เอ็นหัวตาด้านใน (medial canthal tendon; MCT) หลุด คือการบาดเจ็บของเปลือกตาที่ทำให้เปลือกตาทั้งหมดหรือบางส่วน รวมถึงหัวตาด้านใน (หางตาด้านใน) ถูกฉีกหลุดจากตำแหน่งทางกายวิภาคปกติ
เอ็นหัวตาด้านในเป็นโครงสร้างที่อยู่ชิดกับระบบระบายน้ำตาอย่างมาก และมีบทบาทสำคัญในการพยุงหัวตาด้านใน รักษาตำแหน่งของเปลือกตาและลูกตา และคงการทำงานของการระบายน้ำตา เอ็นหัวตาด้านในเกิดจากเส้นใยกล้ามเนื้อของส่วนหน้าของผนังกั้นเบ้าตาและส่วนหน้าของแผ่นกระดูกอ่อนตาที่แผ่เข้าไปด้านใน โดยขาบนและขาล่างรวมกันเป็นเอ็นหัวตาด้านในร่วม แล้วแบ่งเป็นขาหน้าและขาหลัง
ด้านหน้าของตัวถุงน้ำตาถูกปกคลุมด้วยเอ็นหัวตาด้านใน ด้านข้างของครึ่งบนถุงน้ำตาถูกปกคลุมด้วย Horner-Duverney’s muscle ผ่านเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน ท่อน้ำตาเล็กวิ่งอยู่ด้านหลังเอ็นหัวตาด้านในและเชื่อมกับถุงน้ำตาที่จุดน้ำตาภายในร่วม จากจุดน้ำตาไปยังถุงน้ำตา ท่อน้ำตาเล็กจะวิ่งลงในแนวตั้งประมาณ 2 มม. ก่อน แล้ววิ่งในแนวนอน 8 ถึง 10 มม. ภายในกล้ามเนื้อวงรอบตา; ในมากกว่า 80% ของกรณี ท่อน้ำตาเล็กบนและล่างจะรวมกันเป็นท่อน้ำตาเล็กร่วม (3 ถึง 5 มม.) และระบายเข้าสู่ผนังด้านหลังด้านข้างของถุงน้ำตา เส้นผ่านศูนย์กลางของท่อน้ำตาเล็กคือ 1 ถึง 2 มม.
ถุงน้ำตาทำหน้าที่สูบ (หน้าที่สูบระบายน้ำตา) ร่วมกับการหดและคลายตัวของกล้ามเนื้อวงรอบตาและกล้ามเนื้อ Horner ระหว่างการกะพริบตาและการเปิดปิดเปลือกตา หากเอ็นหัวตาด้านในหรือกล้ามเนื้อ Horner ฉีกขาด หน้าที่สูบนี้จะเสียไปและอาจทำให้เกิดภาวะน้ำตาไหล
ท่อน้ำตาเล็กวิ่งอยู่ด้านหลังเอ็นหัวตาด้านในและเชื่อมโยงทางกายวิภาคกับเอ็นนี้ ดังนั้นเมื่อเกิดเอ็นหัวตาด้านในหลุด มักมีท่อน้ำตาเล็กฉีกขาดร่วมด้วย การเบี่ยงของจุดน้ำตาไปด้านนอกเป็นสัญญาณของการบาดเจ็บแบบเชื่อมโยงนี้
การเปลี่ยนแปลงของรูปลักษณ์
มุมหัวตาด้านในมนลง (rounding): โครงสร้างคมชัดของหัวตาด้านในหายไป
ระยะห่างระหว่างหัวตาด้านในเพิ่มขึ้น (telecanthus): ระยะห่างระหว่างหัวตาด้านในของตาทั้งสองข้างเพิ่มขึ้นหลังการบาดเจ็บ
ความยาวแนวนอนของรอยแยกเปลือกตาสั้นลง: รอยแยกเปลือกตาสั้นลงเนื่องจากเอ็นหัวตาด้านในหลุดออก
จุดน้ำตาเบี่ยงออกด้านข้าง: เป็นสัญญาณของการบาดเจ็บที่จุดเกาะของแขนงหน้าของเอ็นหัวตาด้านใน บ่งชี้ว่าอาจมีการฉีกขาดของท่อน้ำตาส่วนคานาลิคูลัสร่วมด้วย
ผลการตรวจ
การประเมินจุดยึดของเอ็น: ใช้คีมปลายงอเกี่ยวดึง แล้วประเมินความสมบูรณ์ของแขนบนและแขนล่างด้วยการคลำ
ยืนยันจุดยึดที่สันน้ำตาด้านหลัง: ประเมินจุดยึดของเอ็นด้านหลัง และประเมินระดับการหลุดฉีก
ปลายท่อน้ำตา: ปลายที่ขาดดูเป็นวงแหวนมันวาว สีขาวนวลหรือเทาอมขาว
ลักษณะสำคัญคือมุมตาด้านในดูมนขึ้น, telecanthus ที่เกิดขึ้นภายหลัง, ความยาวแนวนอนของรอยแยกเปลือกตาสั้นลง และจุดน้ำตาเคลื่อนไปด้านข้าง เมื่อเกิดร่วมกันจะทำให้รูปลักษณ์เปลี่ยนไปอย่างจำเพาะ
เอ็นมุมตาด้านในหลุดฉีกเกิดจากแรงภายนอก เช่นต่อไปนี้
การบาดเจ็บมี 2 แบบ ความแตกต่างหลักแสดงไว้ในตารางด้านล่าง
| ชนิดของการบาดเจ็บ | กลไก | ลักษณะของตำแหน่งที่ฉีกขาด |
|---|---|---|
| การบาดเจ็บทางอ้อม | เปลือกตาถูกดึงออกด้านนอกมากเกินไปจากการกระแทกบริเวณตา | ฉีกขาดด้านในจมูก ทำให้ซ่อมแซมได้ยาก |
| การบาดเจ็บโดยตรง | แรงกระทำโดยตรงที่หัวตาด้านใน | ซ่อมแซมได้ค่อนข้างง่าย |
ต่อไปนี้เป็นแนวโน้มของตำแหน่งและส่วนที่มักได้รับบาดเจ็บ
มักพบร่วมกับการกระแทกทื่อ การถูกสัตว์กัด อุบัติเหตุจราจร และกระดูกหักบริเวณจมูก-เบ้าตา-กระดูกเอทมอยด์ นอกจากนี้ยังอาจเกิดเป็นการบาดเจ็บจากการรักษา หลังการผ่าตัดเชื่อมถุงน้ำตาเข้าจมูกได้ด้วย ในการบาดเจ็บทางอ้อม การดึงเปลือกตาออกด้านนอกมักทำให้ท่อน้ำตาด้านจมูกฉีกขาด และมักซ่อมแซมได้ยาก
การวินิจฉัยเอ็นหัวตาด้านในหลุดลอกเป็น การวินิจฉัยทางคลินิก ความเข้าใจกลไกการบาดเจ็บอย่างเพียงพอและการซักประวัติโดยละเอียดมีความสำคัญ และควรสงสัยการบาดเจ็บของเอ็นหัวตาด้านในในบาดแผลทุกชนิดบริเวณใบหน้าส่วนบนด้านในที่เกี่ยวข้องกับคิ้ว จมูก และแก้ม
อันดับแรก ให้ตรวจตาอย่างครบถ้วนเพื่อดูว่ามีการบาดเจ็บของลูกตาหรือไม่ ยืนยันว่ามีลูกตาแตก กระจกตาทะลุ กระดูกเบ้าตาหัก การบาดเจ็บของกล้ามเนื้อนอกลูกตา หรือการบาดเจ็บศีรษะและใบหน้าร่วมด้วยหรือไม่ หากสงสัยว่ามีสิ่งแปลกปลอมค้างอยู่ เช่น ไม้ แก้ว หิน หรือโลหะ ควรทำ CT
ด้านล่างเป็นการเปรียบเทียบ CT กับ MRI
| การตรวจ | ระดับคำแนะนำ | ลักษณะเด่น |
|---|---|---|
| CT (ไม่ใช้สารทึบรังสีทางหลอดเลือดดำ) | ตัวเลือกแรก | เหมาะที่สุดสำหรับประเมินขอบเขตของการบาดเจ็บและกระดูกหักร่วม |
| MRI | โดยหลักแล้วไม่แนะนำ | ห้ามใช้ในการประเมินการบาดเจ็บระยะแรกเนื่องจากกังวลเรื่องวัสดุเฟอร์โรแมกเนติกปนเปื้อน และใช้เวลานานและมีค่าใช้จ่ายมากกว่า CT |
ควรใช้ยาสลบทั่วไปเป็นหลัก เพราะการฉีดยาชาเฉพาะที่ทำให้เนื้อเยื่อบวมและทำให้ค้นหาปลายที่ขาดได้ยาก หากทำภายใต้ยาชาเฉพาะที่ ให้ร่วมกับการบล็อกเส้นประสาทอินฟราทรอเคลียร์
ทำการซ่อมแซมตามลำดับต่อไปนี้
① การซ่อมแซมท่อน้ำตา
สอดบูจีผ่านจุดน้ำตาเพื่อประเมินตำแหน่งที่ฉีกขาด ใช้ตะขอแบบเบ็ดและไหมดึงรั้ง (ไหมซิลค์ 4-0)
การสำรวจปลายตัด: ระหว่างห้ามเลือดและดูดออกด้วยคีม Bosmin เครื่องจี้ไฟฟ้าแบบสองขั้ว และท่อดูด ให้ค้นหาปลายที่ถูกตัดออก หลังจากยืนยันปลายแล้ว ให้ล้างและใส่บูจีเพื่อตรวจว่าเป็นท่อน้ำตาตรงส่วนคลองน้ำตาหรือไม่
ใส่ท่อซิลิโคน: ใส่ท่อน้ำตาผ่านจุดน้ำตา
เย็บปลายตัด: เย็บปลายทั้งสองเข้าด้วยกัน 2 ถึง 3 เข็มด้วยไหมละลาย 8-0 (เช่น Vicryl) เนื้อเยื่อรอบข้างรวมถึงกล้ามเนื้อของ Horner ก็เย็บรวมไปด้วย การเย็บกล้ามเนื้อของ Horner มีความสำคัญต่อการฟื้นฟูการทำงานของปั๊มน้ำตา
② การเย็บเอ็นหัวตาด้านใน
หลังจากเย็บคลองน้ำตาแล้ว ให้เย็บเอ็นหัวตาด้านใน หากละเลยขั้นตอนนี้ จุดน้ำตาอาจหายเป็นแผลในตำแหน่งที่เบี่ยงออกด้านข้างหลังผ่าตัด ทำให้เกิดความผิดรูป
หากสามารถระบุปลายทั้งสองข้างได้โดยการตัดเอ็นหัวตาด้านใน: เย็บแบบแนวนอนชนที่นอนด้วยไหมโพลีเอสเตอร์ 4-0 (ไม่ละลาย)
หากเยื่อหุ้มกระดูกยังคงสมบูรณ์และปลายด้านไกลไม่ทราบแน่ชัด: ร้อยไหมละลายแบบมัลติฟิลาเมนต์ถัก 5-0 ผ่านเยื่อหุ้มกระดูกของผนังด้านในและเอ็นหัวตาด้านในเพื่อยึดตรึง
ในกรณีที่ฉีกหลุดทั้งหมด: ยึดเอ็นหัวตาด้านในกับกระดูกด้วยไมโครเพลต หรือยึดด้วยลวดผ่านจมูก
③ การเย็บเปลือกตา
ใช้อินทัสในด้านในเป็นจุดอ้างอิง แล้วเย็บแผลฉีกขาดรอบ ๆ
ผิวหนังเปลือกตา มีเลือดมาเลี้ยงมากและทนต่อการติดเชื้อได้ดี จึงติดแผลได้ง่ายหลังเย็บ ไม่ควรตัดเนื้อออกเพราะจะทำให้เนื้อเยื่อขาดหาย
หากมีแผลฉีกขาดที่ขอบเปลือกตา: เย็บชั่วคราวด้วยไนลอน 6-0 → เย็บแผ่นตา → เย็บผิวหนัง กล้ามเนื้อรอบดวงตา และเยื่อบุตาเป็นชั้น ๆ
เริ่มจากซ่อมแซมการฉีกขาดของท่อขนถ่ายน้ำตา (เย็บปลายที่ขาดและใส่ท่อท่อน้ำตา) จากนั้นเย็บเอ็นมุมตาด้านใน และสุดท้ายเย็บแผลฉีกขาดของเปลือกตา การทำตามลำดับนี้ช่วยป้องกันการเบี่ยงของจุดน้ำตาและความผิดรูปของบริเวณมุมตาด้านใน
โดยทั่วไปจะถอดออกหลังผ่าตัด 1–2 เดือน จะไม่ทำการทดสอบการล้างในช่วง 2–3 สัปดาห์หลังผ่าตัด แม้หลังถอดออกแล้ว ยังต้องตรวจการล้างทุก 2 สัปดาห์ต่อเนื่อง 2–3 เดือน ท่อน้ำตาควรคาไว้อย่างน้อย 6 สัปดาห์ และหากไม่มีปัญหา อาจพิจารณาคาไว้ 4–6 เดือน
แขนด้านหน้าของเอ็นมุมตาด้านในผ่านด้านหน้าถุงน้ำตาและยึดกับปุ่มหน้าของกระดูกขากรรไกรบนและสันน้ำตาด้านหน้า เพื่อคงตำแหน่งของ punctum แขนด้านหลังผ่านด้านหลังถุงน้ำตาและยึดกับสันน้ำตาด้านหลัง ช่วยคงตำแหน่งด้านในของเปลือกตาและให้ชิดกับลูกตา เนื่องจากแขนด้านหลังค่อนข้างอ่อนแรงต่อแรงดึงออกด้านข้าง การหลุดรั้งจึงมักเริ่มจากแขนด้านหลัง
การบาดเจ็บจากแรงทื่อมีสองเส้นทาง
ในการบาดเจ็บจากแรงทื่อ แผลฉีกที่ฉีกแผ่นตาร์ซัลพบไม่บ่อย; มักเป็นแผลฉีกที่ส่วนในสุดของเปลือกตาพร้อมท่อน้ำตาย่อยขาด เนื่องจากท่อน้ำตาย่อยพาดผ่านด้านหลังของเอ็นมุมตาด้านใน การหลุดรั้งของเอ็นมุมตาด้านในและการขาดของท่อน้ำตาย่อยจึงสัมพันธ์กันทางกายวิภาค
เมื่อท่อน้ำตาย่อยขาด เอ็นมุมตาด้านในก็ขาดร่วมด้วย และ punctum จะเคลื่อนไปด้านนอก ผลที่ตามมาคือมุมตาด้านในจะกลมขึ้นและเกิด telecanthus นอกจากนี้ การขาดของเอ็นมุมตาด้านในและกล้ามเนื้อ Horner ทำให้การทำงานของปั๊มระบายน้ำตาขณะกะพริบตาเสียไป และมีน้ำตาไหลต่อเนื่อง
มีรายงานวิธีซ่อมแซมโดยใช้เพียงการใส่สเตนต์สองคลองน้ำตาแบบ Crawford โดยไม่ต้องสร้างเอ็นมุมตาด้านในใหม่
มีรายงานว่าได้ผลในผู้ป่วย 35 จาก 37 รายที่ได้รับการซ่อมแซมด้วยสเตนต์เพียงอย่างเดียว โดยแทบไม่มีอาการน้ำตาไหล และผลด้านความสวยงามก็ดี (ตาม Source C) เชื่อว่าช่วยให้คอมเพล็กซ์ของเอ็นมุมตาด้านในยึดกลับเข้าที่ได้ โดยให้แรงดึงไปทางด้านหลังและด้านใน
ระบบที่สร้างรูสกรูที่ผนังด้านในของเบ้าตา ใส่อุปกรณ์สมอเข้าไป และเย็บเข้ากับปลายที่ขาดของเอ็นมุมตาด้านใน ในการศึกษากับศพ รายงานว่ามีแรงยึดได้ 97% เมื่อเทียบกับเอ็นมุมตาด้านในข้างตรงข้าม
ระบบสมอที่ใช้สกรูแบบ self-tapping และไขควงเฉพาะ ทำให้ตัวอุปกรณ์สามารถสร้างรูยึดได้เอง
ทำรูเจาะ 2 รูที่จุดเกาะของเอ็นมุมตาด้านใน สอดไหมไม่ละลายผ่านรู แล้วผูกจากรูจมูกข้างเดียวกัน เป็นวิธีที่ค่อนข้างง่ายและราคาไม่แพง และมีรายงานผลลัพธ์ที่ดีใน 2 ราย
Tint NL, Alexander P, Cook AE, Leatherbarrow B. Eyelid avulsion repair with bi-canalicular silicone stenting without medial canthal tendon reconstruction. Br J Ophthalmol. 2011;95(10):1389-1392. PMID: 21775766
Priel A, Leelapatranurak K, Oh SR, Korn BS, Kikkawa DO. Medial canthal degloving injuries: the triad of telecanthus, ptosis, and lacrimal trauma. Plast Reconstr Surg. 2011;128(4):300e-305e. PMID: 21921742
Seo MG, Chung KJ, Kim YH. Post-traumatic Telecanthus Induced by a Missed Diagnosis of Avulsion Fracture of the Medial Canthal Tendon. J Craniofac Surg. 2023;34(5):e486-e488. PMID: 37150876
Chu YY, Lim E, Liao HT. Ipsilateral transnasal medial canthopexy to correct secondary telecanthus after naso-orbito-ethmoid fracture. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2020;73(5):934-941. PMID: 32151558
Abdelmegeed AG, Haredy MM, Mazeed AS, Hifny MA. Transnasal Medial Canthopexy Supported with Autogenous Bone Graft: A New Method for Repair of Traumatic Telecanthus. J Craniofac Surg. 2022;33(5):1494-1497. PMID: 35119403
