آولسیون تاندون کانتال مدیال (medial canthal tendon; MCT) آسیبی به پلک است که در آن تمام یا بخشی از پلک، از جمله کانتوس داخلی (گوشه داخلی چشم)، از جایگاه طبیعی آن در آناتومی کنده میشود.
تاندون کانتال مدیال ساختاری است که بهطور نزدیک دستگاه تخلیه اشکی را احاطه میکند و در حمایت از کانتوس داخلی، حفظ موقعیت پلک و کره چشم، و حفظ عملکرد تخلیه اشک نقش مهمی دارد. تاندون کانتال مدیال از امتداد فیبرهای عضلانی بخش قدامی سپتوم اربیتال و بخش قدامی تارسوس به سمت داخل تشکیل میشود و شاخههای فوقانی و تحتانی آن با هم یک تاندون کانتال مدیال مشترک را میسازند. سپس به شاخههای قدامی و خلفی تقسیم میشود.
سطح قدامی تنه کیسه اشکی توسط تاندون کانتال مدیال پوشیده شده است. سطح جانبی نیمه بالایی کیسه اشکی از طریق بافت همبند توسط Horner-Duverney’s muscle پوشیده میشود. کانالیکولهای اشکی در پشت تاندون کانتال مدیال حرکت میکنند و در نقطه اشکی داخلی مشترک به کیسه اشکی متصل میشوند. از نقطه اشکی تا کیسه اشکی، کانالیکولهای اشکی ابتدا حدود 2 میلیمتر بهصورت عمودی پیش میروند و سپس 8 تا 10 میلیمتر بهصورت افقی درون عضله حلقوی چشم حرکت میکنند؛ در بیش از 80٪ موارد، کانالیکولهای فوقانی و تحتانی به هم میپیوندند و کانالیکول مشترک (3 تا 5 میلیمتر) را تشکیل میدهند که به دیواره خلفی-جانبی کیسه اشکی تخلیه میشود. قطر کانالیکولهای اشکی 1 تا 2 میلیمتر است.
کیسه اشکی در هنگام پلک زدن و باز و بسته شدن پلکها، همراه با انقباض و شل شدن عضله حلقوی چشم و عضله Horner، عملکرد پمپی (عملکرد پمپ تخلیه اشک) را انجام میدهد. اگر تاندون کانتال مدیال یا عضله Horner پاره شود، این عملکرد پمپی مختل میشود و میتواند باعث اشکریزش شود.
کانالیکولهای اشکی در پشت تاندون کانتال مدیال حرکت میکنند و از نظر آناتومیک با آن مرتبط هستند. به همین دلیل، هنگام وقوع آولسیون تاندون کانتال مدیال، پارگی کانالیکولهای اشکی نیز اغلب همراه است. جابهجایی جانبی نقطه اشکی نشانه این آسیب همراه است.
تغییرات ظاهری
گرد شدن زاویه داخلی چشم (rounding): ساختار تیز گوشه داخلی چشم از بین میرود.
افزایش فاصله بین گوشههای داخلی چشم (telecanthus): فاصله بین گوشههای داخلی هر دو چشم پس از آسیب افزایش مییابد.
کوتاه شدن افقی شکاف پلکی: شکاف پلکی بهدلیل جدا شدن رباط کانتال داخلی کوتاهتر میشود.
انحراف جانبی نقطه اشکی: نشانه آسیب به محل اتصال شاخه قدامی رباط کانتال داخلی است. میتواند نشاندهنده پارگی همراه کانالیکول باشد.
یافتههای معاینه
ارزیابی محل اتصال رباط: با پنس قلابدار کشش وارد میشود و یکپارچگی شاخههای فوقانی و تحتانی با لمس ارزیابی میشود.
تأیید اتصال به کرست اشکی خلفی: محل اتصال رباط خلفی ارزیابی میشود و میزان آولسیون تعیین میگردد.
باقیماندهٔ کانالیکول: انتهای بریدهشده به صورت ساختاری براق و حلقهمانند با رنگ سفید مایل به شیری یا خاکستریِ روشن دیده میشود.
یافتههای اصلی عبارتاند از گرد شدن زاویهٔ کانتال داخلی، تلکانتوس اکتسابی، کوتاه شدن افقی شکاف پلک، و جابهجایی لترال پونکتوم اشکی. وقتی این موارد با هم دیده شوند، تغییر ظاهری مشخصی ایجاد میشود.
آولسیون تاندون کانتال داخلی بر اثر نیروهای خارجی مانند موارد زیر ایجاد میشود.
دو نوع آسیب وجود دارد. تفاوتهای اصلی در جدول زیر نشان داده شده است.
| نوع آسیب | مکانیسم | ویژگیهای محل پارگی |
|---|---|---|
| آسیب غیرمستقیم | کشیدگی بیش از حد پلک به سمت خارج به دلیل ضربهٔ کند به ناحیهٔ چشم | پارگی در سمت بینی، که ترمیم آن دشوار است |
| آسیب مستقیم | نیروی مستقیم به گوشهٔ داخلی چشم | نسبتاً بهراحتی ترمیم میشود |
در مورد نواحی و بخشهایی که بیشتر در معرض آسیب هستند، الگوهای زیر دیده میشود.
این آسیب اغلب همراه با تروماهای کند، گازگرفتگی حیوان، تصادفهای ترافیکی و شکستگیهای بینیاوربیتواتموئید دیده میشود. همچنین ممکن است بهصورت آسیب یاتروژنیک پس از جراحی داكریوسیستورينوستومی رخ دهد. در آسیبهای غیرمستقیم، کشیده شدن پلک به سمت خارج اغلب باعث پارگی مجرای اشکی در سمت بینی میشود که ترمیم آن معمولاً دشوار است.
تشخیص کَندهشدن رباط کانتال داخلی یک تشخیص بالینی است. درک کامل مکانیسم آسیب و گرفتن شرححال دقیق اهمیت دارد، و در هر آسیب ناحیه فوقانی-داخلی صورت که ابرو، بینی و گونه را درگیر کند باید به آسیب رباط کانتال داخلی شک کرد.
ابتدا برای بررسی آسیب چشم، معاینه کامل چشمی انجام میشود. باید مشخص شود آیا پارگی کره چشم، سوراخشدن قرنیه، شکستگی اربیت، آسیب عضلات خارجچشمی یا تروماهای همراه سر و صورت وجود دارد یا نه. اگر به باقیماندن جسم خارجی مانند چوب، شیشه، سنگ یا فلز شک شود، باید CT انجام شود.
در زیر، مقایسهٔ CT و MRI آمده است.
| آزمایش | درجهٔ توصیه | ویژگیها |
|---|---|---|
| CT (بدون مادهٔ حاجب وریدی) | انتخاب اول | بهترین روش برای ارزیابی وسعت آسیب و شکستگیهای همراه |
| MRI | در اصل توصیه نمیشود | بهدلیل نگرانی از وجود مواد فرومغناطیسی، در ارزیابی اولیهٔ تروما ممنوع است. همچنین نسبت به CT زمان بیشتری میبرد و هزینهٔ بیشتری دارد. |
بیهوشی عمومی ترجیح دارد. زیرا نفوذ بیحسکننده موضعی باعث تورم بافت میشود و پیدا کردن انتهای قطعشده را دشوار میکند. اگر کار تحت بیحسی موضعی انجام شود، باید با بلوک عصب اینفراترکلئار همراه شود.
ترمیم به ترتیب زیر انجام میشود.
① ترمیم کانالیکول
یک بوجی را از طریق نقطه اشکی وارد کنید تا محل پارگی تخمین زده شود. زخم را با قلابی شبیه قلاب ماهیگیری و بخیه کششی (ابریشم 4-0) باز کنید.
کاوشِ انتها: همزمان با کنترل خونریزی و ساکشن با فورسپس بوسمین، کوتر دوقطبی و لوله ساکشن، انتهای بریدهشده را پیدا کنید. پس از تأیید انتها، شستوشو و ورود بوجی انجام دهید تا مشخص شود که آیا کانالیکول اشکی است یا نه.
قرار دادن لوله سیلیکونی: لوله اشکی از طریق پونکتوم وارد میشود.
بخیهزدنِ انتها: دو انتها را با 2 تا 3 بخیه و با نخ قابل جذب 8-0 (مانند Vicryl) به هم بخیه کنید. بافتهای اطراف، از جمله عضله هورنر، نیز همزمان بخیه میشوند. بخیهزدن عضله هورنر برای بازسازی عملکرد پمپ اشک مهم است.
② بخیهزدن رباط کانتال داخلی
پس از بخیهزدن کانالیکول اشکی، رباط کانتال داخلی بخیه میشود. اگر این مرحله انجام نشود، پونکتوم ممکن است پس از جراحی در وضعیتی که به سمت خارج جابهجا شده است ترمیم شود و باعث بدشکلی شود.
اگر با قطع رباط کانتال داخلی هر دو انتها قابل شناسایی باشند: بخیه تشکی افقی با نخ پلیاستر 4-0 (غیرقابل جذب) انجام میشود.
اگر پریوست سالم باشد و انتهای دور مشخص نباشد: نخ بخیه قابل جذب چندرشتهای بافته 5-0 از پریوست دیواره داخلی و رباط کانتال داخلی عبور داده و برای ثابتکردن آن استفاده میشود.
در صورت کَندهشدن کامل: تثبیت استخوانی رباط کانتال داخلی با میکروپلیت، یا سیمکشی از راه بینی انجام میشود.
③ بخیهزدن پلک
با در نظر گرفتن کانتوس داخلی بهعنوان مرجع، پارگیهای اطراف بخیه میشوند.
پوست پلک خونرسانی فراوانی دارد و در برابر عفونت مقاوم است، بنابراین با بخیه بهخوبی جوش میخورد. دبریدمان نباید انجام شود، زیرا باعث از دست رفتن بافت میشود.
اگر پارگی در لبه پلک وجود داشته باشد: بخیه موقت با نایلون 6-0 → بخیه صفحه تارس → بخیه لایهبهلایه پوست، عضله حلقوی چشم و ملتحمه.
ابتدا ترمیم پارگی کانالیکول (بخیه کردن دو سرِ پارهشده و گذاشتن لوله اشکی) انجام میشود، سپس رباط کانتال داخلی بخیه میشود و در نهایت پارگی پلک بخیه میشود. رعایت این ترتیب به جلوگیری از جابهجایی نقطه اشکی و تغییر شکل ناحیه گوشه داخلی چشم کمک میکند.
معمولاً ۱ تا ۲ ماه پس از جراحی خارج میشود. تا ۲ تا ۳ هفته پس از جراحی، تست شستوشو انجام نمیشود. حتی پس از خارج کردن نیز، به مدت ۲ تا ۳ ماه هر ۲ هفته یکبار بررسی شستوشو لازم است. لوله مجرای اشکی باید حداقل ۶ هفته باقی بماند و اگر مشکلی نباشد، ماندن آن برای ۴ تا ۶ ماه نیز میتواند در نظر گرفته شود.
شاخهٔ قدامی تاندون کانتال داخلی از جلوی کیسهٔ اشکی میگذرد و به زائدهٔ پیشانی فک بالا و کرست اشکی قدامی متصل میشود و موقعیت پونکتوم را حفظ میکند. شاخهٔ خلفی از پشت کیسهٔ اشکی میگذرد و به کرست اشکی خلفی متصل میشود و به حفظ موقعیت بخش داخلی پلک و چسبندگی آن به کرهٔ چشم کمک میکند. چون شاخهٔ خلفی در برابر کشش جانبی نسبتاً ضعیفتر است، آولسیون معمولاً از آن شروع میشود.
در ترومای کند، دو مسیر وجود دارد.
در ترومای کند، پارگیهایی که صفحهٔ تارس را پاره میکنند نادرند؛ بیشتر، پارگی همراه با آسیب مجرای اشکی در داخلیترین بخش پلک رخ میدهد. چون مجرای اشکی پشت تاندون کانتال داخلی عبور میکند، آولسیون تاندون کانتال داخلی و پارگی مجرای اشکی از نظر آناتومیک به هم مرتبطاند.
وقتی مجرای اشکی پاره میشود، تاندون کانتال داخلی نیز پاره میشود و پونکتوم به سمت خارج جابهجا میشود. در نتیجه، گرد شدن زاویهٔ کانتال داخلی و telecanthus دیده میشود. همچنین، پارگی تاندون کانتال داخلی و عضلهٔ هورنر عملکرد پمپ تخلیهٔ اشک هنگام پلکزدن را مختل میکند و اشکریزش ادامه مییابد.
گزارش شده است که روشی وجود دارد که در آن ترمیم فقط با قرار دادن استنت دوکانالیکولار از نوع Crawford و بدون بازسازی رباط کانتال داخلی انجام میشود.
گزارش شده است که این روش در 35 نفر از 37 بیماری که فقط با استنت ترمیم شدند مؤثر بوده، با اشکریزش تقریباً صفر و نتایج زیبایی خوب (طبق Source C). گفته میشود با ایجاد کشش به سمت خلفی-داخلی، به اتصال دوبارهٔ مجموعهٔ رباط کانتال داخلی کمک میکند.
سیستمی که در آن در دیوارهٔ داخلی اربیت یک سوراخ پیچ ایجاد میشود، دستگاه لنگر وارد میشود و به انتهای بریدهٔ رباط کانتال داخلی بخیه میخورد. در مطالعات روی جسد، گزارش شده است که 97٪ از قدرت نگهداری رباط کانتال داخلی سمت مقابل را دارد.
سیستم لنگری که از پیچ خودکار و درایور اختصاصی استفاده میکند و امکان ایجاد سوراخ تثبیت توسط خود دستگاه را فراهم میسازد.
در محل اتصال رباط کانتال داخلی دو سوراخ دریل ایجاد میشود، نخ غیرقابل جذب از آنها عبور داده میشود و از سوراخ بینی همان سمت گره زده میشود. این روش نسبتاً ساده و کمهزینه است و در دو مورد نتایج خوبی گزارش شده است.
Tint NL, Alexander P, Cook AE, Leatherbarrow B. Eyelid avulsion repair with bi-canalicular silicone stenting without medial canthal tendon reconstruction. Br J Ophthalmol. 2011;95(10):1389-1392. PMID: 21775766
Priel A, Leelapatranurak K, Oh SR, Korn BS, Kikkawa DO. Medial canthal degloving injuries: the triad of telecanthus, ptosis, and lacrimal trauma. Plast Reconstr Surg. 2011;128(4):300e-305e. PMID: 21921742
Seo MG, Chung KJ, Kim YH. Post-traumatic Telecanthus Induced by a Missed Diagnosis of Avulsion Fracture of the Medial Canthal Tendon. J Craniofac Surg. 2023;34(5):e486-e488. PMID: 37150876
Chu YY, Lim E, Liao HT. Ipsilateral transnasal medial canthopexy to correct secondary telecanthus after naso-orbito-ethmoid fracture. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2020;73(5):934-941. PMID: 32151558
Abdelmegeed AG, Haredy MM, Mazeed AS, Hifny MA. Transnasal Medial Canthopexy Supported with Autogenous Bone Graft: A New Method for Repair of Traumatic Telecanthus. J Craniofac Surg. 2022;33(5):1494-1497. PMID: 35119403
