La avulsión del tendón cantal medial (medial canthal tendon; MCT) es una lesión palpebral en la que todo el párpado o parte de él, incluido el canto medial (ángulo interno del ojo), se arranca de su posición anatómica normal.
El tendón cantal medial es una estructura que rodea de forma estrecha el sistema de drenaje lagrimal y desempeña un papel importante en el soporte del canto medial, en mantener la posición del párpado y del globo ocular, y en conservar la función de drenaje lagrimal. El tendón cantal medial se forma a partir de las fibras musculares de la porción anterior del septo orbitario y de la porción anterior del tarso que se extienden hacia medial; sus ramas superior e inferior se unen para formar un tendón cantal medial común. Después se divide en ramas anterior y posterior.
Rama anterior: pasa por delante del saco lagrimal y se inserta en la apófisis frontal del maxilar y en la cresta lagrimal anterior. Ayuda a mantener el punto lagrimal en la posición adecuada. Es la más fuerte de las dos ramas.
Rama posterior: pasa por detrás del saco lagrimal y se inserta en la cresta lagrimal posterior del hueso lagrimal. Es importante para mantener la posición medial del párpado y para que permanezca en contacto con el globo ocular. Como es relativamente débil frente a la tracción hacia afuera, se avulsiona con mayor facilidad.
La cara anterior del cuerpo del saco lagrimal está cubierta por el tendón cantal medial. La cara lateral de la mitad superior del saco lagrimal está cubierta por el músculo de Horner-Duverney a través de tejido conectivo. Los canalículos lagrimales discurren por detrás del tendón cantal medial y se conectan con el saco lagrimal en el punto lagrimal común interno. Desde el punto lagrimal hasta el saco lagrimal, los canalículos lagrimales recorren primero unos 2 mm en sentido vertical y luego 8 a 10 mm en sentido horizontal dentro del músculo orbicular; en más del 80% de los casos, los canalículos superior e inferior se unen para formar un canalículo común (3 a 5 mm) que desemboca en la pared posterolateral del saco lagrimal. El diámetro de los canalículos lagrimales es de 1 a 2 mm.
El saco lagrimal realiza una función de bombeo (función de bombeo de la vía lagrimal) en coordinación con la contracción y relajación del músculo orbicular y del músculo de Horner durante el parpadeo y la apertura y cierre de los párpados. Si el tendón cantal medial o el músculo de Horner se rompen, esta función de bombeo se altera y puede causar epífora.
Q¿Por qué el tendón cantal medial está tan estrechamente relacionado con la vía lagrimal?
A
Los canalículos lagrimales discurren por detrás del tendón cantal medial y están anatómicamente vinculados a él. Por eso, cuando ocurre una avulsión del tendón cantal medial, suele asociarse una laceración de los canalículos lagrimales. La desviación lateral del punto lagrimal es un signo de esta lesión asociada.
Redondeamiento del canto interno (rounding): Se pierde la forma aguda del canto interno.
Aumento de la distancia entre los cantos internos de los ojos (telecanthus): La distancia entre los cantos internos de ambos ojos aumenta después de la lesión.
Acortamiento horizontal de la abertura palpebral: La abertura del ojo se acorta porque se desprende el ligamento cantal medial.
Desplazamiento lateral del punto lagrimal: Indica lesión de la inserción de la porción anterior del ligamento cantal medial. Sugiere una laceración del canalículo asociada.
Hallazgos en la exploración
Evaluación del punto de inserción ligamentaria: Con pinzas de gancho, traccione y evalúe por palpación la integridad de los brazos superior e inferior.
Confirmación de la inserción en la cresta lagrimal posterior: Evalúe la inserción del ligamento posterior y determine el grado del desprendimiento.
Muñón canalicular: El extremo se ve como una estructura brillante, en forma de anillo, de color blanquecino o grisáceo.
Q¿Qué cambios de aspecto aparecen en la avulsión del tendón cantal medial?
A
Los hallazgos principales son redondeamiento del ángulo cantal medial, telecanto adquirido, acortamiento horizontal de la hendidura palpebral y desplazamiento lateral del punto lagrimal. Cuando aparecen juntos, producen un cambio característico de la apariencia.
La avulsión del tendón cantal medial es causada por fuerzas externas como las siguientes.
Traumatismo contuso: Como golpes o impacto con una pelota. Suele causar una laceración en la parte medial del párpado acompañada de rotura canalicular.
Mordeduras de animales: Como mordeduras de perro. Puede ser necesario administrar antibióticos adecuados.
Accidentes de tránsito, caídas y agresiones: Fuerzas externas que ejercen tracción horizontal o hacia afuera.
Fractura NOE (naso-órbito-etmoidal): Se asocia con especial frecuencia a la avulsión del tendón cantal medial.
Lesión iatrogénica: También puede ocurrir durante la dacriocistorrinostomía (DCR) o después de la resección quirúrgica de tumores alrededor del ojo.
Hay dos tipos de lesión. La tabla siguiente muestra las principales diferencias.
Tipo de lesión
Mecanismo
Características del sitio de desgarro
Lesión indirecta
Tracción externa excesiva del párpado por contusión ocular
Desgarro en el lado nasal, difícil de reparar
Lesión directa
Fuerza directa sobre el canto interno
Relativamente fácil de reparar
Las siguientes son las tendencias en las zonas y partes más propensas a lesionarse.
El párpado inferior se lesiona con más facilidad que el párpado superior.
La frecuencia de las laceraciones canaliculares es mayor en el canalículo inferior > el canalículo superior > ambos canalículos, superior e inferior.
La porción posterior del ligamento cantal medial es relativamente débil frente a la tracción lateral y se avulsiona con facilidad.
Q¿Qué tipo de traumatismos lesionan con facilidad el ligamento cantal medial?
A
Suele asociarse con traumatismo contuso, mordeduras de animales, accidentes de tráfico y fracturas nasoórbitoetmoidales. También puede presentarse como lesión iatrogénica después de una dacriocistorrinostomía. En las lesiones indirectas, la tracción del párpado hacia fuera suele causar una laceración nasal del canalículo, que suele ser difícil de reparar.
El diagnóstico de la avulsión del ligamento cantal medial es un diagnóstico clínico. Es importante comprender bien el mecanismo de la lesión y obtener una historia clínica detallada, y cualquier lesión de la parte superomedial de la cara que afecte a la ceja, la nariz y la mejilla debe hacer sospechar traumatismo del ligamento cantal medial.
Primero, realice un examen oftalmológico completo para comprobar si hay lesión ocular. Confirme si existe rotura del globo ocular, perforación corneal, fractura orbitaria, lesión de los músculos extraoculares o traumatismo asociado de cabeza y cara. Si se sospecha un cuerpo extraño retenido, como madera, vidrio, piedra o metal, realice una TC.
Evaluación rápida por un oftalmólogo y un cirujano oculoplástico y reconstructivo.
Actualice la vacuna contra el tétanos si no está al día (si no se ha vacunado en los últimos 10 años).
En caso de mordedura de animal, se recomienda un antibiótico como Augmentin.
La reparación dentro de las 48 horas posteriores a la lesión es lo ideal. Hay evidencia de que también se pueden obtener resultados aceptables después de 48 horas.
Se prefiere la anestesia general. Esto se debe a que la infiltración de anestésico local produce edema del tejido y dificulta localizar los extremos seccionados. Si se realiza con anestesia local, debe combinarse con un bloqueo del nervio infratroclear.
Insertar una sonda por el punto lagrimal para estimar el sitio de la rotura. Exponer la herida con un gancho tipo anzuelo y una sutura de tracción (seda 4-0).
Exploración del muñón: Mientras se controla el sangrado y se aspira con pinza Bosmin, electrocauterio bipolar y cánula de succión, se busca el extremo seccionado. Tras confirmarlo, se realiza irrigación e inserción de una bujía para comprobar si se trata del canalículo lagrimal.
Colocación de tubo de silicona: Se introduce un tubo lagrimal a través del punto lagrimal.
Sutura del muñón: Se suturan los extremos entre sí con 2 a 3 puntos usando sutura absorbible 8-0 (como Vicryl). También se suturan junto con el tejido circundante, incluido el músculo de Horner. La sutura del músculo de Horner es importante para reconstruir la función de la bomba lagrimal.
② Sutura del tendón cantal medial
Después de suturar el canalículo lagrimal, se sutura el tendón cantal medial. Si se omite este paso, el punto lagrimal puede cicatrizar desplazado hacia afuera después de la cirugía, causando deformidad.
Cuando ambos extremos pueden confirmarse al seccionar el tendón cantal medial: se realiza una sutura de colchonero horizontal con hilo de poliéster 4-0 (no absorbible).
Si el periostio está intacto y el extremo distal es desconocido: se pasa una sutura absorbible trenzada multifilamento 5-0 a través del periostio de la pared medial y del tendón cantal medial para fijarlo.
En caso de avulsión completa: se realiza fijación ósea del tendón cantal medial con una microplaca, o fijación transnasal con alambre.
③ Sutura del párpado
Tomando como referencia el canto medial, se suturan las laceraciones circundantes.
La piel del párpado tiene un aporte sanguíneo abundante y resiste bien la infección, por lo que suele integrar bien con la sutura. No se debe hacer desbridamiento porque produciría pérdida de tejido.
Si hay una laceración del borde palpebral: sutura provisional con nylon 6-0 → sutura del tarso → suturar por capas la piel, el músculo orbicular de los ojos y la conjuntiva.
Durante las 2 a 3 semanas posteriores a la cirugía no se realiza la prueba de irrigación del conducto lagrimal. Por lo general, se retira entre 1 y 2 meses.
Incluso después de retirar el tubo, se confirma la permeabilidad con irrigación cada 2 semanas durante 2 a 3 meses.
Se prescriben gotas oculares con esteroides (para prevenir la inflamación y la reacción a cuerpo extraño) y pomada oftálmica antibiótica. Si es necesario, se usan antibióticos por vía oral.
Las suturas cutáneas se retiran aproximadamente a la semana. La cicatriz es más visible entre 2 y 3 meses después de la cirugía, pero se vuelve menos notoria entre los 6 meses y 1 año.
Se revisa al paciente en la 1.ª semana y a las 4–6 semanas después de la cirugía, y se realiza seguimiento a largo plazo si es necesario.
QSi hay una laceración canalicular, ¿en qué orden se realiza la cirugía?
A
Primero se repara la laceración canalicular (sutura de los extremos e inserción del tubo lagrimal), luego se sutura el ligamento cantal medial y, por último, se sutura la laceración del párpado. Seguir este orden ayuda a prevenir el desplazamiento del punto lagrimal y la deformidad de la zona del canto medial.
Q¿Cuándo se retira el tubo después de la cirugía?
A
Por lo general, se retira entre 1 y 2 meses después de la cirugía. No se realiza la prueba de irrigación durante las 2 a 3 semanas posteriores a la cirugía. Incluso después de retirarlo, se necesita una comprobación de irrigación cada 2 semanas durante 2 a 3 meses. El tubo lagrimal debe dejarse al menos 6 semanas, y si no hay problemas, también puede considerarse dejarlo de 4 a 6 meses.
6. Fisiopatología y mecanismo detallado de la lesión
La rama anterior del tendón cantal medial pasa por delante del saco lagrimal y se fija a la apófisis frontal del maxilar y a la cresta lagrimal anterior, manteniendo la posición del punto lagrimal. La rama posterior pasa por detrás del saco lagrimal y se fija a la cresta lagrimal posterior, contribuyendo a mantener la posición del lado interno del párpado y su contacto con el globo ocular. Como la rama posterior es relativamente débil frente a la tracción lateral, la avulsión suele comenzar en ella.
Hay dos vías para el traumatismo contuso.
Lesión indirecta: un golpe en el ojo hace que el párpado se traccione en exceso hacia afuera y se desgarre la parte medial del párpado. En la lesión indirecta, el canalículo lagrimal tiende a romperse en el lado nasal, lo que dificulta la reparación.
Lesión directa: causada por una fuerza externa directa sobre el canto interno.
En el traumatismo contuso, son poco frecuentes las laceraciones que desgarran la placa tarsal; en cambio, es más común que se produzca una laceración con rotura del canalículo lagrimal en la parte más interna del párpado. Como el canalículo lagrimal discurre por detrás del tendón cantal medial, la avulsión del tendón cantal medial y la rotura del canalículo lagrimal se lesionan de forma anatómicamente vinculada.
Cuando se produce la rotura del canalículo lagrimal, el tendón cantal medial también se rompe y el punto lagrimal se desplaza hacia fuera. Como resultado, aparece redondeamiento del ángulo cantal medial y telecanthus. Además, la rotura del tendón cantal medial y del músculo de Horner altera la función de la bomba de drenaje lagrimal que acompaña al parpadeo, y la epífora persiste.
7. Investigaciones recientes y perspectivas futuras (informes en fase de investigación)
Se ha descrito un método en el que la reparación se realiza solo mediante la colocación de un stent bicanalicular tipo Crawford, sin reconstruir el ligamento cantal medial.
Se informó que fue eficaz en 35 de los 37 pacientes sometidos a reparación solo con stent, con casi nada de lagrimeo y buenos resultados estéticos (según Source C). Se considera que ayuda a volver a fijar el complejo del ligamento cantal medial al proporcionar tracción hacia la parte postero-medial.
Sistema en el que se crea un orificio para tornillo en la pared medial de la órbita, se inserta un dispositivo de anclaje y se sutura al extremo seccionado del ligamento cantal medial. En estudios con cadáveres, se informó que tenía el 97% de la resistencia de sujeción del ligamento cantal medial contralateral.
Sistema de sutura con anclaje Caraji (Kakudo et al.)
Se crean dos orificios de perforación en el punto de inserción del ligamento cantal medial, se pasa una sutura no absorbible a través de ellos y se anuda desde la fosa nasal del mismo lado. Es relativamente sencillo y económico, y se han comunicado buenos resultados en dos casos.
Seo MG, Chung KJ, Kim YH. Post-traumatic Telecanthus Induced by a Missed Diagnosis of Avulsion Fracture of the Medial Canthal Tendon.J Craniofac Surg. 2023;34(5):e486-e488. PMID: 37150876
内眥部の浮腫や損傷では孤立性 MCT 剥離骨折を疑うべきこと、bowstring test と画像評価の重要性を強調。本記事「4. 診断と検査方法」の根拠。
Chu YY, Lim E, Liao HT. Ipsilateral transnasal medial canthopexy to correct secondary telecanthus after naso-orbito-ethmoid fracture.J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2020;73(5):934-941. PMID: 32151558
Abdelmegeed AG, Haredy MM, Mazeed AS, Hifny MA. Transnasal Medial Canthopexy Supported with Autogenous Bone Graft: A New Method for Repair of Traumatic Telecanthus.J Craniofac Surg. 2022;33(5):1494-1497. PMID: 35119403
