Eine Tränenkanälchenläsion (Canalicular Laceration) ist eine Verletzung, die durch ein akutes physisches Trauma des Tränenkanälchens entsteht, einem Teil des Tränenableitungssystems. Das Tränenkanälchen liegt an der Innenseite des Augenlids und lässt sich aufgrund des Fehlens einer Tarsusstruktur leicht nahe dem medialen Augenwinkel einreißen.
Nach Ort der Verletzung ist die isolierte Läsion des unteren Tränenkanälchens mit etwa 71,9 % am häufigsten. Die isolierte Läsion des oberen Tränenkanälchens macht 15,7 % aus, und gleichzeitige Verletzungen des oberen und unteren Tränenkanälchens oder des gemeinsamen Tränenkanälchens betragen 12,4 %. Der Verletzungsmechanismus wird in indirekte und direkte Verletzung eingeteilt.
Die Verletzungsarten sind unten dargestellt.
Verletzungsart
Mechanismus
Merkmale
Indirekte Verletzung
Übermäßige laterale Zugbelastung des Augenlids durch eine stumpfe Prellung
Riss auf der nasalen Seite und schwer zu reparieren
Direkte Verletzung
Penetrierendes Trauma durch Glas, Metall usw.; Hundebiss
Das abgetrennte Ende liegt relativ oberflächlich
Die ICD-10-CM-Codes sind S01.111A für das rechte Auge und S01.112A für das linke Auge.
QTritt die Canaliculuslazeration häufiger am oberen oder am unteren Tränenkanälchen auf?
A
Die Lazeration des unteren Tränenkanälchens ist mit etwa 71,9 % am häufigsten. Bei indirekter Verletzung (wenn das Augenlid bei einem Stoß zu stark nach außen gezogen wird) kommt es zu einem Riss auf der Nasenseite, weshalb die Reposition schwieriger ist und die Operation anspruchsvoller als bei einer direkten Verletzung ist.
Prä- und postoperative Bilder einer Canaliculuslazeration und Lidlazeration
Guo T, et al. Eiology and prognosis of canalicular laceration repair using canalicular anastomosis combined with bicanalicular stent intubation. BMC Ophthalmol. 2020. Figure 2. PMCID: PMC7310031. License: CC BY.
Präoperatives Bild (a) und postoperatives Bild (b) nach Einlage eines Silikonschlauchs bei einer Patientin mit Lazeration des unteren linken Tränenkanälchens und vollschichtiger Lidlazeration; nach der Operation ist der eingelegte Schlauch sichtbar. Dies entspricht der Canaliculuslazeration, die im Abschnitt „2. Hauptsymptome und klinische Befunde“ des Textes behandelt wird.
Tränenfluss (Epiphora): Durch die Canaliculuslazeration ist der Abfluss der Tränen gestört, sodass Tränen über den Lidrand auf die Wange laufen (Epiphora).
Lidverletzung innen vom Tränenpunkt: Das ist der wichtigste Befund und ein Grund, sofort an einen Riss des Tränenkanälchens zu denken.
Seitliche Verlagerung des Tränenpunkts: Wenn auch die mediale Kanthussehne gerissen ist, verlagert sich der Tränenpunkt nach außen.
Aufweitung der Wunde: Unter dem Spaltlampenmikroskop kann die Wunde sichtbar aufgehen, wenn das Oberlid sanft nach oben und das Unterlid nach unten gezogen werden; dadurch lassen sich die Schnittenden leichter erkennen.
Abgetrenntes Ende des Tränenkanälchens: Es erscheint als glänzender, milchig-weißer oder grauweißer Ring.
Befund beim Einführen einer Bougie: Eine Bougie wird über den Tränenpunkt eingeführt und der Abstand bis zur Rissstelle gemessen. Ist der Abstand kurz, liegt das distale Ende eher oberflächlich; ist er lang, wurde das abgetrennte Ende tief in die Nähe des Tränensacks zurückgezogen.
Befund beim Spültest: Wenn ein Rückfluss zu sehen ist, kann ein Riss des Tränenkanälchens diagnostiziert werden.
Die wichtigsten Verletzungsmechanismen sind unten aufgeführt.
Stumpfe Gewalteinwirkung und Verletzungen bei Schlägereien: die häufigste Ursache eines Traumas des Tränenkanälchens.
Hundebiss: tritt häufig in der Nähe des inneren Lidwinkels auf, und die Verletzungsrate des Tränenkanälchens erreicht 35,6 %. Das ist deutlich höher als die Verletzungsrate durch andere Ursachen (3,6 %). Oft sind Pitbull-Terrier-Rassen beteiligt.
Stumpfe Scherverletzung: Eine Prellung durch einen Ball oder einen Sturz. Zusammen mit Schlägen ist das eine Hauptursache.
Penetrierendes Trauma: Direkte Verletzung durch Glas, Metall, Haken an Auslageregalen oder Kleidungsverschlüsse.
Verkehrsunfälle und Stürze: Besonders bei älteren Menschen ist das Verletzungsrisiko durch Stürze erhöht.
Als alters- und geschlechtsbezogene Risikomerkmale treten die meisten Verletzungen bei Kindern oder jungen Erwachsenen auf. Kinder unter 4 Jahren sind anfällig für Hundebisse im Gesicht, und ältere Menschen haben ein höheres Sturzrisiko. Männer neigen dazu, häufiger Verletzungen des Tränenkanälchens zu erleiden als Frauen. Eine durch Alkohol und ähnliche Faktoren verminderte Urteilsfähigkeit erhöht das Risiko für Gewalt und Verkehrsunfälle.
Die innere Seite des Augenlids enthält keine Tarsus-Struktur und neigt daher zum Ausreißen, wenn eine Kraft es von seinen Ansatzpunkten am medialen Lidbändchen, am Tränenbein oder am Oberkiefer löst. Bei stumpfen Verletzungen wie Schlägen oder Balltreffern kommt ein Tarsusriss selten vor; häufiger ist eine Platzwunde mit Riss des Tränenkanälchens am innersten Teil des Augenlids.
QWie häufig kommt es zu einem Riss des Tränenkanälchens, wenn ein Hund ins Gesicht beißt?
A
Die Rate von Tränenkanälchenverletzungen durch Hundebisse beträgt 35,6 % und ist damit etwa zehnmal höher als bei anderen Ursachen (3,6 %). Bei Bissen nahe dem inneren Augenwinkel sollte ein Riss des Tränenkanälchens dringend vermutet und frühzeitig von einem Augenarzt beurteilt werden.
Wenn eine Lidplatzwunde innen vom Tränenpünktchen gesehen wird, muss immer an einen Riss des Tränenkanälchens gedacht und systematisch untersucht werden.
Bildgebung: Bei Verdacht auf einen verbliebenen Fremdkörper CT durchführen. MRT ist bei einem ferromagnetischen Fremdkörper kontraindiziert.
Überprüfung von Begleitverletzungen: Ruptur des Augapfels, Hornhautperforation, Orbitafraktur, Verletzung der äußeren Augenmuskeln sowie Kopf- und Gesichtstrauma beurteilen.
Auch wenn nur eine Seite, ober- oder unterhalb, gerissen ist, wird in der Regel eine Rekonstruktion des Tränenkanälchens durchgeführt. Das Grundprinzip der Operation ist, alle getrennten Gewebe möglichst wieder in die normale Anatomie zurückzuführen. Es besteht Einigkeit darüber, dass alle Kanälchenlazerationen möglichst repariert werden sollten1).
Eine Reparatur innerhalb von 48 Stunden nach der Verletzung ist wünschenswert.
Wenn es innerhalb einer Woche nach der Verletzung erfolgt, lässt sich die Reparatur relativ leicht durchführen. Zum Zeitpunkt der Verletzung kann es auch vertretbar sein, zunächst nur die Wunde zu nähen, andere Behandlungen zu priorisieren und die Rekonstruktion später durchzuführen.
Auch bei älteren Fällen besteht eine Operationsindikation, aber je weiter die Narbenbildung fortschreitet, desto schwieriger wird es, die Enden zu finden.
Es gibt erfolgreiche Fälle sogar noch etwa 72 Stunden bis 5 Tage nach der Verletzung, daher ist eine sofortige Notoperation nicht immer erforderlich.
Allgemeinanästhesie: Vorzuziehen bei ausgedehnter Wunde oder begleitender Kanalikulusruptur. Lokalanästhesie führt zu Gewebeschwellung und erschwert das Auffinden der Enden.
Lokalanästhesie: In Kombination mit einem infratrochleären Nervenblock. 1–2% Lidocain von knapp oberhalb der medialen Kanthalsehne aus senkrecht entlang der Orbitalwand injizieren und 1–2 mL verabreichen.
Wundexposition: Verwenden Sie einen Hauthaken oder Zugnähte (z. B. 4-0-Seide), um die Wunde zu eröffnen und die Enden zu suchen.
Blutstillung und Sichtfeldkontrolle: Verwenden Sie Bosmin-Gaze, bipolare Koagulation und eine Saugspitze, um die Blutung zu kontrollieren, während Sie die Enden suchen.
Das durchtrennte Ende prüfen: Das durchtrennte Ende des Canaliculus erscheint als grauweißer Ring. Nachdem das Ende gefunden wurde, mit Spülung und Sonden-Einführen bestätigen, dass es sich um den Canaliculus handelt.
Wenn das Ende nicht gefunden wird: Die Vergrößerung verringern, die Retraktoren entfernen und anhand der anatomischen Lage das Ende auf der Seite des Tränensacks vermuten und erneut suchen.
② Tubus-Einlage
Monokanalikulärer Stent: Mini Monoka und ähnliche.
Bikanalikulärer Stent: Crawford-, Ritleng- und ähnliche Stents werden vom Tränenpunkt bis zur Nasenhöhle eingelegt.
③ Canaliculus-Naht
Naht des Endes: Mit 2 bis 3 Nähten aus 9-0 bis 10-0 Nylonfaden oder 8-0 resorbierbarem Faden nähen. Von der Hinterwand aus beginnen und die Knoten nach außen richten. Nach dem Lösen der Zugspannung des eröffneten Gewebes verknoten.
Naht des umliegenden Gewebes: Das Mitnähen des umliegenden Gewebes, einschließlich des Horner-Muskels, ist für die funktionelle Rekonstruktion wichtig.
Mediales Kanthusband: Bei Ruptur nähen (wenn es unterlassen wird, kann der Tränenpunkt nach außen verlagert werden und eine Deformität entstehen).
Hautnaht: Das subkutane Gewebe und die Haut mit 7-0 Nylonfaden nähen. Kein Débridement durchführen, da dies zu Gewebsverlust führt.
④ Postoperative Versorgung
Augentropfen: Antibiotische und steroidale Augentropfen ab dem Tag nach der Operation beginnen (das Steroid dient der Vorbeugung einer Fremdkörperreaktion auf den Tubus).
Fäden entfernen: Die Hautnähte werden nach 5–7 Tagen (etwa 1 Woche) entfernt.
Spültest: Der erste wird etwa 2 Wochen nach der Operation durchgeführt (zu frühes Durchführen kann durch Leckage an der Rissstelle die Heilung verzögern).
Entfernung der Sonde: Die Sonde wird normalerweise nach 1–2 Monaten entfernt; danach wird die Spülbarkeit für weitere 2–3 Monate alle 2 Wochen kontrolliert.
Bei einer Tierbissverletzung sollten folgende Punkte berücksichtigt werden.
Tetanusimpfung: Wenn in den letzten 10 Jahren keine Impfung erfolgt ist, wird eine Auffrischung gegeben.
Tollwut-Prophylaxe: Bei Tierbissen (insbesondere Wildtieren) zu erwägen.
Prophylaktische Antibiotika: Bei Bissverletzungen, die die Haut durchdringen, wird eine vorbeugende Gabe empfohlen. Mittel der ersten Wahl ist Amoxicillin/Clavulansäure (Augmentin). Bei Hundebissen ist Pasteurella canis ein typischer Erreger, bei Katzenbissen Pasteurella multocida.
QBis wann muss eine Operation bei einer Canaliculus-Lazeration durchgeführt werden?
A
Eine Versorgung innerhalb von 48 Stunden nach der Verletzung gilt als wünschenswert. Innerhalb von 1 Woche ist die Reparatur vergleichsweise einfach. Auch ältere Fälle können noch operiert werden, aber je weiter die Narbenbildung fortschreitet, desto schwieriger wird es, die Schnittenden zu finden. Selbst direkt nach der Verletzung ist eine sofortige Notoperation nicht immer notwendig; es ist auch vertretbar, die Operation geplant durchzuführen, nachdem der Allgemeinzustand und andere Verletzungen priorisiert wurden.
6. Pathophysiologie und detaillierter Entstehungsmechanismus
Das Tränenableitungssystem besteht der Reihe nach aus dem Tränenpünktchen → dem vertikalen Abschnitt (Ampulle, etwa 2 mm) → dem horizontalen Abschnitt (etwa 8 mm) → dem gemeinsamen Canaliculus (3–5 mm) → dem Tränensack. Das obere Tränenpünktchen liegt etwa 6,5 mm vom medialen Augenwinkel entfernt, das untere etwa 6,0 mm. Die Querschnittsfläche des unteren Tränenpünktchens beträgt 0,321 mm², die des oberen 0,264 mm², ohne statistisch signifikanten Unterschied1). Der Lumen-Durchmesser des Canaliculus beträgt etwa 1–2 mm. Ein gemeinsamer Canaliculus ist bei 98 % der Patienten vorhanden und entsteht in mehr als 80 % der Fälle durch den Zusammenschluss des oberen und unteren Canaliculus.
Kontraktion des prä-tarsalen Anteils des Musculus orbicularis oculi: Sie komprimiert die Ampulle und verkürzt sowie komprimiert die Canaliculi. Durch das Verlageren des Tränenpünktchens nach innen und das Erzeugen von Unterdruck werden Tränen angesaugt.
Kontraktion des Horner-(Horner-Duverney-)Muskels: Sie erzeugt einen Überdruck im Tränensack und im Nasolakrimalgang und drückt die Tränen in die Nasenhöhle1).
Beim Öffnen der Lider
Erweiterung von Canaliculi und Tränensack: Es entsteht ein Unterdruck, der Tränen ansaugt1).
Anatomische Anordnung des Horner-Muskels: Er umgibt die Canaliculi in einem scherenartigen Muster, und um den horizontalen Canaliculus verläuft er dichter und paralleler (Befunde aus Elektronenmikroskopie und 3D-Histologie)1).
Die Passagezeit der Tränen durch den oberen und unteren Canaliculus ist nahezu gleich (auch in der Tränenweg-Szintigraphie zeigt sich kein statistisch signifikanter Unterschied), sodass die andere Seite bei einer Störung einer Seite in gewissem Maße kompensieren kann1).
Klinische Bedeutung der einseitigen Canaliculus-Obstruktion
Bei einer isolierten einseitigen Kanalikulusobstruktion kann bei normaler Lidposition die Tränenflüssigkeit über den gesunden Kanalikulus wirksam abgeleitet werden. Weniger als 10 % der Patienten mit einer Obstruktion eines einzelnen Kanalikulus entwickeln unter basalen Tränenbedingungen ein Epiphora1).
Es wurde berichtet, dass 75 % der Patienten mit fehlgeschlagener Rekonstruktion des unteren Kanalikulus kein Epiphora entwickelten (Ortiz and Kraushar)1). Smit and Mourits berichteten ebenfalls über kein Epiphora bei allen 16 Fällen einer einseitigen Kanalikulusverletzung, die nicht repariert wurden1).
Trotz dieser Kompensationsmechanismen besteht derzeit Konsens, dass Kanalikuluslazerationen nach Möglichkeit repariert werden sollten1). Zusätzlich zur erhöhten Drainage über den gesunden Kanalikulus besteht auch die Möglichkeit eines autoregulatorischen Mechanismus, bei dem der Verschluss der Tränenpünktchen die Wechselwirkung zwischen Augenoberfläche und Tränendrüse beeinflusst und dadurch die Tränensekretion vermindert1).
QWenn nur ein Kanalikulus verletzt ist, laufen die Tränen dann immer über?
A
Ein Epiphora tritt nicht zwingend auf. Weniger als 10 % der Patienten mit einseitiger Kanalikulusobstruktion entwickeln unter basalen Tränenbedingungen ein Epiphora, und auch bei 75 % der Fälle einer fehlgeschlagenen Rekonstruktion des unteren Kanalikulus wurde kein Epiphora beobachtet1). Das liegt daran, dass der verbleibende Kanalikulus kompensiert. Derzeit besteht jedoch der Konsens, ihn möglichst zu reparieren.
7. Neueste Forschung und zukünftige Perspektiven (Berichte im Forschungsstadium)
Wenn nach einer Tumorresektion ein Teil des Kanalikulus erhalten bleibt, wird ein Verfahren untersucht, bei dem der verbleibende Kanalikulus marsupialisiert und als Tränenableitungsweg genutzt wird.
In einer retrospektiven Studie von Chiu et al. an 22 Augen betrug die Epiphora-Rate nach Marsupialisierung 9,1 % und zeigte bessere Ergebnisse als die nicht rekonstruierte Gruppe (in der Literatur berichtete Epiphora-Rate: 12,5 %/97 Augen)1).
Die Marsupialisation kann die Kapillarwirkung des Tränenkanälchens und den Venturi-Effekt beeinträchtigen. Als einfacher Eingriff, der eine narbenbedingte Verengung vermeiden kann, wird sie jedoch als Alternative in Fällen erwogen, in denen eine vollständige Rekonstruktion schwierig ist1).
Studien mit Elektronenmikroskopie und 3D-Histologie klären nach und nach die genaue anatomische Beziehung zwischen dem Horner-Duverney-Muskel und dem Tränenkanälchen. Die Details der Anordnung der Muskelfasern um das horizontale Tränenkanälchen herum werden voraussichtlich dazu beitragen, die Präzision der Tränenwegchirurgie zu verbessern1).
Mohammad Javed Ali, Raman Malhotra, Geoffrey E Rose, Bhupendra C K Patel. Holding back the tears: does marsupialisation of a remnant canaliculus after tumour resection help eliminate epiphora?. BMJ Open Ophth. 2022;7(1):e001090. doi:10.1136/bmjophth-2022-001090.
