پارگی پلک، نقصی در بافت پلک است که میتواند بخشی از ضخامت یا تمام ضخامت را درگیر کند. آسیبهای پلک در معاینههای روزمره شایعاند، اما اگر آسیبهای همراه نادیده گرفته شوند، میتوانند اثرات طولانیمدت بر بینایی و ظاهر داشته باشند.
مکانیسمهای آسیب متنوعاند. در کودکان، گازگرفتگی سگ، زمینخوردن و برخورد با فرمان دوچرخه شایع است. در بزرگسالان، ضربه با مشت، حوادث رانندگی و ورزشهای توپی از علل اصلیاند. بریدگی ناشی از شیشه جلو و گیر کردن به قلاب در سطح چشم نیز ممکن است رخ دهد.
گمان میرود حدود 20% از پارگیهای صورت در کودکان پلک را درگیر کند. در مردان، کودکان و بزرگسالان جوان بیشتر دیده میشود 12. در میان نژادهای سگ، گازگرفتگی پیتبول تریر بهویژه شناختهشده است. آسیب در حالت مصرف مواد یا الکل، و نیز تماس در محل کار با اجسام با حرکت سریع یا ماشینآلات سنگین، از علل مهم دیگر هستند. پارگی پلک همچنین یکی از آسیبهای اصلی در تروماهای انفجاری است و در گزارشی از آسیبهای چشمی پس از انفجار بندر بیروت، این آسیب در 41.6% از 48 چشم دیده شد. در مطالعه گذشتهنگر Doğan و همکاران روی 135 مورد پارگی پلک، نسبت مرد به زن 3.9:1 و میانگین سن 37 سال بود؛ حدود 22% دچار پارگی کانالیکول و حدود 10% دچار آسیب شدید کره چشم بودند 2.
علتها را میتوان بهطور کلی به دو دسته تقسیم کرد.
پارگی پلک میتواند با آسیبهای همراهی مانند ساییدگی قرنیه، آسیب مسیر اشکی، جسم خارجی داخل چشمی، آسیب کره چشم باز و شکستگی حدقه همراه باشد. نادیده گرفتن این آسیبها میتواند بر پیامد اثر بگذارد، بنابراین ارزیابی سیستماتیک ضروری است.
ارزیابی عمق نخستین گام مهم است. باید مشخص شود که آسیب فقط به لایه قدامی پلک (پوست و عضله حلقوی چشم) محدود است یا یک پارگی تمامضخامت است که به لایه خلفی (تارس، ملتحمه، آپونوروز لواتور و عضله مولر) میرسد. رویکرد درمانی در این دو حالت بسیار متفاوت است.
نکات اصلی ارزیابی در ادامه آمده است.
در تروماهای بلانت، پارگیهای تمامضخامت آنقدر شدید که بتوانند صفحهٔ تارسال را بهطور کامل قطع کنند، کمتر دیده میشوند و آسیب بیشتر به صورت پارگی کانالیکول در داخلیترین بخش پلک رخ میدهد.
سه آسیب باید حتماً بررسی شوند: آسیب چشم (پارگی کرهٔ چشم، سوراخشدن قرنیه یا پارگی صلبیه)، پتوز تروماتیک و پارگی کانالیکول. اگر آسیب چشم وجود داشته باشد، باید قبل از ترمیم پلک به آن رسیدگی شود. اگر پارگی کانالیکول از دست برود، میتواند باعث اشکریزش مزمن شود؛ بنابراین پارگیهای قسمت داخلی پلک باید با دقت ویژه ارزیابی شوند.
در کودکان، هنگام بازی با سگها یا کار با اجسام تیز، نظارت اهمیت دارد. بزرگسالان باید هنگام ورزشهای توپی، دوچرخهسواری و کار، عینک محافظ یا کلاه ایمنی بپوشند. سالمندان باید برای کاهش خطر زمینخوردن تلاش کنند.
ابتدا وجود آسیب کره چشم را بررسی کنید. اگر پلک بهطور قابل توجهی متورم است و باز کردن چشم دشوار است، با قلاب Demar پلک را کنار بزنید و کره چشم را با اسلیتلمپ دستی مشاهده کنید. اگر سوراخشدگی قرنیه، پارگی قرنیه، پارگی صلبیه یا پارگی کره چشم وجود دارد، این موارد را پیش از رسیدگی به پلک درمان کنید.
سپس محل و عمق پارگی، وجود جسم خارجی و وجود از دسترفتگی بافت را ارزیابی کنید. حتماً پارگی عضله لواتور و پارگی کانالیکول را بررسی کنید. در صورت امکان، آسیب اپونوروز عضله بالابرنده پلک، عضله مولر و اپونوروز بازکننده پلک پایین (LER) را هم بررسی کنید.
در پارگیهای پلک در سمت داخلیِ پونکتوم، باید بهطور فعال به پارگی کانالیکول شک کرد.
| معاینه | روش | نکات |
|---|---|---|
| آزمایش بوجی | بوجی را از طریق نقطه اشکی وارد کنید تا وجود پارگی تأیید شود | انتخاب اول. پیش از بیهوشی انجام شود |
| آزمایش شستوشو | سرم نمکی را از طریق نقطه اشکی تزریق کنید و نشت را بررسی کنید | با احتیاط انجام شود (نشت به بافتهای اطراف میتواند باعث تورم شود و کار حین جراحی را دشوار کند) |
از نظر محل پارگی، پارگی کانالیکول اشکی تحتانی شایعتر است، سپس کانالیکول اشکی فوقانی و بعد پارگی هر دو کانالیکول اشکی. در آسیبهای غیرمستقیم ناشی از تروماي بلانت، پارگی در سمت بینی رخ میدهد و یافتن دو سر بریدهشده دشوارتر از آسیبهای مستقیم (بریدگی تیز) است.
اگر از شرح حال و معاینه به جسم خارجی یا شکستگی اربیت مشکوک شویم، سیتیاسکن انجام میشود.
باید از کوفتگی اطراف چشم، کندهشدن رباط کانتال و آوولسیون پلک افتراق داده شود. همچنین به آسیبهای همراه مانند جسم خارجی قرنیه، شکستگی اربیت و هیفمای تروماتیک نیز باید توجه کرد.
پیش از شروع جراحی، پارگی کره چشم، جسم خارجی باقیمانده، شکستگی اربیت و آسیب داخل جمجمهای را رد کنید. اگر آسیب چشمی وجود دارد، بر درمان پلک مقدم است. به طور اصولی، ترمیم اولیه باید ظرف ۱۲ تا ۲۴ ساعت پس از آسیب انجام شود 1. با این حال، در یک مطالعه گذشتهنگر توسط Chiang و همکاران، مواردی که بیش از ۲۴ ساعت پس از آسیب ترمیم شدند، افزایش معنیداری در میزان عوارض نشان ندادند و ترمیم با تأخیر بسته به شرایط میتواند قابل قبول باشد 3.
پارگی ساده
بدون پارگی لبه پلک: لبههای زخم را دقیقاً مقابل هم قرار دهید و بخیه بزنید.
بخیه پوست: از نخ نایلون 7-0 استفاده کنید.
پوست ضخیمِ ابرو و ریشه بینی: بخیه دفنی با نخ نایلون 6-0 اضافه کنید.
پارگیهای متعدد به شکل فلپ پوستی: در نگاه اول ممکن است شبیه نقص بافتی به نظر برسند، اما اگر لبههای زخم با دقت تطبیق داده شوند، در بیشتر موارد میتوان آنها را بدون نقص پوستی بخیه زد.
پارگی پیچیده (پارگی لبه پلک و صفحه تارسال)
بخیه موقت لبه پلک: ابتدا یک بخیه موقت با نخ نایلون 6-0 بزنید و آن را با کلمپ پشهای ثابت کنید تا صفحه تارسال تحت کشش قرار گیرد.
بخیه صفحه تارسال: ناحیه پارگی صفحه تارسال را با نخ نایلون 6-0 بخیه بزنید.
بازسازی لایه خلفی: ابتدا تاروس، سپس عضله مولر و بعد لواتور را بخیه بزنید. اگر تاندون کانتوس داخلی یا خارجی پاره شده باشد، آن را بخیه و ثابت کنید.
بخیه نهایی لبه پلک: پس از بستن پوست، بخیههای موقت را بردارید و دوباره بخیه بزنید تا ردیف مژهها و خط خاکستری دقیقاً همراستا شوند.
در پارگی تمامضخامت که تاروس را درگیر کرده است، لبههای زخم را با توجه به آرایش دهانههای غدد میبومین همراستا کنید و نخ نایلون 6-0 را از لبه پلک به تاروس عبور دهید. پس از گذاشتن 2 تا 3 بخیه روی سطح قدامی تاروس با نخ قابل جذب 6-0، لبه پلک را با نخ قابل جذب 8-0 دوباره همراستا کنید.
در بیمارانی که پیگیری آنها دشوار است (کودکان، افراد مبتلا به دمانس، بیخانمانها)، از نخ غیرقابل جذب استفاده نکنید.
حتی اگر فقط یک کانالیکول پاره شده باشد، اصل بر بازسازی کانالیکول است. انجام جراحی در 48 ساعت اول پس از آسیب ارجح است و تا 1 هفته بعد نیز نسبتا بهراحتی قابل انجام است. هرچه زمان بیشتر بگذرد، اسکار بیشتر میشود و پیدا کردن دو سر بریده دشوارتر میگردد. در تحلیل 137 مورد توسط Murchison و همکاران، میزان موفقیت ترمیم در اتاق عمل 85.9% بود، در حالی که در اتاق اقدامات کوچک فقط 36.8% بود؛ این نشان میدهد که ترمیم در مرکز تخصصی بهطور چشمگیری به پیشآگهی کمک میکند4.
انتخاب بیهوشی: در صورت وجود پارگی کانالیکول، بیهوشی عمومی ترجیح دارد. زیرا تورم بافتی ناشی از بیحسی موضعی پیدا کردن دو سر بریده را دشوار میکند. اگر عمل تحت بیحسی موضعی انجام شود، باید با بلوک عصب اینفراتروکلئر همراه شود.
مراحل جراحی به شرح زیر است.
بخیههای پوستی 5 تا 7 روز پس از عمل (حدود 1 هفته) کشیده میشوند. بخیههای اطراف چشم و لبه پلک به مدت 5 تا 10 روز باقی میمانند.
در صورت گذاشتن لوله اشکی، برنامه زمانی آن در زیر آمده است.
| زمان | اقدام |
|---|---|
| پس از عمل | شروع قطره چشمی استروئیدی + قطره چشمی آنتیبیوتیک |
| حدود ۲ هفته پس از عمل | انجام اولین تست شستوشو (انجام زودهنگام آن میتواند باعث نشت در محل پارگی و تأخیر در ترمیم شود) |
| ۱ تا ۲ ماه پس از عمل | خارج کردن لوله (زمان معمول) |
| به مدت ۲ تا ۳ ماه پس از خارج کردن | ادامه بررسی شستوشو هر ۲ هفته |
در روش استنت دوکاناله (bicanalicular stent)، میزان موفقیت آناتومیک حدود ۹۵٫۹٪ و میزان موفقیت عملکردی حدود ۸۹٫۶٪ است5. حتی با استنت تککاناله mini-MONOKA خودنگهدار، میزان موفقیت آناتومیک حدود ۸۵٫۷٪ و میزان موفقیت عملکردی حدود ۹۲٫۹٪ گزارش شده است6 و هر دو نتایج درمانی خوبی داشتهاند. نتایج مشابهی نیز در یک مطالعه بزرگ آسیایی درباره استنتهای تککاناله به دست آمده است7.
اسکارها ۲ تا ۳ ماه پس از عمل از همه واضحتر هستند، اما طی ۶ ماه تا ۱ سال کمتر دیده میشوند. ترمیم کامل زخم و بلوغ اسکار ۶ تا ۱۲ ماه زمان میبرد.
اگر به زخم آلوده، گازگرفتگی سگ یا وجود جسم خارجی مشکوک باشد، از آنتیبیوتیکهای سیستمیک (مانند آموکسیسیلین-کلاوولانات، داکسیسایکلین، تریمتوپریم-سولفامتوکسازول و سفالکسین) استفاده میشود. بسته به نوع آسیب، پیشگیری از کزاز و هاری نیز در نظر گرفته میشود.
جراحی طی 48 ساعت پس از آسیب ترجیح دارد، و تا 1 هفته بعد نیز پیدا کردن و بخیهزدن انتهای زخم نسبتاً آسان است. هرچه زمان بیشتری بگذرد، بافتهای اطراف بیشتر دچار اسکار میشوند و شناسایی انتهاها دشوارتر میشود. از آنجا که انجام این کار تحت بیهوشی عمومی توصیه میشود، ارجاع زودهنگام به مرکز تخصصی مهم است.
اسکار معمولاً 2 تا 3 ماه پس از جراحی بیشترین وضوح را دارد، اما طی 6 ماه تا 1 سال بهتدریج کمنمایان میشود. ترمیم کامل زخم و بلوغ اسکار 6 تا 12 ماه طول میکشد. در این مدت، باید از کشش بیش از حد و قرار گرفتن در معرض اشعه فرابنفش پرهیز شود.
پوست پلک نازکترین پوست بدن است و تقریباً هیچ چربی زیرپوستی ندارد. این ویژگی هم حرکتپذیری بسیار خوبی به آن میدهد و هم آن را در برابر نیروهای خارجی آسیبپذیر میکند.
ساختار لایهای پلک بالا
لایه قدامی: پوست (نازک و بدون چربی زیرجلدی) → عضله حلقوی چشم (عصبگیری از عصب مغزی هفتم، و تقسیمشده به بخش پیشتارس، پیشسپتوم و اربیتال)
سپتوم: سپتوم اربیتال (حدود 10 میلیمتر بالاتر از لبه پلک) → بالشتک چربی (بین سپتوم و آپونوروز بالابرنده قرار دارد و نشانه مهمی برای ترمیم پارگی است)
لایه خلفی: آپونوروز بالابرنده پلک (عصبگیری از عصب حرکتی چشم، حدود 5 میلیمتر بالاتر از صفحه تارسی) → عضله مولر (عصبگیری سمپاتیک، حدود 10 میلیمتر بالاتر از صفحه تارسی) → صفحه تارسی → ملتحمه
ساختار عروقی: دو قوس شریانی، قوس شریانی حاشیهای (حدود 2 میلیمتر بالاتر از لبه پلک) و قوس شریانی محیطی (در لبه محیطی صفحه تارسی)
ساختار لایهای پلک پایین
5 میلیمتر بالایی (ناحیه تارسی): پوست → عضله حلقوی چشم پیشتارس → صفحه تارسی → ملتحمه، یک ساختار 4 لایه
5 میلیمتر پایینی (ناحیه سپتوم): پوست → عضله حلقوی چشم پیشسپتوم → سپتوم اربیتال → بالشتکهای چربی (بینی، مرکزی و گیجگاهی) → فاسیای کپسولپلک → عضله تارسی تحتانی → ملتحمه، یک ساختار 7 لایه
کارکرد صفحه تارسی: یکپارچگی ساختاری پلک را حفظ میکند و غدد میبوم و دهانههایشان، و نیز فولیکولهای مژه را در خود جای میدهد
مسیر تخلیه اشک به این ترتیب است: نقاط اشکی → کانالیکولها → کانالیکول مشترک → کیسه اشکی → مجرای اشکی-بینی.
علت و سازوکار افتادگی پلک بسته به نوع آسیب متفاوت است.
Cochran ML, Czyz CN. Eyelid Laceration. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. PMID: 29261910. ↩ ↩2
Doğan E, Bahadır Coşkun Ş, Güner Sönmezoğlu B, Alagöz G. Demographic, Etiological, and Clinical Characteristics of Eyelid Lacerations. Turk J Ophthalmol. 2024;54(1):17-22. PMID: 38385316. PMCID: PMC10895165. ↩ ↩2
Chiang E, Bee C, Harris GJ, Wells TS. Does delayed repair of eyelid lacerations compromise outcome? Am J Emerg Med. 2017;35(11):1766-1767. PMID: 28473278. ↩
Murchison AP, Bilyk JR. Canalicular laceration repair: an analysis of variables affecting success. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2014;30(5):410-414. PMID: 24777271. ↩
Guo T, Qin X, Wang H, et al. Eiology and prognosis of canalicular laceration repair using canalicular anastomosis combined with bicanalicular stent intubation. BMC Ophthalmol. 2020;20(1):246. PMID:32571261; PMCID:PMC7310031. doi:10.1186/s12886-020-01506-w. ↩
Alam MS, Mehta NS, Mukherjee B. Anatomical and functional outcomes of canalicular laceration repair with self retaining mini-MONOKA stent. Saudi J Ophthalmol. 2017;31(3):135-139. PMID: 28860909. PMCID: PMC5569334. ↩
Lin CH, Wang CY, Shen YC, Wei LC. Clinical Characteristics, Intraoperative Findings, and Surgical Outcomes of Canalicular Laceration Repair with Monocanalicular Stent in Asia. J Ophthalmol. 2019;2019:5872485. PMID: 31341656. PMCID: PMC6636491. ↩
