Göz kapağı laserasyonu, göz kapağı dokusunda kısmi ya da tam kalınlıkta bir defekt oluşmasıdır. Göz kapağı travmaları günlük pratikte sık görülür; ancak eşlik eden yaralanmalar atlanırsa, görme ve görünüm üzerinde uzun vadeli etkiler olabilir.
Yaralanma mekanizmaları çeşitlidir. Çocuklarda köpek ısırıkları, düşmeler ve bisiklet gidonuyla çarpışma sık görülür. Erişkinlerde ise başlıca nedenler yumruk darbeleri, trafik kazaları ve top sporlarıdır. Ön camın neden olduğu kesiler ve göz hizasındaki kancalara takılma da olabilir.
Çocuklarda yüz laserasyonlarının yaklaşık 20%‘sinin göz kapağını içerdiği düşünülür. Erkeklerde, çocuklarda ve genç erişkinlerde daha sık görülür 12. Köpek ırkları arasında özellikle pitbull terrier ısırıkları bilinir. Uyuşturucu ya da alkol etkisi altındaki yaralanmalar ile iş yerinde hızlı hareket eden cisimler veya ağır makinelerle temas da önemli nedenlerdir. Göz kapağı laserasyonu, patlama travmalarındaki başlıca yaralanmalardan biridir ve Beyrut Limanı patlaması sonrası göz yaralanmalarını bildiren bir raporda 48 gözün 41.6%‘sında saptanmıştır. Doğan ve arkadaşlarının 135 göz kapağı laserasyonu olgusunu içeren retrospektif çalışmasında erkek:kadın oranı 3,9:1 ve ortalama yaş 37 idi; yaklaşık 22%‘sinde kanalikül laserasyonu ve yaklaşık 10%‘unda ciddi göz küresi yaralanması vardı 2.
Nedenler genel olarak iki kategoriye ayrılabilir.
Göz kapağı laserasyonuna kornea abrazyonu, gözyaşı yolu yaralanması, göz içi yabancı cisim, açık glob yaralanması ve orbita kırığı gibi eşlik eden yaralanmalar da olabilir. Bu yaralanmaların gözden kaçması sonucu etkileyebileceğinden, sistematik değerlendirme önemlidir.
Derinlik değerlendirmesi ilk önemli adımdır. Yaralanmanın yalnızca göz kapağının ön lamellasını (deri ve orbikülaris okuli kası) mı etkilediği, yoksa arka lamellaya (tars, konjonktiva, levator aponevrozı ve Müller kası) ulaşan tam kat bir laserasyon mu olduğu belirlenmelidir. Tedavi yaklaşımı buna göre büyük ölçüde değişir.
Başlıca değerlendirme noktaları aşağıda verilmiştir.
Künt travmada, tarsal plağı tamamen kesmeye yetecek kadar ağır tam kat laserasyonlar daha az görülür; yaralanma daha çok göz kapağının en iç kısmında kanalikülü yırtar.
Üç yaralanma mutlaka kontrol edilmelidir: göz yaralanması (globe rüptürü, kornea perforasyonu veya sklera laserasyonu), travmatik pitozis ve kanaliküler laserasyon. Göz yaralanması varsa, göz kapağı onarımından önce ele alınmalıdır. Kanaliküler laserasyon gözden kaçarsa kronik yaşarmaya neden olabilir; bu nedenle medial göz kapağı laserasyonları özellikle dikkatli değerlendirilmelidir.
Çocuklarda, köpeklerle oynarken veya keskin nesnelerle uğraşırken gözetim önemlidir. Yetişkinler, topla oynanan sporlar, bisiklet sürme ve iş sırasında koruyucu gözlük veya kask takmalıdır. Yaşlılar düşme riskini azaltmaya çalışmalıdır.
Önce göz küresi yaralanması olup olmadığını değerlendirin. Göz kapağı belirgin şekilde şişmiş ve gözü açmak güçse, Demar kancasıyla göz kapağını açın ve elde taşınan slit lambayla göz küresini inceleyin. Kornea perforasyonu, kornea laserasyonu, sklera laserasyonu veya göz küresi rüptürü varsa bunları göz kapağı tedavisinden önce ele alın.
Daha sonra laserasyonun yeri ve derinliği, yabancı cisim varlığı ve doku kaybı olup olmadığını değerlendirin. Levator kas rüptürü ve kanaliküler laserasyonu mutlaka kontrol edin. Mümkünse üst göz kapağı levator aponevrozu, Müller kası ve alt göz kapağı retraktör aponevrozu (LER) hasarını da değerlendirin.
Lakrimal punktuma medial olan göz kapağı laserasyonlarında kanaliküler laserasyondan aktif olarak şüphelenin.
| Muayene | Yöntem | Notlar |
|---|---|---|
| Bougie testi | Yırtık olup olmadığını doğrulamak için lakrimal noktadan bougie yerleştirilir | İlk seçenek. Anesteziden önce yapılır |
| Sulama testi | Lakrimal noktadan serum fizyolojik verilir ve sızıntı olup olmadığı kontrol edilir | Dikkatli yapılır (çevre dokulara sızıntı şişmeye yol açabilir ve ameliyat sırasında işlemi zorlaştırabilir) |
Yırtık yerleri arasında en sık alt lakrimal kanalikül yırtığı görülür; bunu üst lakrimal kanalikül ve ardından her iki lakrimal kanalikülün yırtığı izler. Künt travmaya bağlı dolaylı yaralanmalarda yırtık burun tarafında oluşur ve kesik uçları bulmak, doğrudan yaralanmalara (keskin kesiler) göre daha zordur.
Öykü ve muayene yabancı cisim veya orbital kırık düşündürüyorsa BT çekilir.
Göz çevresi kontüzyon, kantal bağ avulsiyonu ve göz kapağı avulsiyonu ile ayırt edilir. Ayrıca kornea yabancı cismi, orbita kırığı ve travmatik ön kamarada kanama gibi eşlik eden yaralanmalar da akılda tutulmalıdır.
Ameliyata başlamadan önce glob rüptürü, içeride kalmış yabancı cisim, orbita kırığı ve kafa içi yaralanma dışlanmalıdır. Göz yaralanması varsa, göz kapağı tedavisinden önce buna öncelik verilir. İlke olarak primer onarım yaralanmadan sonraki 12-24 saat içinde yapılmalıdır 1. Bununla birlikte, Chiang ve arkadaşlarının retrospektif çalışmasında, yaralanmadan 24 saatten sonra onarılan olgularda komplikasyon oranında anlamlı bir artış saptanmamış ve duruma göre gecikmiş onarım kabul edilebilir olabilir 3.
Basit laserasyon
Göz kapağı kenarında yırtık yok: yara kenarlarını tam olarak birleştirip dikin.
Deri kapatılması: 7-0 naylon sütür kullanın.
Kaş ve burun kökü bölgesindeki kalın deri: 6-0 naylon ile gömülü dikiş ekleyin.
Deri flebi şeklindeki çoklu laserasyonlar: İlk bakışta doku kaybı gibi görünse de, yara kenarları dikkatle birleştirilirse çoğu zaman deri kaybı olmadan dikilebilir.
Kompleks laserasyon (göz kapağı kenarı ve tarsal plaka laserasyonu)
Göz kapağı kenarının geçici sütürü: Önce 6-0 naylon ile geçici dikiş atın, ardından tarsal plakayı germek için mosquito klempi ile sabitleyin.
Tarsal plaka sütürü: tarsal plakadaki laserasyon bölgesini 6-0 naylon ile dikin.
Arka lamina rekonstrüksiyonu: Tarsusu, ardından Müller kasını, sonra da levatoru dikin. Medial veya lateral kantus tendonu yırtılmışsa, sabitlemek için dikin.
Göz kapağı kenarının son sütürü: Cilt kapatıldıktan sonra geçici sütürleri çıkarın ve kirpik hattı ile gri çizgi tam hizalanacak şekilde yeniden dikin.
Tarsusu içeren tam kat laserasyonda, yaranın kenarlarını Meibomian bezlerinin ağızlarını referans alarak hizalayın ve 6-0 naylonu göz kapağı kenarından tarsusa geçirin. Tarsusun ön yüzüne 6-0 emilebilir sütürle 2 ila 3 dikiş attıktan sonra, göz kapağı kenarını 8-0 emilebilir sütürle yeniden hizalayın.
Takibi zor olan hastalarda (çocuklar, demansı olanlar, evsizler) emilmeyen sütür kullanmaktan kaçının.
Yalnızca bir kanalikül yırtılmış olsa bile, ilke olarak kanalikül rekonstrüksiyonu yapılır. Yaralanmadan sonraki 48 saat içinde ameliyat etmek tercih edilir ve 1 hafta içinde işlem nispeten kolay yapılabilir. Süre uzadıkça skar artar ve kesilmiş uçları bulmak zorlaşır. Murchison ve ark. tarafından yapılan 137 olguluk analizde, ameliyathanede onarım başarısı %85.9 iken, küçük işlem odasında bu oran yalnızca %36.8 idi; bu da özel merkezde yapılan onarımın prognoza büyük katkı sağladığını gösterir4.
Anestezi seçimi: Kanalikül laserasyonu varsa genel anestezi tercih edilir. Çünkü lokal anestezinin oluşturduğu doku şişliği kesilmiş uçları bulmayı zorlaştırır. İşlem lokal anestezi altında yapılacaksa infratroklear sinir bloğu ile birlikte uygulanmalıdır.
Cerrahi basamaklar şöyledir.
Cilt sütürleri ameliyattan 5–7 gün sonra (yaklaşık 1 hafta) alınır. Göz çevresi ve göz kapağı kenarı sütürleri 5–10 gün bırakılır.
Lakrimal tüp yerleştirildiğinde uygulanan program aşağıdadır.
| Zaman | İşlem |
|---|---|
| Ameliyat sonrası | Steroidli göz damlası + antibiyotikli göz damlası başlanır |
| Ameliyattan yaklaşık 2 hafta sonra | İlk irrigasyon testi yapılır (çok erken yapılması yırtık bölgesinde sızıntıya ve iyileşmenin gecikmesine neden olabilir) |
| Ameliyattan 1–2 ay sonra | Tüpün çıkarılması (genellikle önerilen zaman) |
| Çıkarıldıktan sonra 2–3 ay boyunca | İrrigasyon kontrolüne 2 haftada bir devam edilir |
Bikanaliküler stent yönteminde anatomik başarı oranı yaklaşık %95,9 ve fonksiyonel başarı oranı yaklaşık %89,6’dır5. Kendiliğinden yerinde kalan mini-MONOKA monokanaliküler stentte bile anatomik başarı oranı yaklaşık %85,7 ve fonksiyonel başarı oranı yaklaşık %92,9’dur6 ve her ikisinde de iyi tedavi sonuçları bildirilmiştir. Asya’da yapılan büyük bir monokanaliküler stent çalışmasında da benzer sonuçlar elde edilmiştir7.
İzler ameliyattan 2–3 ay sonra en belirgin olur, ancak 6 ay ile 1 yıl içinde daha az fark edilir hale gelir. Tam yara iyileşmesi ve izin olgunlaşması 6–12 ay sürer.
Kirli yara, köpek ısırığı veya yabancı cisim şüphesi varsa sistemik antibiyotikler kullanılır (amoksisilin-klavulanat, doksisiklin, trimetoprim-sulfametoksazol ve sefaleksin gibi). Yaralanmanın durumuna göre tetanoz ve kuduz profilaksisi de düşünülür.
Yaralanmadan sonraki 48 saat içinde ameliyat yapılması tercih edilir; 1 hafta içinde ise uçları bulup dikmek nispeten kolaydır. Zaman geçtikçe çevre dokularda skarlaşma artar ve uçları belirlemek zorlaşır. İşlemin genel anestezi altında yapılması önerildiği için hastanın erken dönemde uzman bir merkeze yönlendirilmesi önemlidir.
İz genellikle ameliyattan 2–3 ay sonra en belirgindir, ancak 6 ay–1 yıl içinde giderek daha az fark edilir hale gelir. Yaranın tamamen iyileşmesi ve izin olgunlaşması 6–12 ay sürer. Bu dönemde aşırı çekiştirmeden ve ultraviyole maruziyetinden kaçınılmalıdır.
Göz kapağı derisi vücuttaki en ince deridir ve çok az subkutan yağ içerir. Bu özellik, ona hem çok iyi hareket kabiliyeti sağlar hem de dış kuvvetlere karşı hassas hale getirir.
Üst göz kapağının tabakalı yapısı
Ön tabaka: deri (ince ve subkutan yağ dokusu olmayan) → orbikülaris okuli kası (VII. kraniyal sinir tarafından innerve edilir, pretarzal, preseptal ve orbital kısımlara ayrılır)
Septum: orbital septum (göz kapağı kenarının yaklaşık 10 mm üstünde) → yağ yastığı (septum ile levator aponevrozunun arasında yer alır, lazerasyon onarımında önemli bir işarettir)
Arka tabaka: levator aponevrozu (okülomotor sinir tarafından innerve edilir, tarzal plağın yaklaşık 5 mm üstünde) → Müller kası (sempatik innervasyon, tarzal plağın yaklaşık 10 mm üstünde) → tarzal plak → konjonktiva
Damar yapısı: iki arteriyel ark vardır: marjinal arteriyel ark (göz kapağı kenarının yaklaşık 2 mm üstünde) ve periferik arteriyel ark (tarzal plağın periferal kenarında)
Alt göz kapağının tabakalı yapısı
Üst 5 mm (tarzal bölge): deri → pretarzal orbikülaris okuli kası → tarzal plak → konjonktiva, 4 katlı bir yapı
Alt 5 mm (septal bölge): deri → preseptal orbikülaris okuli kası → orbital septum → yağ yastıkları (nazal, merkez ve temporal) → kapsülopapebral fasya → inferior tarzal kas → konjonktiva, 7 katlı bir yapı
Tarzal plağın işlevi: göz kapağının yapısal bütünlüğünü korur ve meibom bezlerini ile ağızlarını, ayrıca kirpik kıl foliküllerini barındırır
Gözyaşının akış yolu şöyledir: punktum → kanaliküller → ortak kanalikül → lakrimal kese → nazolakrimal kanal.
Pitozun nedeni ve mekanizması yaralanmanın türüne göre değişir.
Cochran ML, Czyz CN. Eyelid Laceration. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. PMID: 29261910. ↩ ↩2
Doğan E, Bahadır Coşkun Ş, Güner Sönmezoğlu B, Alagöz G. Demographic, Etiological, and Clinical Characteristics of Eyelid Lacerations. Turk J Ophthalmol. 2024;54(1):17-22. PMID: 38385316. PMCID: PMC10895165. ↩ ↩2
Chiang E, Bee C, Harris GJ, Wells TS. Does delayed repair of eyelid lacerations compromise outcome? Am J Emerg Med. 2017;35(11):1766-1767. PMID: 28473278. ↩
Murchison AP, Bilyk JR. Canalicular laceration repair: an analysis of variables affecting success. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2014;30(5):410-414. PMID: 24777271. ↩
Guo T, Qin X, Wang H, et al. Eiology and prognosis of canalicular laceration repair using canalicular anastomosis combined with bicanalicular stent intubation. BMC Ophthalmol. 2020;20(1):246. PMID:32571261; PMCID:PMC7310031. doi:10.1186/s12886-020-01506-w. ↩
Alam MS, Mehta NS, Mukherjee B. Anatomical and functional outcomes of canalicular laceration repair with self retaining mini-MONOKA stent. Saudi J Ophthalmol. 2017;31(3):135-139. PMID: 28860909. PMCID: PMC5569334. ↩
Lin CH, Wang CY, Shen YC, Wei LC. Clinical Characteristics, Intraoperative Findings, and Surgical Outcomes of Canalicular Laceration Repair with Monocanalicular Stent in Asia. J Ophthalmol. 2019;2019:5872485. PMID: 31341656. PMCID: PMC6636491. ↩
