La laceración canalicular (Canalicular Laceration) es una lesión causada por un traumatismo físico agudo sobre el canalículo, parte del sistema de drenaje lagrimal. El canalículo se ubica en la cara medial del párpado y, como no incluye la estructura tarsal, se desgarra con facilidad cerca del canto medial.
La frecuencia según el sitio de la lesión es mayor en el canalículo inferior aislado, con alrededor de 71,9 %. El canalículo superior aislado representa 15,7 %, y la lesión simultánea de los canalículos superior e inferior o del canalículo común, 12,4 %. El mecanismo de lesión se divide en lesión indirecta y lesión directa.
Los tipos de lesión se muestran a continuación.
Tipo de lesión
Mecanismo
Características
Lesión indirecta
Tracción lateral excesiva del párpado por contusión contundente
Se rompe en el lado nasal y es difícil de reparar
Lesión directa
Traumatismo penetrante por vidrio, metal, etc.; mordedura de perro
El extremo cortado está relativamente superficial
Los códigos ICD-10-CM son S01.111A para el ojo derecho y S01.112A para el ojo izquierdo.
Q¿La laceración canalicular es más frecuente en el conducto superior o en el inferior?
A
La laceración del canalículo inferior es la más frecuente, con alrededor del 71.9%. La lesión indirecta (cuando el párpado se tracciona excesivamente hacia afuera durante un golpe) produce una ruptura en el lado nasal, por lo que es más difícil de reparar y la cirugía es más compleja que en la lesión directa.
Imágenes preoperatorias y posoperatorias de laceración canalicular y laceración palpebral
Guo T, et al. Eiology and prognosis of canalicular laceration repair using canalicular anastomosis combined with bicanalicular stent intubation. BMC Ophthalmol. 2020. Figure 2. PMCID: PMC7310031. License: CC BY.
Imagen preoperatoria (a) e imagen posoperatoria (b) tras la inserción de un tubo de silicona en una paciente con laceración del canalículo inferior izquierdo y laceración de todo el espesor del párpado; después de la cirugía se observa el tubo insertado. Corresponde a la laceración canalicular tratada en la sección “2. Síntomas principales y hallazgos clínicos” del texto.
Lagrimeo (epífora): La laceración canalicular dificulta el drenaje de las lágrimas, por lo que estas se desbordan del borde palpebral y corren por la mejilla (epífora).
Laceración del párpado en el lado interno del punto lagrimal: es el hallazgo más importante y un motivo para sospechar de inmediato una laceración del canalículo lagrimal.
Desviación lateral del punto lagrimal: si también se rompe el tendón cantal medial, el punto lagrimal se desplaza hacia afuera.
Apertura de la herida: bajo el microscopio de lámpara de hendidura, al traccionar suavemente el párpado superior hacia arriba y el inferior hacia abajo, la herida puede abrirse y hacer más fácil ver los extremos cortados.
Extremo seccionado del canalículo lagrimal: se ve como un anillo brillante, blanquecino o gris blanquecino.
Hallazgo al introducir una bujía: se introduce una bujía por el punto lagrimal y se mide la distancia hasta la laceración. Si la distancia es corta, sugiere que el extremo distal está en una posición superficial; si es larga, sugiere que el extremo cortado se ha retraído hacia una zona profunda cerca del saco lagrimal.
Las principales mecánicas de lesión se enumeran a continuación.
Golpes contundentes y lesiones por peleas: la causa más común del traumatismo del canalículo lagrimal.
Mordedura de perro: suele ocurrir cerca del canto medial, y la tasa de lesión del canalículo lagrimal alcanza el 35.6%. Es notablemente más alta que la tasa de lesión por otras causas (3.6%). En muchos casos están implicadas razas tipo pit bull terrier.
Lesión por cizallamiento contuso: Un moretón por una pelota o una caída. Junto con los golpes, es una causa principal.
Traumatismo penetrante: Lesión directa por vidrio, metal, ganchos de estantes de exhibición o broches de la ropa.
Accidentes de tráfico y caídas: En especial en las personas mayores, aumenta el riesgo de lesión por caídas.
Como características de riesgo según la edad y el sexo, la mayoría de las lesiones ocurren en niños o adultos jóvenes. Los menores de 4 años son propensos a mordeduras de perro en la cara, y las personas mayores tienen mayor riesgo de caídas. Los hombres tienden a sufrir lesiones del canalículo lagrimal con más frecuencia que las mujeres. La disminución del juicio por alcohol y factores similares aumenta el riesgo de violencia y accidentes de tráfico.
El lado interno del párpado no incluye la estructura tarsal, por lo que tiende a avulsionarse cuando actúa una fuerza que lo despega de sus inserciones en el ligamento cantal medial, el hueso lagrimal o el maxilar. En traumatismos contusos, como golpes o impactos con pelotas, la rotura del tarso es poco probable, y la lesión suele ser una laceración con rotura del canalículo en la parte más interna del párpado.
QSi un perro muerde la cara, ¿con qué frecuencia se produce una rotura del canalículo lagrimal?
A
La tasa de lesión del canalículo por mordedura de perro es del 35.6%, aproximadamente 10 veces mayor que con otras causas (3.6%). En mordeduras cerca del canto interno, debe sospecharse activamente la rotura del canalículo y realizar una evaluación temprana por un especialista en oftalmología.
Cuando se observa una laceración del párpado por dentro del punto lagrimal, siempre debe sospecharse una rotura del canalículo y evaluarse de forma sistemática.
Comprobación de la profundidad de la laceración: evaluar si afecta la lámina anterior (piel y músculo orbicular) o si es de espesor completo.
Comprobación de la rotura del tendón cantal medial: si está rota, el punto lagrimal se desplaza hacia lateral.
Evaluación de lesiones profundas: si es posible, confirmar también lesiones de la aponeurosis del elevador, el músculo de Müller y los retractores del párpado inferior.
Estudios de imagen: si se sospecha un cuerpo extraño retenido, realizar una TC. La RM está contraindicada si hay un cuerpo extraño ferromagnético.
Comprobación de lesiones asociadas: evaluar la coexistencia de rotura del globo ocular, perforación corneal, fractura orbitaria, lesión de los músculos extraoculares y traumatismo de cabeza y cara.
Incluso si solo se rompe un lado, superior o inferior, por lo general se realiza la reconstrucción canalicular lagrimal. El principio básico de la cirugía es devolver todos los tejidos separados a su anatomía normal en la mayor medida posible. Existe consenso en que todas las laceraciones canaliculares deben repararse en la mayor medida posible1).
Se prefiere la reparación dentro de las 48 horas posteriores a la lesión.
Si es dentro de 1 semana después de la lesión, la reparación es relativamente fácil. En el momento de la lesión, también puede aceptarse solo cerrar la herida, dar prioridad a otros tratamientos y realizar la reconstrucción después.
Incluso en casos antiguos, sigue habiendo indicación quirúrgica, pero cuanto más avanza la cicatrización, más difícil es encontrar los extremos cortados.
Hay casos exitosos incluso unas 72 horas a 5 días después de la lesión, por lo que la cirugía de urgencia inmediata no siempre es necesaria.
Anestesia general: Se prefiere cuando la herida es extensa o se acompaña de rotura canalicular. La anestesia local provoca tumefacción del tejido y dificulta la búsqueda de los extremos.
Anestesia local: Se combina con un bloqueo del nervio infratroclear. Inyecte lidocaína al 1–2% verticalmente a lo largo de la pared orbitaria desde justo por encima del tendón cantal medial, e inyecte 1–2 mL.
Exposición de la herida: Use un gancho cutáneo o suturas de tracción (como seda 4-0) para exponer la herida y buscar los extremos.
Hemostasia y control del campo: Use gasas con Bosmin, coagulación bipolar y una punta de aspiración para controlar el sangrado mientras busca los extremos.
Confirmar el extremo seccionado: El extremo seccionado del canalículo aparece como un anillo gris blanquecino. Una vez localizado, confirmar que se trata del canalículo mediante irrigación e introducción de una sonda.
Si no se encuentra el extremo: Disminuir la magnificación, retirar los separadores y, según la posición anatómica, अनुमानar el extremo del lado del saco lagrimal y volver a buscarlo.
② Colocación del tubo
Stent monocanalicular: Mini Monoka y similares.
Stent bicanalicular: Se colocan stents Crawford, Ritleng y similares desde el punto lagrimal hasta la cavidad nasal.
③ Sutura del canalículo
Sutura del extremo: Sutura con 2 a 3 puntos usando hilo de nailon 9-0 a 10-0 o hilo absorbible 8-0. Comenzar por la pared posterior y dejar los nudos hacia afuera. Anudar después de liberar la tensión de la apertura.
Sutura de los tejidos circundantes: Suturar juntos los tejidos circundantes, incluido el músculo de Horner, es importante para la reconstrucción funcional.
Ligamento cantal medial: Si está roto, suturarlo (si se omite, el punto lagrimal puede desplazarse hacia afuera y producir deformidad).
Cierre cutáneo: Cerrar el tejido subcutáneo y la piel con hilo de nailon 7-0. No realizar desbridamiento, porque provoca pérdida de tejido.
④ Cuidados posoperatorios
Gotas oftálmicas: Iniciar gotas antibióticas y esteroideas al día siguiente de la cirugía (el esteroide se usa para prevenir una reacción a cuerpo extraño frente al tubo).
Retirada de los puntos: las suturas de la piel se retiran a los 5–7 días (aproximadamente 1 semana).
Prueba de irrigación: la primera se realiza aproximadamente 2 semanas después de la cirugía (hacerla demasiado pronto puede causar fuga en la zona desgarrada y retrasar la cicatrización).
Retirada del tubo: por lo general se retira a los 1–2 meses, y después durante 2–3 meses se comprueba la irrigación cada 2 semanas.
En caso de mordedura de un animal, considere lo siguiente.
Vacuna antitetánica: si no se ha vacunado en los últimos 10 años, administre una dosis de refuerzo.
Manejo de la rabia: considérelo en caso de mordedura de animal (especialmente animales salvajes).
Antibióticos profilácticos: se recomienda administrarlos de forma preventiva en mordeduras que atraviesan la piel. La primera opción es amoxicilina/clavulanato (Augmentin). En las mordeduras de perro, Pasteurella canis es la bacteria causante típica, y en las mordeduras de gato, Pasteurella multocida.
Q¿En qué plazo debe realizarse la cirugía de una laceración canalicular?
A
Se considera deseable reparar dentro de las 48 horas posteriores a la lesión. Si es dentro de 1 semana, la reparación es relativamente fácil. Incluso los casos antiguos pueden ser candidatos a cirugía, pero cuanto más avanza la cicatrización, más difícil es encontrar los extremos cortados. Incluso justo después de la lesión, la cirugía de urgencia inmediata no siempre es necesaria, y también es aceptable planificar la cirugía priorizando el estado general del paciente y otras lesiones.
6. Fisiopatología y mecanismos detallados de aparición
El sistema de drenaje lagrimal está formado, en este orden, por el punto lagrimal → porción vertical (ampolla, unos 2 mm) → porción horizontal (unos 8 mm) → canalículo común (3–5 mm) → saco lagrimal. El punto lagrimal superior está a unos 6,5 mm del canto medial, y el inferior a unos 6,0 mm. El área transversal del punto lagrimal inferior es 0,321 mm² y la del superior 0,264 mm², sin diferencia estadísticamente significativa1). El diámetro de la luz del canalículo es de unos 1–2 mm. El canalículo común está presente en el 98% de los pacientes y, en más del 80% de los casos, se forma por la unión de los canalículos superior e inferior.
Contracción de la porción pretarsal del músculo orbicular de los ojos: comprime la ampolla y acorta y comprime los canalículos. Aspira las lágrimas al desplazar el punto lagrimal hacia adentro y generar presión negativa.
Contracción del músculo de Horner (Horner-Duverney): ejerce presión positiva sobre el saco lagrimal y el conducto nasolagrimal, empujando las lágrimas hacia la cavidad nasal1).
Al abrir los párpados
Dilatación de los canalículos y del saco lagrimal: se genera presión negativa que aspira las lágrimas1).
Disposición anatómica del músculo de Horner: rodea los canalículos con un patrón en forma de tijera y, alrededor del canalículo horizontal, discurre de forma más densa y paralela (hallazgos de microscopía electrónica e histología 3D)1).
El tiempo de tránsito de las lágrimas por los canalículos superior e inferior es casi igual (la gammagrafía de las vías lagrimales tampoco muestra diferencias estadísticamente significativas), por lo que si una vía se afecta, la otra puede compensar en cierta medida1).
Importancia clínica de la obstrucción unilateral del canalículo
Con una obstrucción canalicular unilateral sola, si la posición del párpado es normal, las lágrimas pueden drenarse de forma eficaz a través del canalículo sano. Menos del 10% de los pacientes con obstrucción de un solo canalículo experimentan epífora en condiciones basales de lágrimas1).
Se ha informado que el 75% de los pacientes con reparación fallida del canalículo inferior no presentaron epífora (Ortiz and Kraushar)1). Smit and Mourits también informaron ausencia de epífora en los 16 casos de lesión unilateral del canalículo que no se repararon1).
A pesar de estos mecanismos compensatorios, el consenso actual es que las laceraciones canaliculares deben repararse siempre que sea posible1). Además del aumento del drenaje a través del canalículo sano, también existe la posibilidad de un mecanismo autorregulador en el que la oclusión punctal afecta la interacción entre la superficie ocular y la glándula lagrimal, reduciendo la secreción lagrimal1).
QSi solo se lacera un canalículo, ¿las lágrimas siempre se desbordarán?
A
No necesariamente aparece epífora. Menos del 10% de los pacientes con obstrucción canalicular unilateral experimentan epífora en condiciones basales de lágrimas, y tampoco se observó epífora en el 75% de los casos de reparación fallida del canalículo inferior1). Esto se debe a que el canalículo restante compensa. Sin embargo, el consenso actual es repararlo siempre que sea posible.
7. Investigaciones recientes y perspectivas futuras (informes en fase de investigación)
Cuando después de la resección tumoral queda parte del canalículo, se está estudiando un procedimiento para marsupializar el canalículo residual y utilizarlo como vía de drenaje lagrimal.
En un estudio retrospectivo de 22 ojos realizado por Chiu et al., la tasa de epífora tras la marsupialización fue del 9.1%, mostrando mejores resultados que el grupo sin reconstrucción (tasa de epífora informada en la literatura: 12.5%/97 ojos)1).
La marsupialización puede interferir con la acción capilar del canalículo lagrimal y con el efecto Venturi. Sin embargo, como un procedimiento sencillo que puede evitar la estrechez por cicatriz, se está considerando como alternativa en los casos en que la reparación completa es difícil1).
Aclaración anatómica del mecanismo de la bomba lagrimal
Los estudios con microscopía electrónica y histología 3D están aclarando gradualmente la relación anatómica precisa entre el músculo de Horner-Duverney y el canalículo lagrimal. Se espera que los detalles de la disposición de las fibras musculares alrededor del canalículo horizontal contribuyan a mejorar la precisión de la cirugía de drenaje lagrimal1).
Mohammad Javed Ali, Raman Malhotra, Geoffrey E Rose, Bhupendra C K Patel. Holding back the tears: does marsupialisation of a remnant canaliculus after tumour resection help eliminate epiphora?. BMJ Open Ophth. 2022;7(1):e001090. doi:10.1136/bmjophth-2022-001090.
