① 断端识别
创口暴露：使用拉钩或牵引线（如4-0丝线）暴露创口，寻找断端。
止血与视野清晰：使用肾上腺素纱布、双极电凝、吸引管进行止血和吸引，同时寻找断端。
断端确认：泪小管断端呈灰白色环状。发现断端后，通过注水或插入探针确认是否为泪小管。
断端未找到时：调低放大倍数，取下牵引器，根据解剖位置推测泪囊侧断端并重新寻找。
泪小管断裂（外伤）
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是泪小管断裂（外伤）
Section titled “1. 什么是泪小管断裂（外伤）”泪小管断裂（Canalicular Laceration）是泪液排泄系统的一部分——泪小管因急性物理外伤而发生的损伤。泪小管位于眼睑内侧，不含睑板结构，因此在内眦附近容易撕裂。
断裂部位频率：下泪小管单独断裂最多见，约占71.9%。上泪小管单独断裂占15.7%，上下泪小管或总泪小管同时损伤占12.4%。受伤机制分为间接损伤和直接损伤。
损伤方式的比较如下所示。
| 损伤形式 | 机制 | 特征 |
|---|---|---|
| 间接损伤 | 钝性打击导致眼睑过度向外牵拉 | 在鼻侧断裂，复位困难 |
| 直接损伤 | 玻璃、金属等造成的穿通伤或狗咬伤 | 断端位置相对较浅 |
ICD-10-CM 编码为右眼 S01.111A，左眼 S01.112A。
Q
泪小管断裂以上方还是下方多见？
A
下泪小管断裂约占71.9%，最为常见。间接损伤（挫伤时眼睑被过度向外牵拉）因断裂发生在鼻侧而难以复位，手术难度高于直接损伤。
2. 主要症状与临床所见
Section titled “2. 主要症状与临床所见”
Guo T, et al. Eiology and prognosis of canalicular laceration repair using canalicular anastomosis combined with bicanalicular stent intubation. BMC Ophthalmol. 2020. Figure 2. PMCID: PMC7310031. License: CC BY.
左眼下泪小管断裂伴眼睑全层裂伤的女性患者，术前图像（a）及硅胶管插入术后图像（b），术后可见硅胶管插入。对应本文“2. 主要症状与临床所见”中讨论的泪小管断裂。
- 流泪（泪溢）：泪小管断裂导致泪液排泄受阻，泪液越过眼睑边缘流至面颊（epiphora）。
- 泪点内侧的眼睑裂伤：是最重要的体征，应立即怀疑泪小管断裂。
- 泪点外侧移位：当内眦韧带同时断裂时，泪点会向外侧移位。
- 创口张开：在裂隙灯显微镜下，轻轻向上牵引上眼睑、向下牵引下眼睑，创口会张开，有时更容易确认断端。
- 泪小管断端：呈乳白色或灰白色、有光泽的环状。
- 探针插入所见：从泪点插入探针，测量至断裂部位的距离。距离短表示远端位于浅层，距离长表示断端被拉入泪囊附近的深部。
- 冲洗试验所见：如果发现漏出，即可诊断为泪小管断裂。
3. 原因与风险因素
Section titled “3. 原因与风险因素”主要受伤机制如下。
- 殴打、格斗伤：泪小管外伤最常见的原因。
- 犬咬伤：易发生在内眦附近，泪小管损伤率达35.6%，显著高于其他原因所致的损伤率（3.6%）。比特犬品种参与的比例较高。
- 钝性剪切损伤：球类撞击或跌倒所致。与殴打并列为主要原因。
- 穿通性外伤：玻璃、金属、货架挂钩、衣物挂钩等直接损伤。
- 交通事故、坠落：尤其是老年人，跌倒所致损伤风险增加。
年龄和性别的风险特征：大多数损伤发生在儿童或年轻人中。4岁以下儿童容易遭受面部狗咬伤，老年人跌倒风险高。男性比女性更容易发生泪小管外伤。酒精等导致的判断力下降会增加暴力和交通事故的风险。
眼睑内侧不含睑板结构，当受到使其从内眦韧带、泪骨和上颌骨附着点脱离的力量时，容易撕裂。拳击或球击等钝性外伤不易导致睑板断裂，而容易在眼睑最内侧发生伴有泪小管断裂的撕裂伤。
Q
被狗咬伤面部时，泪小管断裂的发生概率是多少？
A
狗咬伤导致的泪小管损伤率为35.6%，与其他原因（3.6%）相比高出约10倍。对于内眦附近的咬伤，应积极怀疑合并泪小管断裂，需要早期由眼科专科医生进行评估。
4. 诊断和检查方法
Section titled “4. 诊断和检查方法”当发现泪点内侧的眼睑撕裂伤时，必须怀疑泪小管断裂并进行系统性评估。
泪小管断裂的确认
Section titled “泪小管断裂的确认”主要检查方法的特点如下所示。
| 检查方法 | 方法 | 注意事项 |
|---|---|---|
| 探针插入 | 从泪点插入，测量到断裂部的距离 | 有助于估计断裂端的位置 |
| 通水检查 | 注入生理盐水确认漏出 | 操作不当可致组织肿胀，增加术中操作难度 |
| 染料/空气注入 | 从对侧泪点注入荧光素或空气 | 辅助确认断端 |
- 猪尾探针：通过总泪小管探查泪囊侧断端的技术。
- 粘弹性物质/去氧肾上腺素：局部使用有助于组织识别。
眼睑及周围组织评估
Section titled “眼睑及周围组织评估”- 裂伤深度确认：评估是否累及前层（皮肤、眼轮匝肌）或全层。
- 内眦韧带断裂确认：断裂时泪点向外侧移位。
- 深部损伤评估：如可能，检查提肌腱膜、Müller肌及外眦肌腱的损伤。
合并损伤的排查
Section titled “合并损伤的排查”- 影像学检查：怀疑异物残留时行CT检查。MRI在存在铁磁性异物时禁忌。
- 并发症确认：评估是否合并眼球破裂、角膜穿孔、眼眶骨折、外眼肌损伤及头面部外伤。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”手术原则与适应证
Section titled “手术原则与适应证”即使只有上或下泪小管断裂，也应进行泪小管重建。手术原则是尽可能将离断的组织恢复至正常结构。对于泪小管断裂，应尽可能进行修复1)。
- 伤后48小时内复位为佳。
- 伤后1周内修复相对容易。伤时可仅缝合伤口，优先处理其他治疗，后期再行重建的方案也可接受。
- 陈旧性病例也有手术适应证，但随着瘢痕加重，断端寻找会变得困难。
- 伤后约72小时至5天也有成功案例，并非必须立即急诊手术。
- 全身麻醉：适用于广泛创面或伴有泪小管断裂的情况。局部麻醉会导致组织肿胀，增加断端寻找难度。
- 局部麻醉：联合滑车下神经阻滞。使用1%
2%利多卡因，从内眦腱正上方沿眶壁垂直刺入，注入12 mL。
② 置管
单泪小管支架：如Mini Monoka（迷你莫诺卡）等。
双泪小管支架：使用Crawford（克劳福德）或Ritleng（里特伦）支架等，从泪点置入鼻腔。
③ 泪小管缝合
断端缝合：用9-0至10-0尼龙线或8-0可吸收线缝合2～3针。从后壁开始缝合，线结朝外。在解除牵拉张力后打结。
周围组织缝合：将包括霍纳肌在内的周围组织一并缝合，对功能重建至关重要。
内眦韧带：如有断裂则缝合（否则会导致泪点外移和畸形）。
皮肤缝合：用7-0尼龙线缝合皮下组织和皮肤。注意：不清创，以免造成组织缺损。
④ 术后管理
滴眼液：术后次日开始使用抗生素和类固醇滴眼液（类固醇用于预防对支架的异物反应）。
拆线：皮肤缝合在5～7天后（约1周）进行。
注水检查：术后约2周首次进行（过早进行会因断裂处渗漏导致愈合延迟）。
拔管：通常在1～2个月后拔除，之后2～3个月内每2周进行一次注水确认。
动物咬伤时需考虑以下措施。
- 破伤风疫苗：若过去10年内未接种，应进行加强接种。
- 狂犬病处理：动物咬伤（尤其是野生动物）时需考虑。
- 预防性抗菌药物：对于穿透皮肤的咬伤，建议预防性用药。首选阿莫西林/克拉维酸（奥格门汀）。犬咬伤的代表性致病菌为Pasteurella canis，猫咬伤为Pasteurella multocida。
Q
泪小管断裂的手术需在何时完成？
A
建议在受伤后48小时内进行复位。1周内修复相对容易。陈旧性病例也有手术指征，但瘢痕越重，断端越难发现。受伤后并非必须立即紧急手术，可在优先处理全身状况及其他外伤后，有计划地进行手术。
6. 病理生理学·详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学·详细发病机制”泪液排泄系统的解剖
Section titled “泪液排泄系统的解剖”泪液排泄系统由泪点→垂直部（壶腹部，约2 mm）→水平部（约8 mm）→总泪小管（3～5 mm）→泪囊依次构成。上眼睑泪点位于内眦约6.5 mm处，下眼睑泪点约6.0 mm处。下泪点横截面积为0.321 mm²，上泪点为0.264 mm²，无统计学显著差异1)。泪小管管腔直径约1～2 mm。98%的患者存在总泪小管，80%以上的病例由上、下泪小管汇合形成。
瞬目时（闭睑）
眼轮匝肌前睑板部收缩：压迫壶腹部，缩短并挤压泪小管。将泪点向内移动，同时形成负压以吸引泪液。
霍纳（Horner-Duverney）肌的收缩：对泪囊和鼻泪管施加正压，将泪液推入鼻腔1)。
睁眼时
泪小管和泪囊的扩张：产生负压，吸引泪液1)。
霍纳肌的解剖位置：以环扎模式围绕泪小管，在水平泪小管周围更密集且平行走行（基于电子显微镜和三维组织学的研究）1)。
上下泪小管的泪液通过时间大致相等（泪道闪烁显像也无统计学显著差异），一侧受损时另一侧可在一定程度上代偿1)。
单侧泪小管阻塞的临床意义
Section titled “单侧泪小管阻塞的临床意义”仅单侧泪小管阻塞时，若眼睑位置正常，泪液可通过健侧泪小管有效排出。在基础泪液环境下，单侧泪小管阻塞患者中仅有不到10%出现溢泪1)。
据报道，下泪小管修复失败的患者中75%未出现溢泪（Ortiz和Kraushar）1)。此外，Smit和Mourits报告了16例未修复的单侧泪小管损伤患者均无溢泪1)。
尽管存在这种代偿机制，泪小管断裂仍应尽可能修复1)。除了健侧泪小管排泄量增加外，泪点阻塞可能影响眼表和泪腺的相互作用，从而通过自动调节机制减少泪液分泌1)。
Q
如果只有一侧泪小管断裂，一定会流泪吗？
A
不一定出现溢泪。单侧泪小管阻塞患者中，在基础泪液环境下仅有不到10%出现溢泪，下泪小管修复失败的患者中75%也未出现溢泪1)。这是因为残留的泪小管发挥了代偿作用。不过，目前的共识是尽可能进行修复。
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”肿瘤切除后残留泪小管的袋形缝合术
Section titled “肿瘤切除后残留泪小管的袋形缝合术”肿瘤切除后等泪小管部分残留的情况下，正在探讨将残留泪小管进行袋形化（marsupialization）作为泪液排泄通路使用的技术。
Chiu等人对22只眼进行的回顾性研究显示，袋形化术后的流泪率为9.1%，与非重建组（文献中流泪率12.5%/97只眼）相比取得了良好结果1)。
袋形化可能会抑制泪小管的毛细管作用和文丘里管效应。然而，作为避免瘢痕狭窄的简便技术，它正在被考虑作为完全修复困难病例的替代方法1)。
泪液泵机制的解剖学阐明
Section titled “泪液泵机制的解剖学阐明”通过电子显微镜和3D组织学研究，Horner-Duverney肌与泪小管的精确解剖关系正逐渐明确。水平泪小管周围的肌纤维排列细节有望为提高泪道手术的精度做出贡献1)。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Mohammad Javed Ali, Raman Malhotra, Geoffrey E Rose, Bhupendra C K Patel. Holding back the tears: does marsupialisation of a remnant canaliculus after tumour resection help eliminate epiphora?. BMJ Open Ophth. 2022;7(1):e001090. doi:10.1136/bmjophth-2022-001090.
- Rishor-Olney CR, Hinson JW. Canalicular Laceration. . 2026. PMID: 32809637.
- Reifler DM. Management of canalicular laceration. Surv Ophthalmol. 1991;36(2):113-32. PMID: 1957244.