傷口沖洗
犬咬傷（眼周圍）
一眼就懂的重點
Section titled “一眼就懂的重點”1. 什麼是犬咬傷（眼周圍）？
Section titled “1. 什麼是犬咬傷（眼周圍）？”由犬咬傷造成的眼周圍外傷。主要為眼瞼裂傷與淚小管損傷，少數情況下可併發開放性眼球傷或眼眶骨折。
在美國，每年約有 450 萬人被狗咬傷。其中約 20% 需要醫療處置（CDC），急診就醫約占所有受傷的 1%。美國每年的醫療費用超過 1 億美元。據稱，超過 50% 的兒童在一生中的某個時點曾被狗咬傷。眼周圍組織損傷發生於 4% 至 17% 的病例。
15.55% 的犬咬傷來自流浪犬，流浪犬造成的重傷為 0.97%，家犬造成的重傷為 1.91%。所有病例中只有約 20% 會被通報。約 50% 的咬人犬會被安樂死，而未被安樂死的犬中，約 60% 會在 3 年內再次咬人。
Q
被狗咬傷時，眼睛周圍有多常受傷？
A
4% 至 17% 的病例會出現眼周圍組織損傷。尤其是面中部受到攻擊時，最多有 17% 會出現眼周圍損傷。幼兒因體型較小，臉部與狗的口部高度接近，因此風險更高。
2. 主要症狀與臨床表現
Section titled “2. 主要症狀與臨床表現”- 眼周圍疼痛、腫脹與出血：由咬傷造成的直接組織損傷所致。
- 流淚：由於淚小管損傷導致淚液引流受阻所致。
- 複視：可由眼窩骨折造成的眼外肌嵌頓或眼球位移引起。
- 噁心和嘔吐：有時可作為與眼窩骨折相關的迷走神經反射出現。
- 鼻翼和上唇麻木：由於眶下神經受傷所致。
上下切牙造成的至少兩個穿刺傷是其特徵。主要臨床所見如下。
- 眼瞼裂傷：可從淺表裂傷到全層裂傷不等。務必檢查提肌是否斷裂。
- 淚小管斷裂：在犬咬傷中較其他原因更常見。下淚小管 > 上淚小管 > 上下皆受累。若合併內眥韌帶斷裂，淚點可出現向外側偏移的特徵性表現。
- 外傷性上瞼下垂：由提肌及提肌腱膜斷裂所致。
- 眼窩骨折：發生率低於5%。鼻骨、上頜骨和眼窩骨可受累。2歲以下、大型犬和重度咬傷是危險因子。
- 開放性眼球損傷：極為少見。可能是因為眨眼反射保護了眼球。
Lachman分類
Section titled “Lachman分類”Lachman分類用於評估犬咬傷的嚴重程度。
| 階段 | 損傷程度 |
|---|---|
| I | 表淺 |
| II | 皮膚及下層肌肉 |
| III | 深部組織外傷性缺損 |
| IVA | III＋血管/神經損傷 |
| IVB | III＋骨/器官損傷 |
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”犬咬傷可由擦傷、穿刺傷、撕裂傷、組織缺損/剝脫和擠壓傷的組合造成。
高風險犬種：德國牧羊犬、杜賓犬、比特犬
受害者風險因子：
- 年齡：約四分之三為9歲以下兒童。幼兒因體型較小且運動能力尚未發育成熟，面部受傷風險較高。
- 性別：男性較多。
- 基礎疾病：ADHD
情境因子：
- 幼兒較常被認識的狗（如家犬）咬傷。
- 年長兒童與成人較常被陌生狗咬傷。
- 中央面部遭受攻擊時，最多有17%會出現眼周損傷。
Q
哪些犬種較容易造成眼周咬傷？
A
德國牧羊犬、多伯曼犬和比特斗牛梗被列為高風險犬種。不過，與犬種相比，情境因素（幼兒、熟悉的狗、面部中央部位遭到攻擊）對眼周損傷風險的影響更大。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”初步評估步驟
Section titled “初步評估步驟”- 檢查部位、深度、異物和組織缺損。
- 檢查提上瞼肌斷裂：眼瞼裂傷時必須檢查。
- 檢查淚小管斷裂：淚點內側的裂傷必須懷疑。
- 確認淚小管斷裂：可透過沖洗試驗或探條插入確認。要注意，若沖洗試驗操作不慎，液體會滲漏到周圍組織，導致術中操作困難。
- 眉毛外側的挫傷要想到外傷性視神經病變，並檢查光感。
- 劇烈疼痛和噁心是提示 trap-door 型眶骨折的表現。
- CT：對於範圍廣泛的創傷和上顎顴骨穿刺傷，應進行顎顏面 CT。如懷疑有異物，也應進行 CT。
- MRI：在懷疑眼球、眼眶或頭面部合併外傷時可考慮。
Q
狗咬傷後，如何確認淚小管損傷？
5. 標準治療法
Section titled “5. 標準治療法”在優先處理危及生命的處置後，依照消毒→傷口探查→傷口縫合的順序進行。初期以簡單傷口縫合為主，並保留二期手術的機會，這是基本原則。
預防性抗菌藥
首選：阿莫西林／克拉維酸，3～5天
對青黴素過敏時：TMP/SMX、克林黴素、環丙沙星、阿奇黴素
傷口縫合時機：頭頸部建議儘早縫合。若使用抗菌藥，可最多延後24小時
傷口清創：盡量避免眼瞼清創。只切除挫傷或污染組織。
疫苗：
- 狂犬病疫苗：僅在高度懷疑感染時施打。
- 破傷風疫苗：適用於接種史不明、免疫功能低下或初始3劑未完成的患者。
眼瞼裂傷的手術修復
Section titled “眼瞼裂傷的手術修復”- 浸潤麻醉：含腎上腺素的0.5～1.0%利多卡因
- 沖洗與異物移除：生理食鹽水。細小異物在手術顯微鏡下取出。
- 止血：動脈性出血以雙極凝固處理
- 輕度裂傷：消毒並加壓止血後以膠帶固定
- 眼瞼緣與瞼板裂傷的縫合步驟：
- 以6-0尼龍線暫時縫合
- 以6-0尼龍線縫合瞼板
- 球結膜縫合
- 對齊睫毛列和灰線後進行皮膚縫合（7-0尼龍線）
- 後葉按瞼板結膜→穆勒肌和提上瞼肌→內外眥韌帶的順序修復
- 眉毛和鼻根部採用6-0尼龍埋藏縫合
- 提上瞼肌斷裂：若斷裂明確，則縫合。若不明確，則觀察至受傷後6個月。
淚小管斷裂修復
Section titled “淚小管斷裂修復”受傷後48小時內修復較佳。即使只有一側淚小管斷裂，淚小管重建也是基本方針。
- 麻醉：以全身麻醉為佳。若使用局部麻醉，則合併滑車下神經阻滯。
- 手術技術：
- 插入探條
- 用鉤和4-0絲牽引線展開傷口
- 尋找斷端（乳白色至灰白色環狀）
- 插入矽膠管並引導至鼻腔
- 淚小管壁縫合：8-0 Vicryl 或尼龍
- 相關損傷的修復：Horner肌斷裂→縫合，內眥韌帶斷裂→整復
- 術後管理：
- 抗生素＋類固醇點眼液
- 皮膚縫線於5～7天後拆線
- 首次通水檢查在術後約2週進行
- 矽膠管留置1～2個月後取出
- 取出後2～3個月內每2週確認一次通水
眼眶骨折的處置
Section titled “眼眶骨折的處置”- 兒童閉鎖型骨折合併眼外肌嵌頓時：為緊急手術適應症
- 開放型骨折的重建：使用PLLA等可吸收植入物或矽膠片重建眼眶壁。
手術時機與預後的關係如下。
根據 Courtney DJ 等（2000）指出，14天內早期修復時，眼球凹陷殘留僅20%；而延遲修復超過6個月時，72%仍殘留眼球凹陷1)。此外，延遲修復後複視改善的僅占1/31)。若合併化膿性鼻竇炎，感染率可達40%，經口內途徑約為15%1)。預防性使用抗菌藥應於外傷後3小時內或手術開始時給予1)。
開放性眼球外傷
Section titled “開放性眼球外傷”極為罕見。應優先於眼瞼處置進行治療。
Q
狗咬傷後預防感染最重要的是什麼？
A
充分清洗傷口最為重要。使用30mL注射器加18G導管，以至少150mL生理食鹽水沖洗，可將感染風險最多降低90%。除了沖洗之外，還應預防性使用阿莫西林-克拉維酸，持續3至5天。
6. 病理生理學與詳細發病機轉
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機轉”外傷可由擦傷、穿刺傷、裂傷、組織缺損/撕脫以及挫碎傷等組合造成。典型表現是上、下切牙造成至少兩處穿刺傷。
淚小管損傷機轉
Section titled “淚小管損傷機轉”因眼瞼被拉伸而產生剪切力，造成損傷。間接損傷時，撕裂多發生在更靠鼻側的位置，較難修復。
開放性眼球外傷的機轉
Section titled “開放性眼球外傷的機轉”這是由於下顎進入眶內（下內側）所致。由於眨眼反射的保護作用，發生極為罕見。
感染的病理生理
Section titled “感染的病理生理”頭頸部感染率較低，少於5%。豐富的血液供應有助於防禦感染，但沒有瓣膜的靜脈系統可使感染進入顱內，因此也可能變得嚴重。
狗的口腔內常駐有64種以上細菌。主要致病菌如下所示。
Pasteurella multocida
病理：咬傷後急性感染中最重要的致病菌之一。
特徵：會引起劇烈疼痛與迅速形成膿瘍。
抗菌藥物敏感性：對阿莫西林-克拉維酸敏感。
Capnocytophaga canimorsus
病理：可引起壞死性感染與暴發性敗血症。
特徵：在免疫功能低下患者（如脾切除後）中更容易加重。
病程：若診斷延遲，可能致命。
其他主要常在菌：Streptococci、Staphylococci、Moraxella、Corynebacterium、Neisseria。需注意可表現為多菌性感染，且厭氧菌比例較高。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- Courtney DJ, Thomas S, Whitfield PH. Isolated orbital blowout fractures: survey and review. The British journal of oral & maxillofacial surgery. 2000;38(5):496-504. doi:10.1054/bjom.2000.0500. PMID:11010781.
- Desai AN. Dog Bites. JAMA. 2020;323(24):2535. PMID: 32573671.
- Snook R. Dog bites man. Br Med J (Clin Res Ed). 1982;284(6312):293-4. PMID: 6800436.