La lacerazione canalicolare (Canalicular Laceration) è una lesione causata da un trauma fisico acuto al canalicolo, parte del sistema di drenaggio lacrimale. Il canalicolo si trova nella parte mediale della palpebra e, poiché non comprende la struttura tarsale, si lacera facilmente vicino al canto mediale.
Per sede della lesione, la più frequente è la lacerazione isolata del canalicolo inferiore, con circa il 71,9 %. La lacerazione isolata del canalicolo superiore rappresenta il 15,7 %, mentre la lesione simultanea dei canalicoli superiore e inferiore o del canalicolo comune è il 12,4 %. Il meccanismo della lesione si divide in lesione indiretta e lesione diretta.
I tipi di lesione sono indicati di seguito.
Tipo di lesione
Meccanismo
Caratteristiche
Lesione indiretta
Eccessiva trazione laterale della palpebra dovuta a contusione chiusa
Si lacera sul lato nasale ed è difficile da riparare
Lesione diretta
Trauma penetrante da vetro, metallo, ecc.; morso di cane
L’estremità recisa è relativamente superficiale
I codici ICD-10-CM sono S01.111A per l’occhio destro e S01.112A per l’occhio sinistro.
QLa lacerazione canalicolare è più frequente nel canalicolo superiore o in quello inferiore?
A
La lacerazione del canalicolo inferiore è la più comune, pari a circa il 71,9%. La lesione indiretta (quando la palpebra viene tirata eccessivamente verso l’esterno durante un colpo) causa una rottura dal lato nasale, quindi è più difficile da riparare e l’intervento è più complesso rispetto alla lesione diretta.
Immagini preoperatorie e postoperatorie di lacerazione canalicolare e lacerazione palpebrale
Guo T, et al. Eiology and prognosis of canalicular laceration repair using canalicular anastomosis combined with bicanalicular stent intubation. BMC Ophthalmol. 2020. Figure 2. PMCID: PMC7310031. License: CC BY.
Immagine preoperatoria (a) e immagine postoperatoria (b) dopo l’inserimento di un tubo di silicone in una paziente con lacerazione del canalicolo inferiore sinistro e lacerazione palpebrale a tutto spessore; dopo l’intervento si vede il tubo inserito. Questo corrisponde alla lacerazione canalicolare trattata nella sezione “2. Sintomi principali e reperti clinici” del testo.
Lacrimazione (epifora): La lacerazione canalicolare compromette il drenaggio delle lacrime, che traboccano dal margine palpebrale e colano sulla guancia (epifora).
Lacerazione della palpebra sul lato interno del punto lacrimale: è il segno più importante ed è un motivo per sospettare subito una lacerazione del canalicolo lacrimale.
Spostamento laterale del punto lacrimale: se anche il tendine cantale mediale è rotto, il punto lacrimale si sposta verso l’esterno.
Apertura della ferita: al microscopio con lampada a fessura, tirando delicatamente verso l’alto la palpebra superiore e verso il basso la palpebra inferiore, la ferita può aprirsi e rendere più facili da vedere le estremità recise.
Estremità recisa del canalicolo lacrimale: appare come un anello lucido, bianco latte o grigio-biancastro.
Riscontro con l’inserimento del bougie: si inserisce un bougie dal punto lacrimale e si misura la distanza fino alla lacerazione. Se la distanza è breve, suggerisce che l’estremità distale sia superficiale; se è lunga, suggerisce che l’estremità recisa sia stata retratta in profondità, vicino al sacco lacrimale.
I principali meccanismi di trauma sono i seguenti.
Trauma contusivo e lesioni da rissa: la causa più comune di trauma del canalicolo lacrimale.
Morso di cane: si verifica spesso vicino al canto mediale e il tasso di lesione del canalicolo lacrimale raggiunge il 35,6%. È molto più alto del tasso di lesione dovuto ad altre cause (3,6%). Sono spesso coinvolte razze tipo pit bull terrier.
Lesione da taglio da trauma contusivo: un livido causato da una palla o da una caduta. Insieme ai pugni, è una causa principale.
Trauma penetrante: lesione diretta da vetro, metallo, ganci sugli scaffali espositivi o chiusure degli abiti.
Incidenti stradali e cadute: soprattutto negli anziani, il rischio di lesioni da caduta è più alto.
Come caratteristiche di rischio legate all’età e al sesso, la maggior parte delle lesioni si verifica nei bambini o nei giovani adulti. I bambini sotto i 4 anni sono più soggetti ai morsi di cane al viso, e gli anziani hanno un rischio maggiore di cadute. Gli uomini tendono ad avere lesioni del canalicolo lacrimale più spesso delle donne. La riduzione del giudizio dovuta ad alcol e fattori simili aumenta il rischio di violenza e incidenti stradali.
Il lato interno della palpebra non contiene la struttura tarsale, quindi tende ad avulsionarsi quando una forza agisce per staccarla dai suoi punti di inserzione al legamento cantale mediale, all’osso lacrimale o al mascellare. Nei traumi contusivi, come pugni o urti con una palla, la rottura del tarso è poco probabile, e la lesione tende a essere una lacerazione con rottura del canalicolo nella parte più interna della palpebra.
QSe un cane morde il viso, con quale frequenza si verifica una rottura del canalicolo lacrimale?
A
La percentuale di lesione del canalicolo dovuta al morso di cane è del 35,6%, circa 10 volte più alta rispetto ad altre cause (3,6%). Nei morsi vicino all’angolo interno dell’occhio, si deve sospettare con forza la rottura del canalicolo e procedere con una valutazione precoce da parte di uno specialista in oftalmologia.
Quando si osserva una lacerazione della palpebra al di dentro del puntino lacrimale, bisogna sempre sospettare una rottura del canalicolo e valutarla in modo sistematico.
Valutazione della profondità della lacerazione: valutare se interessa la lamella anteriore (cute e muscolo orbicolare) o se è a tutto spessore.
Valutazione della rottura del tendine cantale mediale: se è rotto, il puntino lacrimale si sposta lateralmente.
Valutazione delle lesioni profonde: se possibile, verificare anche lesioni dell’aponeurosi del elevatore, del muscolo di Müller e dei retrattori della palpebra inferiore.
Esami di imaging: se si sospetta un corpo estraneo residuo, eseguire una TC. La RM è controindicata in presenza di un corpo estraneo ferromagnetico.
Valutazione delle lesioni associate: valutare la presenza di rottura del bulbo oculare, perforazione corneale, frattura orbitaria, lesione dei muscoli extraoculari e trauma cranio-facciale.
Anche se si rompe solo un lato, superiore o inferiore, in genere si esegue la ricostruzione del canalicolo lacrimale. Il principio di base della chirurgia è riportare tutti i tessuti separati alla normale anatomia il più possibile. Vi è consenso sul fatto che tutte le lacerazioni canalicolari debbano essere riparate il più possibile1).
La riparazione entro 48 ore dal trauma è preferibile.
Se avviene entro 1 settimana dal trauma, la riparazione è relativamente facile. Al momento del trauma, è anche accettabile limitarsi alla sutura della ferita, dare priorità agli altri trattamenti e ricostruire in seguito.
Anche nei casi vecchi, l’intervento è indicato, ma più la cicatrizzazione progredisce, più è difficile trovare le estremità sezionate.
Ci sono casi riusciti anche a circa 72 ore-5 giorni dal trauma, quindi la chirurgia d’urgenza immediata non è sempre necessaria.
Anestesia generale: preferibile quando la ferita è estesa o associata a rottura canalicolare. L’anestesia locale provoca tumefazione dei tessuti e rende difficile la ricerca delle estremità.
Anestesia locale: associare un blocco del nervo infratrocleare. Iniettare lidocaina all’1–2% verticalmente lungo la parete orbitale, a partire da subito sopra il tendine cantale mediale, e iniettare 1–2 mL.
Esposizione della ferita: Usare un uncino cutaneo o suture di trazione (come seta 4-0) per esporre la ferita e cercare le estremità.
Emostasi e controllo del campo: Usare garza con Bosmin, elettrocauterio bipolare e una punta di aspirazione per controllare il sanguinamento mentre si cercano le estremità.
Verifica dell’estremità sezionata: L’estremità sezionata del canalicolo appare come un anello grigio-biancastro. Dopo aver trovato l’estremità, confermare che si tratti del canalicolo mediante irrigazione e introduzione della sonda.
Se l’estremità non si trova: Ridurre l’ingrandimento, rimuovere i divaricatori e, in base alla posizione anatomica, ipotizzare l’estremità dal lato del sacco lacrimale e cercare di nuovo.
② Posizionamento del tubo
Stent monocanalicolare: Mini Monoka e simili.
Stent bicanalicolare: Gli stent Crawford, Ritleng e simili vengono posizionati dal punto lacrimale fino alla cavità nasale.
③ Sutura del canalicolo
Sutura dell’estremità: Eseguire 2 o 3 punti con filo di nylon 9-0 o 10-0 oppure con filo riassorbibile 8-0. Iniziare dalla parete posteriore e orientare i nodi verso l’esterno. Legare dopo aver allentato la tensione dei tessuti aperti.
Sutura dei tessuti circostanti: Suturare insieme i tessuti circostanti, incluso il muscolo di Horner, è importante per la ricostruzione funzionale.
Legamento cantale mediale: Se è rotto, va suturato (se non trattato, il punto lacrimale può spostarsi verso l’esterno e causare deformità).
Sutura cutanea: Suturare il tessuto sottocutaneo e la pelle con filo di nylon 7-0. Non eseguire debridement, perché provoca perdita di tessuto.
④ Cure postoperatorie
Collirio: Iniziare colliri antibiotici e steroidei dal giorno successivo all’intervento (lo steroide serve a prevenire una reazione da corpo estraneo al tubo).
Rimozione dei punti: le suture cutanee vengono rimosse dopo 5–7 giorni (circa 1 settimana).
Test di irrigazione: il primo si esegue circa 2 settimane dopo l’intervento (farlo troppo presto può causare perdita dal punto di rottura e ritardare la guarigione).
Rimozione del tubo: di solito viene rimosso dopo 1–2 mesi, poi per i successivi 2–3 mesi si controlla l’irrigazione ogni 2 settimane.
In caso di morso di animale, considerare quanto segue.
Vaccino antitetanico: se non è stato fatto negli ultimi 10 anni, somministrare un richiamo.
Gestione della rabbia: da considerare in caso di morso di animale (soprattutto selvatico).
Antibiotici profilattici: si raccomanda una somministrazione preventiva per i morsi che penetrano nella pelle. La prima scelta è amoxicillina/acido clavulanico (Augmentin). Nei morsi di cane, Pasteurella canis è il batterio causale tipico, e nei morsi di gatto Pasteurella multocida.
QEntro quando va eseguito l’intervento per una lacerazione canalicolare?
A
Si ritiene preferibile eseguire la riparazione entro 48 ore dal trauma. Se entro 1 settimana, la correzione è relativamente facile. Anche i casi vecchi possono avere indicazione chirurgica, ma più la cicatrice avanza, più è difficile trovare le estremità lesionate. Anche subito dopo il trauma, l’intervento d’urgenza immediato non è sempre necessario, e può essere accettabile programmare la chirurgia dando priorità alle condizioni generali del paziente e agli altri traumi.
6. Fisiopatologia e meccanismo dettagliato di insorgenza
Il sistema di drenaggio lacrimale è costituito, in quest’ordine, dal punto lacrimale → tratto verticale (ampolla, circa 2 mm) → tratto orizzontale (circa 8 mm) → canalicolo comune (3–5 mm) → sacco lacrimale. Il punto lacrimale superiore si trova a circa 6,5 mm dal canto mediale, e quello inferiore a circa 6,0 mm. L’area della sezione trasversale del punto lacrimale inferiore è 0,321 mm² e quella del superiore 0,264 mm², senza differenze statisticamente significative1). Il diametro del lume del canalicolo è di circa 1–2 mm. Il canalicolo comune è presente nel 98% dei pazienti e, in oltre l’80% dei casi, è formato dalla confluenza dei canalicoli superiore e inferiore.
Contrazione della porzione pretarsale del muscolo orbicolare dell’occhio: comprime l’ampolla e accorcia e comprime i canalicoli. Richiamando il punto lacrimale verso l’interno e creando una pressione negativa, aspira le lacrime.
Contrazione del muscolo di Horner (Horner-Duverney): esercita una pressione positiva sul sacco lacrimale e sul dotto nasolacrimale, spingendo le lacrime nella cavità nasale1).
Quando le palpebre si aprono
Dilatazione dei canalicoli e del sacco lacrimale: si crea una pressione negativa che aspira le lacrime1).
Disposizione anatomica del muscolo di Horner: circonda i canalicoli con un andamento a forbice e, intorno al canalicolo orizzontale, decorre in modo più denso e parallelo (osservazioni da microscopia elettronica e istologia 3D)1).
Il tempo di passaggio delle lacrime attraverso i canalicoli superiore e inferiore è pressoché uguale (anche la scintigrafia delle vie lacrimali non mostra differenze statisticamente significative), quindi se un lato è compromesso l’altro può compensare in una certa misura1).
Significato clinico dell’ostruzione unilaterale del canalicolo
Con una sola ostruzione canalicolare unilaterale, se la posizione della palpebra è normale, le lacrime possono essere drenate efficacemente attraverso il canalicolo sano. Meno del 10% dei pazienti con ostruzione di un solo canalicolo presenta epifora in condizioni lacrimali basali1).
È stato riportato che il 75% dei pazienti con riparazione fallita del canalicolo inferiore non ha sviluppato epifora (Ortiz and Kraushar)1). Anche Smit and Mourits hanno riportato assenza di epifora in tutti i 16 casi di lesione unilaterale del canalicolo non riparati1).
Nonostante questi meccanismi compensatori, il consenso attuale è che le lacerazioni canalicolari debbano essere riparate, se possibile1). Oltre al maggiore drenaggio attraverso il canalicolo sano, esiste anche la possibilità di un meccanismo di autoregolazione in cui l’occlusione del puntino lacrimale influenza l’interazione tra la superficie oculare e la ghiandola lacrimale, riducendo la secrezione lacrimale1).
QSe si lacera solo un canalicolo, le lacrime traboccheranno sempre?
A
L’epifora non compare necessariamente. Meno del 10% dei pazienti con ostruzione canalicolare unilaterale presenta epifora in condizioni lacrimali basali, e l’epifora non è stata osservata neppure nel 75% dei casi di riparazione fallita del canalicolo inferiore1). Questo perché il canalicolo rimanente compensa. Tuttavia, il consenso attuale è ripararlo, se possibile.
7. Ricerche più recenti e prospettive future (rapporti in fase di ricerca)
Quando, dopo la resezione di un tumore, una parte del canalicolo rimane presente, si sta studiando una procedura per marsupializzare il canalicolo residuo e utilizzarlo come via di drenaggio delle lacrime.
In uno studio retrospettivo su 22 occhi condotto da Chiu et al., il tasso di epifora dopo marsupializzazione è stato del 9,1%, con risultati migliori rispetto al gruppo non ricostruito (tasso di epifora riportato in letteratura: 12,5%/97 occhi)1).
La marsupializzazione può interferire con l’azione capillare del canalicolo lacrimale e con l’effetto Venturi. Tuttavia, come procedura semplice che può evitare il restringimento da cicatrice, viene considerata come alternativa nei casi in cui la riparazione completa è difficile1).
Chiarimento anatomico del meccanismo della pompa lacrimale
Studi con microscopia elettronica e istologia 3D stanno chiarendo gradualmente il preciso rapporto anatomico tra il muscolo di Horner-Duverney e il canalicolo lacrimale. I dettagli della disposizione delle fibre muscolari attorno al canalicolo orizzontale dovrebbero contribuire a migliorare la precisione della chirurgia delle vie lacrimali1).
Mohammad Javed Ali, Raman Malhotra, Geoffrey E Rose, Bhupendra C K Patel. Holding back the tears: does marsupialisation of a remnant canaliculus after tumour resection help eliminate epiphora?. BMJ Open Ophth. 2022;7(1):e001090. doi:10.1136/bmjophth-2022-001090.
