La lacerazione del canalicolo lacrimale è una lesione causata da un trauma fisico acuto al canalicolo lacrimale, parte del sistema di drenaggio lacrimale. Il canalicolo lacrimale si trova nella parte interna della palpebra e, non contenendo strutture tarsali, è soggetto a lacerazione vicino alla caruncola.
La frequenza per sede della lacerazione è più alta per il solo canalicolo inferiore (circa 71,9%). Il solo canalicolo superiore rappresenta il 15,7%, mentre la lesione simultanea di entrambi i canalicoli o del canalicolo comune costituisce il 12,4%. I meccanismi di lesione si dividono in lesioni indirette e dirette.
Di seguito è mostrato un confronto tra i tipi di lesione.
Tipo di lesione
Meccanismo
Caratteristiche
Lesione indiretta
Trauma contusivo con eccessiva trazione laterale della palpebra
Rottura sul lato nasale, difficile da riparare
Lesione diretta
Ferita penetrante da vetro/metallo o morso di cane
Posizione del moncone relativamente superficiale
Il codice ICD-10-CM è S01.111A per l’occhio destro e S01.112A per l’occhio sinistro.
QLa rottura del canalicolo lacrimale è più frequente in quello superiore o inferiore?
A
La rottura del canalicolo lacrimale inferiore è la più comune, circa il 71,9%. La lesione indiretta (eccessiva trazione laterale della palpebra durante un trauma contusivo) provoca una rottura sul lato nasale, rendendo la riparazione più difficile rispetto alla lesione diretta.
Guo T, et al. Eiology and prognosis of canalicular laceration repair using canalicular anastomosis combined with bicanalicular stent intubation. BMC Ophthalmol. 2020. Figure 2. PMCID: PMC7310031. License: CC BY.
Immagine pre-operatoria (a) e post-operatoria (b) dopo inserimento di tubo di silicone in una paziente con rottura del canalicolo lacrimale inferiore e lacerazione palpebrale a tutto spessore dell’occhio sinistro; si nota il tubo inserito dopo l’intervento. Corrisponde alla rottura del canalicolo lacrimale trattata nella sezione «2. Principali sintomi e segni clinici».
Lacrimazione (epifora): la rottura del canalicolo lacrimale ostacola il drenaggio lacrimale, causando il trabocco delle lacrime oltre il bordo palpebrale sulla guancia (epifora).
Lacerazione palpebrale mediale al punto lacrimale: è il reperto più importante e costituisce un’immediata evidenza di rottura del canalicolo lacrimale.
Dislocazione laterale del punto lacrimale: se il legamento cantale mediale è contemporaneamente lacerato, il punto lacrimale si sposta lateralmente.
Apertura della ferita: sotto il microscopio a lampada a fessura, una lieve trazione della palpebra superiore verso l’alto e di quella inferiore verso il basso può aprire la ferita, facilitando l’identificazione dei monconi.
Moncone del canalicolo lacrimale: appare come un anello bianco-latteo o grigio-biancastro, lucido.
Reperto di inserzione del bougie: si inserisce un bougie dal punto lacrimale e si misura la distanza fino alla rottura. Una distanza breve indica un moncone distale superficiale, una distanza lunga indica un moncone retratto in profondità vicino al sacco lacrimale.
Reperto del test di irrigazione: se si osserva una fuoriuscita, si può diagnosticare una rottura del canalicolo lacrimale.
Di seguito sono elencati i principali meccanismi di lesione.
Pugni e lesioni da combattimento: la causa più comune di trauma del canalicolo lacrimale.
Morso di cane: si verifica frequentemente vicino al canto mediale, con un tasso di lesione del canalicolo lacrimale del 35,6%, significativamente più alto rispetto ad altre cause (3,6%). I pitbull terrier sono coinvolti in una percentuale elevata di casi.
Lesione da taglio contusivo: contusione da palla o caduta. È una causa principale insieme ai pugni.
Trauma penetrante: lesione diretta da vetro, metallo, ganci di scaffali, ganci di abbigliamento, ecc.
Incidente stradale o caduta: il rischio di lesione da caduta aumenta soprattutto negli anziani.
Per quanto riguarda i fattori di rischio legati a età e sesso, la maggior parte delle lesioni si verifica nei bambini o nei giovani adulti. I bambini sotto i 4 anni sono più soggetti a morsi di cane al viso, mentre gli anziani hanno un rischio maggiore di cadute. Gli uomini tendono a subire più frequentemente traumi del canalicolo lacrimale rispetto alle donne. La riduzione del giudizio dovuta ad alcol o altre sostanze aumenta il rischio di violenza e incidenti stradali.
La parte interna della palpebra non contiene la lamina tarsale e presenta una caratteristica anatomica per cui, quando viene applicata una forza che la separa dalle inserzioni del legamento cantale mediale, dell’osso lacrimale e dell’osso mascellare, è più soggetta a lacerazioni. Nei traumi contusivi come pugni o colpi di palla, è difficile che si verifichi una rottura della lamina tarsale, mentre è più frequente una lacerazione nella parte più interna della palpebra con rottura del canalicolo lacrimale.
QSe si viene morsi al viso da un cane, qual è la probabilità di rottura del canalicolo lacrimale?
A
Il tasso di lesione del canalicolo lacrimale da morso di cane è del 35,6%, circa 10 volte superiore rispetto ad altre cause (3,6%). In caso di morso vicino al canto mediale, si deve sospettare attivamente una rottura del canalicolo lacrimale e procedere a una valutazione precoce da parte di uno specialista oculista.
In presenza di una lacerazione palpebrale mediale al punto lacrimale, è necessario sospettare sempre una rottura del canalicolo lacrimale e valutarla sistematicamente.
La ricostruzione del canalicolo lacrimale è fondamentale anche in caso di rottura di un solo lato (superiore o inferiore). Il principio dell’intervento è riportare i tessuti separati il più possibile alla loro normale anatomia. In caso di rottura del canalicolo lacrimale, si mira alla riparazione per quanto possibile 1).
La riduzione è preferibile entro 48 ore dal trauma.
La riparazione è relativamente facile entro una settimana dal trauma. Al momento del trauma, è accettabile dare priorità ad altri trattamenti con sola sutura della ferita e programmare la ricostruzione in un secondo momento.
Anche i casi cronici possono essere candidati all’intervento, ma più la cicatrice progredisce, più diventa difficile trovare i monconi.
Ci sono casi di successo anche a circa 72 ore-5 giorni dal trauma; un intervento d’urgenza immediato non è sempre necessario.
Anestesia generale: preferibile in caso di ferite estese o rottura del canalicolo lacrimale. L’anestesia locale può causare rigonfiamento dei tessuti, rendendo difficile la ricerca dei monconi.
Anestesia locale: si associa un blocco del nervo infratrocleare. Iniettare 1-2 mL di lidocaina all’1-2% perpendicolarmente lungo la parete orbitaria, direttamente sopra il tendine cantale mediale.
Esposizione della ferita: espandere la ferita con uncini a uncino o fili di trazione (ad es. seta 4-0) per cercare i monconi.
Emostasi e campo visivo: utilizzare garze con adrenalina, bipolare e aspiratore per fermare l’emorragia e aspirare mentre si cercano i monconi.
Identificazione del moncone: il moncone del canalicolo lacrimale appare come un anello bianco-grigiastro. Dopo aver trovato il moncone, verificare che si tratti del canalicolo lacrimale mediante irrigazione o inserimento di un sondino.
Se il moncone non viene trovato: ridurre l’ingrandimento, rimuovere il divaricatore e cercare nuovamente il moncone dal lato del sacco lacrimale basandosi sulla posizione anatomica.
② Posizionamento del tubo
Stent monocanalicolare: Mini Monoka, ecc.
Stent bicanalicolare: utilizzare stent Crawford o Ritleng per posizionarli dal punto lacrimale fino alla cavità nasale.
③ Sutura del canalicolo lacrimale
Sutura del moncone: eseguire 2-3 punti con nylon 9-0 o 10-0, o con filo riassorbibile 8-0. Suturare dalla parete posteriore, con i nodi rivolti verso l’esterno. Stringere dopo aver rilasciato la tensione.
Sutura dei tessuti circostanti: è importante per la ricostruzione funzionale suturare insieme i tessuti circostanti, incluso il muscolo di Horner.
Legamento cantale mediale: suturarlo se lacerato (se trascurato, causa lateralizzazione del punto lacrimale e deformità).
Sutura cutanea: suturare il tessuto sottocutaneo e la pelle con nylon 7-0. Non eseguire lo sbrigliamento per evitare la perdita di tessuto.
④ Gestione post-operatoria
Colliri: iniziare dal giorno successivo all’intervento con colliri antibiotici e steroidei (gli steroidi servono a prevenire la reazione da corpo estraneo al tubo).
Rimozione dei punti: la sutura cutanea viene rimossa dopo 5-7 giorni (circa una settimana).
Test di pervietà: eseguire per la prima volta circa 2 settimane dopo l’intervento (eseguirlo precocemente può causare perdite dalla sede di sutura e ritardare la guarigione).
Rimozione del tubo: di solito rimosso dopo 1-2 mesi, quindi verificare la pervietà ogni 2 settimane per 2-3 mesi.
In caso di morso di animale, considerare quanto segue.
Vaccino antitetanico: somministrare una dose di richiamo se non vaccinato negli ultimi 10 anni.
Gestione della rabbia: da considerare in caso di morso di animale (soprattutto selvatico).
Antibiotici profilattici: raccomandati per morsi che penetrano la pelle. La prima scelta è amoxicillina/acido clavulanico (Augmentin). I patogeni tipici sono Pasteurella canis per morsi di cane e Pasteurella multocida per morsi di gatto.
QEntro quanto tempo deve essere eseguito l'intervento per la lacerazione del canalicolo lacrimale?
A
Si raccomanda la riparazione entro 48 ore dal trauma. Entro una settimana è relativamente facile da riparare. Anche nei casi cronici l’intervento è indicato, ma più la cicatrice è avanzata, più difficile è trovare i monconi. Non è sempre necessario un intervento d’urgenza immediato dopo il trauma; è accettabile pianificare l’intervento dopo aver prioritizzato le condizioni generali e altri traumi.
Il sistema di escrezione lacrimale è composto da: punto lacrimale → porzione verticale (ampolla, circa 2 mm) → porzione orizzontale (circa 8 mm) → canalicolo lacrimale comune (3-5 mm) → sacco lacrimale. Il punto lacrimale si trova a circa 6,5 mm dalla commessura palpebrale mediale sulla palpebra superiore e a circa 6,0 mm su quella inferiore. L’area della sezione trasversale del punto lacrimale è di 0,321 mm² per quello inferiore e 0,264 mm² per quello superiore, senza differenza statisticamente significativa1). Il lume del canalicolo lacrimale è di circa 1-2 mm. Il canalicolo lacrimale comune è presente nel 98% dei pazienti e si forma dalla confluenza dei canalicoli superiore e inferiore in oltre l’80% dei casi.
Contrazione della parte pretarsale del muscolo orbicolare: comprime l’ampolla, accorciando e comprimendo il canalicolo lacrimale. Sposta il punto lacrimale medialmente, creando una pressione negativa che aspira le lacrime.
Contrazione del muscolo di Horner (Horner-Duverney): applica una pressione positiva al sacco lacrimale e al dotto nasolacrimale per spingere le lacrime nella cavità nasale1).
A palpebra aperta
Dilatazione dei canalicoli lacrimali e del sacco lacrimale: si genera una pressione negativa che aspira le lacrime1).
Disposizione anatomica del muscolo di Horner: circonda i canalicoli lacrimali con un pattern a cesoia, decorrendo più denso e parallelo intorno al canalicolo lacrimale orizzontale (evidenze da microscopia elettronica e istologia 3D)1).
Il tempo di passaggio delle lacrime nei canalicoli lacrimali superiore e inferiore è quasi uguale (nessuna differenza statisticamente significativa anche alla scintigrafia lacrimale); se uno è ostruito, l’altro può compensare in una certa misura1).
Significato clinico dell’occlusione monolaterale del canalicolo lacrimale
In caso di sola occlusione monolaterale del canalicolo lacrimale, se la posizione palpebrale è normale, le lacrime vengono efficacemente drenate attraverso il canalicolo sano. Meno del 10% dei pazienti con occlusione di un singolo canalicolo lacrimale presenta epifora in condizioni di lacrimazione basale1).
È stato riportato che il 75% dei pazienti con fallimento della riparazione del canalicolo lacrimale inferiore non ha sviluppato epifora (Ortiz e Kraushar)1). Inoltre, Smit e Mourits hanno riportato assenza di epifora in tutti i 16 casi di lesione monolaterale del canalicolo lacrimale non riparata1).
Nonostante l’esistenza di questo meccanismo compensatorio, in caso di rottura del canalicolo lacrimale si cerca di ripararlo quando possibile1). Oltre all’aumento del drenaggio da parte del canalicolo sano, è stato suggerito un possibile meccanismo di autoregolazione in cui l’occlusione del punto lacrimale influisce sull’interazione tra superficie oculare e ghiandola lacrimale, riducendo la secrezione lacrimale1).
QSe si rompe un solo canalicolo lacrimale, le lacrime traboccheranno sempre?
A
Non necessariamente si verifica epifora. Meno del 10% dei pazienti con occlusione monolaterale del canalicolo lacrimale presenta epifora in condizioni di lacrimazione basale, e il 75% dei casi di fallimento della riparazione del canalicolo lacrimale inferiore non ha mostrato epifora1). Ciò è dovuto al meccanismo compensatorio del canalicolo lacrimale residuo. Tuttavia, l’attuale consenso raccomanda di riparare quando possibile.
7. Ricerche recenti e prospettive future (rapporti in fase di studio)
Quando una parte del canalicolo lacrimale rimane dopo la resezione del tumore, si sta valutando una tecnica che prevede la marsupializzazione del canalicolo residuo per utilizzarlo come via di drenaggio lacrimale.
In uno studio retrospettivo di Chiu et al. su 22 occhi, il tasso di epifora dopo marsupializzazione è stato del 9,1%, mostrando risultati migliori rispetto al gruppo senza ricostruzione (tasso di epifora del 12,5% su 97 occhi in letteratura)1).
La marsupializzazione può inibire l’azione capillare e l’effetto Venturi del canalicolo lacrimale. Tuttavia, come tecnica semplice che evita la stenosi cicatriziale, viene considerata un’alternativa nei casi in cui la riparazione completa è difficile1).
Chiarimento anatomico del meccanismo della pompa lacrimale
Studi con microscopia elettronica e istologia 3D stanno chiarendo la relazione anatomica precisa tra il muscolo di Horner-Duverney e i canalicoli lacrimali. I dettagli della disposizione delle fibre muscolari attorno al canalicolo lacrimale orizzontale dovrebbero contribuire a migliorare la precisione della chirurgia lacrimale1).
Mohammad Javed Ali, Raman Malhotra, Geoffrey E Rose, Bhupendra C K Patel. Holding back the tears: does marsupialisation of a remnant canaliculus after tumour resection help eliminate epiphora?. BMJ Open Ophth. 2022;7(1):e001090. doi:10.1136/bmjophth-2022-001090.
