پارگی کانال اشکی (Canalicular Laceration) آسیبی است که در اثر ضربه فیزیکی حاد به کانال اشکی، بخشی از سیستم تخلیه اشک، ایجاد میشود. کانال اشکی در داخل پلک قرار دارد و به دلیل نداشتن ساختار تارسوس، در نزدیکی گوشه داخلی چشم مستعد پارگی است.
فراوانی پارگی بر اساس محل: پارگی تنها کانال اشکی تحتانی حدود ۷۱.۹٪ شایعترین است. پارگی تنها کانال اشکی فوقانی ۱۵.۷٪ و آسیب همزمان کانالهای اشکی فوقانی و تحتانی یا کانال مشترک ۱۲.۴٪ موارد را تشکیل میدهد. مکانیسم آسیب به دو نوع غیرمستقیم و مستقیم تقسیم میشود.
مقایسه انواع آسیب در زیر آورده شده است:
نوع آسیب
مکانیسم
ویژگی
آسیب غیرمستقیم
کشش بیش از حد خارجی پلک در اثر ضربه بلانت
پارگی در سمت بینی و ترمیم دشوار
آسیب مستقیم
تروماهای نافذ ناشی از شیشه، فلز و گازگرفتگی سگ
موقعیت انتهای بریده نسبتاً سطحی
کد ICD-10-CM برای چشم راست S01.111A و برای چشم چپ S01.112A است.
Qآیا پارگی کانال اشکی (تروماتیک) بیشتر در کانال بالا یا پایین رخ میدهد؟
A
پارگی کانال اشکی تحتانی با حدود 71.9% شایعترین است. آسیب غیرمستقیم (کشش بیش از حد پلک به سمت خارج در هنگام ضربه) باعث پارگی در سمت بینی میشود که ترمیم آن دشوارتر است و نسبت به آسیب مستقیم، جراحی سختتری دارد.
Guo T, et al. Eiology and prognosis of canalicular laceration repair using canalicular anastomosis combined with bicanalicular stent intubation. BMC Ophthalmol. 2020. Figure 2. PMCID: PMC7310031. License: CC BY.
تصویر قبل از عمل (a) و بعد از عمل (b) در یک بیمار زن با پارگی کانال اشکی تحتانی و پارگی تمام لایه پلک چپ، که پس از عمل لوله سیلیکونی وارد شده است. این تصویر مربوط به پارگی کانال اشکی است که در بخش «2. علائم اصلی و یافتههای بالینی» بحث شده است.
پارگی پلک در سمت داخلی نقطه اشکی: مهمترین یافته است و بلافاصله پارگی کانال اشکی را مطرح میکند.
جابجایی خارجی نقطه اشکی: در صورت پارگی همزمان رباط داخلی پلک، نقطه اشکی به سمت خارج جابجا میشود.
باز شدن زخم: با کشش ملایم پلک بالا به سمت بالا و پلک پایین به سمت پایین در زیر میکروسکوپ اسلیت لمپ، زخم باز شده و مشاهده انتهای قطع شده آسانتر میشود.
انتهای قطع شده کانال اشکی: به صورت حلقهای براق به رنگ سفید شیری یا خاکستری سفید دیده میشود.
یافتههای پروب گذاری: پروب از نقطه اشکی وارد شده و فاصله تا محل پارگی اندازهگیری میشود. فاصله کوتاه نشاندهنده انتهای دور در عمق کم و فاصله طولانی نشاندهنده جمع شدن انتهای قطع شده در عمق نزدیک کیسه اشکی است.
یافتههای تست شستشو: در صورت مشاهده نشت، پارگی کانال اشکی تشخیص داده میشود.
ضربات و جراحات ناشی از دعوا: شایعترین علت آسیب مجرای اشکی.
گزش سگ: اغلب در نزدیکی گوشه داخلی چشم رخ میدهد و میزان آسیب مجرای اشکی به ۳۵.۶٪ میرسد. این میزان در مقایسه با آسیب ناشی از سایر علل (۳.۶٪) به طور قابل توجهی بالاتر است. نژاد پیتبول تریر بیشترین نقش را دارد.
آسیب برشی بلانت: کوفتگی ناشی از توپ یا زمین خوردن. یکی از علل اصلی همراه با ضربه خوردن.
ترومای نافذ: آسیب مستقیم ناشی از شیشه، فلز، قلاب قفسه فروشگاه، قلاب لباس و غیره.
تصادف رانندگی و سقوط: به ویژه در افراد مسن، خطر آسیب ناشی از زمین خوردن افزایش مییابد.
از نظر خطرات مرتبط با سن و جنسیت، بیشتر آسیبها در کودکان یا بزرگسالان جوان رخ میدهد. کودکان زیر ۴ سال بیشتر در معرض گزش سگ صورت هستند و افراد مسن خطر زمین خوردن بیشتری دارند. مردان بیشتر از زنان در معرض ترومای مجرای اشکی هستند. کاهش قضاوت ناشی از الکل و غیره خطر خشونت و تصادفات رانندگی را افزایش میدهد.
قسمت داخلی پلک شامل ساختار تارسی نیست و ویژگی آناتومیکی دارد که در صورت اعمال نیروی جداکننده از اتصالات به رباط داخلی کانتوس، استخوان اشکی و فک بالا، به راحتی پاره میشود. در ترومای بلانت مانند ضربه مشت یا توپ، پارگی تارسی به ندرت رخ میدهد و بیشتر در داخلیترین قسمت پلک همراه با پارگی کانال اشکی ایجاد میشود.
Qدر صورت گازگرفتگی صورت توسط سگ، احتمال پارگی کانال اشکی چقدر است؟
A
میزان آسیب کانال اشکی ناشی از گازگرفتگی سگ ۳۵.۶٪ است که حدود ۱۰ برابر بیشتر از سایر علل (۳.۶٪) میباشد. در گازگرفتگیهای نزدیک کانتوس داخلی، باید به طور فعال به همراهی پارگی کانال اشکی مشکوک شد و ارزیابی زودهنگام توسط چشمپزشک متخصص انجام گیرد.
حتی در صورت پارگی یک طرفه (بالا یا پایین)، بازسازی کانال اشکی اساس درمان است. اصل جراحی بازگرداندن بافتهای جدا شده به ساختار طبیعی تا حد امکان است. در پارگی کانال اشکی، ترمیم در حد امکان هدف قرار میگیرد1).
بیهوشی عمومی: در مواردی که زخم وسیع یا پارگی مجرای اشکی وجود دارد، ترجیح داده میشود. بیهوشی موضعی باعث تورم بافت و دشواری در یافتن انتهای قطعشده میشود.
بیهوشی موضعی: همراه با بلوک عصب زیرتروکلئر انجام میشود. ۱ تا ۲ میلیلیتر لیدوکائین ۱ تا ۲ درصد مستقیماً از بالای تاندون پلک داخلی در امتداد دیواره مدار به صورت عمودی تزریق میشود.
باز کردن زخم: زخم با قلابهای ماهیگیری یا نخهای کششی (مانند ابریشم 4-0) باز میشود و انتهای قطع شده جستجو میشود.
کنترل خونریزی و نمای میدان: با استفاده از گاز آغشته به بوسمین، بایپولار و نوک مکش، خونریزی و ترشحات کنترل میشود و انتهای قطع شده پیدا میشود.
تأیید انتهای قطع شده: انتهای قطع شده مجرای اشکی به صورت حلقهای خاکستری-سفید است. پس از یافتن، با عبور آب یا بوژی تأیید میشود که مجرای اشکی است.
در صورت پیدا نشدن انتهای قطع شده: بزرگنمایی کاهش یافته و ابزارهای کششی برداشته میشوند و بر اساس موقعیت آناتومیک، انتهای قطع شده سمت کیسه اشکی تخمین زده شده و دوباره جستجو میشود.
② قرار دادن لوله
استنت تک کانال اشکی: Mini Monoka (مینی مونوکا) و غیره.
استنت دو کانال اشکی: با استفاده از استنتهای Crawford (کرافورد) و Ritleng (ریتلنگ) از نقطه اشکی تا حفره بینی قرار داده میشود.
③ بخیه کانال اشکی
بخیه انتهای بریده شده: با نخ نایلون 9-0 تا 10-0 یا نخ جذبی 8-0، 2 تا 3 بخیه زده میشود. از دیواره پشتی بخیه زده و گرهها به سمت بیرون قرار میگیرند. قبل از گره زدن، کشش بافت را کاهش دهید.
بخیه بافت اطراف: بخیه زدن بافت اطراف شامل عضله هورنر برای بازسازی عملکردی مهم است.
رباط داخلی پلک: در صورت پارگی، بخیه زده میشود (در صورتنادیده گرفته شود، باعث جابجایی خارجی نقطه اشکی و بدشکلی میشود).
بخیه پوست: بافت زیرجلدی و پوست با نخ نایلون 7-0 بخیه زده میشود. توجه: دبریدمان انجام نمیشود زیرا باعث نقص بافتی میشود.
④ مراقبت پس از عمل
قطره چشمی: از روز بعد از عمل، قطره آنتیبیوتیک و استروئید شروع میشود (استروئید برای جلوگیری از واکنش جسم خارجی به لوله).
کشیدن بخیه: بخیه پوست ۵ تا ۷ روز بعد (حدود یک هفته) انجام میشود.
آزمایش عبور مایع (Irrigation Test): اولین بار حدود ۲ هفته پس از جراحی انجام میشود (انجام زودهنگام به دلیل نشت از محل پارگی باعث تأخیر در بهبودی میشود).
خروج لوله: معمولاً پس از ۱ تا ۲ ماه خارج میشود و سپس به مدت ۲ تا ۳ ماه هر ۲ هفته یک بار عبور مایع بررسی میشود.
واکسن کزاز: در صورت عدم دریافت واکسن در ۱۰ سال گذشته، دوز یادآور تزریق میشود.
مدیریت هاری: در صورت گزش حیوان (بهویژه حیوانات وحشی) باید در نظر گرفته شود.
آنتیبیوتیک پیشگیرانه: برای گزشهای نافذ پوست، تجویز پیشگیرانه توصیه میشود. خط اول آموکسیسیلین/کلاوولانیک اسید (آگمنتین) است. در گزش سگ، Pasteurella canis و در گزش گربه، Pasteurella multocida باکتریهای شایع عامل هستند.
Qجراحی پارگی کانال اشکی باید تا چه زمانی انجام شود؟
A
ترجیح داده میشود که جااندازی ظرف 48 ساعت پس از آسیب انجام شود. در عرض یک هفته، ترمیم نسبتاً آسان است. حتی در موارد مزمن نیز اندیکاسیون جراحی وجود دارد، اما هرچه اسکار بیشتر پیشرفت کند، یافتن انتهای قطع شده دشوارتر میشود. حتی بلافاصله پس از آسیب، جراحی فوری اورژانسی همیشه ضروری نیست و میتوان با اولویت دادن به وضعیت عمومی و سایر آسیبها، جراحی را به صورت برنامهریزی شده انجام داد.
سیستم دفع اشک به ترتیب از نقاط اشکی → بخش عمودی (آمپول، حدود 2 میلیمتر) → بخش افقی (حدود 8 میلیمتر) → مجرای مشترک اشکی (3 تا 5 میلیمتر) → کیسه اشکی تشکیل شده است. نقطه اشکی در پلک فوقانی حدود 6.5 میلیمتر و در پلک تحتانی حدود 6.0 میلیمتر از گوشه داخلی چشم فاصله دارد. سطح مقطع نقطه اشکی تحتانی 0.321 میلیمتر مربع و نقطه اشکی فوقانی 0.264 میلیمتر مربع است که تفاوت آماری معنیداری ندارد1). قطر لومن مجرای اشکی حدود 1 تا 2 میلیمتر است. مجرای مشترک اشکی در 98% بیماران وجود دارد و در بیش از 80% موارد از اتصال مجاری اشکی فوقانی و تحتانی تشکیل میشود.
انقباض بخش پیشپلکی عضله چشمیچشم: آمپول (قسمت متسع مجرای اشکی) را فشرده کرده، مجرای اشکی را کوتاه و فشرده میکند. با حرکت دادن نقطه اشکی به سمت داخل، فشار منفی ایجاد کرده و اشک را میمکد.
انقباض عضله هورنر (هورنر-دوورنی): فشار مثبت به کیسه اشکی و مجرای بینیاشکی وارد کرده و اشک را به داخل حفره بینی میراند1).
هنگام باز شدن پلک
اتساع مجرای اشکی و کیسه اشکی: فشار منفی ایجاد شده و اشک را میمکد1).
چیدمان آناتومیک عضله هورنر: عضله هورنر به صورت الگوی قیچیمانند در اطراف کانالیکول اشکی قرار گرفته و در اطراف کانالیکول افقی متراکمتر و موازیتر است (یافتههای میکروسکوپ الکترونی و بافتشناسی سهبعدی) 1).
زمان عبور اشک در کانالیکولهای فوقانی و تحتانی تقریباً برابر است (حتی در سینتیگرافی مجرای اشکی تفاوت آماری معنیدار نیست) و اگر یکی از آنها مسدود شود، دیگری تا حدودی جبران میکند 1).
در انسداد یکطرفه کانالیکول اشکی، اگر موقعیت پلک طبیعی باشد، اشک به طور مؤثر از طریق کانالیکول سالم تخلیه میشود. کمتر از ۱۰٪ از بیماران با انسداد یک کانالیکول در شرایط پایه اشکی دچار اشکریزش میشوند 1).
گزارش شده است که ۷۵٪ از بیماران با ترمیم ناموفق کانالیکول تحتانی دچار اشکریزش نشدند (اورتیز و کروشار) 1). همچنین اسمیت و موریس گزارش کردند که در ۱۶ مورد آسیب یک کانالیکول که ترمیم نشد، هیچکدام دچار اشکریزش نشدند 1).
علیرغم وجود این مکانیسمهای جبرانی، در پارگی کانال اشکی، ترمیم تا حد امکان هدف قرار میگیرد 1). علاوه بر افزایش دفع از کانال اشکی سالم، احتمال وجود یک مکانیسم تنظیم خودکار که در آن انسداد نقطه اشکی بر تعامل سطح چشم و غده اشکی تأثیر گذاشته و ترشح اشک را کاهش میدهد، نیز مطرح شده است 1).
Qاگر فقط یکی از کانالهای اشکی پاره شود، آیا حتماً اشک سرازیر میشود؟
A
لزوماً اشکریزی رخ نمیدهد. کمتر از ۱۰٪ از بیماران مبتلا به انسداد یکطرفه کانال اشکی در شرایط پایه اشکی دچار اشکریزی میشوند و در ۷۵٪ موارد ترمیم ناموفق کانال اشکی تحتانی نیز اشکریزی مشاهده نشد 1). دلیل این امر مکانیسم جبرانی توسط کانال اشکی باقیمانده است. با این حال، اجماع فعلی بر این است که ترمیم تا حد امکان توصیه میشود.
۷. تحقیقات جدید و چشماندازهای آینده (گزارشهای مرحله تحقیقاتی)
در مواردی که پس از برداشتن تومور، بخشی از مجرای اشکی باقی میماند، تکنیک مارسوپیالیزاسیون (کیسهای کردن) مجرای اشکی باقیمانده برای استفاده به عنوان مسیر تخلیه اشک مورد بررسی قرار گرفته است.
در یک مطالعه گذشتهنگر بر روی ۲۲ چشم توسط Chiu و همکاران، نرخ اشکریزش پس از مارسوپیالیزاسیون ۹.۱٪ بود که در مقایسه با گروه بدون بازسازی (نرخ اشکریزش ۱۲.۵٪ در ۹۷ چشم بر اساس منابع) نتایج بهتری نشان داد1).
مارسوپیالیزاسیون ممکن است اثر مویینگی و اثر ونتوری مجرای اشکی را مختل کند. با این حال، به عنوان یک روش ساده که از تنگی ناشی از اسکار جلوگیری میکند، به عنوان جایگزینی در مواردی که ترمیم کامل دشوار است، مورد بررسی قرار گرفته است1).
مطالعات با استفاده از میکروسکوپ الکترونی و بافتشناسی سهبعدی، رابطه آناتومیک دقیق بین عضله هورنر (هورنر-دوورنی) و کانال اشکی را آشکار میسازد. جزئیات آرایش فیبرهای عضلانی اطراف کانال اشکی افقی انتظار میرود به بهبود دقت جراحی مجرای اشکی کمک کند1).
Mohammad Javed Ali, Raman Malhotra, Geoffrey E Rose, Bhupendra C K Patel. Holding back the tears: does marsupialisation of a remnant canaliculus after tumour resection help eliminate epiphora?. BMJ Open Ophth. 2022;7(1):e001090. doi:10.1136/bmjophth-2022-001090.
