent intubation. BMC Ophthalmol. 2020. Figure 2. PMCID: PMC7310031. License: CC BY.
Präoperatives Bild (a) und postoperatives Bild (b) nach Silikonschlauchinsertion bei einer Patientin mit Riss des unteren Tränenkanals und vollschichtiger Lidverletzung des linken Auges; postoperativ ist der Schlauch sichtbar. Entspricht dem Tränenkanalriss, der im Abschnitt „2. Hauptsymptome und klinische Befunde“ behandelt wird.
Lidverletzung medial des Tränenpünktchens: Der wichtigste Befund, der sofort den Verdacht auf eine Tränenkanalruptur begründet.
Laterale Verlagerung des Tränenpünktchens: Bei gleichzeitigem Riss des medialen Lidbändchens ist das Tränenpünktchen nach lateral verlagert.
Kluftöffnung: Unter leichtem Zug am Oberlid nach oben und am Unterlid nach unten unter der Spaltlampe kann sich die Wunde öffnen und die Darstellung der Stümpfe erleichtern.
Tränenkanalstumpf: Erscheint als milchig-weißer oder grau-weißer, glänzender Ring.
Bougierung: Ein Bougie wird durch das Tränenpünktchen eingeführt und die Distanz zur Rupturstelle gemessen. Eine kurze Distanz deutet auf einen oberflächlichen distalen Stumpf hin, eine lange Distanz auf einen tiefen Stumpf nahe dem Tränensack.
Spülungstest: Bei Nachweis von Leckage kann die Diagnose einer Tränenkanalruptur gestellt werden.
Schläge und Kampfverletzungen: Die häufigste Ursache für Tränenkanalverletzungen.
Hundebisse: Treten häufig im Bereich des inneren Lidwinkels auf, mit einer Tränenkanalverletzungsrate von 35,6 %, deutlich höher als bei anderen Ursachen (3,6 %). Pitbull-Terrier sind überproportional beteiligt.
Stumpfe Scherverletzung: Prellung durch Bälle oder Stürze. Neben Schlägen eine Hauptursache.
Penetrierende Verletzungen: Direkte Verletzung durch Glas, Metall, Regalhaken, Kleiderhaken usw.
Verkehrsunfälle und Stürze: Besonders bei älteren Menschen steigt das Verletzungsrisiko durch Stürze.
Alters- und geschlechtsspezifische Risikofaktoren: Die meisten Verletzungen treten bei Kindern oder jungen Erwachsenen auf. Kinder unter 4 Jahren sind anfälliger für Gesichtsbissverletzungen durch Hunde, während ältere Menschen ein höheres Sturzrisiko haben. Männer sind häufiger von Tränenkanalverletzungen betroffen als Frauen. Verminderte Urteilsfähigkeit durch Alkohol etc. erhöht das Risiko von Gewalt und Verkehrsunfällen.
Die mediale Seite des Augenlids enthält keine Tarsusplatte; wenn Kräfte auf die Ansätze des medialen Lidbands, Tränenbeins und Oberkiefers einwirken, neigt sie zu Rissen. Bei stumpfen Traumata wie Schlägen oder Ballprellungen kommt es selten zu Tarsusfrakturen, sondern eher zu Rissen am inneren Lidwinkel mit Tränenkanalruptur.
QWie hoch ist die Wahrscheinlichkeit einer Tränenkanalruptur bei einem Hundebiss im Gesicht?
A
Die Rate der Tränenkanalverletzungen durch Hundebisse beträgt 35,6 %, etwa zehnmal höher als bei anderen Ursachen (3,6 %). Bei Bissverletzungen in der Nähe des inneren Augenwinkels sollte eine Tränenkanalruptur aktiv vermutet und frühzeitig durch einen Augenarzt beurteilt werden.
Bildgebung: Bei Verdacht auf Fremdkörperverbleib CT-Untersuchung. MRT ist bei ferromagnetischen Fremdkörpern kontraindiziert.
Überprüfung auf Komplikationen: Beurteilung auf Bulbusruptur, Hornhautperforation, Orbitafraktur, Verletzung der äußeren Augenmuskeln sowie Kopf- und Gesichtstrauma.
Auch bei einem Riss nur eines der beiden Tränenkanälchen ist eine Rekonstruktion grundsätzlich erforderlich. Das Prinzip der Operation ist es, das getrennte Gewebe so weit wie möglich in seine normale Struktur zurückzuversetzen. Bei einem Tränenkanalriss wird eine Reparatur angestrebt, soweit dies möglich ist 1).
Eine Reposition innerhalb von 48 Stunden nach der Verletzung ist wünschenswert.
Innerhalb einer Woche nach der Verletzung ist eine Reparatur relativ einfach möglich. Zum Zeitpunkt der Verletzung kann auch nur die Wunde genäht und anderen Behandlungen Vorrang gegeben werden; eine spätere Rekonstruktion ist ebenfalls akzeptabel.
Auch bei alten Fällen besteht eine Operationsindikation, jedoch wird die Auffindung der Stümpfe mit zunehmender Narbenbildung schwieriger.
Es gibt erfolgreiche Fälle auch etwa 72 Stunden bis 5 Tage nach der Verletzung; eine sofortige Notoperation ist nicht zwingend erforderlich.
Vollnarkose: Bei ausgedehnten Wunden oder Tränenkanalrissen zu bevorzugen. Eine Lokalanästhesie kann zu Gewebeschwellung führen und die Suche nach den Stümpfen erschweren.
Lokalanästhesie: In Kombination mit einem Nervenblock unter der Trochlea. 1–2% Lidocain wird senkrecht direkt oberhalb des medialen Lidbändchens entlang der Orbitawand injiziert, 1–2 mL.
Wundspreizung: Die Wunde wird mit Haken oder Haltefäden (z. B. 4-0 Seide) gespreizt und die Stümpfe werden gesucht.
Blutstillung und Sichtfeld: Unter Verwendung von Adrenalin-getränkten Tupfern, bipolaren Pinzetten und Absaugröhrchen wird geblutet und abgesaugt, während die Stümpfe gesucht werden.
Bestätigung des Stumpfes: Der Tränenkanalstumpf erscheint als grau-weißer Ring. Nach Auffinden des Stumpfes wird durch Spülung oder Bougierung bestätigt, dass es sich um den Tränenkanal handelt.
Wenn der Stumpf nicht gefunden wird: Bei schwacher Vergrößerung das Retraktionsinstrument entfernen und anhand der anatomischen Lage den Tränensackstumpf vermuten und erneut suchen.
② Schlauchplatzierung
Monokanalikulärer Stent: Mini Monoka u. a.
Bikanalikulärer Stent: Verwendung von Crawford- oder Ritleng-Stents, die vom Tränenpunkt bis in die Nasenhöhle eingelegt werden.
③ Tränenkanalnaht
Stumpfnaht: 2–3 Nähte mit 9-0 bis 10-0 Nylon oder 8-0 resorbierbarem Faden. Von der Hinterwand aus nähen, Knoten nach außen. Vor dem Knoten die Spannung lösen.
Naht des umliegenden Gewebes: Das Mitfassen des Horner-Muskels und des umliegenden Gewebes ist für die funktionelle Rekonstruktion wichtig.
Ligamentum palpebrale mediale: Bei Riss wird es genäht (sonst laterale Verlagerung des Tränenpunkts und Entstellung).
Hautnaht: Subkutanes Gewebe und Haut mit 7-0 Nylon nähen. Débridement wird vermieden, da es zu Gewebeverlust führt.
④ Nachsorge
Augentropfen: Ab dem ersten postoperativen Tag Antibiotika- und Steroid-Augentropfen (Steroid zur Vorbeugung von Fremdkörperreaktion auf den Schlauch).
Fadenentfernung: Hautnaht nach 5–7 Tagen (etwa eine Woche).
Spülungstest: Erstmals etwa 2 Wochen postoperativ (frühe Durchführung kann durch Leck an der Rissstelle die Heilung verzögern).
Schlauchentfernung: In der Regel nach 1–2 Monaten, danach für 2–3 Monate alle 2 Wochen Spülungskontrolle.
Tetanusimpfung: Eine Auffrischimpfung wird empfohlen, wenn die letzte Impfung länger als 10 Jahre zurückliegt.
Tollwutmanagement: Bei Tierbissen (insbesondere von Wildtieren) in Betracht ziehen.
Prophylaktische Antibiotika: Bei Bisswunden, die die Haut durchdringen, wird eine prophylaktische Gabe empfohlen. Mittel der ersten Wahl ist Amoxicillin/Clavulansäure (Augmentin). Bei Hundebissen ist Pasteurella canis, bei Katzenbissen Pasteurella multocida der typische Erreger.
QBis wann muss eine Operation bei einer Tränenkanalruptur durchgeführt werden?
A
Eine Reposition innerhalb von 48 Stunden nach der Verletzung wird als ideal angesehen. Innerhalb einer Woche ist die Reposition relativ einfach. Auch bei älteren Fällen besteht eine Operationsindikation, aber je weiter die Narbenbildung fortgeschritten ist, desto schwieriger wird es, die Stümpfe zu finden. Eine sofortige Notoperation ist nicht immer erforderlich; es ist akzeptabel, die Operation nach Priorisierung des Allgemeinzustands und anderer Verletzungen geplant durchzuführen.
6. Pathophysiologie und detaillierter Entstehungsmechanismus
Das Tränenabflusssystem besteht aus Tränenpünktchen → vertikalem Teil (Ampulle, ca. 2 mm) → horizontalem Teil (ca. 8 mm) → gemeinsamem Tränenkanälchen (3–5 mm) → Tränensack. Das Tränenpünktchen des Oberlids befindet sich etwa 6,5 mm, das des Unterlids etwa 6,0 mm vom inneren Augenwinkel entfernt. Die Querschnittsfläche des unteren Tränenpünktchens beträgt 0,321 mm², die des oberen 0,264 mm², ohne statistisch signifikanten Unterschied1). Das Lumen der Tränenkanälchen hat einen Durchmesser von etwa 1–2 mm. Ein gemeinsames Tränenkanälchen ist bei 98 % der Patienten vorhanden, und in über 80 % der Fälle entsteht es durch die Vereinigung des oberen und unteren Tränenkanälchens.
Kontraktion des prätarsalen Anteils des M. orbicularis oculi: Komprimiert die Ampulle, verkürzt und komprimiert das Tränenkanälchen. Bewegt das Tränenpünktchen nach innen, erzeugt einen Unterdruck und saugt Tränenflüssigkeit an.
Kontraktion des Horner-Duverney-Muskels: Erzeugt einen positiven Druck im Tränensack und Tränennasengang, um die Tränenflüssigkeit in die Nasenhöhle zu drücken1).
Beim Öffnen der Augenlider
Erweiterung der Tränenkanälchen und des Tränensacks: Es entsteht ein Unterdruck, der Tränenflüssigkeit ansaugt1).
Anatomische Anordnung des Horner-Muskels: Umgibt die Tränenkanälchen in einem Scherenmuster und verläuft um die horizontalen Tränenkanälchen dichter und paralleler (Erkenntnisse aus Elektronenmikroskopie und 3D-Histologie)1).
Die Tränenpassagezeit durch die oberen und unteren Tränenkanälchen ist nahezu gleich (auch in der Tränenwegsszintigraphie kein statistisch signifikanter Unterschied); wenn eines beeinträchtigt ist, kann das andere teilweise kompensieren1).
Klinische Bedeutung des einseitigen Tränenkanälchenverschlusses
Bei einem isolierten Verschluss eines Tränenkanälchens wird die Tränenflüssigkeit bei normaler Lidposition effektiv über das gesunde Kanälchen abgeleitet. Weniger als 10 % der Patienten mit einseitigem Tränenkanälchenverschluss leiden unter Tränenträufeln unter basalen Tränenbedingungen1).
Es wurde berichtet, dass 75 % der Patienten mit fehlgeschlagener Reparatur des unteren Tränenkanälchens kein Tränenträufeln entwickelten (Ortiz und Kraushar)1). Smit und Mourits berichteten zudem, dass alle 16 Fälle mit einseitiger Tränenkanälchenverletzung ohne Reparatur kein Tränenträufeln aufwiesen1).
Trotz dieses Kompensationsmechanismus wird bei Tränenkanälchenrissen eine möglichst vollständige Reparatur angestrebt1). Neben der erhöhten Ausscheidungskapazität des gesunden Kanälchens wird auch ein möglicher autoregulatorischer Mechanismus diskutiert, bei dem ein Tränenpunktverschluss die Interaktion zwischen Augenoberfläche und Tränendrüse beeinflusst und die Tränensekretion reduziert1).
QTritt bei einem Riss nur eines Tränenkanälchens zwangsläufig Tränenträufeln auf?
A
Nicht zwangsläufig. Weniger als 10 % der Patienten mit einseitigem Tränenkanälchenverschluss leiden unter Tränenträufeln bei basalen Tränenbedingungen, und auch bei 75 % der Fälle mit fehlgeschlagener Reparatur des unteren Tränenkanälchens trat kein Tränenträufeln auf1). Dies liegt an der Kompensation durch das verbleibende Kanälchen. Dennoch wird nach aktuellem Konsens eine möglichst vollständige Reparatur empfohlen.
7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven (Forschungsstadium)
Wenn nach einer Tumorresektion ein Teil des Tränenkanälchens erhalten bleibt, wird ein Verfahren untersucht, bei dem das verbleibende Tränenkanälchen marsupialisiert wird, um es als Tränenabflussweg zu nutzen.
In einer retrospektiven Studie von Chiu et al. an 22 Augen betrug die Epiphora-Rate nach Marsupialisation 9,1 %, was im Vergleich zur Nicht-Rekonstruktionsgruppe (literaturbasierte Epiphora-Rate 12,5 % bei 97 Augen) günstige Ergebnisse zeigte1).
Die Marsupialisation kann die Kapillarwirkung und den Venturi-Röhreneffekt des Tränenkanälchens beeinträchtigen. Sie wird jedoch als einfaches Verfahren, das eine narbenbedingte Stenose vermeidet, als Alternative bei Fällen mit schwieriger vollständiger Rekonstruktion untersucht1).
Durch elektronenmikroskopische und 3D-histologische Untersuchungen wird die präzise anatomische Beziehung zwischen dem Horner-Duverney-Muskel und den Tränenkanälchen zunehmend aufgeklärt. Die detaillierte Anordnung der Muskelfasern um das horizontale Tränenkanälchen wird voraussichtlich zur Verbesserung der Präzision von Tränenwegoperationen beitragen1).
Mohammad Javed Ali, Raman Malhotra, Geoffrey E Rose, Bhupendra C K Patel. Holding back the tears: does marsupialisation of a remnant canaliculus after tumour resection help eliminate epiphora?. BMJ Open Ophth. 2022;7(1):e001090. doi:10.1136/bmjophth-2022-001090.
