L’avulsion du tendon canthal médial (medial canthal tendon ; MCT) est une lésion palpébrale dans laquelle tout ou partie de la paupière, y compris le canthus médial (coin interne de l’œil), est arraché de sa position anatomique normale.
Le tendon canthal médial est une structure qui entoure de très près le système de drainage lacrymal et joue un rôle important dans le soutien du canthus médial, le maintien de la position de la paupière et du globe oculaire, ainsi que dans la conservation de la fonction de drainage lacrymal. Le tendon canthal médial est formé par des fibres musculaires de la partie antérieure du septum orbitaire et de la partie antérieure du tarse qui s’étendent en dedans ; ses branches supérieure et inférieure se rejoignent pour former un tendon canthal médial commun. Il se divise ensuite en branches antérieure et postérieure.
Branche antérieure : passe en avant du sac lacrymal et s’insère sur le processus frontal du maxillaire et la crête lacrymale antérieure. Elle aide à maintenir le point lacrymal dans la bonne position. C’est la plus solide des deux branches.
Branche postérieure : passe en arrière du sac lacrymal et s’insère sur la crête lacrymale postérieure de l’os lacrymal. Elle est importante pour maintenir la position médiale de la paupière et la garder appliquée au globe oculaire. Comme elle est relativement faible face à une traction vers l’extérieur, elle se rompt plus facilement.
La face antérieure du corps du sac lacrymal est recouverte par le tendon canthal médial. La face latérale de la moitié supérieure du sac lacrymal est recouverte par le muscle de Horner-Duverney à travers le tissu conjonctif. Les canalicules lacrymaux passent en arrière du tendon canthal médial et se raccordent au sac lacrymal au point lacrymal interne commun. Du point lacrymal au sac lacrymal, les canalicules lacrymaux descendent d’abord d’environ 2 mm à la verticale, puis cheminent horizontalement sur 8 à 10 mm dans le muscle orbiculaire ; dans plus de 80 % des cas, les canalicules supérieur et inférieur fusionnent pour former un canalicule commun (3 à 5 mm) qui se draine dans la paroi postérolatérale du sac lacrymal. Le diamètre des canalicules lacrymaux est de 1 à 2 mm.
Le sac lacrymal assure une fonction de pompe (fonction de pompe du drainage lacrymal) en coordination avec la contraction et le relâchement du muscle orbiculaire et du muscle de Horner lors du clignement et de l’ouverture et de la fermeture des paupières. Si le tendon canthal médial ou le muscle de Horner se rompt, cette fonction de pompe est altérée et peut provoquer une épiphora.
QPourquoi le tendon canthal médial est-il si étroitement lié au système de drainage lacrymal ?
A
Les canalicules lacrymaux passent en arrière du tendon canthal médial et lui sont anatomiquement liés. C’est pourquoi, lorsqu’une avulsion du tendon canthal médial survient, une lésion des canalicules lacrymaux est souvent associée. Le déplacement latéral du point lacrymal est un signe de cette lésion associée.
Anomalie de la position de la paupière : une déformation apparaît au coin interne de l’œil.
Larmoiement (épiphora) : apparaît lorsque le système de drainage lacrymal est lésé. Le larmoiement dû à une rupture du canalicule a tendance à persister.
Arrondissement de l’angle canthal médial (rounding) : la structure aiguë du canthus interne disparaît.
Augmentation de la distance entre les canthus internes (telecanthus) : la distance entre les canthus médiaux des deux yeux augmente après la blessure.
Raccourcissement horizontal de l’ouverture palpébrale : l’ouverture de l’œil devient plus courte en raison du décollement du ligament canthal médial.
Déviation latérale du point lacrymal : signe d’une lésion de l’insertion de la branche antérieure du ligament canthal médial. Suggère une lacération associée du canalicule.
Constatations à l'examen
Évaluation du point d’insertion ligamentaire : à l’aide d’une pince à crochet, exercer une traction puis évaluer par palpation l’intégrité des bras supérieur et inférieur.
Vérification de l’insertion sur la crête lacrymale postérieure : évaluer le point d’attache du ligament postérieur et déterminer l’étendue de l’avulsion.
Moignon canaliculaire : l’extrémité sectionnée apparaît comme une structure brillante, en anneau, blanc cassé ou gris blanchâtre.
QQuels changements d’aspect apparaissent lors d’une avulsion du tendon canthal médial ?
A
Les principaux signes sont un arrondissement de l’angle canthal médial, un télécanthus acquis, un raccourcissement horizontal de la fente palpébrale et un déplacement latéral du point lacrymal. Lorsqu’ils apparaissent ensemble, ils entraînent une modification d’aspect caractéristique.
L’avulsion du tendon canthal médial est provoquée par des forces externes telles que les suivantes.
Traumatisme contondant : comme des coups ou un impact par une balle. Il entraîne souvent une lacération du côté médial de la paupière avec rupture canaliculaire.
Morsures d’animaux : comme une morsure de chien. Un traitement antibiotique approprié peut être nécessaire.
Accidents de la route, chutes et agressions : forces externes appliquant une traction horizontale ou vers l’extérieur.
Fracture NOE (fracture naso-orbito-ethmoïdale) : particulièrement souvent associée à une avulsion du tendon canthal médial.
Lésion iatrogène : peut aussi survenir pendant une dacryocystorhinostomie (DCR) ou après l’exérèse chirurgicale de tumeurs autour de l’œil.
Il existe deux types de lésion. Le tableau ci-dessous présente les principales différences.
Type de lésion
Mécanisme
Caractéristiques du site de déchirure
Lésion indirecte
Traction externe excessive de la paupière due à un traumatisme contus de la région oculaire
Déchirure du côté nasal, difficile à réparer
Lésion directe
Force directe sur le canthus interne
Relativement facile à réparer
Voici les tendances observées dans les zones et les parties les plus susceptibles d’être lésées.
La paupière inférieure est plus susceptible d’être lésée que la paupière supérieure.
La fréquence des lacérations canaliculaires est la plus élevée au niveau du canalicule inférieur > du canalicule supérieur > des deux canalicules.
Le faisceau postérieur du ligament canthal médial est relativement कमजोर face à une traction latérale et s’arrache facilement.
QQuels types de traumatismes lésent facilement le ligament canthal médial ?
A
Il est souvent associé à un traumatisme contus, à des morsures animales, à des accidents de la circulation et à des fractures naso-orbito-éthmoïdales. Il peut aussi survenir comme lésion iatrogène après une dacryocystorhinostomie. Dans les lésions indirectes, la traction de la paupière vers l’extérieur entraîne souvent une lacération nasale du canalicule, qui est souvent difficile à réparer.
Le diagnostic de l’avulsion du ligament canthal médial est un diagnostic clinique. Une bonne compréhension du mécanisme du traumatisme et un interrogatoire détaillé sont importants, et toute lésion de la partie supéro-interne du visage touchant le sourcil, le nez et la joue doit faire suspecter un traumatisme du ligament canthal médial.
Commencez par un examen ophtalmologique complet pour vérifier l’absence de lésion oculaire. Vérifiez s’il existe une rupture du globe oculaire, une perforation cornéenne, une fracture orbitaire, une lésion des muscles extra-oculaires ou un traumatisme associé de la tête et du visage. Si un corps étranger retenu, comme du bois, du verre, de la pierre ou du métal, est suspecté, réalisez un scanner.
Une comparaison entre le scanner et l’IRM est présentée ci-dessous.
Examen
Niveau de recommandation
Caractéristiques
Scanner (sans contraste intraveineux)
Premier choix
Le meilleur pour évaluer l’étendue de la lésion et les fractures associées
IRM
En principe non recommandée
Contre-indiquée lors de l’évaluation initiale du traumatisme en raison du risque de matériel ferromagnétique. Elle prend aussi plus de temps et coûte plus cher que le scanner.
Évaluation rapide par un ophtalmologiste et un chirurgien oculoplastique reconstructeur.
Mettre à jour la vaccination antitétanique si elle n’est pas à jour (pas de vaccination au cours des 10 dernières années).
En cas de morsure d’animal, un antibiotique comme l’Augmentin est recommandé.
La réparation dans les 48 heures suivant la blessure est idéale. Il existe des preuves que des résultats acceptables sont encore possibles au-delà de 48 heures.
L’anesthésie générale est préférable. En effet, l’infiltration d’anesthésique local provoque un gonflement des tissus, ce qui rend difficile la recherche des moignons sectionnés. Si l’intervention est réalisée sous anesthésie locale, l’associer à un bloc du nerf infratrochléaire.
Introduire une bougie par le point lacrymal pour estimer le site de la déchirure. Exposer la plaie avec un crochet de type hameçon et une suture de traction (soie 4-0).
Exploration du moignon : tout en contrôlant le saignement et en aspirant avec une pince Bosmin, un bistouri électrique bipolaire et une canule d’aspiration, on recherche l’extrémité sectionnée. Après l’avoir repérée, on irrigue et on introduit une bougie pour vérifier qu’il s’agit bien du canalicule lacrymal.
Mise en place du tube en silicone : on introduit un tube lacrymal par le point lacrymal.
Suture du moignon : on suture les deux extrémités l’une à l’autre avec 2 à 3 points au fil résorbable 8-0 (comme Vicryl). Les tissus environnants, y compris le muscle de Horner, sont suturés ensemble. La suture du muscle de Horner est importante pour restaurer la fonction de pompe lacrymale.
② Suture du tendon canthal médial
Après la suture du canalicule lacrymal, on suture le tendon canthal médial. Si cette étape est omise, le point lacrymal peut cicatriser en position déviée vers l’extérieur après l’opération, ce qui entraîne une déformation.
Lorsque les deux extrémités peuvent être identifiées en sectionnant le tendon canthal médial : réaliser une suture en matelas horizontale avec un fil de polyester 4-0 (non résorbable).
Si le périoste est intact et que l’extrémité distale est inconnue : passer un fil de suture résorbable tressé multifilament 5-0 à travers le périoste de la paroi médiale et le tendon canthal médial pour le fixer.
En cas d’avulsion complète : réaliser une fixation osseuse du tendon canthal médial à l’aide d’une microplaque, ou un brochage transnasal.
③ Suture de la paupière
En prenant le canthus médial comme repère, suturer les lacérations environnantes.
La peau de la paupière est richement vascularisée et résistante aux infections, ce qui facilite sa prise après suture. Ne pas pratiquer de débridement, car cela entraînerait une perte de tissu.
S’il existe une lacération du bord palpébral : suture provisoire avec du nylon 6-0 → suture du tarse → suture par plans de la peau, du muscle orbiculaire et de la conjonctive.
Ne pas effectuer de test d’irrigation des voies lacrymales pendant les 2 à 3 semaines suivant l’opération. Le tube est généralement retiré au bout de 1 à 2 mois.
Même après le retrait du tube, vérifier la perméabilité par irrigation toutes les 2 semaines pendant 2 à 3 mois.
Prescrire des collyres aux stéroïdes (pour prévenir l’inflammation et la réaction au corps étranger) ainsi qu’une pommade ophtalmique antibiotique. Utiliser des antibiotiques par voie orale si nécessaire.
Les sutures cutanées sont retirées après environ 1 semaine. La cicatrice est la plus visible 2 à 3 mois après l’opération, mais elle devient moins visible entre 6 mois et 1 an.
Examen à 1 semaine et à 4 à 6 semaines après l’opération, avec un suivi à long terme si nécessaire.
QEn cas de lacération canaliculaire, dans quel ordre l'intervention est-elle réalisée ?
A
D’abord, réparer la lacération canaliculaire (suture des extrémités et insertion du tube lacrymal), puis suturer le ligament canthal médial, et enfin suturer la lacération palpébrale. Respecter cet ordre permet d’éviter le déplacement du point lacrymal et la déformation de la région du canthus médial.
QQuand retire-t-on le tube après l'opération ?
A
En général, il est retiré 1 à 2 mois après l’opération. Aucun test d’irrigation n’est réalisé pendant les 2 à 3 semaines suivant l’opération. Même après le retrait, un contrôle par irrigation est nécessaire toutes les 2 semaines pendant 2 à 3 mois. Le tube lacrymal doit rester en place au moins 6 semaines, et s’il n’y a pas de problème, on peut aussi envisager de le laisser 4 à 6 mois.
6. Physiopathologie et mécanisme détaillé de survenue
Le faisceau antérieur du tendon canthal médial passe en avant du sac lacrymal et s’attache au processus frontal du maxillaire et à la crête lacrymale antérieure, maintenant la position du punctum. Le faisceau postérieur passe en arrière du sac lacrymal et s’attache à la crête lacrymale postérieure, contribuant au maintien de la position de la partie interne de la paupière et à son contact avec le globe oculaire. Comme le faisceau postérieur est relativement faible face à une traction latérale, l’avulsion débute souvent par lui.
Il existe deux mécanismes dans le traumatisme contondant.
Lésion indirecte : un coup porté à l’œil entraîne une traction excessive de la paupière vers l’extérieur, provoquant une déchirure de la partie médiale de la paupière. Dans la lésion indirecte, le canalicule lacrymal se rompt volontiers du côté nasal, ce qui rend la réparation difficile.
Lésion directe : causée par une force externe directe appliquée au canthus médial.
Dans le traumatisme contondant, les lacérations qui déchirent la plaque tarsale sont rares ; on observe plutôt une lacération avec rupture du canalicule lacrymal dans la partie la plus interne de la paupière. Comme le canalicule lacrymal chemine en arrière du tendon canthal médial, l’avulsion du tendon canthal médial et la rupture du canalicule lacrymal sont liées anatomiquement.
Lorsqu’une rupture du canalicule lacrymal survient, le tendon canthal médial se rompt aussi, et le punctum se déplace vers l’extérieur. Il en résulte un arrondissement de l’angle canthal médial et un telecanthus. De plus, la rupture du tendon canthal médial et du muscle de Horner altère la fonction de pompe de drainage des larmes lors du clignement, et l’épiphora persiste.
7. Recherches récentes et perspectives d’avenir (rapports à l’étape de recherche)
Une méthode a été rapportée : la réparation est réalisée uniquement par la pose d’un stent bicanaliculaire de type Crawford, sans reconstruction du ligament canthal médial.
Il a été rapporté qu’elle était efficace chez 35 des 37 patients traités par stent seul, avec presque pas de larmoiement et de bons résultats esthétiques (selon Source C). Elle serait utile pour aider à rattacher le complexe du ligament canthal médial en exerçant une traction vers l’arrière et le médial.
Système dans lequel un trou de vis est créé dans la paroi médiale de l’orbite, un dispositif d’ancrage est inséré, puis suturé à l’extrémité du ligament canthal médial. Des études sur cadavres ont rapporté une résistance de maintien équivalente à 97 % de celle du ligament canthal médial controlatéral.
Système de suture à ancrage Caraji (Kakudo et al.)
Deux trous de forage sont créés au point d’insertion du ligament canthal médial, un fil non résorbable y est passé, puis noué depuis la narine du même côté. La technique est relativement simple et peu coûteuse, et de bons résultats ont été rapportés dans deux cas.
Seo MG, Chung KJ, Kim YH. Post-traumatic Telecanthus Induced by a Missed Diagnosis of Avulsion Fracture of the Medial Canthal Tendon.J Craniofac Surg. 2023;34(5):e486-e488. PMID: 37150876
内眥部の浮腫や損傷では孤立性 MCT 剥離骨折を疑うべきこと、bowstring test と画像評価の重要性を強調。本記事「4. 診断と検査方法」の根拠。
Chu YY, Lim E, Liao HT. Ipsilateral transnasal medial canthopexy to correct secondary telecanthus after naso-orbito-ethmoid fracture.J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2020;73(5):934-941. PMID: 32151558
Abdelmegeed AG, Haredy MM, Mazeed AS, Hifny MA. Transnasal Medial Canthopexy Supported with Autogenous Bone Graft: A New Method for Repair of Traumatic Telecanthus.J Craniofac Surg. 2022;33(5):1494-1497. PMID: 35119403
