① 断端定位
创口展开：用钩状牵开器或牵引缝线（如4-0丝线）展开创口，寻找断端。
止血与视野控制：使用Bosmin纱布、双极电凝和吸引管，一边止血一边寻找断端。
确认断端：泪小管断端呈灰白色环状。找到断端后，通过冲洗和探针插入确认是否为泪小管。
找不到断端时：降低放大倍数，移开牵开器，根据解剖位置推测泪囊侧断端后再次寻找。
外伤性泪小管断裂
一看就懂的要点
Section titled “一看就懂的要点”1. 什么是泪小管断裂（外伤）
Section titled “1. 什么是泪小管断裂（外伤）”泪小管断裂（Canalicular Laceration）是指泪液引流系统的一部分——泪小管受到急性物理外伤而发生的损伤。泪小管位于眼睑内侧，由于不含睑板结构，因此在内眦附近容易被撕裂。
按断裂部位看，以单纯下泪小管最多，约71.9%。单纯上泪小管占15.7%，上下泪小管或总泪小管同时损伤占12.4%。受伤机制大致分为间接损伤和直接损伤。
损伤形式如下。
| 损伤形式 | 机制 | 特点 |
|---|---|---|
| 间接损伤 | 由钝性挫伤造成的眼睑过度向外牵拉 | 鼻侧断裂，修复困难 |
| 直接损伤 | 由玻璃、金属等造成的穿透性外伤、犬咬伤 | 断端位置相对较浅 |
ICD-10-CM 编码为右眼 S01.111A、左眼 S01.112A。
Q
泪小管断裂更常见于上泪小管还是下泪小管？
A
以下泪小管断裂最常见，约占71.9%。间接损伤（撞击时眼睑被过度向外牵拉）会在鼻侧形成断裂，因此更难复位，手术难度也高于直接损伤。
2. 主要症状和临床表现
Section titled “2. 主要症状和临床表现”
Guo T, et al. Eiology and prognosis of canalicular laceration repair using canalicular anastomosis combined with bicanalicular stent intubation. BMC Ophthalmol. 2020. Figure 2. PMCID: PMC7310031. License: CC BY.
一名左眼下泪小管断裂合并眼睑全层裂伤的女性患者，术前图像（a）和经硅胶管置入术后的术后图像（b）；术后可见导管已置入。对应于本文“2. 主要症状和临床表现”部分所述的泪小管断裂。
- 流泪（泪溢）：由于泪小管断裂导致泪液排出受阻，泪液越过眼睑边缘流到面颊上，出现流泪（epiphora）现象。
- 泪点内侧的眼睑裂伤：这是最重要的体征，也是立即怀疑泪小管断裂的依据。
- 泪点外侧移位：如果内眦韧带也同时断裂，泪点会向外移位。
- 创口张开：在裂隙灯显微镜下，轻轻向上牵拉上眼睑、向下牵拉下眼睑时，创口可能张开，更容易看到断端。
- 泪小管断端：可见为乳白色或灰白色、表面有光泽的环状结构。
- 探条插入所见：从泪点插入探条，测量到断裂处的距离。距离较短提示远端断端较浅，距离较长提示断端回缩到泪囊附近的深部。
- 冲洗试验所见：如见返流，即可诊断为泪小管断裂。
3. 原因和风险因素
Section titled “3. 原因和风险因素”主要受伤机制如下。
- 钝挫伤和打斗伤：泪小管外伤最常见的原因。
- 狗咬伤：多发生在内眦附近，泪小管损伤率可达35.6%。这明显高于其他原因导致的损伤率（3.6%）。比特斗牛梗相关病例较多。
- 钝性剪切伤：来自球类或跌倒的挫伤。与拳打一样，是主要原因之一。
- 穿透性外伤：由玻璃、金属、陈列架上的挂钩或衣物扣件造成的直接损伤。
- 交通事故和跌倒：尤其在老年人中，跌倒所致损伤的风险更高。
就年龄和性别相关的风险特征而言，大多数损伤发生在儿童或年轻成人。4岁以下儿童更容易发生面部犬咬伤，老年人跌倒风险更高。男性发生泪小管损伤的倾向高于女性。酒精等导致判断力下降会增加暴力和交通事故风险。
眼睑内侧不包含睑板结构，因此当有力量将其从内眦韧带、泪骨或上颌骨的附着处拉脱时，容易发生撕脱。这一解剖学特性使其更容易受伤。殴打或球击等钝性外伤通常不易造成睑板断裂，更常见的是眼睑最内侧伴泪小管断裂的裂伤。
Q
如果狗咬伤脸部，泪小管断裂的发生率有多高？
A
狗咬伤导致的泪小管损伤率为35.6%，比其他原因（3.6%）高约10倍。内眦附近的咬伤应积极怀疑合并泪小管断裂，并尽早由眼科专科医生评估。
4. 诊断和检查方法
Section titled “4. 诊断和检查方法”当看到泪点内侧的眼睑裂伤时，必须始终怀疑泪小管断裂并进行系统评估。
确认泪小管断裂
Section titled “确认泪小管断裂”以下列出主要检查方法的特点。
| 检查方法 | 方法 | 注意点 |
|---|---|---|
| 探条插入 | 从泪点插入，测量到断裂部位的距离 | 有助于推测断端位置 |
| 通液检查 | 注入生理盐水并确认是否漏出 | 若不慎进行，可引起组织肿胀，使术中操作困难 |
| 染料或空气注入 | 从对侧泪点注入荧光素或空气 | 用于辅助确认断端的手法 |
- Pigtail探针：通过共同泪小管寻找泪囊侧断端的手术。
- 黏弹性物质和苯肾上腺素：局部应用有助于辨认组织。
眼睑及周围组织评估
Section titled “眼睑及周围组织评估”- 确认裂伤深度：评估是前叶（皮肤和眼轮匝肌）受累还是全层受累。
- 确认内眦韧带断裂：如有断裂，泪点会向外侧移位。
- 评估深部损伤：如可能，还要确认提上睑肌腱膜、Müller肌和下睑牵拉肌的损伤。
寻找合并损伤
Section titled “寻找合并损伤”5. 标准治疗
Section titled “5. 标准治疗”手术原则与适应证
Section titled “手术原则与适应证”即使只有上侧或下侧一侧断裂，也基本需要进行泪小管重建。手术原则是尽可能将所有分离的组织恢复到正常解剖结构。对于所有泪小管裂伤，均有应尽可能修复的共识1)。
- 最好在受伤后48小时内进行修复。
- 如果在受伤后1周内，修复相对容易。受伤时也可以只缝合伤口，优先处理其他治疗，之后再进行重建。
- 即使是陈旧病例，也有手术适应证，但瘢痕越进展，越难找到断端。
- 受伤后约72小时到5天也有成功病例，因此不一定需要立即急诊手术。
- 全身麻醉：适用于创口范围广或伴有泪小管断裂的情况。局部麻醉会引起组织肿胀，使寻找断端变得困难。
- 局部麻醉：同时采用滑车下神经阻滞。将1–2%利多卡因从内眦腱正上方沿眶壁垂直进针，注入1–2 mL。
② 导管留置
单泪小管支架：如 Mini Monoka（迷你单莫卡）等。
双泪小管支架：使用 Crawford（克劳福德）支架、Ritleng（里特伦）支架等，从泪点留置到鼻腔。
③ 泪小管缝合
断端缝合：使用9-0～10-0尼龙线或8-0可吸收线缝合2～3针。从后壁开始缝合，结节朝外。在解除牵拉张力后打结。
周围组织缝合：将包括霍纳肌在内的周围组织一并缝合，对功能重建很重要。
内眦韧带：如有断裂应予缝合（若不处理，会导致泪点向外侧偏移并出现畸形）。
皮肤缝合：用7-0尼龙线缝合皮下组织和皮肤。不要进行清创，因为会造成组织缺损。
④ 术后管理
滴眼液：从术后次日开始使用抗菌药和激素滴眼液（激素用于预防导管的异物反应）。
拆线：皮肤缝合在5～7天后（约1周）进行。
冲洗检查：首次在术后约2周进行（过早进行可能因撕裂处渗漏而延迟愈合）。
拔管：通常在1～2个月后拔除，之后的2～3个月内每2周进行一次通水确认。
动物咬伤时，请考虑以下内容。
- 破伤风疫苗：如果过去10年内未接种，应进行加强接种。
- 狂犬病处理：动物咬伤（尤其是野生动物）时应予以考虑。
- 预防性抗菌药：建议对穿透皮肤的咬伤进行预防性用药。首选阿莫西林/克拉维酸（奥格门汀）。狗咬伤的代表性致病菌是Pasteurella canis，猫咬伤的代表性致病菌是Pasteurella multocida。
Q
泪小管断裂手术最晚应在什么时候进行？
A
通常认为受伤后48小时内进行修复较理想。若在1周内，修复相对容易。即使是陈旧病例，也仍有手术适应证，但瘢痕越进展，越难找到断端。即使在受伤后立即，也不一定需要马上急诊手术，在优先处理全身情况和其他外伤后再计划手术也是可以接受的。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”泪液引流系统的解剖
Section titled “泪液引流系统的解剖”泪液引流系统依次由泪点→垂直段（壶腹部，约2 mm）→水平段（约8 mm）→总泪小管（3～5 mm）→泪囊构成。上泪点距内眦约6.5 mm，下泪点约6.0 mm。下泪点的横截面积为0.321 mm²，上泪点为0.264 mm²，差异无统计学意义1)。泪小管管腔直径约为1～2 mm。98%的患者存在总泪小管，且在80%以上的病例中由上下泪小管汇合形成。
眨眼时（闭眼）
眼轮匝肌睑板前部收缩：压迫壶腹部，使泪小管缩短并受压。通过将泪点向内移动并形成负压来吸引泪液。
Horner（Horner-Duverney）肌收缩：对泪囊和鼻泪管施加正压，将泪液挤入鼻腔1)。
开眼时
泪小管和泪囊扩张：产生负压，吸引泪液1)。
Horner肌的解剖学位置：以剪式样包绕泪小管，在水平泪小管周围走行更致密、平行（来自电子显微镜和三维组织学的观察）1)。
上下泪小管的泪液通过时间几乎相同（泪道闪烁显像也未见统计学显著差异），即使一侧受损，另一侧也能在一定程度上代偿1)。
单侧泪小管阻塞的临床意义
Section titled “单侧泪小管阻塞的临床意义”仅有单侧泪小管阻塞时，如果眼睑位置正常，泪液可通过健侧泪小管有效排出。单侧泪小管阻塞患者中，在基础泪液状态下出现流泪者不足10%1)。
据报道，下泪小管修复失败的患者中有75%没有出现流泪（Ortiz and Kraushar）1)。Smit and Mourits 也报道，在16例未修复的单侧泪小管损伤中，全部病例均未出现流泪1)。
尽管存在这些代偿机制，目前的共识仍是应尽可能修复泪小管断裂1)。除了健侧泪小管排泄增加外，还可能存在一种自动调节机制，即泪点闭塞影响眼表与泪腺的相互作用，从而减少泪液分泌1)。
Q
如果只有一侧泪小管断裂，泪水一定会溢出吗？
A
不一定会出现流泪。单侧泪小管阻塞患者中，在基础泪液状态下出现流泪者不足10%；在下泪小管修复失败的病例中，75%也未见流泪1)。这是因为残存的泪小管会起到代偿作用。不过，目前的共识仍是尽可能进行修复。
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”肿瘤切除后残存泪小管的袋化术
Section titled “肿瘤切除后残存泪小管的袋化术”在肿瘤切除后如果仍有部分泪小管残留，正在研究将残存泪小管行袋化（marsupialization），并将其作为泪液排出通道加以利用的手术。
Chiu 等对22只眼进行的回顾性研究显示，行袋化术后的流泪率为9.1%，与未重建组相比结果更好（文献报道的流泪率为12.5%/97只眼）1)。
泪小管造口术可能会干扰泪小管的毛细作用和文丘里效应。不过，作为一种可避免瘢痕性狭窄的简便手术，它正被考虑作为在难以完全修复的病例中的替代方案1)。
泪液泵机制的解剖学阐明
Section titled “泪液泵机制的解剖学阐明”利用电子显微镜和3D组织学的研究，正逐步阐明Horner-Duverney肌与泪小管之间精确的解剖关系。泪小管水平段周围肌纤维排列的细节，预计将有助于提高手术治疗泪道的精确性1)。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Mohammad Javed Ali, Raman Malhotra, Geoffrey E Rose, Bhupendra C K Patel. Holding back the tears: does marsupialisation of a remnant canaliculus after tumour resection help eliminate epiphora?. BMJ Open Ophth. 2022;7(1):e001090. doi:10.1136/bmjophth-2022-001090.
- Rishor-Olney CR, Hinson JW. Canalicular Laceration. . 2026. PMID: 32809637.
- Reifler DM. Management of canalicular laceration. Surv Ophthalmol. 1991;36(2):113-32. PMID: 1957244.