تمزق الجفن هو عيب في نسيج الجفن قد يكون جزئي السُمك أو كامل السُمك. تُشاهد إصابات الجفون كثيرًا في الممارسة اليومية، لكن إذا أُهملت الإصابات المرافقة فقد تؤثر طويلًا في الرؤية والمظهر.
تتعدد آليات الإصابة. عند الأطفال، تكثر عضات الكلاب والسقوط والاصطدام بمقود الدراجة. أما عند البالغين فالأسباب الرئيسية هي الضرب بالقبضة، وحوادث المرور، والرياضات التي تُلعب بالكرة. كما قد تحدث جروح من الزجاج الأمامي أو من التعليق بخطاف على مستوى العين.
يُذكر أن نحو 20% من جروح الوجه عند الأطفال تشمل الجفن. وهو أكثر شيوعًا لدى الذكور والأطفال والشباب12. ومن بين سلالات الكلاب، تُعرف خصوصًا عضات البيتبول تيرير. كما أن الإصابة تحت تأثير المخدرات أو الكحول، وكذلك الاحتكاك في مكان العمل بأجسام سريعة الحركة أو بالآلات الثقيلة، من الأسباب المهمة أيضًا. وتمزق الجفن هو أيضًا من الإصابات الرئيسية في الرضوض الانفجارية، وقد وجدت تقارير إصابات العين بعد انفجار مرفأ بيروت أنه ظهر في 41.6% من 48 عينًا. وفي الدراسة الاسترجاعية التي أجراها Doğan et al. على 135 حالة من تمزق الجفن، كانت نسبة الذكور إلى الإناث 3.9:1 وكان متوسط العمر 37 سنة؛ وكان لدى نحو 22% تمزق في القناة الدمعية ونحو 10% إصابة شديدة في كرة العين2.
يمكن تقسيم الأسباب على نحو عام إلى فئتين.
قد يترافق تمزق الجفن مع إصابات مرافقة مثل سحج القرنية، وإصابة جهاز تصريف الدمع، وجسم غريب داخل العين، وإصابة العين المفتوحة، وكسر الحجاج. إن إغفال هذه الإصابات قد يؤثر في المآل، لذا فإن التقييم المنهجي ضروري.
تقييم العمق هو الخطوة الأولى المهمة. يجب تحديد ما إذا كانت الإصابة تقتصر على الطبقة الأمامية من الجفن (الجلد وعضلة دائرية العين) أم أنها تمزق كامل السُّمك يصل إلى الطبقة الخلفية (الغضروف الجفني، الملتحمة، صفاق رافع الجفن، وعضلة مولر). ويختلف نهج العلاج كثيرًا بناءً على ذلك.
فيما يلي نقاط التقييم الرئيسية.
في الرضوض الكليلة، من غير المرجح حدوث تمزقات كاملة السمك شديدة بما يكفي لقطع الصفيحة التارسية بالكامل، وتميل الإصابة أكثر إلى تمزق القنيّة في الجزء الأشد داخلية من الجفن.
يجب التأكد من ثلاث إصابات: إصابة العين (تمزق المقلة، انثقاب القرنية، أو تمزق الصلبة)، وتدلّي الجفن الرضّي، وتمزق القنيّة الدمعية. إذا وُجدت إصابة في العين، فيجب التعامل معها قبل إصلاح الجفن. وإذا لم يُكتشف تمزق القنيّة الدمعية، فقد يسبب دمعًا مزمنًا، لذلك ينبغي تقييم التمزقات في الجفن الإنسي بعناية خاصة.
عند الأطفال، تكون المراقبة مهمة أثناء اللعب مع الكلاب أو التعامل مع الأجسام الحادة. يجب على البالغين ارتداء نظارات واقية أو خوذة أثناء الرياضات التي تستخدم الكرة، وركوب الدراجة، والعمل. وعلى كبار السن السعي لتقليل خطر السقوط.
أولاً قيّم ما إذا كانت هناك إصابة في كرة العين. إذا كان الجفن متورماً بشدة وكان فتح العين صعباً، فاستخدم خطاف Demar لإبعاد الجفن وراقب العين بمصباح شقي محمول. إذا وُجدت انثقاب القرنية أو تمزقها أو تمزق الصلبة أو تمزق كرة العين، فتعامل مع هذه الحالات قبل معالجة الجفن.
بعد ذلك قيّم موضع التمزق وعمقه، ووجود جسم غريب، ووجود فقدان في النسيج. تأكد من فحص تمزق العضلة الرافعة وتمزق القناة الدمعية. وإذا أمكن، افحص أيضاً إصابة صِفاق العضلة الرافعة للجفن، وعضلة مولر، وصِفاق العضلة السحابة للجفن السفلي (LER).
في تمزقات الجفن الواقعة إنسيًا بالنسبة للنقطة الدمعية، يجب الاشتباه بقوة في تمزق القناة الدمعية.
| الفحص | الطريقة | الملاحظات |
|---|---|---|
| فحص البوجي | إدخال بوجي عبر النقطة الدمعية للتأكد من وجود تمزق | الخيار الأول. يُجرى قبل التخدير |
| اختبار الغسل | حقن محلول ملحي عبر النقطة الدمعية والتحقق من وجود تسرب | يُجرى بحذر (قد يؤدي التسرب إلى الأنسجة المحيطة إلى تورم ويجعل التعامل أثناء الجراحة صعبًا) |
من حيث موضع التمزق، يكون تمزق القنيبة الدمعية السفلية هو الأكثر شيوعًا، يليه القنيبة الدمعية العلوية، ثم تمزق القنيبتين العلوية والسفلية معًا. في الإصابات غير المباشرة الناتجة عن الرضوض الرضية، يحدث التمزق في الجانب الأنفي، ويكون العثور على نهايتي القطع أصعب من الإصابات المباشرة (القطوع الحادة).
إذا أوضحت القصة المرضية والفحص وجود اشتباه بجسم غريب أو كسر في الحجاج، فيُجرى تصوير مقطعي محوسب (CT).
يُفرَّق عن الرضوض حول العين، وانخلاع الرباط الزاوي، وقلع الجفن (avulsion). كما ينبغي التفكير في الإصابات المرافقة مثل جسم غريب في القرنية، وكسر الحجاج، والنزف الأمامي الرضحي.
قبل بدء الجراحة، يجب استبعاد تمزق المقلة، وبقاء جسم غريب، وكسر الحجاج، والإصابة داخل القحف. إذا كانت هناك إصابة في العين، فهي تُقدَّم على معالجة الجفن. من حيث المبدأ، يجب إجراء الإصلاح الأولي خلال 12-24 ساعة بعد الإصابة 1. ومع ذلك، أظهرت دراسة استعادية لـ Chiang وزملائه أن الحالات التي أُصلحت بعد أكثر من 24 ساعة من الإصابة لم تُظهر زيادة ملحوظة في معدل المضاعفات، وقد يكون الإصلاح المتأخر مقبولًا حسب الحالة 3.
جرح بسيط
من دون تمزق في حافة الجفن: قرّب حواف الجرح بدقة ثم اخطها.
إغلاق الجلد: استخدم خيط نايلون 7-0.
الجلد السميك في الحاجب وجذر الأنف: أضف خياطة مدفونة بخيط نايلون 6-0.
جروح متعددة بشكل شريحة جلدية: قد تبدو للوهلة الأولى كأن فيها فقدانًا نسيجيًا، لكن عند مطابقة حواف الجرح بعناية يمكن في الغالب خياطتها من دون نقص جلدي.
جرح معقد (تمزق حافة الجفن واللوح الترسّي)
الخياطة المؤقتة لحافة الجفن: أولًا ضع خياطة مؤقتة بخيط نايلون 6-0، وثبّتْها بملقط بعوضة لشد اللوح الترسّي.
خياطة اللوح الترسّي: اخط منطقة تمزق اللوح الترسّي بخيط نايلون 6-0.
إعادة بناء الطبقة الخلفية: يُخاط الصفيح الغضروفي، ثم عضلة مولر، ثم العضلة الرافعة. إذا كان وتر الزاوية الإنسية أو الوحشية ممزقًا، فيُخاط لتثبيته.
الخياطة النهائية لحافة الجفن: بعد إغلاق الجلد، تُزال الخيوط المؤقتة وتُعاد الخياطة بحيث تصطف خط الرموش والخط الرمادي بدقة.
في التمزق كامل السماكة الذي يشمل الصفيح الغضروفي، تُحاذى حواف الجرح بالاسترشاد بترتيب فتحات غدد ميبوميوس، ثم يُمرَّر خيط نايلون 6-0 من حافة الجفن إلى الصفيح الغضروفي. بعد وضع 2 إلى 3 غرز على السطح الأمامي للصفيح الغضروفي بخيط قابل للامتصاص 6-0، يُعاد ضبط حافة الجفن بخيط قابل للامتصاص 8-0.
في المرضى الذين يصعب متابعتهم (الأطفال، المصابون بالخرف، المشردون)، يجب تجنب استخدام الخيوط غير القابلة للامتصاص.
حتى إذا تمزقت قناة دمعية واحدة فقط، فالأصل هو إعادة بناء القناة الدمعية. يُفضَّل إجراء الجراحة خلال 48 ساعة من الإصابة، ويمكن تنفيذها بسهولة نسبيًا خلال أسبوع. وكلما طال الوقت، زاد التندب وصار العثور على الطرفين المقطوعين أصعب. وفي تحليل لـ 137 حالة أجراه Murchison وزملاؤه، بلغت نسبة نجاح الإصلاح في غرفة العمليات 85.9%، بينما لم تتجاوز 36.8% في غرفة الإجراءات البسيطة، مما يدل على أن الإصلاح في مركز متخصص يسهم كثيرًا في الإنذار4.
اختيار التخدير: عند وجود تمزق في القناة الدمعية، يكون التخدير العام هو الأفضل. وذلك لأن التورم النسيجي الناتج عن التخدير الموضعي يجعل العثور على الأطراف المقطوعة أكثر صعوبة. وإذا أُجري الإجراء تحت التخدير الموضعي، فيجب دمجه مع حصار العصب تحت البكرة.
خطوات الجراحة كما يلي.
تُزال الغرز الجلدية بعد 5–7 أيام من الجراحة (حوالي أسبوع). وتُترك غرز محيط العين وحافة الجفن لمدة 5–10 أيام.
فيما يلي الجدول الزمني عند ترك أنبوب دمعي في مكانه.
| التوقيت | الإجراء |
|---|---|
| بعد العملية | بدء قطرات عين ستيرويدية + قطرات عين مضادة للبكتيريا |
| بعد نحو أسبوعين من العملية | إجراء أول اختبار للغسل (إجراؤه مبكرًا جدًا قد يسبب تسربًا في موضع التمزق ويؤخر الالتئام) |
| بعد 1–2 شهر من العملية | إزالة الأنبوب (التوقيت المعتاد) |
| لمدة 2–3 أشهر بعد الإزالة | مواصلة فحص الغسل كل أسبوعين |
في طريقة الدعامة ثنائية القناة (bicanalicular stent)، يبلغ معدل النجاح التشريحي نحو 95.9% ومعدل النجاح الوظيفي نحو 89.6%5. وحتى مع الدعامة أحادية القناة mini-MONOKA ذاتية التثبيت، يبلغ معدل النجاح التشريحي نحو 85.7% ومعدل النجاح الوظيفي نحو 92.9%6، وقد أظهرت الطريقتان نتائج علاجية جيدة. كما أظهرت دراسة آسيوية كبيرة للدعامات أحادية القناة نتائج مماثلة7.
تكون الندبات أكثر وضوحًا بعد 2–3 أشهر من العملية، لكنها تصبح أقل وضوحًا خلال 6 أشهر إلى سنة. ويستغرق الالتئام الكامل للجروح ونضج الندبة 6–12 شهرًا.
إذا كان هناك اشتباه في جرح ملوث أو عضة كلب أو وجود جسم غريب، تُستخدم المضادات الحيوية الجهازية (مثل أموكسيسيلين-كلافولانات، دوكسيسيكلين، تريميثوبريم-سلفاميثوكسازول، وسيفاليكسين). وبحسب الإصابة، يمكن أيضًا التفكير في الوقاية من الكزاز وداء الكلب.
يُفضّل إجراء الجراحة خلال 48 ساعة من الإصابة، وخلال أسبوع واحد يكون من السهل نسبيًا العثور على طرفي الجرح وخياطتهما. وكلما طال الوقت، زاد التندب في الأنسجة المحيطة وأصبح تحديد الأطراف أصعب. ولأن الإجراء يوصى به تحت التخدير العام، فإن الإحالة المبكرة إلى مركز متخصص أمر مهم.
تكون الندبة عادةً أكثر وضوحًا بعد 2 إلى 3 أشهر من الجراحة، لكنها تصبح أقل ظهورًا تدريجيًا خلال 6 أشهر إلى سنة. ويستغرق الشفاء الكامل للجرح ونضج الندبة من 6 إلى 12 شهرًا. خلال هذه الفترة، يُنصح بتجنب الشد الزائد والتعرض للأشعة فوق البنفسجية.
جلد الجفن هو الأرق في الجسم، ويحتوي على كمية قليلة جدًا من الدهون تحت الجلد. وهذه الخاصية تمنحه حركة ممتازة، لكنها تجعله أيضًا أكثر عرضة للقوى الخارجية.
التركيب الطبقي للجفن العلوي
الطبقة الأمامية: الجلد (رقيق ومن دون دهن تحت الجلد) → العضلة الدويرية العينية (تعصيب العصب القحفي السابع، وتنقسم إلى جزء أمام الصفيحة الجفنية وجزء أمام الحاجز وجزء حجاجي)
الحاجز: الحاجز الحجاجي (على بعد نحو 10 مم فوق حافة الجفن) → الوسادة الدهنية (تقع بين الحاجز وصفاق رافع الجفن، وهي علامة مهمة لإصلاح الجروح الممزقة)
الطبقة الخلفية: صفاق رافع الجفن (تعصيب العصب المحرك للعين، على بعد نحو 5 مم فوق الصفيحة الجفنية) → عضلة مولر (تعصيب ودي، على بعد نحو 10 مم فوق الصفيحة الجفنية) → الصفيحة الجفنية → الملتحمة
البنية الوعائية: قوسان شريانيان: القوس الشرياني الحافي (على بعد نحو 2 مم فوق حافة الجفن) والقوس الشرياني المحيطي (عند الحافة المحيطية للصفيحة الجفنية)
التركيب الطبقي للجفن السفلي
الـ 5 مم العلوية (منطقة الصفيحة الجفنية): الجلد → العضلة الدويرية العينية أمام الصفيحة → الصفيحة الجفنية → الملتحمة، وبنية من 4 طبقات
الـ 5 مم السفلية (منطقة الحاجز): الجلد → العضلة الدويرية العينية أمام الحاجز → الحاجز الحجاجي → الوسادات الدهنية (الأنفية والوسطى والصدغية) → اللفافة المحفظية الجفنية → العضلة الجفنية السفلية → الملتحمة، وبنية من 7 طبقات
وظيفة الصفيحة الجفنية: تحافظ على سلامة بنية الجفن وتحتوي على غدد ميبوميوس وفتحاتها، وكذلك بصيلات الرموش
مسار تصريف الدموع هو: النقاط الدمعية → القنيّات الدمعية → القناة الدمعية المشتركة → الكيس الدمعي → القناة الأنفية الدمعية.
تختلف أسباب وآلية تدلي الجفن بحسب نوع الإصابة.
Cochran ML, Czyz CN. Eyelid Laceration. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. PMID: 29261910. ↩ ↩2
Doğan E, Bahadır Coşkun Ş, Güner Sönmezoğlu B, Alagöz G. Demographic, Etiological, and Clinical Characteristics of Eyelid Lacerations. Turk J Ophthalmol. 2024;54(1):17-22. PMID: 38385316. PMCID: PMC10895165. ↩ ↩2
Chiang E, Bee C, Harris GJ, Wells TS. Does delayed repair of eyelid lacerations compromise outcome? Am J Emerg Med. 2017;35(11):1766-1767. PMID: 28473278. ↩
Murchison AP, Bilyk JR. Canalicular laceration repair: an analysis of variables affecting success. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2014;30(5):410-414. PMID: 24777271. ↩
Guo T, Qin X, Wang H, et al. Eiology and prognosis of canalicular laceration repair using canalicular anastomosis combined with bicanalicular stent intubation. BMC Ophthalmol. 2020;20(1):246. PMID:32571261; PMCID:PMC7310031. doi:10.1186/s12886-020-01506-w. ↩
Alam MS, Mehta NS, Mukherjee B. Anatomical and functional outcomes of canalicular laceration repair with self retaining mini-MONOKA stent. Saudi J Ophthalmol. 2017;31(3):135-139. PMID: 28860909. PMCID: PMC5569334. ↩
Lin CH, Wang CY, Shen YC, Wei LC. Clinical Characteristics, Intraoperative Findings, and Surgical Outcomes of Canalicular Laceration Repair with Monocanalicular Stent in Asia. J Ophthalmol. 2019;2019:5872485. PMID: 31341656. PMCID: PMC6636491. ↩
