Morsure de chien (autour de l'œil)

Points essentiels en un coup d’œil

Points essentiels de cette affection

• Les morsures de chien blessent environ 4,5 millions de personnes par an aux États-Unis, et les tissus autour de l’œil sont atteints dans 4 % à 17 % des cas.
• Les principales lésions sont les plaies de la paupière, les plaies canaliculaires, le ptosis traumatique et les fractures orbitaires, tandis que la lésion ouverte du globe est extrêmement rare.
• Les plaies canaliculaires surviennent plus souvent lors des morsures de chien que pour d’autres causes, et une réparation dans les 48 heures suivant la blessure est souhaitable.
• Le taux d’infection de la tête et du cou est faible, inférieur à 5 %, mais malgré l’abondante vascularisation, il faut surveiller le risque de propagation de l’infection vers l’intérieur du crâne.
• La clé de la prévention de l’infection est un lavage abondant de la plaie (au moins 150 mL), ce qui peut réduire le risque d’infection jusqu’à 90 %.
• L’antibiotique de première intention est l’amoxicilline-acide clavulanique pendant 3 à 5 jours.
• Pour les fractures orbitaires, une chirurgie précoce (dans les 14 jours) laisse un énophtalmie résiduelle dans 20 % des cas, alors qu’une réparation tardive (après 6 mois) atteint 72 %.¹⁾

1. Qu’est-ce qu’une morsure de chien (périoculaire) ?

Traumatisme périoculaire causé par une morsure de chien. Il s’agit surtout de lacérations palpébrales et de lésions canaliculaires, et plus rarement de lésions du globe ouvert ou de fracture orbitaire.

Aux États-Unis, environ 4,5 millions de personnes sont mordues par des chiens chaque année. Environ 20 % nécessitent des soins médicaux (CDC), et les passages aux urgences représentent environ 1 % de l’ensemble des traumatismes. Les coûts médicaux annuels dépassent 100 millions de dollars aux États-Unis. On dit que plus de 50 % des enfants sont mordus par un chien à un moment de leur vie. Une atteinte des tissus périoculaires survient dans 4 % à 17 % des cas.

15,55 % des morsures de chien proviennent de chiens errants, et les blessures graves causées par des chiens errants sont rapportées à 0,97 %, contre 1,91 % pour les chiens possédés. Seuls environ 20 % de l’ensemble des cas sont signalés. Environ 50 % des chiens mordeurs sont euthanasiés, et environ 60 % de ceux qui ne le sont pas mordent de nouveau dans les 3 ans.

Q Lorsqu’une personne est mordue par un chien, à quelle fréquence la zone autour de l’œil est-elle blessée ?

A

Les tissus périoculaires sont lésés dans 4 % à 17 % des cas. En particulier, lors d’une attaque du milieu du visage, une atteinte périoculaire survient dans jusqu’à 17 % des cas. Les jeunes enfants ont un risque plus élevé car ils sont de petite taille et leur visage se trouve plus près du niveau de la gueule du chien.

2. Principaux symptômes et signes cliniques

Symptômes ressentis

• Douleur, gonflement et saignement autour de l’œil : dus à une lésion tissulaire directe causée par la morsure.
• Larmoiement : causé par une altération du drainage des larmes due à une lésion canaliculaire.
• Vision double: peut être due au piégeage des muscles extraoculaires ou au déplacement du globe oculaire à cause d’une fracture orbitaire.
• Nausées et vomissements: peuvent apparaître comme un réflexe vagal associé à une fracture orbitaire.
• Engourdissement de l’aile du nez et de la lèvre supérieure: dû à une atteinte du nerf infra-orbitaire.

Signes cliniques

Au moins deux plaies punctiformes causées par les incisives supérieures et inférieures sont caractéristiques. Les principaux signes cliniques sont les suivants.

• Lacération de la paupière: allant d’une lacération superficielle à une lacération de pleine épaisseur. Vérifier systématiquement s’il existe une rupture du releveur.
• Lacération du canalicule lacrymal: survient plus souvent lors de morsures de chien que pour d’autres causes. Canalicule inférieur > canalicule supérieur > les deux. En cas de rupture du tendon canthal médial, le point lacrymal est typiquement déplacé vers l’extérieur.
• Ptosis traumatique: dû à la rupture du muscle releveur et de son aponévrose.
• Fracture orbitaire: l’incidence est inférieure à 5 %. L’os nasal, le maxillaire et les os orbitaires peuvent être touchés. L’âge inférieur à 2 ans, les grands chiens et les morsures sévères sont des facteurs de risque.
• Traumatisme oculaire ouvert: extrêmement rare. On pense que cela est dû au fait que le réflexe de clignement protège le globe oculaire.

Classification de Lachman

La classification de Lachman est utilisée pour évaluer la gravité des morsures de chien.

Stade	Gravité de la lésion
I	Superficiel
II	Peau et muscle sous-jacent
III	Défect traumatique des tissus profonds
IVA	III + lésion vasculaire/nerveuse
IVB	III + lésion osseuse/d’organes

3. Causes et facteurs de risque

Les morsures de chien surviennent comme une combinaison d’abrasions, de plaies puncturantes, de lacérations, de perte de tissu/avulsion et de lésions par écrasement.

Races à haut risque : berger allemand, doberman, pitbull terrier

Facteurs de risque chez la victime:

• Âge : Environ trois quarts sont des enfants de moins de 9 ans. Les tout-petits ont un risque plus élevé de blessure du visage parce qu’ils sont petits et que leur motricité n’est pas encore pleinement développée.
• Sexe : Plus fréquent chez les garçons.
• Maladie sous-jacente : TDAH

Facteurs situationnels:

• Les tout-petits sont souvent blessés par des chiens qu’ils connaissent (comme un chien de la famille).
• Les enfants plus âgés et les adultes sont plus souvent blessés par des chiens inconnus.
• Lors d’attaques du milieu du visage, des lésions autour de l’œil surviennent dans jusqu’à 17 % des cas.

Prévention et soins quotidiens

• Lorsque vous approchez d’un chien, évitez les mouvements brusques et gardez vos distances lorsque le chien montre des signes d’avertissement.
• Veillez à ne pas laisser un jeune enfant seul avec un chien.
• Après une morsure de chien, consultez rapidement un professionnel de santé et faites vérifier par un spécialiste s’il existe une lésion autour de l’œil.

Q Quelles races de chiens sont plus susceptibles de provoquer des morsures autour de l’œil ?

A

Le berger allemand, le dobermann et le pit bull terrier sont cités comme des races à haut risque. Cependant, les facteurs situationnels (jeunes enfants, chiens connus, attaques du milieu du visage) ont davantage d’impact sur le risque de lésion périoculaire que la race du chien.

4. Méthodes de diagnostic et d’examen

Procédure d’évaluation initiale

1. Écartez d’abord les lésions vitales (priorisez l’examen de l’ensemble du corps).
2. Évaluez d’abord la lésion oculaire. En cas de rupture du globe oculaire, cela prime sur le traitement des paupières.
3. Si l’ouverture des paupières est difficile, écartez-les avec un écarteur de Desmarres et observez avec une lampe à fente portable.

Évaluation de la lacération

• Vérifiez la localisation, la profondeur, les corps étrangers et la perte de tissu.
• Vérifier s’il existe une rupture du muscle releveur : à rechercher systématiquement dans les lacérations de la paupière.
• Vérifier s’il existe une lacération du canalicule lacrymal : à suspecter systématiquement dans les lacérations médiales au point lacrymal.
• Confirmer une rupture du canalicule lacrymal : la confirmer par irrigation ou par introduction d’une sonde. Il faut être prudent, car une irrigation faite sans précaution peut faire fuir le liquide dans les tissus voisins et rendre les gestes peropératoires difficiles.
• En cas d’ecchymose en dehors du sourcil, penser à une neuropathie optique traumatique et vérifier la perception lumineuse.
• Une douleur intense et des nausées sont des signes évocateurs d’une fracture orbitaire de type trap-door.

Examens d’imagerie

• TDM : pour les plaies étendues ou les plaies perforantes de la région maxillo-faciale, réaliser une TDM maxillo-faciale. La TDM est aussi indiquée en cas de suspicion de corps étranger.
• IRM : à envisager en cas de suspicion d’atteinte du globe oculaire, de l’orbite ou d’un traumatisme associé de la tête et du visage.

Q Comment confirmer une atteinte du canalicule après une morsure de chien ?

A

Dans les lacérations palpébrales médiales au point lacrymal, suspecter une rupture du canalicule lacrymal. Le diagnostic se fait par irrigation (injection de sérum physiologique par le point lacrymal et vérification du passage dans la cavité nasale) ou par sondage (passage d’une sonde dans le canalicule pour identifier les extrémités sectionnées). En cas de rupture associée du ligament canthal médial, on observe un signe caractéristique : le déplacement latéral du point lacrymal.

5. Traitement standard

Principes généraux

Après avoir priorisé les gestes qui mettent la vie en danger, procéder dans l’ordre suivant : désinfection → exploration de la plaie → fermeture de la plaie. Au début, le principe est de se limiter à une simple fermeture de la plaie et de prévoir une chirurgie en deux temps.

Prévention de l’infection

Irrigation de la plaie

Volume d’irrigation : 150 mL ou plus (réduit le risque d’infection jusqu’à 90%)

Matériel : seringue de 30 mL + cathéter 18G

Remarque : la povidone iodée n’est généralement pas recommandée

Antibiotiques prophylactiques

Premier choix : amoxicilline-acide clavulanique pendant 3 à 5 jours

En cas d’allergie à la pénicilline : TMP/SMX, clindamycine, ciprofloxacine, azithromycine

Moment de la fermeture de la plaie : une fermeture précoce est recommandée pour la tête et le cou. Si des antibiotiques sont administrés, elle peut être retardée jusqu’à 24 heures

Débridement de la plaie : éviter autant que possible le débridement de la paupière. N’exciser que les tissus écrasés ou contaminés.

Vaccins：

• Vaccin antirabique : l’administrer uniquement en cas de forte suspicion d’infection.
• Vaccin antitétanique : l’administrer aux patients dont les antécédents vaccinaux sont inconnus, présentant une immunodéficience ou n’ayant pas terminé la série initiale de 3 doses.

Réparation chirurgicale des lacérations de la paupière

• Anesthésie par infiltration : lidocaïne 0,5–1,0 % avec adrénaline
• Irrigation et extraction des corps étrangers : solution saline normale. Les petits corps étrangers sont retirés sous microscope opératoire.
• Hémostase : coagulation bipolaire pour le saignement artériel
• Petites lacérations : fixation par bande après désinfection et hémostase par compression
• Étapes de suture des lacérations du bord palpébral et du tarse :
  1. Suture temporaire avec du nylon 6-0
  2. Suture du tarse avec du nylon 6-0
  3. Suture de la conjonctive bulbaire
  4. Aligner le bord des cils et la gray line, puis suturer la peau (nylon 7-0)
  5. La lame postérieure est réparée dans cet ordre : tarso-conjonctive → muscle de Müller et releveur → tendons canthaux médial et latéral
  6. Le sourcil et la racine du nez sont fermés par une suture enfouie en nylon 6-0
• Rupture du releveur : si la rupture est nette, la suturer. Si elle n’est pas claire, surveiller jusqu’à 6 mois après le traumatisme.

Réparation de la lacération canaliculaire

Il est préférable de réparer dans les 48 heures suivant la lésion. Même si un seul canalicule est lacéré, la reconstruction canaliculaire reste l’option de base.

• Anesthésie : l’anesthésie générale est préférable. En cas d’anesthésie locale, associer un bloc du nerf infratrochléaire.
• Technique chirurgicale :
  1. Insérer un bougie
  2. Écarter la plaie avec un crochet et un fil de traction en soie 4-0
  3. Rechercher les extrémités (anneau de couleur blanc laiteux à gris blanchâtre)
  4. Insérer un tube en silicone et le guider vers la cavité nasale
• Suture de la paroi canaliculaire : 8-0 Vicryl ou nylon
• Réparation des lésions associées : rupture du muscle de Horner → suture, rupture du ligament canthal médial → réparation
• Soins postopératoires :
  • Collyre antibiotique + stéroïde
  • Retirer les sutures cutanées après 5 à 7 jours
  • Le premier test d’irrigation est effectué environ 2 semaines après l’opération
  • Retirer le tube en silicone après l’avoir laissé en place pendant 1 à 2 mois
  • Pendant 2 à 3 mois après le retrait, vérifier par irrigation toutes les 2 semaines

Prise en charge des fractures orbitaires

• En cas de fracture fermée chez l’enfant avec incarcération du muscle oculomoteur : indication d’une chirurgie en urgence
• Reconstruction des fractures ouvertes : reconstruire la paroi orbitaire avec des implants résorbables comme le PLLA ou des feuilles de silicone.

Le lien entre le moment de la chirurgie et le pronostic est présenté ci-dessous.

Selon Courtney DJ et al. (2000), une réparation précoce dans les 14 jours ne laisse une énophtalmie résiduelle que dans 20 % des cas, alors qu’une réparation tardive après 6 mois ou plus laisse une énophtalmie dans 72 % des cas¹⁾. De plus, avec une réparation tardive, la diplopie ne s’améliore que dans un tiers des cas¹⁾. Le taux d’infection atteint 40 % en cas de sinusite purulente associée, et est d’environ 15 % par voie intraorale¹⁾. L’antibioprophylaxie est administrée dans les 3 heures suivant le traumatisme ou au début de l’opération¹⁾.

Traumatisme ouvert du globe oculaire

C’est extrêmement rare. Il faut le traiter avant les gestes sur les paupières.

Points importants du traitement

• Si l’on réalise sans précaution un test d’irrigation pour une lacération du canalicule avant l’opération, le liquide peut fuir dans les tissus voisins et rendre difficile la recherche des extrémités sectionnées pendant l’intervention.
• Si la rupture du releveur n’est pas claire, une suture urgente n’est pas nécessaire, et un suivi de 6 mois est recommandé.
• Un retard de réparation d’une fracture orbitaire augmente fortement le risque d’énophtalmie et de diplopie persistantes. Un adressage précoce à un spécialiste est important.

Q Quelle est la chose la plus importante pour prévenir une infection après une morsure de chien ?

A

Le lavage abondant de la plaie est le plus important. Une irrigation avec au moins 150 mL de sérum physiologique à l’aide d’une seringue de 30 mL et d’un cathéter 18G peut réduire le risque d’infection jusqu’à 90 %. En plus de l’irrigation, on administre des antibiotiques prophylactiques par amoxicilline-acide clavulanique pendant 3 à 5 jours.

6. Physiopathologie et mécanisme détaillé de survenue

Mécanisme de la lésion

Le traumatisme résulte d’une combinaison d’abrasions, de plaies punctiformes, de lacérations, de perte de tissu/avulsion et de lésions par écrasement. Le tableau typique comporte au moins deux plaies punctiformes causées par les incisives supérieures et inférieures.

Mécanisme de lésion du canalicule

La lésion survient lorsque la paupière est étirée, ce qui crée une force de cisaillement. Dans les lésions indirectes, la déchirure se produit davantage du côté nasal, ce qui rend la réparation plus difficile.

Mécanisme du traumatisme du globe oculaire ouvert

Cela se produit lorsque la mandibule pénètre dans l’orbite (côté inféro-médial). En raison de la protection assurée par le réflexe de clignement, c’est extrêmement rare.

Physiopathologie de l’infection

Le taux d’infection dans la tête et le cou est faible, inférieur à 5 %. L’abondance de la vascularisation aide à protéger contre l’infection, mais le système veineux sans valvules peut permettre une extension vers le crâne, ce qui peut rendre l’affection grave.

La cavité buccale des chiens contient plus de 64 espèces de bactéries. Les principaux agents responsables sont indiqués ci-dessous.

Pasteurella multocida

Pathologie : L’un des agents responsables les plus importants des infections aiguës après morsure.

Caractéristiques : Provoque une douleur intense et une formation rapide d’abcès.

Sensibilité aux antibiotiques : Sensible à l’amoxicilline-acide clavulanique.

Capnocytophaga canimorsus

Pathologie : Provoque une infection nécrosante et une septicémie fulminante.

Caractéristique : Peut s’aggraver chez les patients immunodéprimés (comme après une splénectomie).

Évolution : Si le diagnostic est retardé, cela peut être fatal.

Autres principales bactéries commensales : Streptococci, Staphylococci, Moraxella, Corynebacterium, Neisseria. Notez qu’il peut s’agir d’une infection polymicrobienne, avec souvent une proportion élevée de bactéries anaérobies.

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8. Références

1. Courtney DJ, Thomas S, Whitfield PH. Isolated orbital blowout fractures: survey and review. The British journal of oral & maxillofacial surgery. 2000;38(5):496-504. doi:10.1054/bjom.2000.0500. PMID:11010781.
2. Desai AN. Dog Bites. JAMA. 2020;323(24):2535. PMID: 32573671.
3. Snook R. Dog bites man. Br Med J (Clin Res Ed). 1982;284(6312):293-4. PMID: 6800436.