Une lacération palpébrale est une perte de substance partielle ou totale de l’épaisseur du tissu de la paupière. Les traumatismes palpébraux sont fréquents en pratique courante, mais si des lésions associées sont méconnues, ils peuvent avoir des effets durables sur la vision et l’apparence.
Les mécanismes de traumatisme sont variés. Chez l’enfant, les morsures de chien, les chutes et les collisions avec le guidon de vélo sont fréquentes. Chez l’adulte, les principales causes sont les coups de poing, les accidents de la route et les sports de balle. Des coupures par le pare-brise ou par un crochet à hauteur des yeux peuvent aussi survenir.
On estime qu’environ 20 % des lacérations faciales pédiatriques touchent la paupière. Elle est plus fréquente chez les hommes, les enfants et les jeunes adultes 12. Parmi les races de chiens, les morsures de pit bull terrier sont particulièrement connues. Les blessures survenant sous l’effet de drogues ou d’alcool, ainsi que le contact au travail avec des objets en mouvement rapide ou des machines lourdes, sont aussi des causes importantes. La lacération palpébrale fait également partie des principales blessures des traumatismes par explosion, et un rapport sur les traumatismes oculaires après l’explosion du port de Beyrouth l’a retrouvée dans 41,6 % des 48 yeux. Dans l’étude rétrospective de Doğan et al. portant sur 135 cas de lacération palpébrale, le rapport hommes:femmes était de 3,9:1 et l’âge moyen était de 37 ans ; environ 22 % présentaient une lacération canaliculaire et environ 10 % une atteinte grave du globe oculaire 2.
Les causes peuvent être globalement divisées en deux catégories.
La lacération palpébrale peut s’accompagner de lésions associées comme une abrasion cornéenne, une atteinte des voies lacrymales, un corps étranger intraoculaire, une plaie du globe ouvert et une fracture orbitaire. Omettre ces lésions peut modifier le pronostic, d’où la nécessité d’une évaluation systématique.
L’évaluation de la profondeur est la première étape importante. Il faut déterminer si la lésion ne touche que la lamelle antérieure de la paupière (peau et muscle orbiculaire de l’œil) ou s’il s’agit d’une lacération transfixiante atteignant la lamelle postérieure (tarse, conjonctive, aponévrose du releveur et muscle de Müller). La conduite à tenir est alors très différente.
Les principaux points d’évaluation sont indiqués ci-dessous.
En cas de traumatisme contondant, les lacérations transfixiantes assez sévères pour sectionner complètement le tarse sont moins probables, et les lésions ont plutôt tendance à déchirer le canalicule dans la partie la plus interne de la paupière.
Il faut toujours vérifier trois lésions : une lésion de l’œil (rupture du globe, perforation cornéenne ou lacération sclérale), un ptosis traumatique et une lacération canaliculaire. En cas de lésion oculaire, elle doit être prise en charge avant la réparation de la paupière. Si une lacération canaliculaire n’est pas détectée, elle peut provoquer un larmoiement chronique ; les lacérations de la paupière médiale doivent donc être examinées avec une attention particulière.
Chez l’enfant, la surveillance est importante lorsqu’il joue avec des chiens ou manipule des objets tranchants. Les adultes doivent porter des lunettes de protection ou un casque pendant les sports avec ballon, à vélo et au travail. Les personnes âgées doivent s’efforcer de réduire le risque de chute.
Commencez par évaluer la présence d’une lésion du globe oculaire. Si la paupière est très gonflée et qu’il est difficile d’ouvrir l’œil, utilisez un crochet de Demar pour écarter la paupière et observer le globe avec une lampe à fente portative. En cas de perforation cornéenne, de plaie cornéenne, de plaie sclérale ou de rupture du globe, traitez ces lésions avant la prise en charge de la paupière.
Évaluez ensuite la localisation et la profondeur de la plaie, la présence d’un corps étranger et l’existence d’une perte de tissu. Vérifiez impérativement une rupture du muscle releveur et une plaie canaliculaire. Si possible, vérifiez aussi l’atteinte de l’aponévrose du releveur de la paupière, du muscle de Müller et de l’aponévrose du rétracteur de la paupière inférieure (LER).
Dans les plaies palpébrales situées en dedans du point lacrymal, suspectez activement une plaie canaliculaire.
| Examen | Méthode | Points de vigilance |
|---|---|---|
| Test au bougie | Introduire un bougie par le point lacrymal pour vérifier s’il existe une déchirure | Premier choix. À réaliser avant l’anesthésie |
| Test d’irrigation | Injecter du sérum physiologique par le point lacrymal et vérifier s’il y a une fuite | À réaliser avec prudence (une fuite vers les tissus voisins peut provoquer un gonflement et rendre les gestes peropératoires difficiles) |
Parmi les sites de déchirure, la déchirure du canalicule lacrymal inférieur est la plus fréquente, suivie de celle du canalicule lacrymal supérieur, puis de la déchirure des deux canalicules. Dans les traumatismes indirects par choc contondant, la déchirure se produit du côté nasal, et il est plus difficile de retrouver les extrémités sectionnées que dans les traumatismes directs (coupes nettes).
Si l’interrogatoire et l’examen évoquent un corps étranger ou une fracture orbitaire, un scanner (CT) est réalisé.
Différencier d’une contusion périoculaire, d’une avulsion du ligament canthal et d’une avulsion de la paupière. Penser aussi aux lésions associées comme un corps étranger cornéen, une fracture orbitaire et une hyphéma traumatique.
Avant de commencer la chirurgie, exclure une rupture du globe, un corps étranger retenu, une fracture orbitaire et une lésion intracrânienne. S’il existe une atteinte oculaire, elle prime sur le traitement de la paupière. En principe, la réparation primaire doit être réalisée dans les 12 à 24 heures suivant la blessure 1. Cependant, dans une étude rétrospective de Chiang et al., les cas réparés plus de 24 heures après la blessure n’ont pas montré d’augmentation significative du taux de complications, et une réparation différée peut être acceptable selon la situation 3.
Plaie simple
Sans rupture du bord palpébral : faire coïncider précisément les berges de la plaie puis suturer.
Suture cutanée : utiliser un fil de nylon 7-0.
Peau épaisse du sourcil et de la racine du nez : ajouter une suture enfouie avec du nylon 6-0.
Plaies multiples en forme de lambeau cutané : elles peuvent sembler, au premier abord, entraîner une perte de substance, mais en ajustant soigneusement les berges de la plaie, on peut le plus souvent suturer sans défaut cutané.
Plaie complexe (plaie du bord palpébral et de la plaque tarsale)
Suture provisoire du bord palpébral : commencer par une suture provisoire avec du nylon 6-0, puis la fixer avec une pince moustique pour mettre la plaque tarsale en tension.
Suture de la plaque tarsale : suturer la zone de plaie de la plaque tarsale avec du nylon 6-0.
Reconstruction de la lamelle postérieure : Suturez le tarse, puis le muscle de Müller, puis l’élévateur. Si le tendon canthal médial ou latéral est rompu, suturez-le pour le fixer.
Suture finale du bord palpébral : Après la fermeture cutanée, retirez les sutures temporaires puis resuturez afin que la ligne des cils et la ligne grise soient parfaitement alignées.
Dans une lacération transfixiante du tarse, alignez les berges de la plaie en vous aidant de l’alignement des orifices des glandes de Meibomius, puis passez un nylon 6-0 du bord palpébral au tarse. Après avoir posé 2 à 3 points sur la face antérieure du tarse avec un fil résorbable 6-0, réalignez le bord palpébral avec un fil résorbable 8-0.
Chez les patients dont le suivi est difficile (enfants, personnes atteintes de démence, personnes sans domicile), évitez d’utiliser des fils non résorbables.
Même si un seul canalicule est rompu, la reconstruction canaliculaire est la règle. Une intervention dans les 48 heures suivant le traumatisme est préférable, et elle peut être réalisée relativement facilement dans la semaine. Plus le délai est long, plus la cicatrisation fibreuse progresse et plus il devient difficile de retrouver les extrémités sectionnées. Dans une analyse de 137 cas par Murchison et al., le taux de succès de la réparation au bloc opératoire était de 85.9 %, alors qu’il n’était que de 36.8 % dans une petite salle de soins, ce qui montre qu’une réparation dans un centre spécialisé contribue beaucoup au pronostic4.
Choix de l’anesthésie : En cas de lacération canaliculaire, l’anesthésie générale est préférable. En effet, l’œdème tissulaire lié à l’anesthésie locale rend la recherche des extrémités sectionnées difficile. Si l’intervention est réalisée sous anesthésie locale, associez un bloc du nerf infratrochléaire.
Les étapes opératoires sont les suivantes.
Les sutures cutanées sont retirées 5 à 7 jours après l’opération (environ 1 semaine). Les sutures périoculaires et du bord palpébral sont laissées en place 5 à 10 jours.
Le calendrier lorsqu’un tube lacrymal est laissé en place est indiqué ci-dessous.
| Moment | Procédure |
|---|---|
| Postopératoire | Commencer des collyres stéroïdiens + des collyres antibiotiques |
| Environ 2 semaines après l’opération | Réaliser le premier test d’irrigation (trop précoce, il peut entraîner une fuite au niveau de la plaie et retarder la cicatrisation) |
| 1 à 2 mois après l’opération | Retrait du tube (moment habituel) |
| Pendant 2 à 3 mois après le retrait | Poursuivre les contrôles d’irrigation toutes les 2 semaines |
Avec la technique de stent bicanaliculaire, le taux de succès anatomique est d’environ 95,9 % et le taux de succès fonctionnel d’environ 89,6 %5. Même avec le stent monocanaliculaire mini-MONOKA auto-retentif, le taux de succès anatomique est d’environ 85,7 % et le taux de succès fonctionnel d’environ 92,9 %6, et les deux donnent de bons résultats. Des résultats similaires ont également été obtenus dans une vaste étude asiatique sur les stents monocanaliculaires7.
Les cicatrices sont les plus visibles 2 à 3 mois après l’opération, puis elles deviennent moins apparentes sur 6 mois à 1 an. La cicatrisation complète de la plaie et la maturation de la cicatrice prennent 6 à 12 mois.
En cas de suspicion de plaie contaminée, de morsure de chien ou de corps étranger, utiliser des antibiotiques systémiques (comme l’amoxicilline-acide clavulanique, la doxycycline, le triméthoprime-sulfaméthoxazole et la céphalexine). Selon la blessure, envisager aussi une prophylaxie contre le tétanos et la rage.
Une intervention dans les 48 heures suivant le traumatisme est préférable, et dans la semaine qui suit, il est encore relativement facile de retrouver et de suturer les extrémités. Plus le temps passe, plus la fibrose des tissus voisins progresse, rendant l’identification des extrémités plus difficile. Comme la procédure est recommandée sous anesthésie générale, il est important d’orienter rapidement le patient vers un centre spécialisé.
La cicatrice est généralement la plus visible 2 à 3 mois après l’intervention, puis elle s’atténue progressivement sur 6 mois à 1 an. La cicatrisation complète et la maturation de la cicatrice prennent 6 à 12 mois. Pendant cette période, il est conseillé d’éviter les tractions excessives et l’exposition aux rayons ultraviolets.
La peau de la paupière est la plus fine du corps et contient très peu de graisse sous-cutanée. Cette caractéristique lui confère à la fois une grande mobilité et une vulnérabilité aux forces externes.
Structure en couches de la paupière supérieure
Couche antérieure : peau (fine et sans graisse sous-cutanée) → muscle orbiculaire de l’œil (innervé par le VIIe nerf crânien, divisé en partie prétarsale, préseptale et orbitaire)
Septum : septum orbitaire (à environ 10 mm au-dessus du bord palpébral) → coussinet graisseux (situé entre le septum et l’aponévrose du releveur, un repère important pour la réparation des lacérations)
Couche postérieure : aponévrose du releveur (innervée par le nerf oculomoteur, à environ 5 mm au-dessus du tarse) → muscle de Müller (innervation sympathique, à environ 10 mm au-dessus du tarse) → tarse → conjonctive
Structure vasculaire : deux arcs artériels : l’arc artériel marginal (à environ 2 mm au-dessus du bord palpébral) et l’arc artériel périphérique (au bord périphérique du tarse)
Structure en couches de la paupière inférieure
5 mm supérieurs (zone tarsale) : peau → muscle orbiculaire prétarsal → tarse → conjonctive, une structure à 4 couches
5 mm inférieurs (zone septale) : peau → muscle orbiculaire préseptal → septum orbitaire → coussinets graisseux (nasal, central et temporal) → fascia capsulopalpébral → muscle tarsal inférieur → conjonctive, une structure à 7 couches
Fonction du tarse : maintient l’intégrité structurelle de la paupière et contient les glandes de Meibomius et leurs orifices, ainsi que les follicules des cils
Le trajet d’évacuation des larmes est : points lacrymaux → canalicules lacrymaux → canalicule commun → sac lacrymal → canal nasolacrymal.
Les causes et le mécanisme du ptosis varient selon le type de lésion.
Cochran ML, Czyz CN. Eyelid Laceration. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. PMID: 29261910. ↩ ↩2
Doğan E, Bahadır Coşkun Ş, Güner Sönmezoğlu B, Alagöz G. Demographic, Etiological, and Clinical Characteristics of Eyelid Lacerations. Turk J Ophthalmol. 2024;54(1):17-22. PMID: 38385316. PMCID: PMC10895165. ↩ ↩2
Chiang E, Bee C, Harris GJ, Wells TS. Does delayed repair of eyelid lacerations compromise outcome? Am J Emerg Med. 2017;35(11):1766-1767. PMID: 28473278. ↩
Murchison AP, Bilyk JR. Canalicular laceration repair: an analysis of variables affecting success. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2014;30(5):410-414. PMID: 24777271. ↩
Guo T, Qin X, Wang H, et al. Eiology and prognosis of canalicular laceration repair using canalicular anastomosis combined with bicanalicular stent intubation. BMC Ophthalmol. 2020;20(1):246. PMID:32571261; PMCID:PMC7310031. doi:10.1186/s12886-020-01506-w. ↩
Alam MS, Mehta NS, Mukherjee B. Anatomical and functional outcomes of canalicular laceration repair with self retaining mini-MONOKA stent. Saudi J Ophthalmol. 2017;31(3):135-139. PMID: 28860909. PMCID: PMC5569334. ↩
Lin CH, Wang CY, Shen YC, Wei LC. Clinical Characteristics, Intraoperative Findings, and Surgical Outcomes of Canalicular Laceration Repair with Monocanalicular Stent in Asia. J Ophthalmol. 2019;2019:5872485. PMID: 31341656. PMCID: PMC6636491. ↩
