Neuropatia ottica traumatica

Punti chiave a colpo d’occhio

Punti essenziali di questa malattia

• La neuropatia ottica traumatica (TON) è una lesione del nervo ottico causata da un trauma contusivo della regione sopracciliare, trasmesso al canale ottico.
• Subito dopo il trauma, un fondo oculare normale non esclude una neuropatia ottica. L’atrofia ottica progredisce 6-8 settimane dopo il trauma.
• La conferma di un difetto pupillare afferente relativo (DPAR positivo) tramite il test della luce alternata (swinging flashlight test) è fondamentale per la diagnosi.
• Circa il 20% delle fratture del canale ottico non viene rilevato alla TC, quindi l’assenza di frattura non esclude una neuropatia ottica traumatica.
• Valutare precocemente la funzione visiva e le lesioni concomitanti. Nella TON indiretta non è stato stabilito se la terapia steroidea o la decompressione del canale ottico producano un miglioramento della funzione visiva superiore a quello dell’osservazione¹⁰⁾.
• Sono stati riportati schemi specifici di somministrazione degli steroidi ed esempi di associazione con agenti iperosmolari, ma non costituiscono un protocollo terapeutico uniforme^10)11)12).
• L’indicazione alla decompressione del canale ottico è controversa e si limita ai casi con deformità marcata o spostamento di frammenti ossei.

1. Cos’è la neuropatia ottica traumatica?

La neuropatia ottica traumatica (TON) è una contusione del nervo ottico che si verifica quando un forte colpo alla regione frontale o sopracciliare trasmette una forza indiretta al canale ottico. È importante notare che non è necessariamente associata a una frattura del canale ottico; possono verificarsi gravi lesioni del nervo ottico anche in assenza di frattura.

Di solito si verifica dopo un trauma contusivo della regione sopracciliare esterna superiore, e nella maggior parte dei casi si osserva un’ecchimosi o una ferita contusa in quella sede.

Classificazione

La classificazione in base al meccanismo patogenetico è la seguente:

• Neuropatia ottica traumatica (lesione del canale ottico): la più frequente. La forza indiretta danneggia il parenchima del nervo ottico a livello del canale.
• Lesione traumatica diretta del nervo ottico: rara. Danno meccanico diretto del nervo ottico.
• Tipo con frattura del canale ottico: frammenti ossei comprimono il nervo ottico, causando la lesione.

Epidemiologia

Si stima che la TON si verifichi nello 0,5-5% di tutti i traumi cranici. I meccanismi lesivi più comuni sono incidenti stradali, infortuni sportivi e cadute, con un pattern tipico di colpo alla regione supero-esterna del sopracciglio. Solo in pochi casi si osserva una deformità del canale ottico alla radiografia semplice o alla TC.

Nell’esplosione del porto di Beirut del 2021, 39 pazienti (48 occhi) sono stati valutati oftalmologicamente. Sono state riscontrate 14 fratture orbitali (29,2%) e 10 traumi oculari aperti (20,8%), e il 53,8% ha richiesto un intervento chirurgico¹⁾. Anche i traumi da esplosione possono causare TON (per la neuropatia ottica traumatica indotta da esplosione, vedere la sezione «Cause e fattori di rischio»).

Q Qual è la differenza tra neuropatia ottica traumatica e avulsione del nervo ottico?

A

La neuropatia ottica traumatica è una lesione del nervo ottico a livello del canale ottico causata da un trauma contusivo della regione sopracciliare. D’altra parte, l’avulsione del nervo ottico è un trauma grave in cui il nervo ottico viene fisicamente reciso a livello della lamina cribrosa, e il sito di avulsione può essere osservato al fundus immediatamente dopo il trauma, il che costituisce una differenza. Nella neuropatia ottica traumatica, il fundus immediatamente dopo il trauma è generalmente normale, il che è un punto chiave per la diagnosi differenziale.

2. Principali sintomi e segni clinici

Sintomi soggettivi

Il sintomo principale è un deficit visivo che si manifesta immediatamente dopo il trauma.

• Riduzione dell’acuità visiva : dalla perdita della percezione luminosa a una lieve riduzione, la gravità è variabile, ma spesso è grave.
• Anomalie del campo visivo : scotoma centrale, restringimento concentrico del campo visivo, emianopsia orizzontale, ecc., con pattern vari.
• Discromatopsia : difficoltà a distinguere i colori o riduzione della saturazione.
• Riduzione della sensibilità al contrasto : anche se l’acuità visiva è relativamente conservata, può essere presente una riduzione della sensibilità al contrasto.

Segni clinici

Comprendere i cambiamenti temporali dopo il trauma è importante per la diagnosi e la gestione.

Periodo	Esame del fundus	Risultati OCT
Immediatamente dopo il trauma	Di solito normale (nessuna anomalia del fondo oculare)	Le alterazioni acute sono minime
2 settimane dopo il trauma	Iniziano a comparire alterazioni della papilla	Lo spessore del GCC si assottiglia e scende al di sotto del normale
6-8 settimane dopo il trauma e oltre	Atrofia ottica progressiva e pallore papillare	Lo spessore del GCC si stabilizza intorno ai 30-50 giorni

Il difetto pupillare afferente relativo (DPAR) è il segno obiettivo più importante nei casi unilaterali o bilaterali asimmetrici, confermato come pupilla di Marcus-Gunn (test della luce alternata positivo nell’occhio affetto).

Q Si può escludere una neuropatia ottica traumatica anche se il fondo oculare è normale subito dopo il trauma?

A

No, non si può escludere. Subito dopo il trauma, il fondo oculare è spesso normale. L’atrofia ottica e il pallore papillare compaiono 6-8 settimane dopo il trauma, e l’assottigliamento dello spessore del GCC all’OCT si osserva circa 2 settimane dopo il trauma. Un fondo oculare normale subito dopo il trauma non è un criterio di esclusione; è importante una valutazione funzionale come il DPAR (test della luce alternata).

3. Cause e fattori di rischio

Lesione indiretta da trauma contusivo (caso tipico)

Il meccanismo di lesione più comune è un trauma contusivo sopra il sopracciglio. L’impatto si propaga attraverso il canale ottico, causando edema vasogenico nel parenchima del nervo ottico (per i dettagli fisiopatologici, vedere la sezione «Fisiopatologia»).

Cause principali:

• Incidenti stradali : i più frequenti. Contatto con parabrezza, airbag o volante.
• Traumi sportivi : collisione con racchetta, palla o terreno.
• Cadute : impatto del viso o della fronte contro il suolo.
• Aggressioni : colpo diretto al viso con pugno o oggetto contundente.

Neuropatia ottica traumatica indotta da esplosione (BON)

L’onda d’urto generata dalla sovrappressione dell’esplosione (blast overpressure) si propaga attraverso le strutture oculari fino al nervo ottico, esercitando forze di taglio e stress che danneggiano le fibre del nervo ottico. È caratterizzata dall’assenza di lesioni penetranti o di gravi traumi contusivi; la neuropatia ottica può verificarsi senza segni esterni di lesione.

• Militari, soccorritori e civili esposti a esplosivi costituiscono un gruppo ad alto rischio.
• Il 65-68% dei soldati feriti da esplosione con trauma cranico (TBI) riferisce problemi visivi.
• In modelli animali è stata confermata una relazione dose-risposta tra il numero totale di esposizioni all’esplosione e il grado di neurodegenerazione del nervo ottico.
• In modelli animali è stato dimostrato un aumento di IL-1α e IL-1β nel nervo ottico e nella retina.

Per la prevenzione

In situazioni ad alto rischio come incidenti stradali, traumi sportivi o ambienti con esplosivi, indossare sempre dispositivi di protezione (casco, occhiali protettivi). In ambienti in cui si maneggiano esplosivi, evitare la vicinanza non necessaria e limitare le esposizioni ripetute per ridurre il rischio di neurodegenerazione.

4. Diagnosi e metodi di esame

Gómez Roselló E, Quiles Granado AM, Artajona Garcia M, et al. Facial fractures: classification and highlights for a useful report. Insights Imaging. 2020;11(1):49. Figure 2. PMID: 32193796; PMCID: PMC7082488; DOI: 10.1186/s13244-020-00847-w. License: CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

Alla TC assiale semplice dell’orbita, (a) ematoma del polo posteriore del bulbo oculare che si estende fino alla papilla ottica (punta di freccia) e (b) frammento osseo penetrato nel cono muscolare che lede il nervo ottico (freccia nera: frammento osseo, freccia bianca: rottura del nervo ottico). Corrisponde ai reperti diagnostici TC di frattura orbitaria e lesione del nervo ottico trattati nella sezione «4. Diagnosi e metodi di esame».

Il test più importante per la diagnosi di neuropatia ottica è il test della luce alternata (swinging flashlight test). Nell’occhio affetto, la pupilla si dilata alla luce, confermando un RAPD positivo (pupilla di Marcus-Gunn). Anche se l’acuità visiva e il fundus sono normali, questo segno indica la presenza di una lesione del nervo ottico.

Valutare combinando i seguenti esami:

Esame	Principali reperti	Note
Test della luce alternata	RAPD positivo (il più importante)	Possibile falso negativo in caso di danno bilaterale equivalente
Esame dell’acuità visiva e del campo visivo	Scotoma centrale, restringimento concentrico, emianopsia orizzontale	Anche con buona acuità, possono essere latenti altre anomalie funzionali
Radiografia semplice (radiografia del canale ottico)	Frattura o deformità del canale ottico	Ancora utilizzato come complemento nonostante la diffusione della TC
TC (orbita e cranio)	Frattura del canale ottico, posizione dei frammenti ossei, deformità	Circa il 20% delle fratture viene trascurato
RM (sequenza STIR)	Edema del nervo ottico, alterazioni intratecali	Utile per escludere lesioni chirurgiche (es. ematoma della guaina)
OCT	Assottigliamento progressivo dello spessore del GCC	Inizio del monitoraggio 2 settimane dopo il trauma
PEV (potenziali evocati visivi)	Ritardo di conduzione, riduzione dell’ampiezza	Valutazione oggettiva della funzione del nervo ottico
Sensibilità al contrasto spaziale	Anormale anche se l’acuità visiva ad alto contrasto è normale	Elevata sensibilità nel rilevare i deficit funzionali

Diagnosi differenziale

• Avulsione del nervo ottico : strappo fisico a livello della lamina cribrosa. Visibile direttamente al fundus
• Neurite ottica traumatica : quando si aggiunge una componente infiammatoria autoimmune
• Neurite ottica (demielinizzante) : spesso accompagnata da segno di Uhthoff e dolore oculare
• Disturbo visivo non organico : diagnosi differenziale con disturbo visivo funzionale. RAPD negativo
• Malattie retiniche : commozione retinica, distacco di retina, lesione maculare

Q È possibile una neuropatia ottica traumatica anche con buona acuità visiva?

A

Sì. Nella neuropatia ottica traumatica, anche se l’acuità visiva è relativamente preservata, possono manifestarsi anomalie del campo visivo, ridotta sensibilità al contrasto, anomalie della visione dei colori e RAPD positivo. La valutazione basata solo sull’acuità visiva ad alto contrasto rischia di non rilevare il danno. La valutazione tramite RAPD (test della luce oscillante) è indispensabile.

5. Opzioni terapeutiche e relative evidenze

Valutare precocemente la funzione visiva e le lesioni orbitarie e craniche concomitanti, verificando la presenza di una compressione diretta da parte di frammenti ossei o di un ematoma. In particolare, nella TON indiretta non vi è consenso su quale tra terapia steroidea, decompressione del canale ottico e osservazione debba essere prioritaria, e non è stata stabilita una chiara superiorità della terapia farmacologica o della chirurgia⁴⁾¹⁰⁾. Di seguito vengono distinti gli obiettivi del trattamento dai metodi utilizzati negli studi.

Terapia farmacologica

Esempio di terapia steroidea: in uno studio randomizzato controllato di Entezari et al., sono stati inclusi 31 pazienti entro 7 giorni dal trauma; 16 pazienti del gruppo trattato hanno ricevuto metilprednisolone 250 mg per via endovenosa ogni 6 ore per 3 giorni, seguito da prednisolone 1 mg/kg per via orale per 14 giorni. Dopo 3 mesi, l’acuità visiva e il tasso di miglioramento visivo non hanno mostrato differenze significative rispetto ai 15 pazienti del gruppo placebo¹¹⁾. Questo è il regime posologico utilizzato nello studio e non indica una dose o una durata raccomandate uniformemente.

Esempio di associazione con agenti osmotici ipertonici: Hokazono et al. hanno associato mannitolo alla somministrazione di steroidi dopo la chirurgia decompressiva in un caso di frattura del canale ottico con compressione del nervo ottico da parte di un frammento osseo¹²⁾. Si tratta di un caso clinico di terapia combinata comprendente la chirurgia e non costituisce una prova dell’effetto del mannitolo in monoterapia né dell’associazione sistematica per la TON in generale.

Terapia chirurgica

Decompressione del canale ottico: L’indicazione all’intervento chirurgico a cielo aperto è controversa. Molti esperti ritengono che la riduzione dell’edema del parenchima del nervo ottico sia difficile da ottenere chirurgicamente, tranne nei casi in cui il nervo ottico sia chiaramente danneggiato da una marcata deformità del canale o da un grande spostamento di frammenti ossei.

Approccio endoscopico transnasale: Negli ultimi anni è diventato possibile un approccio endoscopico transnasale mini-invasivo.

Indicazioni limitate: I casi con marcata deformità del canale ottico o grande spostamento di frammenti ossei sono i criteri indicativi.

Decorso e prognosi

• Casi gravi in cui la percezione della luce non si riprende rapidamente: Rispondono scarsamente al trattamento.
• Valutazione nel tempo: Monitorare l’evoluzione dell’acuità visiva, del campo visivo e dell’atrofia del nervo ottico. Anche l’effetto del trattamento farmacologico sulla funzione visiva nei casi a distanza dal trauma non è stato stabilito⁴⁾¹⁰⁾.
• Recupero spontaneo: Nella neuropatia ottica traumatica generale, il recupero spontaneo è riportato in una certa percentuale di casi; nei bambini la prognosi è considerata migliore rispetto agli adulti.

Risultati dell’IONTS (International Optic Nerve Trauma Study)

L’IONTS ha confrontato la terapia steroidea, la decompressione del canale ottico e l’osservazione, e nessuno ha mostrato una superiorità significativa ²⁾. La scelta del trattamento è individualizzata in base alle condizioni generali, alla gravità del trauma e alla presenza di fratture.

Avvertenze nel trattamento

Quando si considera la somministrazione di steroidi, occorre tenere conto del fatto che il loro effetto sul miglioramento della funzione visiva non è stato stabilito¹⁰⁾. È inoltre necessario prestare attenzione a eventuali traumi cranici concomitanti: nello studio MRC CRASH è stato riportato un aumento della mortalità con la somministrazione di metilprednisolone ad altissima dose in pazienti adulti con trauma cranico grave secondo i criteri dello studio⁵⁾. Questo studio non ha confrontato direttamente i diversi regimi di somministrazione per la TON.

Q Quanto è efficace il trattamento con steroidi?

A

In particolare nella TON indiretta, non è stato stabilito un effetto superiore all’osservazione¹⁰⁾. Uno studio randomizzato controllato su 31 pazienti ha esaminato un regime con metilprednisolone endovenoso seguito da prednisolone per via orale, ma dopo 3 mesi non ha rilevato una differenza significativa nel miglioramento dell’acuità visiva rispetto al placebo¹¹⁾. Poiché si verifica anche un recupero spontaneo, il miglioramento dopo il trattamento non consente di determinare da solo l’efficacia del farmaco²⁾³⁾.

Evidenze sulla terapia steroidea

L’efficacia degli steroidi ad alte dosi è ancora oggetto di discussione. Oltre ai report successivi all’IONTS che non hanno rilevato differenze significative nella prognosi visiva tra i gruppi non trattato, steroidi e decompressione del canale ottico, anche una revisione sistematica Cochrane non ha dimostrato una chiara efficacia degli steroidi nella neuropatia ottica traumatica³⁾. Anche le revisioni sistematiche recenti hanno concluso che le evidenze di alta qualità sono scarse per steroidi, chirurgia e osservazione⁴⁾. Inoltre, nello studio MRC CRASH sui traumi cranici, è stato riportato un aumento significativo della mortalità nel gruppo trattato con metilprednisolone; la decisione di somministrare il farmaco deve quindi tenere conto della presenza di un trauma cranico concomitante⁵⁾⁶⁾.

Evidenze sulla decompressione chirurgica

La decompressione endoscopica transnasale del canale ottico può essere scelta come procedura mini-invasiva, ma sono necessari ulteriori dati sui criteri d’indicazione e sugli esiti a lungo termine. È stata riportata una tendenza a tassi di miglioramento più elevati quando l’intervento viene eseguito precocemente dopo il trauma, in particolare entro 3 giorni⁷⁾. D’altra parte, una meta-analisi che ha confrontato la decompressione chirurgica con il trattamento conservativo ha prodotto risultati non uniformi e non sono stati stabiliti studi randomizzati controllati⁸⁾⁹⁾.

6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati di insorgenza

Meccanismo di lesione da forza indiretta

La causa principale del danno al nervo ottico è l’edema vasogenico nel parenchima del nervo ottico (tessuto corrispondente alla sostanza bianca del cervello) causato da un colpo. Si tratta di una patologia simile all’edema cerebrale da trauma cranico; le lesioni dirette alle fibre del nervo ottico nel canale ottico da parte di un ematoma o di frammenti ossei sono piuttosto rare.

Questo edema vasogenico comprime il nervo ottico nel canale osseo e, con un meccanismo simile a una sindrome compartimentale, provoca un progressivo compromissione del flusso sanguigno, ischemia e danno assonale.

Meccanismo di lesione da esplosione

L’onda d’urto generata dalla sovrappressione dell’esplosione si propaga attraverso le strutture oculari, generando forze di taglio e stress sulle fibre del nervo ottico. Ciò causa un danno assonale da taglio, che progredisce verso neuroinfiammazione e disfunzione. Non si osservano lesioni macroscopiche, ma a livello tissutale si verificano danno assonale, gliosi e infiammazione.

I modelli animali (Rex et al.) hanno confermato quanto segue:

• Viene indotto un aumento transitorio della pressione intraoculare
• Si verifica la morte delle cellule gangliari retiniche (RGC) e la degenerazione assonale dell’intero nervo ottico
• IL-1α e IL-1β aumentano selettivamente nel nervo ottico e nella retina (le altre citochine rimangono invariate)
• Esiste una relazione dose-risposta tra il numero di esposizioni all’esplosione e il grado di neurodegenerazione

Confronto con altre neuropatie ottiche

Glaucoma

Direzione della degenerazione assonale: degenerazione distale → prossimale.

Modificazioni tissutali: rimodellamento astrocitario.

Infiammazione: aumento di diverse citochine.

Neuropatia ottica traumatica diretta

Sede della lesione: Sede della lesione chiaramente identificabile.

Progressione: Degenerazione assonale e morte cellulare rapide e progressive.

Meccanismo: Compressione meccanica diretta e taglio predominanti.

TON indotta da esplosione

Sede della lesione: Nessuna lesione macroscopica. Ampio effetto dovuto all’onda d’urto.

Infiammazione: Pattern di aumento limitato a IL-1α e IL-1β.

Caratteristiche: Mostra una neuropatologia unica, diversa dal glaucoma e dalla neuropatia ottica traumatica diretta.

7. Ricerca recente e prospettive future (rapporti di fase di ricerca)

Per i pazienti: Si prega di leggere attentamente

I seguenti contenuti sono attualmente in fase di ricerca o di sperimentazione clinica e non costituiscono un trattamento standard disponibile negli ospedali generali. Sono informazioni di riferimento per professionisti riguardanti gli sviluppi medici futuri.

I candidati terapeutici in fase di ricerca sono elencati di seguito.

Trattamento	Stato della ricerca	Note
Eritropoietina (EPO)	Studio pilota	Miglioramento degli esiti riportato in pazienti con neuropatia ottica traumatica (Kashkouli et al.)
siRNA della caspasi-2	Modello animale	In fase di studio in un modello di trauma oculare indotto da onda d’urto (Thomas et al.)
Fattori neuroprotettivi (BDNF, ecc.)	Fase di ricerca di base	Ricerca in corso mirata alla soppressione dei fattori di neurodegenerazione e infiammazione
Iniezione intravitreale	Modello animale	La somministrazione 1 giorno dopo la lesione può aumentare gli assoni degenerativi (Naguib et al.). Prestare attenzione alla somministrazione in fase acuta

Eritropoietina (EPO)

Nello studio pilota di Kashkouli et al., la somministrazione di EPO a pazienti con neuropatia ottica traumatica ha mostrato un miglioramento degli esiti visivi. L’applicazione diretta al tipo indotto da esplosione richiede ulteriori ricerche.

Sono in corso ricerche mirate a potenziare i fattori di neuroprotezione e rigenerazione nervosa, nonché a sopprimere i fattori di neurodegenerazione e infiammazione, e si prevedono future applicazioni cliniche.

8. Riferimenti bibliografici

1. Kheir WJ, Bhatt U, Shields R, et al. Ophthalmic Injuries After the Port of Beirut Blast. JAMA Ophthalmol. 2021;139(4):494-497.
2. Levin LA, Beck RW, Joseph MP, Seiff S, Kraker R.. The treatment of traumatic optic neuropathy: the International Optic Nerve Trauma Study. Ophthalmology. 1999;106(7):1268-1277. doi:10.1016/s0161-6420(99)00707-1. PMID:10406604.
3. Yu-Wai-Man P, Griffiths PG. Steroids for traumatic optic neuropathy. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(6):CD006032. PMID:23771729.
4. Blanch RJ, Joseph IJ, Cockerham K. Traumatic optic neuropathy management: a systematic review. Eye (Lond). 2024;38(12):2312-2318. PMID:38862644.
5. Roberts I, Yates D, Sandercock P, et al; CRASH trial collaborators. Effect of intravenous corticosteroids on death within 14 days in 10008 adults with clinically significant head injury (MRC CRASH trial): randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2004;364(9442):1321-1328. PMID:15474134.
6. Steinsapir KD, Goldberg RA. Traumatic optic neuropathy: an evolving understanding. Am J Ophthalmol. 2011;151(6):928-933.e2. PMID:21529765.
7. Yu B, Ma Y, Tu Y, Wu W. The Outcome of Endoscopic Transethmosphenoid Optic Canal Decompression for Indirect Traumatic Optic Neuropathy with No-Light-Perception. J Ophthalmol. 2016;2016:6492858. PMID:27965891.
8. Martinez-Perez R, Albonette-Felicio T, Hardesty DA, Carrau RL, Prevedello DM. Outcome of the surgical decompression for traumatic optic neuropathy: a systematic review and meta-analysis. Neurosurg Rev. 2021;44(2):633-641. PMID:32088777.
9. Fallahzadeh M, Veisi A, Tajari F, et al. The Management of Traumatic Optic Neuropathy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Arch Acad Emerg Med. 2024;13(1):e19. PMID:39670238.
10. Wladis EJ, Aakalu VK, Sobel RK, et al. Interventions for Indirect Traumatic Optic Neuropathy: A Report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2021;128(6):928-937. doi:10.1016/j.ophtha.2020.10.038. PMID:33161071.
11. Entezari M, Rajavi Z, Sedighi N, Daftarian N, Sanagoo M. High-dose intravenous methylprednisolone in recent traumatic optic neuropathy; a randomized double-masked placebo-controlled clinical trial. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2007;245(9):1267-1271. doi:10.1007/s00417-006-0441-0. PMID:17265030.
12. Hokazono Y, Umezawa H, Kurokawa Y, Ogawa R. Optic Canal Decompression with a Lateral Approach for Optic Nerve Injury Associated with Traumatic Optic Canal Fracture. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2019;7(10):e2489. doi:10.1097/GOX.0000000000002489. PMID:31772908.