外傷性視神經病變

一目瞭然的要點

本疾病的要點

• 外傷性視神經病變（TON）是眉部鈍性外傷透過傳導力作用於視神經管，導致視神經損傷的疾病。
• 受傷後即使眼底正常，也不能排除視神經病變。受傷後6-8週視神經萎縮會進展。
• 透過交替光照試驗（swinging flashlight test）確認相對性傳入瞳孔障礙（RAPD陽性）是診斷的關鍵。
• 約20%的視神經管骨折在CT上被漏診，因此即使沒有骨折也不能排除外傷性視神經病變的可能性。
• 早期評估視功能和合併損傷。對於間接型TON，類固醇治療或視神經管開放術能否帶來優於觀察的視功能改善尚未確立¹⁰⁾。
• 已有關於類固醇具體給藥方法或聯合使用高滲透壓藥物的病例報告，但尚無統一的治療方案^10)11)12)。
• 視神經管開放術的適應症存在較多爭議，僅限於明顯變形或骨片移位病例。

1. 什麼是外傷性視神經病變？

外傷性視神經病變（Traumatic Optic Neuropathy; TON）是指前額部、額部，特別是眉部受到重擊時，傳導外力（非直接打擊，而是衝擊傳播的力量）作用於視神經管，導致視神經挫傷的狀態。重要的是，它不一定與視神經管骨折相關，即使沒有骨折的病例也可能發生嚴重的視神經損傷。

通常，由於發生在眉外上方的鈍性外傷後，大多數病例在眉毛外側可見挫傷引起的皮下出血或挫裂傷。

分類

按病理生理分類如下：

• 外傷性視神經病變（視神經管部損傷）：最常見。傳導外力在視神經管部損傷視神經實質。
• 外傷性視神經損傷（直接損傷）：罕見。視神經的直接機械性損傷。
• 視神經管骨折型：骨片壓迫視神經導致損傷。

流行病學

TON 發生在所有頭部外傷的 0.5% 至 5%。常見致傷原因包括交通事故、運動傷害和墜落傷，典型模式是眉弓外上方鈍挫傷。僅少數病例在 X 光平片或 CT 上顯示視神經管變形。

在 2021 年貝魯特港口爆炸中，39 名患者（48 隻眼）接受了眼科評估。發現眼眶骨折 14 隻眼（29.2%），開放性眼外傷 10 隻眼（20.8%），53.8% 需要手術介入 ¹⁾。爆炸性外傷也可導致 TON（關於爆炸誘發的外傷性視神經病變，請參見「病因與危險因素」部分）。

Q 外傷性視神經病變與視神經乳頭撕脫有何不同？

A

外傷性視神經病變是由於眉弓部鈍挫傷產生的間接力量導致視神經管處視神經損傷的疾病。而視神經乳頭撕脫是一種嚴重外傷，視神經在篩板水平被物理性撕脫，受傷後立即可以在眼底看到撕脫部位，這是兩者的區別。外傷性視神經病變在受傷後立即檢查眼底通常是正常的，這是鑑別的關鍵點。

2. 主要症狀與臨床所見

自覺症狀

主要症狀是受傷後立即出現的視覺障礙。

• 視力障礙：從無光感到輕度下降，嚴重程度不一，多數較重。
• 視野異常：表現為中心暗點、向心性視野狹窄、水平偏盲等多種模式。
• 色覺異常：可能出現顏色辨別困難或飽和度下降。
• 對比敏感度下降：即使視力相對保留，也可能出現對比敏感度下降。

臨床所見

了解受傷後的時間變化對於診斷和管理很重要。

時間	眼底所見	OCT 所見
受傷後立即	通常正常（眼底無異常）	急性期變化輕微
受傷後2週	視神經盤變化開始出現	GCC厚度變薄，低於正常範圍
受傷後6~8週及以後	視神經萎縮進展、視神經盤蒼白	GCC厚度在30~50天左右趨於穩定

**相對性傳入性瞳孔缺損（RAPD）**是單側或雙側不對稱病例中最重要的客觀發現，表現為Marcus-Gunn瞳孔（患眼擺動閃光試驗陽性）。

Q 受傷後立即眼底正常，能否排除外傷性視神經病變？

A

無法排除。受傷後立即眼底常無異常。視神經萎縮和視神經盤蒼白在受傷後6~8週出現，OCT顯示GCC厚度變薄約在受傷後2週開始。受傷後立即眼底正常不能作為排除診斷的依據，RAPD（交替光反射試驗）等功能性評估很重要。

3. 原因與風險因素

鈍挫傷所致的間接損傷（典型病例）

眉弓外上方鈍挫傷是最常見的受傷機制。衝擊力通過視神經管傳導，引起視神經實質內血管源性水腫（病理生理學詳情參見「病理生理學」章節）。

主要原因：

• 交通事故：最常見。與擋風玻璃、安全氣囊或方向盤接觸。
• 運動傷害：與球拍、球或地面碰撞。
• 墜落事故：臉部或前額撞擊地面。
• 暴力攻擊：拳頭或鈍器直接毆打臉部。

爆炸誘發性視神經病變（BON）

爆炸超壓產生的衝擊波通過眼部結構傳播到視神經，產生剪切力和應力，導致視神經纖維損傷。其特點是不伴有穿透性損傷或嚴重的鈍性外傷，即使沒有明顯的外部傷痕，也可能發生視神經病變。

• 軍人、急救人員和接觸爆炸物的平民是高風險族群。
• 合併創傷性腦損傷（TBI）的爆炸傷士兵中，65%～68%報告有視覺問題。
• 動物模型已證實，爆炸總暴露次數與視神經變性程度之間存在劑量-反應關係。
• 動物模型顯示，視神經和視網膜中IL-1α和IL-1β水平升高。

預防措施

在交通事故、運動傷害或爆炸物環境等高風險情況下，請務必佩戴防護裝備（頭盔、護目鏡）。在處理爆炸物的環境中，避免不必要的接近，並限制重複暴露，以降低神經變性的風險。

4. 診斷與檢查方法

Gómez Roselló E, Quiles Granado AM, Artajona Garcia M, et al. Facial fractures: classification and highlights for a useful report. Insights Imaging. 2020;11(1):49. Figure 2. PMID: 32193796; PMCID: PMC7082488; DOI: 10.1186/s13244-020-00847-w. License: CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

眼眶軸位非顯影CT顯示：(a)眼球後極血腫延伸至視神經盤（箭頭），(b)肌錐內骨片嵌入造成視神經損傷（黑色箭頭：骨片，白色箭頭：視神經斷裂）。對應本文「4. 診斷與檢查方法」中討論的CT診斷眼眶骨折與視神經損傷的徵象。

診斷視神經病變最重要的檢查是交替光線瞳孔試驗（swinging flashlight test）。患眼受光照射時瞳孔散大，確認相對性傳入性瞳孔障礙（RAPD）陽性（Marcus-Gunn瞳孔）。即使視力與眼底檢查正常，此徵象仍表示存在視神經損傷。

結合以下檢查進行評估。

檢查	主要發現	注意事項
交替光線瞳孔試驗	RAPD陽性（最重要）	雙眼同等受損時可能出現偽陰性
視力與視野檢查	中心暗點、向心性狹窄、水平半盲	即使正常也可能存在其他功能異常
X光平片（視神經管攝影）	視神經管骨折或變形	CT普及後仍作為輔助檢查使用
CT（眼眶/頭顱）	視神經管骨折、骨片位置、變形	約20%的骨折會被漏診
MRI（STIR序列）	視神經腫脹、鞘內變化	有助於排除外科病變（如鞘血腫）
OCT	GCC厚度隨時間進行性變薄	傷後2週開始監測
VEP（視覺誘發電位）	傳導延遲、振幅降低	客觀評估視神經功能
空間對比敏感度	即使高對比視力正常也可能異常	檢測功能損傷的靈敏度高

鑑別診斷

• 視神經乳頭離斷（avulsion）：在篩狀板層級的物理離斷。可直接在眼底檢查中確認。
• 外傷性視神經炎：當存在自體免疫機制引起的發炎成分時。
• 視神經炎（脫髓鞘性）：常伴有Uhthoff徵和眼痛。
• 非器質性視力障礙：與功能性視力障礙鑑別。RAPD陰性。
• 視網膜疾病：視網膜震盪（commotio retinae）、視網膜剝離、黃斑病變。

Q 視力良好時也可能存在外傷性視神經病變嗎？

A

是的。外傷性視神經病變即使視力相對保留，也可能出現視野異常、對比敏感度下降、色覺異常和RAPD陽性。僅用高對比視力評估有漏診風險。必須通過RAPD（擺動閃光試驗）進行評估。

5. 治療選擇與依據

早期評估視功能以及合併的眼窩、頭部外傷，確認是否存在骨片或血腫造成的直接壓迫。特別是對於間接型TON，尚無關於應優先選擇類固醇治療、視神經管開放術還是觀察的共識，藥物治療或手術的明確優勢也尚未確立⁴⁾¹⁰⁾。以下區分說明治療目的和研究中使用的方法。

藥物治療

類固醇治療的實施例：Entezari等人的隨機對照試驗以受傷7日內的31例為對象，治療組16例每6小時靜脈注射甲基潑尼松龍250mg，持續3天，隨後口服潑尼松龍1mg/kg，持續14天。3個月後的視力及視力改善率與安慰劑組15例相比無顯著差異¹¹⁾。這是試驗中採用的給藥方法，並不表示統一推薦的劑量或療程。

高滲透壓藥物的聯合使用例：Hokazono等人在1例伴有骨片壓迫視神經的視神經管骨折病例中，於減壓術後給予類固醇並聯合使用甘露醇¹²⁾。這是包括手術在內的聯合治療病例報告，並不能證明甘露醇單獨的效果，也不能支持其用於所有TON的常規聯合治療。

手術治療

視神經管開放術：關於開放性手術的適應症存在較多爭議。除視神經管明顯變形或骨片顯著移位導致視神經明顯受損的病例外，許多意見認為手術難以減輕視神經實質內水腫。

經鼻內視鏡途徑：近年來，透過內視鏡經鼻的方法可以實現微創手術。

適應症限制：視神經管明顯變形或骨片顯著移位的病例是手術的參考指標。

病程與預後

• 光感消失短時間內未恢復的重症病例：對治療反應較差。
• 隨時間進行評估：追蹤視力、視野和視神經萎縮的變化。對於受傷後已經過一段時間的病例，藥物治療的視功能改善效果也尚未確立⁴⁾¹⁰⁾。
• 自然恢復：一般外傷性視神經病變中可見一定比例的自然恢復，兒童的預後被認為優於成人。

IONTS（國際外傷性視神經病變研究）的發現

IONTS比較了類固醇治療、視神經管開放術和觀察，均未顯示出顯著優勢²⁾。治療選擇需綜合考慮全身狀況、受傷嚴重程度和骨折情況，進行個別判斷。

治療注意事項

考慮類固醇給藥時，應認識到其視功能改善效果尚未確立¹⁰⁾。還需注意合併的頭部外傷；MRC CRASH試驗報告稱，對符合嚴重程度標準的成人頭部外傷患者給予超大量甲基潑尼松龍後，死亡率升高⁵⁾。該試驗並未直接比較針對TON的各種給藥方法。

Q 類固醇治療有多有效？

A

特別是對於間接型TON，尚未確立其優於觀察的效果¹⁰⁾。一項納入31例的隨機對照試驗研究了靜脈注射甲基潑尼松龍後口服潑尼松龍的方法，但3個月後的視力改善與安慰劑相比無顯著差異¹¹⁾。由於也存在自然恢復，不能僅憑治療後的改善判斷藥物的有效性²⁾³⁾。

關於類固醇治療的證據

關於高劑量類固醇的有效性仍存在爭議。除IONTS之後有報告稱，未治療組、類固醇組和視神經管開放術組之間的視功能預後無顯著差異外，Cochrane系統綜述也未顯示類固醇治療外傷性視神經病變具有明確的有效性³⁾。近期系統綜述也得出結論，類固醇、手術和觀察均缺乏高品質證據⁴⁾。此外，針對頭部外傷的MRC CRASH試驗報告稱，甲基潑尼松龍給藥組的死亡率顯著升高，因此應根據是否合併頭部外傷謹慎判斷給藥⁵⁾⁶⁾。

外科減壓的證據

內視鏡經鼻視神經管開放術可作為一種微創術式選擇，但其適應症標準和長期療效仍需累積更多資料。有報告稱，受傷後早期（尤其是3日內）手術的改善率呈較高趨勢⁷⁾。另一方面，比較外科減壓與保守治療的統合分析結果並不一致，隨機對照試驗尚未確立⁸⁾⁹⁾。

6. 病理生理學與詳細發病機制

間接外力損傷機制

視神經損傷的主因被認為是挫傷引起的視神經實質（相當於腦白質的組織）內血管源性水腫。這與頭部外傷引起的腦水腫類似，而血腫或骨碎片對視神經管內視神經纖維的直接損傷相對較少。

這種血管源性水腫在骨性視神經管內壓迫視神經，通過類似腔室症候群的機制導致血流障礙、缺血和軸突損傷進展。

爆炸損傷機制

爆炸超壓產生的衝擊波通過眼部結構傳播，對視神經纖維產生剪切應力。這導致剪切性軸突損傷，進而發展為神經發炎和功能障礙。雖然肉眼未見損傷，但在組織層級上發生軸突損傷、神經膠質增生和發炎。

動物模型（Rex等人）已證實以下情況：

• 誘發一過性眼壓升高
• 視網膜神經節細胞（RGC）死亡和整個視神經軸突變性
• IL-1α和IL-1β在視神經和視網膜中選擇性升高（其他細胞因子無變化）
• 爆炸暴露次數與神經變性程度之間存在劑量-反應關係

與其他視神經病變的比較

青光眼

軸突變性方向：從遠端到近端變性。

組織變化：發生星狀細胞重塑。

發炎：多種細胞因子升高。

直接外傷性視神經病變

損傷部位：存在明確的損傷部位。

進展：快速且進行性的軸索變性和細胞死亡。

機制：主要是直接的機械壓迫和剪切力。

爆炸誘導型TON

損傷部位：無肉眼可見損傷。衝擊波造成的廣泛影響。

發炎：僅限於IL-1α和IL-1β升高的模式。

特徵：表現出與青光眼和直接外傷性視神經病變不同的獨特神經病理學。

7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）

給患者：請務必閱讀

以下內容目前處於研究階段或臨床試驗中，並非一般醫院可提供的標準治療。這是針對專業人士的關於未來醫療發展的參考資訊。

研究階段的治療候選方案如下所示。

治療方法	研究狀況	備註
紅血球生成素（EPO）	先導研究	據報告可改善外傷性視神經病變患者的預後（Kashkouli等人）
Caspase-2 siRNA	動物模型	正在空氣爆炸誘發的眼外傷模型中進行研究（Thomas等人）
神經保護因子（如BDNF）	基礎研究階段	針對抑制神經變性與發炎因子的研究正在進行中
玻璃體內注射	動物模型	損傷後1天給藥可能增加變性軸突（Naguib等人）。急性期給藥需謹慎

紅血球生成素（EPO）

Kashkouli等人的先導研究報告，對外傷性視神經病變患者給予EPO可改善視覺預後。直接應用於爆炸誘發型病例需要進一步研究。

目前正在進行針對增強神經保護與神經再生因子、抑制神經變性與發炎因子的研究，未來臨床應用值得期待。

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