اعتلال العصب البصري الرضحي (Traumatic Optic Neuropathy; TON) هو حالة تحدث عندما تؤدي صدمة حادة في الجبهة أو المنطقة الأمامية، خاصة فوق الحاجب، إلى نقل قوة غير مباشرة (قوة تنتشر بدلاً من الضربة المباشرة) إلى القناة البصرية، مما يسبب كدمة في العصب البصري. من المهم أنه لا يرتبط بالضرورة بكسر القناة البصرية، ويمكن أن تحدث إصابة بصرية شديدة حتى في الحالات التي لا يوجد فيها كسر.
عادةً ما يحدث بعد صدمة حادة في الجزء العلوي الخارجي من الحاجب، لذلك في معظم الحالات توجد كدمات تحت الجلد أو جروح رضحية في الجانب الخارجي من الحاجب.
التصنيف حسب الآلية المرضية هو كما يلي:
يُقدر حدوث الاعتلال العصبي البصري الرضحي (TON) في 0.5-5% من إصابات الرأس الكلية. تشمل آليات الإصابة الشائعة حوادث المرور والإصابات الرياضية والسقوط، وغالبًا ما تكون الصدمة على الحاجب العلوي الخارجي نمطًا نموذجيًا. فقط عدد قليل من الحالات تظهر تشوهًا في القناة البصرية على الأشعة السينية البسيطة أو التصوير المقطعي المحوسب.
في انفجار مرفأ بيروت عام 2021، تم تقييم 39 مريضًا (48 عينًا) من ضحايا الانفجار من الناحية العينية. وُجدت كسور في الحجاج في 14 عينًا (29.2%)، وإصابات عينية مفتوحة في 10 عيون (20.8%)، وتطلب 53.8% تدخلاً جراحيًا 1). يمكن أن تسبب الإصابات الانفجارية أيضًا اعتلالًا عصبيًا بصريًا رضحيًا (راجع قسم “الأسباب وعوامل الخطر” لمعرفة الاعتلال العصبي البصري الرضحي الناجم عن موجة الانفجار).
الاعتلال العصبي البصري الرضحي هو مرض يحدث فيه تلف للعصب البصري في منطقة القناة البصرية نتيجة قوة غير مباشرة من صدمة حادة على منطقة الحاجب. في المقابل، انفصال رأس العصب البصري (avulsion) هو إصابة شديدة ينفصل فيها العصب البصري جسديًا عند مستوى الصفيحة المصفوية، ويمكن رؤية موقع الانفصال في قاع العين مباشرة بعد الإصابة. في الاعتلال العصبي البصري الرضحي، يكون قاع العين طبيعيًا عادةً بعد الإصابة مباشرة، وهو نقطة فارقة مهمة.
العرض الرئيسي هو ضعف البصر الذي يبدأ مباشرة بعد الإصابة.
من المهم تتبع التغيرات الزمنية بعد الإصابة للتشخيص والإدارة.
| الفترة الزمنية | نتائج قاع العين | نتائج التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) |
|---|---|---|
| مباشرة بعد الإصابة | طبيعي عادة (لا توجد تغيرات في قاع العين) | تغيرات المرحلة الحادة طفيفة |
| بعد أسبوعين من الإصابة | تبدأ تغيرات القرص البصري في الظهور | يقل سمك الـGCC عن المعدل الطبيعي |
| بعد 6-8 أسابيع من الإصابة فصاعدًا | تقدم ضمور العصب البصري وشحوب القرص | يستقر سمك الـGCC بعد حوالي 30-50 يومًا |
الخلل النسبي في الحدقة الواردة (RAPD) هو أهم علامة موضوعية في الحالات أحادية الجانب أو غير المتناظرة ثنائيًا، ويتم تأكيده بظاهرة ماركوس غان (اختبار الضوء المتأرجح إيجابي في العين المصابة).
لا يمكن استبعاده. غالبًا لا توجد تغيرات في قاع العين مباشرة بعد الإصابة. يظهر ضمور العصب البصري وشحوب القرص بعد 6-8 أسابيع، ويقل سمك الـGCC في التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) بعد حوالي أسبوعين. لا يعتبر قاع العين الطبيعي مباشرة بعد الإصابة دليلاً على استبعاد التشخيص، والتقييم الوظيفي مثل RAPD مهم.
الصدمة الحادة فوق الحاجب الخارجي هي آلية الإصابة الأكثر شيوعًا. تنتقل الصدمة عبر القناة البصرية مسببة وذمة وعائية داخل حمة العصب البصري (انظر قسم الفيزيولوجيا المرضية للحصول على التفاصيل).
الأسباب الرئيسية:
تنتقل موجة الصدمة الناتجة عن الضغط الزائد للانفجار عبر هياكل العين إلى العصب البصري، مما يسبب قوى قص وإجهاد تؤدي إلى تلف ألياف العصب البصري. يتميز بعدم وجود إصابات نافذة أو إصابات حادة كبيرة، ويمكن أن يحدث تلف العصب البصري دون وجود علامات خارجية للإصابة.
الأهم في تشخيص اعتلال العصب البصري هو اختبار منعكس الضوء المتناوب (swinging flashlight test). في العين المصابة، يتوسع حدقة العين عند تسليط الضوء، مما يؤكد وجود عيب حدقة وارد نسبي (RAPD) إيجابي (حدقة ماركس-غان). حتى إذا كانت حدة البصر ونتائج قاع العين جيدة، فإن هذه النتيجة تشير إلى وجود إصابة في العصب البصري.
يتم التقييم من خلال الجمع بين الفحوصات التالية:
| الفحص | النتائج الرئيسية | ملاحظات |
|---|---|---|
| اختبار منعكس الضوء المتناوب | RAPD إيجابي (الأهم) | قد يكون سلبيًا كاذبًا في حالات الإصابة المتماثلة في كلتا العينين |
| فحص حدة البصر والمجال البصري | عتمة مركزية، تضيق متحد المركز، عمى نصفي أفقي | حتى لو كانت النتائج جيدة، قد تكون هناك تشوهات وظيفية أخرى كامنة |
| الأشعة السينية البسيطة (تصوير القناة البصرية) | كسر أو تشوه القناة البصرية | يستخدم كمساعد حتى بعد انتشار التصوير المقطعي المحوسب |
| التصوير المقطعي المحوسب (المدار والجمجمة) | كسر القناة البصرية، موقع الشظية، التشوه | حوالي 20% من الكسور يتم تفويتها |
| التصوير بالرنين المغناطيسي (تسلسل STIR) | تورم العصب البصري، تغيرات داخل الغمد | مفيد لاستبعاد الآفات الجراحية (مثل ورم دموي في الغمد) |
| OCT | ترقق تدريجي لسمك GCC | بدء المراقبة بعد أسبوعين من الإصابة |
| VEP (الجهد المستثار البصري) | تأخر التوصيل، انخفاض السعة | تقييم موضوعي لوظيفة العصب البصري |
| حساسية التباين المكاني | خلل حتى مع حدة البصر عالية التباين طبيعية | حساسية عالية للكشف عن الاضطرابات الوظيفية |
التشخيص المبكر (خلال 24-48 ساعة من الإصابة) والتقليل السريع والدقيق لوذمة الحمة العصبية البصرية يؤثر بشكل كبير على التكهن.
العلاج الدوائي
العلاج النبضي بالستيرويدات: الجرعة الوريدية 1000 ملغ/يوم من البريدنيزون المكافئ لمدة 2-3 أيام هي الخيار القياسي.
العلاج بالستيرويدات بجرعة عالية: الجرعة الفموية 80-100 ملغ/يوم من البريدنيزولون المكافئ. يستخدم كبديل مشابه للعلاج النبضي.
الأدوية مفرطة الأسمولية: تسريب 300-500 مل من الجليسيرول أو د-مانيتول لمدة 3-7 أيام لتقليل وذمة الحمة العصبية البصرية.
التخفيض التدريجي: تقليل جرعة الستيرويد تدريجيًا مع مراقبة تطور حدة البصر.
العلاج الجراحي
فتح قناة العصب البصري: هناك جدل كبير حول مؤشرات الجراحة المفتوحة. باستثناء الحالات التي يكون فيها العصب البصري متضررًا بشكل واضح بسبب تشوه شديد في قناة العصب البصري أو إزاحة كبيرة لشظايا العظام، يرى العديد أن تقليل الوذمة داخل حمة العصب البصري يصعب تحقيقه بالجراحة.
النهج الأنفي بالمنظار: في السنوات الأخيرة، أصبح من الممكن إجراء التدخل الجراحي بطريقة طفيفة التوغل عبر الأنف باستخدام المنظار.
تحديد المؤشرات: الحالات التي تعاني من تشوه شديد في قناة العصب البصري أو إزاحة كبيرة لشظايا العظام هي المعيار للمؤشرات.
في IONTS، تمت مقارنة العلاج بالستيرويدات، وفتح قناة العصب البصري، والمراقبة، ولم يُظهر أي منها تفوقًا ذا دلالة إحصائية 2). يعتمد اختيار العلاج على تقييم فردي يأخذ في الاعتبار الحالة العامة، وشدة الإصابة، ووجود الكسور.
في IONTS (دراسة الاعتلال العصبي البصري الرضحي الدولية)، لم يُظهر أي من العلاج بالستيرويدات، فتح قناة العصب البصري، أو المراقبة تفوقًا ذا دلالة إحصائية. الحالات الشديدة التي لا يتعافى فيها فقدان الإحساس بالضوء بسرعة بعد الإصابة تميل إلى ضعف الاستجابة للعلاج. يُستخدم العلاج بالستيرويدات النبضية بهدف تقليل الوذمة داخل حمة العصب البصري، لكن فعاليته تختلف بشكل كبير بين الأفراد، ويتم تحديد المؤشرات بناءً على تقييم شامل للحالة العامة، آلية الإصابة، والشدة.
يُعتقد أن السبب الرئيسي لإصابة العصب البصري هو الوذمة الوعائية المنشأ داخل حمة العصب البصري (النسيج المكافئ للمادة البيضاء في الدماغ) الناتجة عن الكدمة. وهي نفس الحالة المرضية للوذمة الدماغية الناتجة عن كدمة الرأس، والإصابة المباشرة لألياف العصب البصري في القناة البصرية بسبب ورم دموي أو شظية عظمية نادرة نسبيًا.
تضغط هذه الوذمة الوعائية المنشأ على العصب البصري داخل القناة العظمية (القناة البصرية)، وتتقدم اضطرابات تدفق الدم ونقص التروية وتلف المحور العصبي من خلال آلية مشابهة لمتلازمة الحيز.
تنتشر الموجات الصدمية الناتجة عن الضغط الزائد للانفجار عبر هياكل العين، مما يولد قوى قص وإجهاد على ألياف العصب البصري. يؤدي ذلك إلى إصابة محورية قصية، تتطور إلى التهاب عصبي وخلل وظيفي. لا توجد إصابة عيانية، ولكن على مستوى الأنسجة يحدث تلف محوري ودبق عصبي والتهاب.
في النماذج الحيوانية (Rex وآخرون) تم تأكيد ما يلي:
الجلوكوما
اتجاه التنكس المحوري: تنكس من البعيد إلى القريب.
التغيرات النسيجية: يحدث إعادة تشكيل الخلايا النجمية.
الالتهاب: ترتفع مجموعة متنوعة من السيتوكينات.
اعتلال العصب البصري الرضحي المباشر
موقع الإصابة: يوجد موقع إصابة محدد.
التقدم: تنكس محوري سريع وتقدمي وموت خلوي.
الآلية: الضغط الميكانيكي المباشر والقص هما الأساس.
اعتلال العصب البصري الناتج عن الانفجار
موقع الإصابة: لا توجد إصابة عيانية. تأثير واسع النطاق بسبب موجة الصدمة.
الالتهاب: نمط ارتفاع محدود في IL-1α وIL-1β.
الخصائص: يُظهر أمراضًا عصبية فريدة تختلف عن الجلوكوما واعتلال العصب البصري الرضحي المباشر.
فيما يلي العلاجات المحتملة في المرحلة البحثية.
| العلاج | حالة البحث | ملاحظات |
|---|---|---|
| إريثروبويتين (EPO) | دراسة تجريبية | تحسن النتائج لدى مرضى الاعتلال العصبي البصري الرضحي (Kashkouli وآخرون) |
| siRNA كاسباز-2 | نماذج حيوانية | قيد التحقيق في نموذج إصابة العين الناتجة عن الانفجار الهوائي (Thomas وآخرون) |
| عوامل الحماية العصبية (مثل BDNF) | مرحلة البحث الأساسي | جاري البحث بهدف تثبيط عوامل التنكس العصبي والالتهاب |
| الحقن داخل الزجاجي | نماذج حيوانية | قد يزيد الإعطاء بعد يوم واحد من الإصابة من المحاور المتدهورة (Naguib وآخرون). يجب توخي الحذر عند الإعطاء في المرحلة الحادة |
في دراسة تجريبية أجراها Kashkouli وآخرون، تم إعطاء EPO لمرضى الاعتلال العصبي البصري الرضحي، وتم الإبلاغ عن تحسن في النتائج البصرية. هناك حاجة إلى مزيد من البحث للتطبيق المباشر على النوع الناتج عن الانفجار.
يجري حاليًا بحث يهدف إلى تعزيز عوامل الحماية العصبية وتجديد الأعصاب، وتثبيط عوامل التنكس العصبي والالتهاب، ومن المتوقع تطبيقه سريريًا في المستقبل.
