안검 열상

한눈에 보는 핵심

눈꺼풀 열상은 앞층(피부와 안륜근)까지 손상이 미쳤는지, 뒤층(검판, 결막, 거근)까지 손상이 미쳤는지에 따라 치료 방침이 달라진다.
눈꺼풀을 복원하기 전에 안구 파열, 각막 천공, 공막 열상 등 안구 손상을 반드시 배제해야 한다.
눈꺼풀 안쪽 열상에서는 눈물소관 파열 동반 여부를 반드시 확인한다. 놓치면 만성 눈물흘림의 원인이 된다.
눈꺼풀 피부는 혈류가 풍부하고 감염에 강하므로, 변연절제는 가능한 한 최소화하는 것이 원칙이다.
눈물소관 파열이 확인되면 손상 후 48시간 이내의 재건술이 바람직하다.
외상성 안검하수는 신경원성 또는 건막성인 경우 손상 후 6개월 동안 자연 호전이 기대되므로 경과 관찰이 기본이다.
1차 봉합 복구는 원칙적으로 손상 후 12~24시간 이내에 시행하지만, 눈꺼풀 피부는 혈류가 풍부해 늦어져도 수복이 가능한 경우가 많다.

1. 안검 열상은 무엇인가

안검 열상은 눈꺼풀 조직의 부분층 또는 전층 결손이다. 눈꺼풀 외상은 일상 진료에서 흔히 접하지만, 동반 손상을 놓치면 시기능과 외모에 장기적인 영향을 줄 수 있다.

손상 기전은 다양하다. 소아에서는 개 물림, 넘어짐, 자전거 핸들과의 충돌이 흔하다. 성인에서는 주먹에 의한 타격, 교통사고, 구기 종목이 주된 원인이다. 자동차 앞유리에 의한 절상이나 눈높이의 고리에 걸리는 경우도 있다.

소아 얼굴 열상 중 약 20%에서 눈꺼풀이 관련된다고 한다. 남성과 소아 및 젊은 성인에서 더 흔하다¹². 견종 가운데서는 특히 핏불 테리어의 물림이 잘 알려져 있다. 약물이나 알코올 복용 상태에서의 손상, 그리고 작업장에서 빠르게 움직이는 물체나 중장비와의 접촉도 중요한 원인이다. 눈꺼풀 열상은 폭발 외상에서도 주요 손상 중 하나이며, 베이루트 항구 폭발 후 안구 외상 보고에서는 48안 중 41.6%에서 확인되었다. Doğan 등의 135예 후향적 연구에서는 남녀 비가 3.9:1, 평균 연령이 37세였고, 약 22%에서 누소관 열상, 약 10%에서 중증 안구 손상이 동반되었다².

병인은 크게 두 가지로 나눌 수 있다.

날카로운 물체에 의한 절상: 앞층만 침범하는 부분층 열상부터 전층 열상까지 깊이는 다양하다.
둔상에 의한 박리 손상(avulsion injury): 눈꺼풀이 과도하게 당겨져 찢어지는 기전으로 발생한다.

안검 열상에는 각막찰과상, 눈물길 손상, 안구내 이물, 개방안구손상, 안와 골절 등의 동반 손상이 함께 있을 수 있다. 이런 손상을 놓치면 예후에 영향을 줄 수 있으므로 체계적인 평가가 필수적이다.

2. 주요 증상과 임상 소견

Guo T, et al. Etiology and prognosis of canalicular laceration repair using canalicular anastomosis combined with bicanalicular stent intubation. BMC Ophthalmol. 2020. Figure 2. PMCID: PMC7310031. License: CC BY.

왼쪽 눈의 아래눈물소관 파열을 동반한 전층 눈꺼풀 열상으로, (a) 수술 전 내안각 부위 열상과 눈물소관 파열구, (b) 실리콘 튜브 삽입 후 상태이다. 본문 2절 ‘주요 증상과 임상 소견’에서 다루는 눈꺼풀 열상의 전층 손상과 눈물소관 파열에 해당한다.

자각 증상

눈과 눈꺼풀 주변의 통증·자극감: 손상 직후 나타나며, 부종이 심하면 눈을 뜨기 어려울 수 있다.
출혈·배액: 눈꺼풀이나 눈 주위에서 지속적인 출혈이 보일 수 있다.
시야가 흐리거나 왜곡됨: 안구 손상이 동반되거나 눈꺼풀 부종으로 시야가 가려져 생긴다.
눈물 흘림: 눈물소관 파열이 있으면 손상 직후부터 과도한 눈물을 보인다.
감각 저하: 안와연 부위의 열상에서는 안와상신경 영역의 감각 저하가 동반될 수 있다.

임상 소견

침범 깊이 평가가 가장 먼저 해야 할 중요한 단계이다. 눈꺼풀의 전층판(피부와 눈둘레근)까지인지, 아니면 후층판(검판, 결막, 눈꺼풀올림근건막, 뮐러근)까지 이르는 전층 열상인지 구분해야 한다. 이에 따라 치료 방침이 크게 달라진다.

주요 소견의 평가 포인트는 다음과 같다.

눈꺼풀 가장자리 열상의 유무: 속눈썹선과 회색선의 정렬을 확인한다. 보통 검판까지 이른다.
전건막 지방 돌출과 안검하수를 동반한 수평 열상: 이는 안와 격막의 천공과 눈꺼풀올림근 건막 손상을 시사하는 중요한 소견이다.
누점의 변위: 누점이 바깥쪽으로 치우쳐 있으면 눈물소관 열상을 의심한다.
내안각의 변위, 과도한 둥글어짐, 이완: 내안각 인대(내측 눈꺼풀 인대)의 박리를 시사한다.
동반 손상 확인: 안구 개방상(안구 파열, 각막 천공), 외상성 안검하수, 눈물소관 열상을 반드시 확인한다.

둔상에서는 눈꺼풀판을 완전히 끊어 놓을 정도의 전층 열상은 잘 생기지 않으며, 눈꺼풀 가장 안쪽에서 눈물소관이 끊어지는 열상이 생기기 쉽다는 점에 주의해야 한다.

Q 안검 열상에서 특히 주의해야 할 동반 손상은 무엇인가?

안구 손상(안구 파열, 각막 천공, 공막 열상), 외상성 안검하수, 눈물소관 열상의 세 가지를 반드시 확인한다. 안구 손상이 있으면 안검 봉합보다 우선하여 처리해야 한다. 눈물소관 열상을 놓치면 만성 눈물흘림의 원인이 되므로, 눈꺼풀 안쪽 열상은 특히 세심하게 평가해야 한다.

3. 원인과 위험 요인

원인별 특징

개 물림: 특히 소아에서 흔하다. 핏불과 테리어 계열의 물림은 조직 결손이 크게 생기기 쉽다.
넘어짐과 부딪힘: 소아의 경우 책상 모서리나 자전거 핸들바에 부딪히는 경우, 고령자의 낙상이 흔하다.
주먹에 의한 타격과 교통사고: 성인 둔상 외상의 주된 원인이다. 눈꺼풀 가장 안쪽의 눈물소관 열상을 동반하기 쉽다.
앞유리와 갈고리: 날카로운 절상이나 전층 열상을 일으킬 수 있다.
분만 외상: 제왕절개 시 조작 과정에서 생길 수 있다.

위험 요인

성별·연령: 남성과 소아~젊은 성인에서 더 흔하다.
약물·알코올: 판단력 저하로 인한 부상 위험 증가.
직장 환경: 숙련되지 않은 작업자, 중장비, 빠르게 움직이는 물체, 그리고 눈높이의 갈고리 주변 작업.

Q 눈꺼풀 열상은 어떻게 예방할 수 있나요?

소아에서는 개와 놀거나 날카로운 물체를 다룰 때 감독이 중요하다. 성인은 구기 종목, 자전거 타기, 직장 작업 시 보호안경이나 헬멧을 착용해야 한다. 고령자는 낙상 위험을 줄이도록 노력해야 한다.

4. 진단과 검사 방법

병력 청취

손상 전 상태 확인: 반대쪽 눈이나 손상 전 사진과 비교하여 외상성 눈꺼풀 처짐과 흉터의 수술 전 평가에 활용한다.
손상 기전, 시기, 자가 처치 여부: 수술 적응증 판단과 수술 시기에 영향을 준다.
전신 정보: 알레르기 병력, 마지막 경구 섭취 시간, 파상풍 예방 상태를 확인한다.
교상인 경우: 광견병(개에 물렸거나 유행 지역에서의 손상)과 가해자의 HIV 및 간염 바이러스 상태를 확인한다.
소아 또는 약물 영향하에서는: 보호자와 목격자로부터 정보를 수집하고, 학대나 방임 가능성도 염두에 둔다.

안구와 눈꺼풀 평가

먼저 안구 손상 여부를 평가한다. 눈꺼풀이 심하게 부어 눈을 뜨기 어려우면 Demar 훅으로 눈꺼풀을 젖히고 휴대용 세극등으로 안구를 관찰한다. 각막 천공, 열상, 공막 열상, 안구 파열이 있으면 눈꺼풀 처치보다 우선해 대응한다.

그다음 열상의 위치, 깊이, 이물질 유무, 조직 결손 유무를 평가한다. 거상근 파열과 누소관 열상은 반드시 확인해야 한다. 가능하면 눈꺼풀 거상근 건막, 뮐러근, 하안검 견인근 건막(LER)의 손상 여부도 확인한다.

누소관 열상의 진단

눈물점을 기준으로 안쪽의 눈꺼풀 열상에서는 누소관 열상을 적극적으로 의심한다.

검사	방법	주의점
부지 검사	눈물점을 통해 부지를 삽입해 파열 여부를 확인	일차 선택. 마취 전에 시행
관류 검사	눈물점을 통해 생리식염수를 주입해 누출을 확인	신중하게 시행(주변 조직으로 새면 부종이 생겨 수술 중 조작이 어려워진다)

파열 부위의 특징으로는 하눈물소관 파열이 가장 많고, 이어서 상눈물소관, 상하 눈물소관 모두의 파열 순이다. 둔상에 의한 간접 손상에서는 비측에서 파열되며, 직접 손상(날카로운 절개상)보다 절단 끝을 찾기 어렵다.

영상 검사

병력과 시진에서 이물 또는 안와 골절이 의심되면 CT 촬영을 시행한다.

CT(뇌, 안와, 얼굴): 축상면, 관상면, 부시상면으로 평가하며 1-2 mm 절편을 사용한다.
MRI(T1 강조 영상): 나무 이물질을 보는 데 유용하다. 다만 금속 이물질이 있으면 MRI는 금기이다. 초기 1차 검사는 CT이다. 나무 조각, 플라스틱, 일부 유리는 X선이나 CT에서 보이지 않을 수 있다.

감별 진단

눈 주위 타박상, 내안각 인대 박리, 눈꺼풀 박리(avulsion)와 감별한다. 또한 각막 이물, 안와 골절, 외상성 전방출혈 같은 동반 손상도 염두에 둔다.

5. 표준 치료

치료 우선순위

수술을 시작하기 전에 안구 파열, 남아 있는 이물질, 안와 골절, 두개내 손상을 배제한다. 안구 손상이 있으면 눈꺼풀 처치보다 우선한다. 원칙적으로 일차 봉합은 손상 후 12-24시간 이내에 시행해야 한다¹. 그러나 Chiang 등의 후향적 연구에서는 손상 후 24시간이 지나서 봉합한 경우에도 합병증 발생률의 유의한 증가는 없었으며, 상황에 따라 지연 봉합도 허용될 수 있다³.

경미한 열상 처치

표재성 수평 열상(예: 어린이가 책상 모서리에 다친 경우): 소독과 압박 지혈 후 테이프 고정만으로 충분할 수 있다.
눈꺼풀의 25% 미만이고 피부 주름을 따라 있는 단순 표재성 열상: 삼중 항생제 연고나 피부 접착제로 관리할 수 있다.

세척, 지혈, 변연절제

마취: 에피네프린이 들어 있는 0.5% 또는 1.0% 리도카인으로 침윤 마취를 시행한다.
세척: 생리식염수로 모래, 진흙, 유리 조각 등 이물질을 모두 제거한다. 작은 이물질은 수술 현미경 아래에서 제거한다.
데브리드먼은 최대한 피한다: 뚜렷하게 으스러지거나 오염된 조직만 제거한다. 눈꺼풀 피부는 혈류가 풍부하고 감염에 강하므로, 심하게 짓눌린 경우에도 봉합 후 잘 생착한다. 데브리드먼은 조직 결손을 만들 수 있으므로 하지 않는 것이 좋다.
지혈: 동맥성 출혈은 바이폴라 전기소작으로 처치한다.

단순 열상과 복합 열상의 복원

단순 열상

눈꺼풀 가장자리 파열 없음: 상처 가장자리를 정확히 맞춘 뒤 봉합한다.

피부 봉합: 7-0 나일론 실을 사용한다.

눈썹과 비근의 두꺼운 피부: 6-0 나일론 실로 매몰 봉합을 추가한다.

피부판 모양의 다발성 열상: 겉보기에는 결손처럼 보이지만, 상처 가장자리를 세심하게 맞추면 대부분 피부 결손 없이 봉합할 수 있다.

복합 열상(눈꺼풀 가장자리·검판 열상)

눈꺼풀 가장자리 임시 봉합: 먼저 6-0 나일론 실로 임시 봉합하고, 모스키토 클램프로 고정해 검판에 긴장을 준다.

검판 봉합: 검판 열상 부위를 6-0 나일론 실로 봉합한다.

후층 재건: 검판→뮐러근→거근 순서로 봉합한다. 내안각 또는 외안각 힘줄이 끊어져 있으면 봉합해 고정한다.

최종 눈꺼풀 가장자리 봉합: 피부 봉합 후 임시 봉합을 제거하고, 속눈썹선과 회색선을 정확히 맞도록 다시 봉합한다.

검판을 포함한 전층 열상에서는 마이봄샘 개구부의 배열을 참고해 절단면을 맞추고, 6-0 나일론 실로 눈꺼풀 가장자리에서 검판까지 통과시킨다. 검판 전면을 6-0 흡수성 실로 2~3바늘 봉합한 뒤, 8-0 흡수성 실로 눈꺼풀 가장자리를 다시 맞춘다.

추적관찰이 어려운 환자(소아, 치매 환자, 노숙인)에서는 비흡수성 봉합사를 피한다.

눈물소관 열상 복원술

한쪽만 끊어졌더라도 원칙적으로는 눈물소관 재건을 시행한다. 손상 후 48시간 이내에 수술하는 것이 바람직하며, 1주 이내라면 비교적 쉽게 시행할 수 있다. 시간이 지날수록 흉터가 진행해 절단된 끝을 찾기 어려워진다. Murchison 등 137예 분석에서 수술실에서의 복원 성공률은 85.9%였던 반면, 소수 처치실에서는 36.8%에 그쳐, 전문 기관에서의 복원이 예후에 크게 기여함을 보여준다⁴.

마취 선택: 눈물소관 열상이 있으면 전신마취가 바람직하다. 국소마취로 인한 조직 부종 때문에 절단된 끝을 찾기 어렵기 때문이다. 국소마취로 시행할 경우에는 활차하신경 차단을 병행한다.

수술 절차는 다음과 같다.

누점으로 bougie를 삽입해 열상 부위를 추정한다.
갈고리와 견인 봉합사(예: 4-0 silk)를 사용해 상처를 벌린다.
절단된 끝을 찾는 동안 보스민 거즈나 양극 전기소작으로 지혈한다. 눈물소관의 절단면은 유백색에서 회백색의 광택 있는 고리처럼 보인다.
끝을 확인한 뒤 누점으로 실리콘 튜브를 삽입해 비강까지 통과시킨다.
8-0 바이크릴 또는 나일론 실로 누소관 절단단을 후벽부터 봉합한다.
누소관뿐 아니라 호너근을 포함한 주변 조직도 봉합한다.
봉합 전에 내안각 인대의 파열 여부를 확인하고, 파열이 있으면 복원한다.

외상성 안검하수

신경성·건막성: 손상 후 6개월 동안은 자연 호전을 기대할 수 있으므로 경과관찰한다.
거근 또는 거근건막 파열이 뚜렷한 경우: 파열 부위를 봉합해 본다.
파열이 불명확한 경우: 안검 열상만 봉합하고, 약 6개월 경과관찰 후 수술 필요 여부를 검토한다.

수술 후 관리

피부 봉합사는 수술 후 5~~7일(약 1주)에 제거한다. 눈 주위와 안검연 봉합사는 5~~10일간 유지한다.

누관 튜브를 거치한 경우의 일정은 아래와 같다.

시기	처치 내용
수술 후	스테로이드 점안액과 항균 점안액을 시작
수술 후 약 2주	첫 관류 검사를 시행(너무 일찍 시행하면 열상 부위 누출과 치유 지연을 유발할 수 있음)
수술 후 1~2개월	튜브 제거(보통 시기)
제거 후 2~3개월 동안	2주마다 관류 확인을 계속

양측 누점관 스텐트(bicanalicular stent)법의 해부학적 성공률은 약 95.9%, 기능적 성공률은 약 89.6%⁵이며, 자가유지형 mini-MONOKA 단관 스텐트에서도 해부학적 성공률은 약 85.7%, 기능적 성공률은 약 92.9%⁶로 보고되어 두 방법 모두 좋은 치료 결과를 보였다. 아시아의 단관 스텐트 대규모 연구에서도 비슷한 결과가 나타났다⁷.

흉터는 수술 후 2~~3개월에 가장 두드러지지만, 6개월에서 1년에 걸쳐 덜 눈에 띄게 된다. 완전한 상처 치유와 흉터 성숙에는 6~~12개월이 걸린다.

약물 치료

오염된 상처, 개 물림, 또는 이물질이 의심되면 전신 항균제를 사용한다(아목시실린-클라불라네이트, 독시사이클린, 트리메토프림-설파메톡사졸, 세팔렉신 등). 손상 상황에 따라 파상풍 및 광견병 예방 처치도 고려한다.

Q 누소관 열상이 동반된 경우, 언제까지 수술해야 하나요?

손상 후 48시간 이내에 수술하는 것이 바람직하며, 1주 이내라면 절단단을 찾고 봉합하기가 비교적 쉽다. 시간이 지날수록 주변 조직의 흉터가 진행되어 절단단을 확인하기 어려워진다. 전신마취하 시술이 권장되므로, 가능한 한 빨리 전문 기관으로 의뢰하는 것이 중요하다.

Q 눈꺼풀 열상 흉터는 얼마나 지나야 덜 눈에 띄나요?

흉터는 수술 후 2~~3개월에 가장 두드러지지만, 6개월~~1년에 걸쳐 점차 덜 눈에 띄게 된다. 상처의 완전한 치유와 흉터 성숙에는 6~12개월이 걸린다. 이 기간에는 과도한 당김과 자외선 노출을 피하는 것이 좋다.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

눈꺼풀의 층 구조

눈꺼풀 피부는 몸에서 가장 얇고, 피하 지방이 거의 없다. 이러한 특성 때문에 움직임은 매우 좋지만 외부 힘에는 취약하다.

상안검의 층 구조

전층: 피부(얇고 피하 지방이 없음) → 안륜근(제7뇌신경 지배, 안검판 앞부·격막 앞부·안와부로 구분)

격막: 안와격막(안검연에서 약 10mm 위) → 지방체(격막과 눈꺼풀올림근건막 사이에 존재하며, 열상 수복의 중요한 기준점)

후층: 눈꺼풀올림근건막(동안신경 지배, 안검판 위 약 5mm) → 뮐러근(교감신경 지배, 안검판 위 약 10mm) → 안검판 → 결막

혈관 구조: 변연동맥궁(안검연에서 약 2mm 위)과 주변동맥궁(안검판의 주변 가장자리)의 2개 동맥궁

하안검의 층 구조

위쪽 5mm(안검판 부위): 피부→안검판 앞 안륜근→안검판→결막의 4층 구조

아래쪽 5mm(격막 부위): 피부→격막 앞 안륜근→안와격막→지방체(비측·중앙·관자측의 3개)→주머니눈꺼풀근막→하안검판근→결막의 7층 구조

안검판의 기능: 눈꺼풀의 구조적 완전성을 유지하고, 마이봄샘과 그 개구부, 속눈썹 모낭을 담고 있다

눈물길의 해부

눈물의 배출 경로는 눈물점→눈물소관→공통눈물소관→눈물주머니→코눈물관의 순서이다.

눈물소관의 크기: 지름 1~2mm, 수직부(눈물점에서 눈꺼풀을 따라 가는 부분) 약 2.5mm, 수평부(코쪽으로 가는 부분) 약 8mm.
공누소관의 형성: 80% 이상의 경우에서 상누소관과 하누소관이 합쳐져 공누소관을 형성한다.
기능적 의의: 하누소관이 눈물 배출의 주요 경로로 여겨지며, 하누소관만 손상되어도 눈물이 흐르는 증상이 생길 수 있다.

손상 기전의 분류

직접 손상(날카로운 물체에 의한 절단): 절단 부위가 분명하고 끝부분을 찾기 비교적 쉽다.
간접 손상(둔상): 눈꺼풀이 과도하게 바깥쪽으로 당겨져 안쪽이 찢어진다. 직접 손상보다 누소관이 코쪽에서 더 잘 끊어지며, 조직 변형 때문에 끝부분을 맞추기 어렵다.

외상성 안검하수의 분류

안검하수의 원인과 기전은 손상의 종류에 따라 다르다.

신경성: 동안신경 장애(눈꺼풀올림근 마비) 또는 교감신경 장애(Müller근 기능 저하)로 인해 발생한다.
근성: 눈꺼풀올림근 또는 그 건막의 직접 파열로 인해 발생한다.
건막성: 과도한 견인으로 인한 건막 변화에 의한 것으로, 신경성 안검하수와 함께 저절로 호전되는 경우가 많다.
기계성: 흉터 형성으로 인한 운동 제한이며, 6개월 이후에도 남아 있으면 수술 적응증이 된다.

8. 참고문헌

Cochran ML, Czyz CN. Eyelid Laceration. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. PMID: 29261910. ↩ ↩²
Doğan E, Bahadır Coşkun Ş, Güner Sönmezoğlu B, Alagöz G. Demographic, Etiological, and Clinical Characteristics of Eyelid Lacerations. Turk J Ophthalmol. 2024;54(1):17-22. PMID: 38385316. PMCID: PMC10895165. ↩ ↩²
Chiang E, Bee C, Harris GJ, Wells TS. Does delayed repair of eyelid lacerations compromise outcome? Am J Emerg Med. 2017;35(11):1766-1767. PMID: 28473278. ↩
Murchison AP, Bilyk JR. Canalicular laceration repair: an analysis of variables affecting success. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2014;30(5):410-414. PMID: 24777271. ↩
Guo T, Qin X, Wang H, et al. Eiology and prognosis of canalicular laceration repair using canalicular anastomosis combined with bicanalicular stent intubation. BMC Ophthalmol. 2020;20(1):246. PMID:32571261; PMCID:PMC7310031. doi:10.1186/s12886-020-01506-w. ↩
Alam MS, Mehta NS, Mukherjee B. Anatomical and functional outcomes of canalicular laceration repair with self retaining mini-MONOKA stent. Saudi J Ophthalmol. 2017;31(3):135-139. PMID: 28860909. PMCID: PMC5569334. ↩
Lin CH, Wang CY, Shen YC, Wei LC. Clinical Characteristics, Intraoperative Findings, and Surgical Outcomes of Canalicular Laceration Repair with Monocanalicular Stent in Asia. J Ophthalmol. 2019;2019:5872485. PMID: 31341656. PMCID: PMC6636491. ↩