پارگی کانالیکول (Canalicular Laceration) آسیبی است که بر اثر ضربهٔ فیزیکی حاد به کانالیکول، بخشی از دستگاه تخلیهٔ اشک، ایجاد میشود. کانالیکول در بخش داخلی پلک قرار دارد و چون ساختار تارس را ندارد، نزدیک گوشهٔ داخلی چشم بهراحتی پاره میشود.
از نظر محل پارگی، شایعترین نوع، پارگی منفرد کانالیکول تحتانی با حدود 71.9٪ است. پارگی منفرد کانالیکول فوقانی 15.7٪ و آسیب همزمان کانالیکول فوقانی و تحتانی یا کانالیکول مشترک 12.4٪ را تشکیل میدهد. سازوکار آسیب به آسیب غیرمستقیم و مستقیم تقسیم میشود.
انواع آسیب در ادامه آمده است.
نوع آسیب
سازوکار
ویژگیها
آسیب غیرمستقیم
کشش جانبی بیش از حد پلک بر اثر ضربهٔ کوبنده
در سمت بینی پاره میشود و ترمیم آن دشوار است
آسیب مستقیم
آسیب نافذ ناشی از شیشه، فلز و غیره؛ گازگرفتگی سگ
انتهای بریدهشده نسبتاً سطحی است
کدهای ICD-10-CM برای چشم راست S01.111A و برای چشم چپ S01.112A هستند.
Qپارگی کانال اشکی بیشتر در بخش بالا دیده میشود یا پایین؟
A
پارگی کانال اشکی تحتانی شایعتر است و حدود 71.9٪ را تشکیل میدهد. آسیب غیرمستقیم (وقتی در هنگام ضربه پلک بیش از حد به سمت بیرون کشیده میشود) باعث پارگی در سمت بینی میشود، بنابراین جااندازی آن دشوارتر است و جراحی آن از آسیب مستقیم سختتر است.
تصاویر پیش از عمل و پس از عملِ پارگی کانال اشکی و پارگی پلک
Guo T, et al. Eiology and prognosis of canalicular laceration repair using canalicular anastomosis combined with bicanalicular stent intubation. BMC Ophthalmol. 2020. Figure 2. PMCID: PMC7310031. License: CC BY.
تصویر پیش از عمل (a) و تصویر پس از عمل (b) در یک بیمار زن با پارگی کانال اشکی تحتانی چپ و پارگی تمامضخامت پلک، پس از گذاشتن لوله سیلیکونی؛ پس از عمل، لوله قابل مشاهده است. این مورد مربوط به پارگی کانال اشکی است که در بخش «2. علائم اصلی و یافتههای بالینی» متن آمده است.
پارگی پلک در سمت داخلِ نقطه اشکی: مهمترین یافته است و بهعنوان دلیل برای شک فوری به پارگی کانالیکول اشکی مطرح میشود.
جابهجایی جانبیِ نقطه اشکی: اگر رباط کانتال داخلی هم پاره شده باشد، نقطه اشکی به سمت خارج جابهجا میشود.
باز شدن زخم: زیر میکروسکوپ اسلیتلمپ، با کشیدن آرام پلک بالا به سمت بالا و پلک پایین به سمت پایین، زخم ممکن است باز شود و دیدن دو سرِ بریده آسانتر شود.
انتهای بریدهشده کانالیکول اشکی: به صورت یک حلقه براق، سفید شیری یا خاکستری-سفید دیده میشود.
یافتهٔ هنگام وارد کردن بوجی: بوجی از نقطه اشکی وارد میشود و فاصله تا محل پارگی اندازهگیری میشود. اگر فاصله کوتاه باشد، نشان میدهد انتهای دیستال سطحی است؛ اگر طولانی باشد، نشان میدهد انتهای بریدهشده به عمق و نزدیک کیسه اشکی کشیده شده است.
یافتهٔ تست شستوشو: اگر برگشت جریان دیده شود، میتوان پارگی کانالیکول اشکی را تشخیص داد.
ضربهٔ مستقیم و آسیبهای ناشی از درگیری: شایعترین علت آسیب کانالیکول اشکی.
گازگرفتگی سگ: اغلب در نزدیکی گوشه داخلی چشم رخ میدهد و میزان آسیب کانالیکول اشکی به 35.6٪ میرسد. این میزان بهطور قابلتوجهی بالاتر از میزان آسیب در علل دیگر (3.6٪) است. نژادهای پیت بول تریر در بسیاری از موارد دخیل هستند.
آسیب برشیِ ناشی از ضربهٔ کند: کبودی بر اثر توپ یا زمین خوردن. همراه با ضربه، یکی از علل اصلی است.
تروما نافذ: آسیب مستقیم بر اثر شیشه، فلز، قلابهای روی قفسههای نمایش یا بستهای لباس.
تصادفات رانندگی و سقوط: بهویژه در سالمندان، خطر آسیب ناشی از سقوط بیشتر است.
از نظر ویژگیهای خطر مرتبط با سن و جنس، بیشتر آسیبها در کودکان یا بزرگسالان جوان رخ میدهد. کودکان زیر ۴ سال بیشتر در معرض گازگرفتگی سگ در صورت هستند و سالمندان خطر سقوط بیشتری دارند. در مردان، آسیب مجرای اشکی بیشتر از زنان دیده میشود. کاهش قضاوت ناشی از الکل و عوامل مشابه، خطر خشونت و تصادفات رانندگی را افزایش میدهد.
سمت داخلی پلک ساختار صفحهٔ تارسال ندارد، بنابراین وقتی نیرویی آن را از محل اتصال به رباط کانتوس داخلی، استخوان اشکی یا فک بالا جدا کند، بهراحتی کنده میشود. در آسیبهای کند مانند ضربه یا برخورد توپ، پارگی تارسوس بهندرت رخ میدهد و آسیب معمولاً به صورت پارگی همراه با پارگی کانالیکول در داخلیترین بخش پلک است.
Qاگر سگ به صورت گاز بگیرد، پارگی کانالیکول اشکی چقدر شایع است؟
A
نرخ آسیب کانالیکول در اثر گازگرفتگی سگ 35.6٪ است و حدود 10 برابر بیشتر از علل دیگر (3.6٪) میباشد. در گازگرفتگیهای نزدیک گوشهٔ داخلی چشم باید بهطور جدی به پارگی کانالیکول شک کرد و ارزیابی زودهنگام توسط متخصص چشم لازم است.
حتی اگر فقط یک سمت، فوقانی یا تحتانی، پاره شده باشد، بازسازی کانالیکول اشکی معمولاً انجام میشود. اصل جراحی این است که همه بافتهای جداشده تا حد امکان به آناتومی طبیعی بازگردانده شوند. اجماع وجود دارد که همه پارگیهای کانالیکول باید تا حد امکان ترمیم شوند1).
اگر تا ۱ هفته پس از آسیب باشد، ترمیم نسبتاً آسان است. هنگام آسیب نیز میتوان فقط بخیه زدن زخم را انجام داد، درمانهای دیگر را در اولویت قرار داد و بازسازی را بعداً انجام داد.
حتی در موارد قدیمی نیز اندیکاسیون جراحی وجود دارد، اما هرچه اسکار پیشرفت کند، پیدا کردن دو سرِ قطعشده دشوارتر میشود.
موارد موفق حتی حدود ۷۲ ساعت تا ۵ روز پس از آسیب گزارش شدهاند، بنابراین جراحی اورژانسی فوری همیشه لازم نیست.
بیهوشی عمومی: در صورتی که زخم وسیع باشد یا با پارگی کانالیکول همراه باشد، ترجیح دارد. بیحسی موضعی باعث تورم بافتها شده و پیدا کردن دو سر را دشوار میکند.
بیحسی موضعی: همراه با بلوک عصب اینفراتروکلئر انجام میشود. لیدوکائین ۱ تا ۲ درصد را از درست بالای تاندون کانتال داخلی، بهصورت عمودی در امتداد دیواره اربیت تزریق کرده و ۱ تا ۲ میلیلیتر تزریق میشود.
نمایان کردن زخم: با قلاب پوستی یا بخیههای کششی (مانند ابریشم 4-0) زخم را باز کنید و دو سر را جستوجو کنید.
هموستاز و کنترل میدان: برای کنترل خونریزی هنگام جستوجوی دو سر، از گاز Bosmin، کوتر دوقطبی و ساکشن استفاده کنید.
بررسی انتهای قطعشده: انتهای قطعشده کانالیکول به صورت یک حلقه خاکستری-سفید دیده میشود. پس از پیدا کردن انتها، با شستوشو و وارد کردن پروب تأیید کنید که کانالیکول است.
اگر انتها پیدا نشد: بزرگنمایی را کمتر کنید، رتراکتورها را بردارید و با توجه به موقعیت آناتومیک، انتهای سمت کیسه اشکی را حدس بزنید و دوباره جستوجو کنید.
② گذاشتن لوله
استنت تککانالیکولی: مانند Mini Monoka و موارد مشابه.
استنت دوکانالیکولی: استنتهای Crawford، Ritleng و موارد مشابه از نقطه اشکی تا حفره بینی قرار داده میشوند.
③ بخیه کانالیکول
بخیه زدن انتها: با 2 تا 3 بخیه از نخ نایلون 9-0 تا 10-0 یا نخ قابل جذب 8-0 بخیه زده میشود. بخیه را از دیواره خلفی شروع کنید و گرهها را به سمت بیرون قرار دهید. پس از کم کردن کشش بافت بازشده گره بزنید.
بخیه بافتهای اطراف: بخیه کردن بافتهای اطراف، از جمله عضله هورنر، برای بازسازی عملکردی مهم است.
رباط کانتال داخلی: اگر پاره شده باشد، باید بخیه شود (در غیر این صورت، نقطه اشکی ممکن است به سمت خارج جابهجا شود و بدشکلی ایجاد کند).
بخیه پوست: بافت زیرجلدی و پوست را با نخ نایلون 7-0 بخیه کنید. دبریدمان انجام ندهید، زیرا باعث از دست رفتن بافت میشود.
④ مراقبت پس از عمل
قطره چشم: از روز بعد از جراحی، قطرههای آنتیبیوتیک و استروئید را شروع کنید (استروئید برای پیشگیری از واکنش جسم خارجی نسبت به لوله استفاده میشود).
کشیدن بخیه: بخیههای پوستی بعد از ۵ تا ۷ روز (حدود ۱ هفته) برداشته میشوند.
آزمایش شستوشو: نخستین بار حدود ۲ هفته پس از جراحی انجام میشود (انجام زودهنگام آن میتواند به نشت از محل پارگی و تأخیر در بهبود منجر شود).
برداشتن لوله: معمولاً پس از ۱ تا ۲ ماه لوله خارج میشود و سپس به مدت ۲ تا ۳ ماه بعد، هر ۲ هفته یکبار شستوشو بررسی میشود.
در صورت گازگرفتگی حیوان، موارد زیر را در نظر بگیرید.
واکسن کزاز: اگر در ۱۰ سال گذشته تزریق نشده باشد، دوز یادآور داده میشود.
اقدامات مربوط به هاری: در موارد گازگرفتگی حیوان (بهویژه حیوانات وحشی) در نظر گرفته شود.
آنتیبیوتیکهای پیشگیرانه: برای گازگرفتگیهایی که از پوست عبور میکنند، درمان پیشگیرانه توصیه میشود. انتخاب اول آموکسیسیلین/کلاوولانات (آگمنتین) است. در گازگرفتگی سگ، Pasteurella canis عامل شایع است و در گازگرفتگی گربه، Pasteurella multocida.
Qجراحی پارگی کانالیکول تا چه زمانی باید انجام شود؟
A
ترمیم در ۴۸ ساعت اول پس از آسیب مطلوب است. اگر در مدت ۱ هفته انجام شود، ترمیم نسبتاً آسانتر است. حتی در موارد قدیمی هم جراحی میتواند مطرح باشد، اما هرچه اسکار بیشتر پیش برود، پیدا کردن دو سرِ قطعشده دشوارتر میشود. حتی بلافاصله پس از آسیب، جراحی اورژانسی فوری همیشه لازم نیست و میتوان پس از اولویت دادن به وضعیت عمومی بیمار و سایر آسیبها، جراحی را بهصورت برنامهریزیشده انجام داد.
دستگاه تخلیه اشک به ترتیب از نقطه اشکی → بخش عمودی (آمپولا، حدود 2 میلیمتر) → بخش افقی (حدود 8 میلیمتر) → کانالیکول مشترک (3 تا 5 میلیمتر) → کیسه اشکی تشکیل میشود. نقطه اشکی فوقانی حدود 6.5 میلیمتر و نقطه اشکی تحتانی حدود 6.0 میلیمتر از کانتوس داخلی فاصله دارد. سطح مقطع نقطه اشکی تحتانی 0.321 mm² و نقطه اشکی فوقانی 0.264 mm² است و تفاوت از نظر آماری معنیدار نیست1). قطر لومن کانالیکول حدود 1 تا 2 میلیمتر است. کانالیکول مشترک در 98٪ بیماران وجود دارد و در بیش از 80٪ موارد از اتصال کانالیکولهای فوقانی و تحتانی تشکیل میشود.
انقباض بخش پیشتارسال عضله حلقوی چشم: آمپولا را فشرده میکند و کانالیکولها را کوتاه و فشرده میسازد. با جابهجا کردن نقطه اشکی به سمت داخل و ایجاد فشار منفی، اشک را میکشد.
انقباض عضله هورنر (Horner-Duverney): به کیسه اشکی و مجرای اشکی-بینی فشار مثبت وارد میکند و اشک را به حفره بینی میراند1).
هنگام باز کردن پلکها
اتساع کانالیکولها و کیسه اشکی: فشار منفی ایجاد میشود و اشک را میکشد1).
آرایش آناتومیک عضله هورنر: کانالیکولها را به شکل قیچیمانند احاطه میکند و در اطراف کانالیکول افقی بهصورت متراکمتر و موازیتر پیش میرود (یافتههای میکروسکوپ الکترونی و بافتشناسی سهبعدی)1).
زمان عبور اشک از کانالیکولهای فوقانی و تحتانی تقریباً یکسان است (در اسکنتیگرافی مجاری اشکی نیز تفاوت از نظر آماری معنیداری دیده نمیشود)، بنابراین اگر یک سمت دچار اختلال شود، سمت دیگر میتواند تا حدی جبران کند1).
در انسداد یکطرفهٔ کانالیکولارِ منفرد، اگر وضعیت پلک طبیعی باشد، اشک میتواند از طریق کانالیکول سالم بهطور مؤثر تخلیه شود. کمتر از 10٪ از بیماران با انسداد یک کانالیکول در شرایط اشک پایه دچار اپیفورا میشوند1).
گزارش شده است که 75٪ از بیمارانی که ترمیم کانالیکول تحتانی در آنها ناموفق بوده، دچار اپیفورا نشدند (Ortiz and Kraushar)1). Smit and Mourits نیز در تمام 16 مورد آسیب یکطرفهٔ کانالیکول که ترمیم نشدند، عدم بروز اپیفورا را گزارش کردند1).
با وجود این مکانیسمهای جبرانی، اجماع کنونی این است که پارگیهای کانالیکولار تا حد امکان باید ترمیم شوند1). علاوه بر افزایش تخلیه از طریق کانالیکول سالم، احتمال یک مکانیسم خودتنظیمی نیز مطرح است که در آن انسداد نقطهٔ اشکی بر تعامل میان سطح چشم و غدهٔ اشکی اثر میگذارد و ترشح اشک را کاهش میدهد1).
Qاگر فقط یک کانالیکول پاره شود، آیا اشک همیشه سرریز میکند؟
A
اپیفورا لزوماً رخ نمیدهد. کمتر از 10٪ از بیماران با انسداد یکطرفهٔ کانالیکولار در شرایط اشک پایه دچار اپیفورا میشوند، و در 75٪ از موارد ترمیم ناموفق کانالیکول تحتانی نیز اپیفورا مشاهده نشد1). این به دلیل جبران توسط کانالیکول باقیمانده است. با این حال، اجماع کنونی این است که در صورت امکان ترمیم انجام شود.
7. جدیدترین پژوهشها و چشماندازهای آینده (گزارشهای مرحلهٔ پژوهش)
وقتی پس از برداشت تومور بخشی از کانالیکول باقی میماند، روشی برای مارسوپیالیزاسیون کانالیکول باقیمانده و استفاده از آن بهعنوان مسیر تخلیهٔ اشک در حال بررسی است.
در یک مطالعهٔ گذشتهنگر بر 22 چشم توسط Chiu et al.، نرخ اپیفورا پس از مارسوپیالیزاسیون 9.1٪ بود و در مقایسه با گروه بدون بازسازی نتایج بهتری نشان داد (نرخ اپیفورا گزارششده در متون: 12.5٪/97 چشم)1).
مارسوپیالیزاسیون ممکن است عملکرد مویرگی مجرای اشکی و اثر ونتوری را مختل کند. با این حال، بهعنوان روشی ساده که میتواند از تنگی ناشی از اسکار جلوگیری کند، در مواردی که ترمیم کامل دشوار است بهعنوان یک گزینه جایگزین در نظر گرفته میشود1).
مطالعات با استفاده از میکروسکوپ الکترونی و بافتشناسی سهبعدی بهتدریج رابطه آناتومیک دقیق میان عضله هورنر-دوورنه و مجرای اشکی را روشن میکنند. انتظار میرود جزئیات آرایش رشتههای عضلانی در اطراف مجرای افقی اشکی به بهبود دقت جراحی مجاری اشکی کمک کند1).
Mohammad Javed Ali, Raman Malhotra, Geoffrey E Rose, Bhupendra C K Patel. Holding back the tears: does marsupialisation of a remnant canaliculus after tumour resection help eliminate epiphora?. BMJ Open Ophth. 2022;7(1):e001090. doi:10.1136/bmjophth-2022-001090.
