Avulsione del tendine cantale mediale

Punti chiave in breve

Punti chiave di questa malattia

• L’avulsione del tendine cantale mediale (MCT) è una lesione in cui il tendine sul lato interno della palpebra si stacca dal suo normale punto di inserzione anatomica a causa di un trauma.
• Si osserva spesso insieme a traumi contusivi, morsi di animali e fratture NOE, e la palpebra inferiore è più spesso lesionata di quella superiore.
• Poiché il canalicolo lacrimale decorre anatomicamente insieme al tendine cantale mediale, una lacerazione canalicolare accompagna spesso l’avulsione del tendine cantale mediale.
• I principali reperti clinici sono l’arrotondamento del canto mediale, l’aumento della distanza intercantale (telecantus) e lo spostamento laterale del puntino lacrimale.
• La diagnosi è clinica e la TC senza mezzo di contrasto endovenoso è la migliore per valutare l’estensione della lesione.
• L’intervento viene eseguito nell’ordine: riparazione del canalicolo lacrimale → sutura del tendine cantale mediale → sutura della lacerazione palpebrale, e si raccomanda la riparazione entro 48 ore dal trauma.
• La durata del posizionamento del tubo lacrimale varia in base al dispositivo, al danno e allo stato di guarigione. Nei resoconti di lacerazione canalicolare sono riportati, come esempi di gestione, una durata media di circa 7 settimane con un’asta in silicone da 20G e la rimozione del Mini-MONOKA a partire da 3 mesi⁶⁾⁷⁾.

1. Che cos’è l’avulsione del tendine cantale mediale?

L’avulsione del tendine cantale mediale (medial canthal tendon; MCT) è un trauma palpebrale in cui tutta la palpebra o una parte di essa, compreso il canto mediale (angolo interno dell’occhio), viene strappata dalla sua normale posizione anatomica.

Il tendine cantale mediale è una struttura che circonda molto da vicino il sistema di drenaggio lacrimale e svolge un ruolo importante nel sostenere il canto mediale, nel mantenere la posizione della palpebra e del bulbo oculare e nel preservare la funzione di drenaggio delle lacrime. Il tendine cantale mediale è formato da fibre muscolari della porzione anteriore del setto orbitario e della porzione anteriore del tarso che si estendono medialmente; i suoi rami superiore e inferiore si uniscono formando un tendine cantale mediale comune. In seguito si divide in ramo anteriore e ramo posteriore.

• Ramo anteriore: passa davanti al sacco lacrimale e si inserisce sul processo frontale della mascella e sulla cresta lacrimale anteriore. Aiuta a mantenere il puntino lacrimale nella posizione corretta. È il più robusto dei due rami.
• Ramo posteriore: passa dietro il sacco lacrimale e si inserisce sulla cresta lacrimale posteriore dell’osso lacrimale. È importante per mantenere la posizione mediale della palpebra e per farla aderire al bulbo oculare. Poiché è relativamente debole contro la trazione verso l’esterno, si avulsiona più facilmente.

La superficie anteriore del corpo del sacco lacrimale è coperta dal tendine cantale mediale. La superficie laterale della metà superiore del sacco lacrimale è coperta dal muscolo di Horner-Duverney attraverso il tessuto connettivo. I canalicoli lacrimali decorrono dietro il tendine cantale mediale e si collegano al sacco lacrimale al puntino lacrimale interno comune. Dal puntino lacrimale al sacco lacrimale, i canalicoli lacrimali percorrono inizialmente circa 2 mm in senso verticale e poi 8-10 mm in senso orizzontale all’interno del muscolo orbicolare; in oltre l’80% dei casi, canalicolo superiore e inferiore si uniscono a formare un canalicolo comune (3-5 mm) che sbocca nella parete posterolaterale del sacco lacrimale. Il diametro dei canalicoli lacrimali è di 1-2 mm.

Il sacco lacrimale svolge una funzione di pompa (funzione di pompa del drenaggio lacrimale) in coordinamento con la contrazione e il rilasciamento del muscolo orbicolare e del muscolo di Horner durante l’ammiccamento e l’apertura e chiusura delle palpebre. Se il tendine cantale mediale o il muscolo di Horner si rompe, questa funzione di pompa si altera e può causare epifora.

Q Perché il tendine cantale mediale è così strettamente legato al sistema di drenaggio lacrimale?

A

I canalicoli lacrimali decorrono dietro il tendine cantale mediale e sono anatomicamente collegati ad esso. Per questo, quando si verifica un’avulsione del tendine cantale mediale, è spesso associata anche una lacerazione dei canalicoli lacrimali. Lo spostamento laterale del puntino lacrimale è un segno di questa lesione associata.

2. Sintomi principali e reperti clinici

Sintomi

• Posizione anomala della palpebra: si verifica una deformità nell’angolo interno dell’occhio.
• Lacrimazione (epifora): compare quando il sistema di drenaggio lacrimale è danneggiato. La lacrimazione dovuta alla rottura del canalicolo tende a persistere.
• Dolore oculare: dolore associato al trauma.
• Riduzione della vista: si verifica quando la posizione anomala della palpebra copre l’occhio.

Reperti clinici

Cambiamenti nell’aspetto

Arrotondamento dell’angolo cantale mediale (rounding): la struttura netta del canto interno si perde.

Aumento della distanza tra i canti interni (telecanto): la distanza tra i canti mediali di entrambi gli occhi aumenta dopo la lesione.

Accorciamento orizzontale della rima palpebrale: la rima palpebrale si accorcia a causa del distacco del legamento cantale mediale.

Deviazione laterale del puntino lacrimale: indica una lesione dell’inserzione del ramo anteriore del legamento cantale mediale. Suggerisce una lacerazione del canalicolo associata.

Reperti all’esame

Valutazione dell’inserzione del legamento: con una pinza a uncino si esercita trazione e si valuta con la palpazione l’integrità dei bracci superiore e inferiore.

Conferma dell’inserzione sulla cresta lacrimale posteriore: valutare l’inserzione del legamento posteriore e determinare l’entità dell’avulsione.

Moncone canalicolare: l’estremità recisa appare come una struttura lucida, ad anello, biancastra o grigio-biancastra.

Q Quali cambiamenti dell’aspetto si osservano nell’avulsione del tendine canthale mediale?

A

I principali reperti sono l’arrotondamento dell’angolo cantale mediale, il telecanto acquisito, l’accorciamento orizzontale della rima palpebrale e lo spostamento laterale del punto lacrimale. Quando compaiono insieme, determinano un cambiamento caratteristico dell’aspetto.

3. Cause e fattori di rischio

L’avulsione del tendine cantale mediale è causata da forze esterne come le seguenti.

• Trauma contusivo: come colpi o impatto con una palla. Spesso provoca una lacerazione nella parte mediale della palpebra con rottura canalicolare.
• Morsi di animali: come i morsi di cane. Può essere necessaria una terapia antibiotica adeguata.
• Incidenti stradali, cadute e aggressioni: forze esterne che esercitano trazione orizzontale o verso l’esterno.
• Frattura NOE (frattura naso-orbito-etmoidale): particolarmente spesso associata ad avulsione del tendine cantale mediale.
• Lesione iatrogena: può verificarsi anche durante la dacriocistorinostomia (DCR) o dopo l’asportazione chirurgica di tumori intorno all’occhio.

Esistono due tipi di lesione. Le principali differenze sono mostrate nella tabella seguente.

Tipo di lesione	Meccanismo	Caratteristiche del punto di lacerazione
Lesione indiretta	Eccessiva trazione verso l’esterno della palpebra dovuta a un trauma contusivo nella zona oculare	Lacerazione sul lato nasale, difficile da riparare
Lesione diretta	Forza diretta sull’angolo interno dell’occhio	Relativamente facile da riparare

Di seguito sono riportate le tendenze nelle aree e nelle parti più soggette a lesioni.

• La palpebra inferiore si ferisce più facilmente della palpebra superiore.
• La frequenza delle lacerazioni canalicolari è maggiore nel canalicolo inferiore > nel canalicolo superiore > in entrambi i canalicoli.
• La branca posteriore del legamento cantale mediale è relativamente debole di fronte alla trazione laterale e si avulsiona facilmente.

Cosa fare al momento del trauma

In caso di morso di animale, è importante somministrare precocemente antibiotici per prevenire l’infezione. Se non ha ricevuto il vaccino antitetanico negli ultimi 10 anni, il vaccino va aggiornato. Anche se i sintomi sembrano lievi, è opportuno rivolgersi al più presto a un oculista o a uno specialista in oculoplastica.

Q Quali tipi di trauma lesionano facilmente il legamento cantale mediale?

A

Si associa spesso a trauma contusivo, morsi di animale, incidenti stradali e fratture naso-orbito-etmoidali. Può anche verificarsi come lesione iatrogena dopo dacriocistorinostomia. Nelle lesioni indirette, la trazione della palpebra verso l’esterno provoca spesso una lacerazione nasale del canalicolo, che è spesso difficile da riparare.

4. Diagnosi e metodi di esame

La diagnosi di avulsione del legamento cantale mediale è una diagnosi clinica. È importante comprendere bene il meccanismo del trauma e raccogliere un’anamnesi dettagliata, e qualsiasi lesione della parte supero-mediale del volto che coinvolga sopracciglio, naso e guancia deve far sospettare un trauma del legamento cantale mediale.

Per prima cosa, eseguire un esame oculistico completo per verificare la presenza di lesioni oculari. Confermare se vi siano rottura del bulbo oculare, perforazione corneale, frattura orbitaria, lesione dei muscoli extraoculari o trauma associato di testa e volto. Se si sospetta un corpo estraneo trattenuto, come legno, vetro, pietra o metallo, eseguire una TC.

Valutazione del canalicolo

• Inserire una sonda di Bowman (bugiardo) attraverso il puntino lacrimale per verificare la presenza di una lacerazione canalicolare.
• Si utilizza anche l’irrigazione per valutare l’entità della lacerazione.
• L’estremità recisa del canalicolo lacrimale appare come un anello lucido di colore bianco latte o grigio-biancastro.

Esami di imaging

Di seguito è riportato un confronto tra TC e RM.

Esame	Livello di raccomandazione	Caratteristiche
TC (senza mezzo di contrasto endovenoso)	Prima scelta	La migliore per valutare l’estensione della lesione e le fratture associate
RM	In linea generale, non raccomandata	Controindicata nella valutazione iniziale del trauma per la possibile presenza di materiale ferromagnetico. Richiede inoltre più tempo e costa più della TC.

5. Metodi di trattamento standard

Gestione iniziale

• Valutazione rapida da parte di un oculista e di un chirurgo oculoplastico ricostruttivo.
• Aggiornare la vaccinazione antitetanica se non è aggiornata (se non effettuata negli ultimi 10 anni).
• In caso di morsi di animale, si raccomanda un antibiotico come Augmentin.
• La riparazione entro 48 ore dal trauma è ideale. Ci sono evidenze che risultati accettabili siano possibili anche dopo 48 ore.

Anestesia

È preferibile l’anestesia generale. Questo perché l’infiltrazione di anestetico locale provoca gonfiore dei tessuti e rende difficile individuare le estremità recise. Se la procedura viene eseguita in anestesia locale, va associato un blocco del nervo infratrocleare.

Sequenza chirurgica

La riparazione viene eseguita nel seguente ordine.

① Riparazione canalicolare

Inserire un bougie dal punto lacrimale per stimare il sito della lacerazione. Esporre la ferita con un uncino tipo amo da pesca e una sutura di trazione (seta 4-0).

Esplorazione del moncone: mentre si controlla il sanguinamento e si aspira con pinza Bosmin, elettrocauterio bipolare e cannula di aspirazione, si ricerca l’estremità sezionata. Dopo averla confermata, si eseguono irrigazione e introduzione di un bougie per verificare se si tratta del canalicolo lacrimale.

Inserimento del tubo in silicone: si inserisce un tubo lacrimale attraverso il puntino lacrimale.

Sutura del moncone: si suturano tra loro le estremità con 2 o 3 punti usando filo riassorbibile 8-0 (come Vicryl). Anche i tessuti circostanti, incluso il muscolo di Horner, vengono suturati insieme. La sutura del muscolo di Horner è importante per ripristinare la funzione della pompa lacrimale.

② Sutura del tendine cantale mediale

Dopo la sutura del canalicolo lacrimale, si sutura il tendine cantale mediale. Se questo passaggio viene omesso, il puntino lacrimale può guarire in posizione deviata lateralmente dopo l’intervento, causando una deformità.

Quando entrambe le estremità possono essere identificate sezionando il tendine cantale mediale: si esegue una sutura orizzontale a materassaio con filo di poliestere 4-0 (non riassorbibile).

Se il periostio è intatto e l’estremità distale è sconosciuta: si fa passare un filo di sutura riassorbibile multifilamento intrecciato 5-0 attraverso il periostio della parete mediale e il tendine cantale mediale per fissarlo.

In caso di avulsione completa: si esegue una fissazione ossea del tendine cantale mediale con una miniplacca, oppure un fissaggio transnasale con filo.

③ Sutura della palpebra

Prendendo il canto mediale come riferimento, si suturano le lacerazioni circostanti.

La pelle della palpebra ha un ricco apporto di sangue ed è resistente alle infezioni, quindi aderisce bene dopo la sutura. Non si deve eseguire il debridement, perché causerebbe perdita di tessuto.

Se è presente una lacerazione del margine palpebrale: sutura temporanea con nylon 6-0 → sutura della placca tarsale → sutura a strati di pelle, muscolo orbicolare dell’occhio e congiuntiva.

Cure postoperatorie

Il momento della rimozione del tubo lacrimale viene adattato tenendo conto del dispositivo utilizzato, dell’estensione della lesione, della guarigione della ferita, della posizione del tubo e dei sintomi di irritazione. Come riferimento per la gestione delle lacerazioni canalicolari associate, sono stati riportati i seguenti esempi di gestione. Si tratta in tutti i casi di serie di casi di riparazione canalicolare, non di un protocollo uniforme per l’avulsione del tendine cantale mediale nel suo complesso. Alam et al. hanno dichiarato di preferire, quando l’avulsione del tendine cantale mediale richiede una trazione postero-inferiore, uno stent bicanalicolare che attraversi entrambi i canalicoli lacrimali⁷⁾.

Oggetto e dispositivo	Durata del posizionamento e metodo di controllo riportati
Chatterjee et al.: 12 casi di lacerazione canalicolare, 14 canalicoli lacrimali, asta in silicone da 20G	Durata media del posizionamento: 6,9 settimane. La pervietà è stata valutata mediante irrigazione. In 3 casi si è verificata un’espulsione spontanea; questo valore medio non deve quindi essere considerato un momento programmato uniforme per la rimozione6)
Alam et al.: 29 casi di lacerazione canalicolare, Mini-MONOKA	Rimozione programmata non prima di 3 mesi dall’intervento. Nei 14 pazienti tornati per la rimozione, la durata media è stata di circa 4,6 mesi. L’irrigazione è stata eseguita al momento della rimozione e nelle visite successive negli adulti e nei bambini collaboranti7)

Prima e dopo la rimozione si valutano epifora, posizione del puntino lacrimale e della palpebra, nonché stato della ferita e del tubo. L’irrigazione è uno dei metodi per valutare la pervietà delle vie lacrimali; il momento e la frequenza vengono stabiliti in base allo stato di guarigione e alla possibilità di collaborazione all’esame. Nel resoconto di Alam, le visite programmate erano il giorno dopo l’intervento, a 3 mesi e a 6 mesi⁷⁾.

• Prescrivere colliri a base di steroidi (per prevenire infiammazione e reazione da corpo estraneo) e pomata oftalmica antibiotica. Se necessario, usare antibiotici per via orale.
• I punti cutanei vengono rimossi dopo circa 1 settimana. La cicatrice è più evidente a 2–3 mesi dall’intervento, ma diventa meno visibile entro 6 mesi–1 anno.
• Visita di controllo a 1 settimana e a 4–6 settimane dopo l’intervento, con follow-up a lungo termine se necessario.

Punti importanti del trattamento

• Se il muscolo di Horner è lacerato, la funzione di drenaggio lacrimale si riduce, quindi le estremità devono essere suturate tra loro.
• La lacerazione del legamento canthale mediale può causare una deformità della regione del canto mediale, perciò non va trascurata la riparazione.
• Prestare attenzione all’espulsione del tubo lacrimale e alla formazione di tessuto di granulazione nella sede del puntino lacrimale. Valutare non solo la durata del posizionamento, ma anche la posizione, i sintomi di irritazione e la funzione delle vie lacrimali⁷⁾.

Q In caso di lacerazione canalicolare, in quale ordine si esegue l'intervento?

A

Per prima cosa si ripara la lacerazione canalicolare (sutura delle estremità e inserimento del tubo lacrimale), poi si sutura il legamento canthale mediale e infine si sutura la lacerazione palpebrale. Rispettare questo ordine aiuta a prevenire lo spostamento del puntino lacrimale e la deformità della regione del canto mediale.

Q Quando si rimuove il tubo dopo l'intervento?

A

Nei resoconti di lacerazione canalicolare, la durata media del posizionamento dell’asta in silicone da 20G era di circa 7 settimane, mentre la rimozione programmata del Mini-MONOKA era prevista a partire da 3 mesi⁶⁾⁷⁾. Si tratta di esempi di gestione con dispositivi e popolazioni differenti e tali periodi non possono essere applicati a tutte le lesioni. Il momento della rimozione viene stabilito dopo aver verificato la guarigione della ferita e lo stato del tubo; dopo la rimozione si valutano l’epifora e la pervietà delle vie lacrimali.

6. Fisiopatologia e meccanismo dettagliato di insorgenza

Il ramo anteriore del tendine cantale mediale passa davanti al sacco lacrimale e si inserisce sul processo frontale del mascellare e sulla cresta lacrimale anteriore, mantenendo la posizione del punctum. Il ramo posteriore passa dietro il sacco lacrimale e si inserisce sulla cresta lacrimale posteriore, contribuendo a mantenere la posizione della parte interna della palpebra e il suo contatto con il globo oculare. Poiché il ramo posteriore è relativamente debole rispetto alla trazione laterale, l’avulsione tende a iniziare da lì.

Esistono due meccanismi nel trauma contusivo.

• Lesione indiretta: un colpo all’occhio tira eccessivamente la palpebra verso l’esterno, provocando la lacerazione della parte mediale della palpebra. Nella lesione indiretta, il canalicolo lacrimale tende a rompersi sul lato nasale, rendendo difficile la riparazione.
• Lesione diretta: causata da una forza esterna diretta sul canto mediale.

Nel trauma contusivo, le lacerazioni che strappano la placca tarsale sono rare; più spesso si verifica una lacerazione con rottura del canalicolo lacrimale nella parte più interna della palpebra. Poiché il canalicolo lacrimale decorre dietro il tendine cantale mediale, l’avulsione del tendine cantale mediale e la rottura del canalicolo lacrimale sono legate anatomicamente.

Quando si verifica la rottura del canalicolo lacrimale, anche il tendine cantale mediale si rompe e il punctum si sposta verso l’esterno. Di conseguenza compaiono arrotondamento dell’angolo cantale mediale e telecanthus. Inoltre, la rottura del tendine cantale mediale e del muscolo di Horner altera la funzione della pompa di drenaggio lacrimale durante l’ammiccamento, e l’epifora persiste.

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7. Ricerca più recente e prospettive future (rapporti in fase di ricerca)

Per i pazienti: leggere attentamente

Il contenuto seguente è ancora in fase di ricerca o di sperimentazione clinica e non è un trattamento standard disponibile negli ospedali generali. Si tratta di informazioni di riferimento per specialisti sui futuri sviluppi medici.

Riparazione con solo stent bicanalicolare

È stato descritto un metodo in cui la riparazione viene eseguita solo con il posizionamento di uno stent bicanalicolare di tipo Crawford, senza ricostruire il legamento cantale mediale.

È stato riportato che è efficace in 35 dei 37 pazienti sottoposti a riparazione solo con stent, con lacrimazione quasi assente e buoni risultati estetici (come indicato in Source C). Si ritiene che aiuti a riattaccare il complesso del legamento cantale mediale fornendo una trazione verso la parte postero-mediale.

Sistema di ancoraggio Mitek (Okazaki et al.)

Sistema in cui si crea un foro per vite nella parete mediale dell’orbita, si inserisce un dispositivo di ancoraggio e lo si sutura all’estremità del legamento cantale mediale. In studi su cadaveri, è stato riportato che aveva il 97% della forza di tenuta del legamento cantale mediale controlaterale.

Sistema di sutura ad ancoraggio Caraji (Kakudo et al.)

Sistema di ancoraggio che utilizza una vite autofilettante e un cacciavite dedicato, consentendo al dispositivo stesso di creare il foro di fissaggio.

Canthoplastica transnasale unitaria (Turgot et al.)

Si creano due fori di trapano nel punto di inserzione del legamento cantale mediale, si fa passare una sutura non riassorbibile attraverso di essi e si annoda dalla narice dello stesso lato. È relativamente semplice ed economica, e sono stati riportati buoni esiti in due casi.

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8. Riferimenti

1. Tint NL, Alexander P, Cook AE, Leatherbarrow B. Eyelid avulsion repair with bi-canalicular silicone stenting without medial canthal tendon reconstruction. Br J Ophthalmol. 2011;95(10):1389-1392. PMID: 21775766

   • 40例の眼瞼剥離・涙小管断裂症例においてバイカナリキュラーステント単独修復（内眥靭帯再建なし）でも良好な機能・整容結果が得られたことを報告。本記事「7. 最新の研究と今後の展望」の根拠となる文献。

2. Priel A, Leelapatranurak K, Oh SR, Korn BS, Kikkawa DO. Medial canthal degloving injuries: the triad of telecanthus, ptosis, and lacrimal trauma. Plast Reconstr Surg. 2011;128(4):300e-305e. PMID: 21921742

   • 内眥部デグロービング外傷9例から、telecanthus・眼瞼下垂・涙道損傷の三徴を提示し、段階的修復戦略を提唱。本記事「2. 主な症状と臨床所見」「3. 原因とリスク要因」の臨床像の裏付け。

3. Seo MG, Chung KJ, Kim YH. Post-traumatic Telecanthus Induced by a Missed Diagnosis of Avulsion Fracture of the Medial Canthal Tendon. J Craniofac Surg. 2023;34(5):e486-e488. PMID: 37150876

   • 内眥部の浮腫や損傷では孤立性 MCT 剥離骨折を疑うべきこと、bowstring test と画像評価の重要性を強調。本記事「4. 診断と検査方法」の根拠。

4. Chu YY, Lim E, Liao HT. Ipsilateral transnasal medial canthopexy to correct secondary telecanthus after naso-orbito-ethmoid fracture. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2020;73(5):934-941. PMID: 32151558

   • NOE骨折後の二次性 telecanthus に対する同側経鼻ワイヤリング＋Y-V 内眥形成術の7例検討。術後の内眥位置比83.3%→99.4%へ改善。本記事「5. 標準的な治療法」（経鼻ワイヤリング）の根拠。

5. Abdelmegeed AG, Haredy MM, Mazeed AS, Hifny MA. Transnasal Medial Canthopexy Supported with Autogenous Bone Graft: A New Method for Repair of Traumatic Telecanthus. J Craniofac Surg. 2022;33(5):1494-1497. PMID: 35119403

   • 自家骨移植でアンカーを補強した経鼻 canthopexy（12例）。内眥間距離 28.33mm→34.17mm へ改善。本記事「7. 最新の研究と今後の展望」の経鼻アンカー手技の補強。

6. Chatterjee S, Rath S, Roy A, Shrestha E. 20G silicone rod as monocanalicular stent in repair of canalicular lacerations: Experience from a tertiary eye care centre. Indian J Ophthalmol. 2013;61(10):585-586. doi:10.4103/0301-4738.121080. PMID: 24212309

7. Alam MS, Mehta NS, Mukherjee B. Anatomical and functional outcomes of canalicular laceration repair with self retaining mini-MONOKA stent. Saudi J Ophthalmol. 2017;31(3):135-139. doi:10.1016/j.sjopt.2017.04.009. PMID: 28860909