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Lumic Lumic：眼科百科
眼外伤

眼睑裂伤

一目了然的要点

Section titled “一目了然的要点”

1. 什么是眼睑裂伤

Section titled “1. 什么是眼睑裂伤”

眼睑裂伤是眼睑组织的部分层或全层缺损。临床上眼睑外伤很常见，但如果漏诊伴随损伤，可能对视功能和外观造成长期影响。

致伤机制多种多样。儿童常见为犬咬伤、跌倒以及与自行车车把碰撞。成人的主要原因是拳击打击、交通事故和球类运动。汽车挡风玻璃造成的切割伤，以及被眼睛高度的挂钩勾住，也可能发生。

儿童面部裂伤中约20%涉及眼睑。男性以及儿童和年轻成人中更常见12。在犬种方面，特别以比特斗牛梗的咬伤较为常见。药物或酒精作用下受伤，以及工作场所接触高速移动物体或重型机械，也是重要原因。眼睑裂伤也是爆炸伤中的主要损伤之一；贝鲁特港爆炸后的眼外伤报告中，48眼中有41.6%出现此伤。Doğan等对135例眼睑裂伤的回顾性研究显示，男女比为3.9:1，平均年龄37岁；约22%合并泪小管断裂，约10%合并严重眼球损伤2。

病因大致可分为两类。

  • 由锐器造成的切割伤：深度从仅累及前层的部分层裂伤到全层裂伤不等。
  • 钝性外伤造成的撕脱伤（avulsion injury）：由眼睑被过度牵拉并撕裂的机转所致。

眼睑裂伤可伴随角膜擦伤、泪道损伤、眼内异物、开放性眼球损伤和眼眶骨折等合并损伤。遗漏这些损伤会影响预后，因此系统性评估必不可少。

2. 主要症状和临床表现

Section titled “2. 主要症状和临床表现”
左下眼睑裂伤和泪小管断裂的术前术后图像
左下眼睑裂伤和泪小管断裂的术前术后图像
Guo T, et al. Etiology and prognosis of canalicular laceration repair using canalicular anastomosis combined with bicanalicular stent intubation. BMC Ophthalmol. 2020. Figure 2. PMCID: PMC7310031. License: CC BY.
这是左眼伴下泪小管断裂的全层眼睑裂伤：(a) 术前的内眦部裂伤和泪小管断裂口，(b) 置入硅胶管后的状态。对应于第2节“主要症状和临床所见”中讨论的眼睑裂伤全层损伤并发泪小管断裂。

自觉症状

Section titled “自觉症状”
  • 眼部和眼睑周围疼痛、刺激感：受伤后立即出现，若肿胀明显，可能难以睁开眼睛。
  • 出血和渗液：眼睑或眼周可见持续出血。
  • 视物模糊或变形：可因合并眼球损伤，或眼睑肿胀遮挡视野而发生。
  • 流泪：若合并泪小管断裂，受伤后立即会出现过多流泪。
  • 麻木：靠近眶缘的裂伤有时会伴随眶上神经区域感觉减退。

临床所见

Section titled “临床所见”

深度评估是第一步也是最重要的步骤。要判断损伤是仅累及眼睑前层（皮肤和眼轮匝肌），还是已达后层（睑板、结膜、提上睑肌和Müller肌）的全层裂伤。治疗方案会因此大不相同。

以下为主要观察要点。

  • 是否有睑缘裂伤：确认睫毛线和灰线是否对齐。通常会累及睑板。
  • 伴有前腱膜脂肪突出和上睑下垂的水平裂伤：这是提示眶隔穿破和提上睑肌腱膜损伤的重要体征。
  • 泪点移位：如果泪点向外侧偏移，应怀疑泪小管断裂。
  • 内眦移位、过度圆钝或松弛：提示内眦韧带（内侧睑韧带）撕脱。
  • 确认合并损伤：必须仔细检查眼球开放性外伤（眼球破裂、角膜穿孔）、外伤性上睑下垂和泪小管断裂。

在钝性外伤中，不太容易出现足以使睑板完全断裂的全层裂伤，更常见的是在眼睑最内侧造成泪小管断裂的裂伤。

Q 眼睑裂伤时尤其需要注意哪些合并损伤？
A

必须确认三种损伤：眼球损伤（眼球破裂、角膜穿孔或巩膜裂伤）、外伤性上睑下垂和泪小管断裂。如果有眼球损伤，应优先处理，之后再进行眼睑修复。若漏诊泪小管断裂，可导致慢性流泪，因此眼睑内侧裂伤尤其需要仔细评估。

3. 原因和风险因素

Section titled “3. 原因和风险因素”

按原因分类的特点

Section titled “按原因分类的特点”
  • 狗咬伤：儿童尤其常见。比特犬和梗类犬咬伤更容易造成较大的组织缺损。
  • 跌倒和碰撞：儿童撞到桌角或自行车车把，以及老年人跌倒都很常见。
  • 拳击和交通事故：成人钝性外伤的主要原因。常在眼睑最内侧合并泪小管断裂。
  • 挡风玻璃和钩子：可造成锐利切伤或全层裂伤。
  • 分娩外伤：有时可在剖宫产操作时发生。

危险因素

Section titled “危险因素”
  • 性别和年龄：男性、儿童到年轻成人更常见。
  • 药物和酒精：因判断力下降而增加受伤风险。
  • 工作环境：缺乏经验的工人、重型机械、快速移动的物体，以及在与眼睛同高的挂钩周围作业。
Q 如何预防眼睑裂伤？
A

儿童在与狗玩耍或处理尖锐物体时，监督很重要。成人在球类运动、骑车和工作时应佩戴护目镜或头盔。老年人应尽量降低跌倒风险。

4. 诊断与检查方法

Section titled “4. 诊断与检查方法”

病史采集

Section titled “病史采集”
  • 确认受伤前状态：与对侧眼或受伤前照片比较，用于外伤性上睑下垂和瘢痕的术前评估。
  • 受伤机制、时间及是否自行处理：关系到是否需要手术及手术时机。
  • 全身信息：确认过敏史、最后一次经口进食时间和破伤风免疫状态。
  • 咬伤时：确认狂犬病风险（犬咬伤、流行地区受伤）以及致伤者的 HIV 和肝炎病毒状态。
  • 儿童或药物影响下：向监护人、目击者收集信息，并考虑虐待、忽视的可能性。

眼球和眼睑评估

Section titled “眼球和眼睑评估”

首先评估是否存在眼球损伤。如眼睑明显肿胀、难以睁眼，可用 Demar 钩牵开眼睑，并用手持裂隙灯观察眼球。若有角膜穿孔、裂伤、巩膜裂伤或眼球破裂，应优先处理这些情况，再进行眼睑处理。

随后评估裂伤的位置、深度、是否有异物以及是否有组织缺损。务必检查提肌断裂和泪小管断裂。如可能，还应检查上睑提肌腱膜、Müller 肌和下眼睑牵开肌腱膜（LER）是否受伤。

泪小管断裂的诊断

Section titled “泪小管断裂的诊断”

位于泪点内侧的眼睑裂伤，应积极怀疑泪小管断裂。

检查方法注意事项
探条检查经泪点插入探条以确认是否有断裂首选。于麻醉前实施
冲洗检查从泪点注入生理盐水并确认是否漏出慎重进行（漏入周围组织会导致肿胀，术中操作困难）

在断裂部位中，下泪小管断裂最常见，其次是上泪小管，再次为上下泪小管同时断裂。钝性外伤造成的间接损伤多在鼻侧发生断裂，与直接损伤（锐器切割）相比，更难寻找断端。

影像检查

Section titled “影像检查”

如果病史和视诊怀疑有异物或眶骨骨折，则进行CT检查。

  • CT（脑、眼眶、面部）：采用轴位、冠状位和副矢状位评估，层厚1-2 mm。
  • MRI（T1加权像）：有助于显示木质异物。但如果有金属异物，MRI为禁忌。初始首选检查是CT。需注意，木片、塑料和部分玻璃在X线或CT上可能不显影。

鉴别诊断

Section titled “鉴别诊断”

需与眼周挫伤、内眦韧带撕脱和眼睑撕脱（avulsion）相鉴别。还要考虑角膜异物、眶骨骨折和外伤性前房积血等伴发损伤。

5. 标准治疗

Section titled “5. 标准治疗”

治疗优先顺序

Section titled “治疗优先顺序”

在开始手术前，应排除眼球破裂、残留异物、眶骨骨折和颅内损伤。如果存在眼球损伤，应优先于眼睑处理。原则上，初次修复应在受伤后12-24小时内完成1。不过，Chiang等人的回顾性研究显示，即使在受伤超过24小时后才修复，并发症发生率也未见显著升高，因此可根据具体情况接受延迟修复3。

轻度裂伤的处理

Section titled “轻度裂伤的处理”
  • 浅表水平裂伤（例如儿童被桌角碰伤）：在消毒和加压止血后，仅用胶带固定即可。
  • 累及眼睑不足25%、且沿皮肤皱褶的简单浅表裂伤：可用三联抗生素软膏或皮肤黏合剂处理。

冲洗、止血和清创

Section titled “冲洗、止血和清创”
  • 麻醉：使用含肾上腺素的0.5%或1.0%利多卡因进行浸润麻醉。
  • 冲洗：用生理盐水清除砂土、泥土、玻璃碎片等所有异物。细小异物应在手术显微镜下取出。
  • 尽量避免清创：只切除明显挫碎、污染的组织。眼睑皮肤血供丰富、抗感染能力强，因此即使挫伤较重，缝合后也容易成活。清创会造成组织缺损，因此最好不要进行。
  • 止血：动脉性出血用双极电凝处理。

单纯裂伤和复杂裂伤的修复

Section titled “单纯裂伤和复杂裂伤的修复”

单纯裂伤

无睑缘断裂：将创缘准确对合后缝合。

皮肤缝合：使用7-0尼龙线。

眉毛和鼻根部的厚皮肤：可加做6-0尼龙线埋藏缝合。

皮肤瓣样多发裂伤：乍看像有缺损，但只要仔细对合创缘，通常都可以在没有皮肤缺损的情况下缝合。

复杂裂伤（睑缘・睑板裂伤）

睑缘临时缝合：先用6-0尼龙线做临时缝合，再用蚊式钳固定，使睑板保持张力。

睑板缝合：用6-0尼龙线缝合睑板裂伤部。

后板层重建：按睑板→Müller肌→提上睑肌的顺序缝合。如果内眦或外眦韧带断裂，则予以缝合固定。

最终睑缘缝合：皮肤缝合后，拆除临时缝线，再重新缝合，使睫毛列和灰线准确对齐。

对于累及睑板的全层裂伤，可参考睑板腺开口的排列对合创缘，并用6-0尼龙线从睑缘穿至睑板。用6-0可吸收缝线在睑板前面缝2至3针后，再用8-0可吸收缝线重新对齐睑缘。

对随访困难的患者（儿童、认知症患者、无家可归者），应避免使用不可吸收缝线。

泪小管断裂修复术

Section titled “泪小管断裂修复术”

即使仅有一侧断裂，原则上也应进行泪小管重建。最好在受伤后48小时内手术，1周内通常还能较容易实施。时间越久，瘢痕越明显，越难寻找断端。Murchison等对137例的分析显示，手术室内修复成功率为85.9%，而在简易处置室内仅为36.8%，说明在专科机构修复对预后有很大帮助4。

麻醉选择：伴有泪小管断裂时，最好采用全身麻醉。因为局部麻醉引起的组织肿胀会使寻找断端更加困难。如果在局麻下进行，应联合滑车下神经阻滞。

手术步骤如下。

  1. 从泪点插入探条，以推测裂伤部位。
  2. 用鱼钩及牵引线（如4-0丝线）牵开创口。
  3. 在寻找断端时，使用含肾上腺素纱布或双极电凝止血。泪小管断端呈乳白至灰白色、发亮的环状。
  4. 确认断端后，从泪点插入硅胶管，并将其引入鼻腔。
  5. 用8-0 Vicryl或尼龙线从后壁缝合泪小管断端。
  6. 不仅缝合泪小管，还要缝合包括霍纳肌在内的周围组织。
  7. 关闭前确认内眦韧带是否断裂，如有断裂则予以修复。

外伤性上睑下垂

Section titled “外伤性上睑下垂”
  • 神经源性/腱膜性：因受伤后6个月内有望自然好转，故先观察。
  • 若提上睑肌或提上睑肌腱膜断裂明确：尝试缝合断裂处。
  • 若断裂不明确：仅缝合眼睑裂伤，观察约6个月后再评估是否需要手术。

术后管理

Section titled “术后管理”

皮肤缝线一般在术后5～7天（约1周）拆除。眼周和睑缘缝线需保留5～10天。

留置泪管时的时间安排如下。

时机处理内容
术后开始使用激素滴眼液和抗菌滴眼液
术后约2周进行首次通液检查（过早实施可能导致裂伤部位渗漏并延迟愈合）
术后1～2个月拔除导管（通常时机）
拔除后2～3个月每2周继续进行通液确认

双管支架法（bicanalicular stent）的解剖学成功率约95.9%，功能成功率约89.6%5；即使是自保持型mini-MONOKA单管支架，解剖学成功率约85.7%，功能成功率约92.9%6，两者都取得了良好的治疗效果。亚洲的大型单管支架研究也得到了类似结果7。

瘢痕在术后2～3个月最明显，但会在6个月到1年内逐渐不明显。完全的伤口愈合和瘢痕成熟需要6～12个月。

药物治疗

Section titled “药物治疗”

如果怀疑污染伤口、犬咬伤或有异物存在，则使用全身性抗菌药物（如阿莫西林-克拉维酸、多西环素、复方新诺明、头孢氨苄等）。根据受伤情况，也可考虑破伤风和狂犬病预防处理。

Q 如果合并泪小管断裂，应在多久内手术？
A

最好在受伤后48小时内手术，1周内仍较容易找到断端并进行缝合。时间越久，周围组织瘢痕化越明显，越难确认断端。由于建议在全身麻醉下进行，因此尽早转诊至专科机构非常重要。

Q 眼睑裂伤的疤痕多久会不那么明显？
A

瘢痕通常在术后2至3个月最明显，但会在6个月到1年内逐渐变得不明显。伤口完全愈合和瘢痕成熟需要6至12个月。在此期间，应避免过度牵拉和紫外线暴露。

6. 病理生理学与详细发病机制

Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”

眼睑的层状结构

Section titled “眼睑的层状结构”

眼睑皮肤是全身最薄的皮肤，几乎不含皮下脂肪。这一特点既使其具有良好的活动性，也使其更容易受到外力损伤。

上眼睑的层结构

前层：皮肤（薄，且无皮下脂肪）→眼轮匝肌（第VII脑神经支配，分为睑板前部、隔膜前部和眶部）

隔膜：眶隔（距睑缘上方约10mm）→脂肪体（位于隔膜与提上睑肌腱膜之间，是裂伤修复的重要标志）

后层：提上睑肌腱膜（动眼神经支配，位于睑板上方约5mm）→Müller肌（交感神经支配，位于睑板上方约10mm）→睑板→结膜

血管结构：边缘动脉弓（位于睑缘上方约2mm）和周边动脉弓（位于睑板周缘）的两条动脉弓

下眼睑的层结构

上部5mm（睑板区）：皮肤→睑板前眼轮匝肌→睑板→结膜，共4层结构

下部5mm（隔膜区）：皮肤→隔膜前眼轮匝肌→眶隔→脂肪体（鼻侧、中央、颞侧3个）→囊睑筋膜→下睑板肌→结膜，共7层结构

睑板的功能：维持眼睑的结构完整性，并容纳睑板腺及其开口和睫毛毛囊

泪道的解剖

Section titled “泪道的解剖”

泪液的排出路径依次为泪点→泪小管→总泪小管→泪囊→鼻泪管。

  • 泪小管的尺寸：直径1～2mm，垂直段（从泪点沿眼睑走行的部分）约2.5mm，水平段（向鼻侧走行的部分）约8mm。
  • 总泪小管的形成：在80%以上的病例中，上泪小管和下泪小管汇合形成总泪小管。
  • 功能意义：下泪小管被认为是泪液排出的主要通路，即使只有下泪小管受损，也可能引起流泪。

损伤机制的分类

Section titled “损伤机制的分类”
  • 直接损伤（被锐器切断）：切断部位明确，寻找断端相对容易。
  • 间接损伤（钝性打击）：眼睑被过度向外牵拉，内侧被撕裂。与直接损伤相比，泪小管更常在鼻侧断裂，且由于组织变形，断端难以对合。

外伤性眼睑下垂的分类

Section titled “外伤性眼睑下垂的分类”

眼睑下垂的原因和机制因损伤类型而异。

  • 神经源性：由动眼神经功能障碍（提上睑肌麻痹）或交感神经功能障碍（Müller肌功能低下）引起。
  • 肌源性：由提上睑肌或其腱膜直接断裂引起。
  • 腱膜性：由过度牵拉导致的腱膜改变所致，并且与神经源性一样，往往可自然缓解。
  • 机械性：由于瘢痕形成导致运动受限，若6个月后仍持续存在，则有手术指征。

8. 参考文献

Section titled “8. 参考文献”

Footnotes

Section titled “Footnotes”

  1. Cochran ML, Czyz CN. Eyelid Laceration. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. PMID: 29261910. ↩ ↩2

  2. Doğan E, Bahadır Coşkun Ş, Güner Sönmezoğlu B, Alagöz G. Demographic, Etiological, and Clinical Characteristics of Eyelid Lacerations. Turk J Ophthalmol. 2024;54(1):17-22. PMID: 38385316. PMCID: PMC10895165. ↩ ↩2

  3. Chiang E, Bee C, Harris GJ, Wells TS. Does delayed repair of eyelid lacerations compromise outcome? Am J Emerg Med. 2017;35(11):1766-1767. PMID: 28473278. ↩

  4. Murchison AP, Bilyk JR. Canalicular laceration repair: an analysis of variables affecting success. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2014;30(5):410-414. PMID: 24777271. ↩

  5. Guo T, Qin X, Wang H, et al. Eiology and prognosis of canalicular laceration repair using canalicular anastomosis combined with bicanalicular stent intubation. BMC Ophthalmol. 2020;20(1):246. PMID:32571261; PMCID:PMC7310031. doi:10.1186/s12886-020-01506-w. ↩

  6. Alam MS, Mehta NS, Mukherjee B. Anatomical and functional outcomes of canalicular laceration repair with self retaining mini-MONOKA stent. Saudi J Ophthalmol. 2017;31(3):135-139. PMID: 28860909. PMCID: PMC5569334. ↩

  7. Lin CH, Wang CY, Shen YC, Wei LC. Clinical Characteristics, Intraoperative Findings, and Surgical Outcomes of Canalicular Laceration Repair with Monocanalicular Stent in Asia. J Ophthalmol. 2019;2019:5872485. PMID: 31341656. PMCID: PMC6636491. ↩

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