La laceración del canalículo lagrimal (Canalicular Laceration) es una lesión producida por un traumatismo físico agudo en el canalículo lagrimal, parte del sistema de drenaje lagrimal. El canalículo lagrimal se encuentra en la parte interna del párpado y, al carecer de estructura tarsal, es propenso a desgarrarse cerca del canto interno.
En cuanto a la frecuencia por sitio, la laceración aislada del canalículo inferior es la más común, con aproximadamente el 71.9%. La del canalículo superior aislada representa el 15.7%, y la lesión simultánea de ambos canalículos o del canalículo común, el 12.4%. El mecanismo de lesión se divide en lesión indirecta y directa.
A continuación se muestra una comparación de los tipos de lesión.
Tipo de lesión
Mecanismo
Características
Lesión indirecta
Tracción lateral excesiva del párpado por contusión contundente
Rotura en el lado nasal, difícil de reparar
Lesión directa
Traumatismo penetrante por vidrio, metal, o mordedura de perro
Extremos de la rotura relativamente superficiales
El código ICD-10-CM es S01.111A para el ojo derecho y S01.112A para el ojo izquierdo.
Q¿La rotura del canalículo lagrimal es más frecuente en el superior o en el inferior?
A
La rotura del canalículo lagrimal inferior es la más común, con aproximadamente un 71.9%. La lesión indirecta (tracción excesiva del párpado hacia afuera durante un golpe) causa una rotura en el lado nasal, lo que dificulta la reparación y hace que la cirugía sea más compleja que en las lesiones directas.
Guo T, et al. Eiology and prognosis of canalicular laceration repair using canalicular anastomosis combined with bicanalicular stent intubation. BMC Ophthalmol. 2020. Figure 2. PMCID: PMC7310031. License: CC BY.
Imagen preoperatoria (a) y postoperatoria (b) tras inserción de tubo de silicona en una paciente con rotura del canalículo lagrimal inferior y laceración palpebral de espesor total en el ojo izquierdo. Se observa la inserción del tubo después de la cirugía. Corresponde a la rotura del canalículo lagrimal tratada en la sección «2. Síntomas principales y hallazgos clínicos».
Epífora (lagrimeo): La rotura del canalículo lagrimal altera la excreción de lágrimas, provocando que estas fluyan sobre el borde del párpado hacia la mejilla (epífora).
Laceración palpebral medial al punto lagrimal: es el hallazgo más importante y constituye la base para sospechar inmediatamente una rotura del canalículo lagrimal.
Desplazamiento lateral del punto lagrimal: si el ligamento cantal medial está roto simultáneamente, el punto lagrimal se desplaza lateralmente.
Apertura de la herida: al traccionar suavemente el párpado superior hacia arriba y el inferior hacia abajo bajo el microscopio de lámpara de hendidura, la herida puede abrirse, facilitando la identificación de los extremos seccionados.
Extremo seccionado del canalículo: aparece como un anillo blanquecino o grisáceo brillante.
Hallazgos con la sonda: se introduce una sonda desde el punto lagrimal y se mide la distancia hasta la zona de rotura. Una distancia corta indica que el extremo distal está superficial; una distancia larga sugiere que el extremo seccionado está retraído profundamente cerca del saco lagrimal.
Hallazgos de la prueba de irrigación: si se observa fuga, se puede diagnosticar una rotura del canalículo lagrimal.
A continuación se enumeran los principales mecanismos de lesión.
Golpes y lesiones por peleas: es la causa más común de traumatismo del canalículo lagrimal.
Mordeduras de perro: ocurren con frecuencia cerca del canto medial, con una tasa de lesión del canalículo lagrimal del 35,6%, significativamente mayor que la de otras causas (3,6%). La raza pit bull terrier está implicada con frecuencia.
Lesiones por cizallamiento contuso: contusiones por pelotas o caídas. Es una causa principal junto con los golpes.
Traumatismos penetrantes: lesiones directas por vidrio, metal, ganchos de estanterías, broches de ropa, etc.
Accidentes de tráfico y caídas: especialmente en personas mayores, el riesgo de lesión por caídas aumenta.
En cuanto a los riesgos por edad y sexo, la mayoría de las lesiones ocurren en niños o adultos jóvenes. Los menores de 4 años son más propensos a mordeduras de perro en la cara, y los ancianos tienen mayor riesgo de caídas. Los hombres tienden a sufrir más lesiones del canalículo lagrimal que las mujeres. La disminución del juicio por alcohol u otras sustancias aumenta el riesgo de violencia y accidentes de tráfico.
El párpado medial carece de estructura tarsal y tiene una característica anatómica que lo hace propenso a desgarrarse cuando se aplica una fuerza que lo separa de sus inserciones en el ligamento cantal medial, el hueso lagrimal y el maxilar. En traumatismos contusos como golpes o impactos de pelota, es difícil que se produzca una rotura del tarso, y es más frecuente una laceración en la parte más medial del párpado acompañada de rotura del canalículo lagrimal.
QSi un perro muerde la cara, ¿cuál es la probabilidad de rotura del canalículo lagrimal?
A
La tasa de lesión del canalículo lagrimal por mordedura de perro es del 35,6 %, aproximadamente 10 veces mayor que la de otras causas (3,6 %). En las mordeduras cerca del canto medial, se debe sospechar activamente una rotura del canalículo lagrimal y realizar una evaluación temprana por un oftalmólogo especialista.
Estudios de imagen: tomografía computarizada si se sospecha cuerpo extraño retenido. La resonancia magnética está contraindicada si hay cuerpos extraños ferromagnéticos.
Confirmación de complicaciones: evaluar la presencia de ruptura ocular, perforación corneal, fractura orbitaria, lesión de músculos extraoculares y traumatismo craneofacial.
Incluso si solo uno de los canalículos (superior o inferior) está roto, se debe realizar la reconstrucción del canalículo lagrimal. El principio de la cirugía es restaurar los tejidos separados a su estructura normal tanto como sea posible. En la rotura del canalículo lagrimal, se busca la reparación en la medida de lo posible 1).
Se recomienda la reparación dentro de las 48 horas posteriores a la lesión.
Si se realiza dentro de la primera semana, la reparación es relativamente fácil. En el momento de la lesión, se puede priorizar solo la sutura de la herida y otros tratamientos, y se permite planificar la reconstrucción en una fecha posterior.
Incluso en casos crónicos, existe indicación quirúrgica, pero a medida que avanza la cicatrización, es más difícil encontrar los extremos del conducto.
Hay casos exitosos incluso alrededor de 72 horas a 5 días después de la lesión, por lo que no siempre es necesaria una cirugía de emergencia inmediata.
Anestesia general: recomendada en casos de heridas extensas o rotura del canalículo lagrimal. La anestesia local puede causar hinchazón del tejido y dificultar la búsqueda de los extremos del conducto.
Anestesia local: se utiliza un bloqueo del nervio infratroclear. Se inyecta lidocaína al 1-2% perpendicularmente desde justo encima del tendón del canto medial a lo largo de la pared orbitaria, administrando 1-2 mL.
Exposición de la herida: se expande la herida con ganchos o suturas de tracción (p. ej., seda 4-0) para buscar los extremos del conducto.
Hemostasia y aseguramiento del campo visual: se utiliza gasa con adrenalina, bipolar y aspirador para detener la hemorragia y aspirar mientras se buscan los extremos del conducto.
Confirmación del muñón: el muñón del canalículo lagrimal tiene forma de anillo grisáceo. Una vez encontrado, confirme que es el canalículo lagrimal irrigando o insertando una bujía.
Si no se encuentra el muñón: aumente la magnificación, retire el separador, y busque nuevamente estimando la ubicación del muñón del lado del saco lagrimal según la anatomía.
② Colocación del tubo
Stent monocanalicular: Mini Monoka, etc.
Stent bicanalicular: use stents Crawford o Ritleng para colocarlos desde el punto lagrimal hasta la cavidad nasal.
③ Sutura del canalículo lagrimal
Sutura del muñón: suture 2-3 puntos con nailon 9-0 a 10-0 o sutura absorbible 8-0. Suture desde la pared posterior y anude hacia afuera. Afloje la tensión antes de anudar.
Sutura del tejido circundante: es importante suturar el tejido circundante, incluido el músculo de Horner, para una reconstrucción funcional.
Ligamento cantal medial: si está desgarrado, sutúrelo (de lo contrario, puede causar desplazamiento lateral del punto lagrimal y deformidad).
Sutura cutánea: suture el tejido subcutáneo y la piel con nailon 7-0. No realice desbridamiento, ya que causa pérdida de tejido.
④ Manejo postoperatorio
Gotas oftálmicas: inicie antibióticos y gotas de esteroides al día siguiente de la cirugía (los esteroides previenen la reacción a cuerpo extraño del tubo).
Retiro de suturas: retire las suturas cutáneas después de 5-7 días (aproximadamente una semana).
Prueba de irrigación: realícela por primera vez aproximadamente 2 semanas después de la cirugía (hacerla antes puede retrasar la curación debido a fuga en el sitio de la rotura).
Retiro del tubo: generalmente se retira después de 1-2 meses, y luego se confirma la irrigación cada 2 semanas durante 2-3 meses.
En caso de mordedura de animal, considere lo siguiente:
Vacuna antitetánica: administrar una dosis de refuerzo si no se ha recibido en los últimos 10 años.
Manejo de la rabia: considerar en mordeduras de animales (especialmente animales salvajes).
Antibióticos profilácticos: se recomienda la administración profiláctica en mordeduras que penetran la piel. La primera opción es amoxicilina/ácido clavulánico (Augmentin). En mordeduras de perro, Pasteurella canis es el patógeno típico; en mordeduras de gato, Pasteurella multocida.
Q¿Cuándo debe realizarse la cirugía por una ruptura del canalículo lagrimal?
A
Se recomienda la reparación dentro de las 48 horas posteriores a la lesión. Si se realiza dentro de la primera semana, la reparación es relativamente fácil. Incluso en casos antiguos, la cirugía está indicada, pero cuanto más avanzada la cicatriz, más difícil es encontrar los extremos del conducto. No siempre es necesaria una cirugía de emergencia inmediata después de la lesión; se puede priorizar el estado general y otras lesiones, y planificar la cirugía de manera programada.
6. Fisiopatología y mecanismo detallado de la enfermedad
El sistema de excreción lagrimal se compone, en orden, de: punto lagrimal → porción vertical (ampolla, aproximadamente 2 mm) → porción horizontal (aproximadamente 8 mm) → canalículo común (3-5 mm) → saco lagrimal. El punto lagrimal se encuentra a unos 6.5 mm del canto interno en el párpado superior y a unos 6.0 mm en el párpado inferior. El área de sección transversal del punto lagrimal es de 0.321 mm² para el inferior y 0.264 mm² para el superior, sin diferencia estadísticamente significativa1). El diámetro de la luz del canalículo lagrimal es de aproximadamente 1-2 mm. El canalículo común está presente en el 98% de los pacientes, y en más del 80% de los casos se forma por la confluencia de los canalículos superior e inferior.
Contracción de la porción pretarsal del músculo orbicular: comprime la ampolla, acorta y comprime el canalículo lagrimal. Desplaza el punto lagrimal hacia adentro, creando presión negativa y aspirando la lágrima.
Contracción del músculo de Horner (Horner-Duverney): aplica presión positiva en el saco lagrimal y el conducto nasolagrimal para empujar las lágrimas hacia la cavidad nasal1).
Al abrir el párpado
Dilatación del canalículo lagrimal y del saco lagrimal: se genera presión negativa que aspira las lágrimas1).
Disposición anatómica del músculo de Horner: rodea los canalículos lagrimales en un patrón de tijera, y alrededor del canalículo lagrimal horizontal discurre de forma más densa y paralela (hallazgos de microscopía electrónica e histología 3D)1).
El tiempo de paso de las lágrimas a través de los canalículos lagrimales superior e inferior es casi igual (sin diferencia estadísticamente significativa incluso en la dacriocintigrafía); si uno está obstruido, el otro puede compensar hasta cierto punto1).
Significado clínico de la obstrucción unilateral del canalículo lagrimal
En la obstrucción unilateral del canalículo lagrimal, si la posición del párpado es normal, las lágrimas se eliminan eficazmente a través del canalículo sano. Menos del 10% de los pacientes con obstrucción de un solo canalículo lagrimal experimentan epífora en condiciones basales de lágrima1).
Se ha informado que el 75% de los pacientes con reparación fallida del canalículo lagrimal inferior no presentaron epífora (Ortiz y Kraushar)1). Además, Smit y Mourits reportaron que ninguno de los 16 casos con lesión de un solo canalículo lagrimal sin reparación presentó epífora1).
A pesar de la existencia de este mecanismo compensatorio, en las roturas del canalículo lagrimal se debe intentar la reparación siempre que sea posible1). Además del aumento de la eliminación por el canalículo sano, se ha sugerido la posibilidad de un mecanismo de autorregulación en el que la obstrucción del punto lagrimal afecta la interacción entre la superficie ocular y la glándula lagrimal, reduciendo la secreción lagrimal1).
QSi solo se rompe un canalículo lagrimal, ¿siempre se derraman lágrimas?
A
No siempre se produce epífora. Menos del 10% de los pacientes con obstrucción unilateral del canalículo lagrimal experimentan epífora en condiciones basales de lágrima, y el 75% de los casos con reparación fallida del canalículo lagrimal inferior tampoco presentaron epífora1). Esto se debe al mecanismo compensatorio del canalículo lagrimal restante. Sin embargo, el consenso actual recomienda realizar la reparación siempre que sea posible.
7. Investigación reciente y perspectivas futuras (informes en fase de investigación)
Cuando parte del canalículo lagrimal permanece después de la extirpación de un tumor, se está considerando un procedimiento de marsupialización del canalículo lagrimal residual para utilizarlo como vía de drenaje lagrimal.
En un estudio retrospectivo de Chiu et al. sobre 22 ojos, la tasa de epífora después de la marsupialización fue del 9.1%, mostrando mejores resultados en comparación con el grupo sin reconstrucción (tasa de epífora del 12.5% en 97 ojos según la literatura)1).
La marsupialización puede interferir con la acción capilar y el efecto Venturi del canalículo lagrimal. Sin embargo, como procedimiento simple que evita la estenosis por cicatriz, se está considerando como alternativa en casos donde la reparación completa es difícil1).
Esclarecimiento anatómico del mecanismo de bomba lagrimal
Estudios con microscopía electrónica e histología 3D están revelando la relación anatómica precisa entre el músculo de Horner-Duverney y los canalículos lagrimales. Se espera que los detalles de la disposición de las fibras musculares alrededor del canalículo lagrimal horizontal contribuyan a mejorar la precisión de la cirugía lagrimal1).
Mohammad Javed Ali, Raman Malhotra, Geoffrey E Rose, Bhupendra C K Patel. Holding back the tears: does marsupialisation of a remnant canaliculus after tumour resection help eliminate epiphora?. BMJ Open Ophth. 2022;7(1):e001090. doi:10.1136/bmjophth-2022-001090.
