اعتلال العصب البصري الرضحي (Traumatic Optic Neuropathy; TON) هو حالة تحدث عندما تؤدي صدمة حادة في الجبهة أو المنطقة الأمامية، خاصة فوق الحاجب، إلى نقل قوة غير مباشرة (قوة تنتشر بدلاً من الضربة المباشرة) إلى القناة البصرية، مما يسبب كدمة في العصب البصري. من المهم أنه لا يرتبط بالضرورة بكسر القناة البصرية، ويمكن أن تحدث إصابة بصرية شديدة حتى في الحالات التي لا يوجد فيها كسر.
عادةً ما يحدث بعد صدمة حادة في الجزء العلوي الخارجي من الحاجب، لذلك في معظم الحالات توجد كدمات تحت الجلد أو جروح رضحية في الجانب الخارجي من الحاجب.
يُقدر حدوث الاعتلال العصبي البصري الرضحي (TON) في 0.5-5% من إصابات الرأس الكلية. تشمل آليات الإصابة الشائعة حوادث المرور والإصابات الرياضية والسقوط، وغالبًا ما تكون الصدمة على الحاجب العلوي الخارجي نمطًا نموذجيًا. فقط عدد قليل من الحالات تظهر تشوهًا في القناة البصرية على الأشعة السينية البسيطة أو التصوير المقطعي المحوسب.
في انفجار مرفأ بيروت عام 2021، تم تقييم 39 مريضًا (48 عينًا) من ضحايا الانفجار من الناحية العينية. وُجدت كسور في الحجاج في 14 عينًا (29.2%)، وإصابات عينية مفتوحة في 10 عيون (20.8%)، وتطلب 53.8% تدخلاً جراحيًا 1). يمكن أن تسبب الإصابات الانفجارية أيضًا اعتلالًا عصبيًا بصريًا رضحيًا (راجع قسم “الأسباب وعوامل الخطر” لمعرفة الاعتلال العصبي البصري الرضحي الناجم عن موجة الانفجار).
Qما الفرق بين الاعتلال العصبي البصري الرضحي وانفصال رأس العصب البصري (avulsion)؟
A
الاعتلال العصبي البصري الرضحي هو مرض يحدث فيه تلف للعصب البصري في منطقة القناة البصرية نتيجة قوة غير مباشرة من صدمة حادة على منطقة الحاجب. في المقابل، انفصال رأس العصب البصري (avulsion) هو إصابة شديدة ينفصل فيها العصب البصري جسديًا عند مستوى الصفيحة المصفوية، ويمكن رؤية موقع الانفصال في قاع العين مباشرة بعد الإصابة. في الاعتلال العصبي البصري الرضحي، يكون قاع العين طبيعيًا عادةً بعد الإصابة مباشرة، وهو نقطة فارقة مهمة.
من المهم تتبع التغيرات الزمنية بعد الإصابة للتشخيص والإدارة.
الفترة الزمنية
نتائج قاع العين
نتائج التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT)
مباشرة بعد الإصابة
طبيعي عادة (لا توجد تغيرات في قاع العين)
تغيرات المرحلة الحادة طفيفة
بعد أسبوعين من الإصابة
تبدأ تغيرات القرص البصري في الظهور
يقل سمك الـGCC عن المعدل الطبيعي
بعد 6-8 أسابيع من الإصابة فصاعدًا
تقدم ضمور العصب البصري وشحوب القرص
يستقر سمك الـGCC بعد حوالي 30-50 يومًا
الخلل النسبي في الحدقة الواردة (RAPD) هو أهم علامة موضوعية في الحالات أحادية الجانب أو غير المتناظرة ثنائيًا، ويتم تأكيده بظاهرة ماركوس غان (اختبار الضوء المتأرجح إيجابي في العين المصابة).
Qهل يمكن استبعاد الاعتلال العصبي البصري الرضحي إذا كان قاع العين طبيعيًا مباشرة بعد الإصابة؟
A
لا يمكن استبعاده. غالبًا لا توجد تغيرات في قاع العين مباشرة بعد الإصابة. يظهر ضمور العصب البصري وشحوب القرص بعد 6-8 أسابيع، ويقل سمك الـGCC في التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) بعد حوالي أسبوعين. لا يعتبر قاع العين الطبيعي مباشرة بعد الإصابة دليلاً على استبعاد التشخيص، والتقييم الوظيفي مثل RAPD مهم.
الصدمة الحادة فوق الحاجب الخارجي هي آلية الإصابة الأكثر شيوعًا. تنتقل الصدمة عبر القناة البصرية مسببة وذمة وعائية داخل حمة العصب البصري (انظر قسم الفيزيولوجيا المرضية للحصول على التفاصيل).
الأسباب الرئيسية:
حوادث المرور: الأكثر شيوعًا. التلامس مع الزجاج الأمامي، الوسادة الهوائية، أو عجلة القيادة
الإصابات الرياضية: الاصطدام بمضرب، كرة، أو الأرض
حوادث السقوط: اصطدام الوجه أو الجبهة بالأرض
الاعتداء: ضربة مباشرة على الوجه بقبضة اليد أو أداة حادة
تنتقل موجة الصدمة الناتجة عن الضغط الزائد للانفجار عبر هياكل العين إلى العصب البصري، مما يسبب قوى قص وإجهاد تؤدي إلى تلف ألياف العصب البصري. يتميز بعدم وجود إصابات نافذة أو إصابات حادة كبيرة، ويمكن أن يحدث تلف العصب البصري دون وجود علامات خارجية للإصابة.
العسكريون، رجال الإسعاف، والمدنيون الذين يتعرضون للمتفجرات هم مجموعة عالية الخطورة.
65-68% من الجنود المصابين بانفجار والذين يعانون من إصابة دماغية رضحية (TBI) يبلغون عن مشاكل بصرية.
في النماذج الحيوانية، تم تأكيد علاقة جرعة-استجابة بين إجمالي عدد مرات التعرض للانفجار ودرجة التنكس العصبي للعصب البصري.
أظهرت النماذج الحيوانية ارتفاع IL-1α وIL-1β في العصب البصري والشبكية.
Gómez Roselló E, Quiles Granado AM, Artajona Garcia M, et al. Facial fractures: classification and highlights for a useful report. Insights Imaging. 2020;11(1):49. Figure 2. PMID: 32193796; PMCID: PMC7082488; DOI: 10.1186/s13244-020-00847-w. License: CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).
في التصوير المقطعي المحوسب البسيط للمحور المداري، (أ) ورم دموي في القطب الخلفي للعين يمتد إلى القرص البصري (رأس السهم)، و(ب) شظية عظمية داخل المخروط العضلي تتسبب في إصابة العصب البصري (السهم الأسود: شظية عظمية، السهم الأبيض: تمزق العصب البصري). يتوافق مع نتائج تشخيص كسر الحجاج وإصابة العصب البصري بالتصوير المقطعي المحوسب التي تمت مناقشتها في القسم “4. التشخيص وطرق الفحص”.
الأهم في تشخيص اعتلال العصب البصري هو اختبار منعكس الضوء المتناوب (swinging flashlight test). في العين المصابة، يتوسع حدقة العين عند تسليط الضوء، مما يؤكد وجود عيب حدقة وارد نسبي (RAPD) إيجابي (حدقة ماركس-غان). حتى إذا كانت حدة البصر ونتائج قاع العين جيدة، فإن هذه النتيجة تشير إلى وجود إصابة في العصب البصري.
Qهل من الممكن وجود اعتلال عصبي بصري رضحي حتى مع حدة بصر جيدة؟
A
نعم. في اعتلال العصب البصري الرضحي، حتى إذا كانت حدة البصر محفوظة نسبيًا، فقد تظهر تشوهات في المجال البصري، انخفاض حساسية التباين، تشوهات في رؤية الألوان، واختبار RAPD إيجابي. التقييم فقط بحدة البصر عالية التباين قد يؤدي إلى تفويت الضرر. اختبار RAPD (اختبار الضوء المتأرجح) ضروري.
تقييم الوظيفة البصرية والإصابات المصاحبة في الحجاج والرأس مبكرًا، والتحقق من وجود ضغط مباشر ناتج عن شظايا العظام أو الورم الدموي. خصوصًا في TON غير المباشر، لا يوجد إجماع حول أيٍّ من العلاج بالستيرويدات أو فتح قناة العصب البصري أو المراقبة ينبغي إعطاؤه الأولوية، كما لم تُثبت أفضلية واضحة للعلاج الدوائي أو الجراحة4)10). فيما يلي، نعرض بشكل منفصل أهداف العلاج والطرق المستخدمة في الدراسات.
العلاج الدوائي
مثال على تطبيق العلاج بالستيرويدات: في تجربة عشوائية محكومة أجراها Entezari وزملاؤه، شملت الدراسة 31 حالة خلال 7 أيام من الإصابة، حيث تلقت 16 حالة في مجموعة العلاج ميثيل بريدنيزولون بجرعة 250 ملغ وريديًا كل 6 ساعات لمدة 3 أيام، ثم بريدنيزولون بجرعة 1 ملغ/كغ فمويًا لمدة 14 يومًا. بعد 3 أشهر، لم يُلاحظ فرق ذو دلالة إحصائية في حدة البصر أو معدل تحسن الرؤية مقارنةً بمجموعة الدواء الوهمي التي ضمت 15 حالة11). وهذه طريقة إعطاء استُخدمت في التجربة، ولا تمثل جرعة أو مدة موصى بها بشكل موحد.
مثال على استخدام الأدوية مفرطة الأسمولية بالتزامن: أضاف Hokazono وآخرون المانيتول إلى الستيرويدات بعد جراحة تخفيف الضغط في حالة واحدة من كسر قناة العصب البصري المصحوب بضغط العصب البصري بسبب شظية عظمية12). وهذا تقرير حالة عن علاج مشترك يشمل الجراحة، ولا يثبت فعالية المانيتول وحده أو الاستخدام المشترك النمطي في حالات TON عمومًا.
العلاج الجراحي
فتح قناة العصب البصري: هناك جدل كبير حول مؤشرات الجراحة المفتوحة. باستثناء الحالات التي يكون فيها العصب البصري متضررًا بشكل واضح بسبب تشوه شديد في قناة العصب البصري أو إزاحة كبيرة لشظايا العظام، يرى العديد أن تقليل الوذمة داخل حمة العصب البصري يصعب تحقيقه بالجراحة.
النهج الأنفي بالمنظار: في السنوات الأخيرة، أصبح من الممكن إجراء التدخل الجراحي بطريقة طفيفة التوغل عبر الأنف باستخدام المنظار.
تحديد المؤشرات: الحالات التي تعاني من تشوه شديد في قناة العصب البصري أو إزاحة كبيرة لشظايا العظام هي المعيار للمؤشرات.
الحالات الشديدة التي لا يتعافى فيها فقدان الإحساس بالضوء بسرعة: تستجيب بشكل ضعيف للعلاج.
التقييم بمرور الوقت: متابعة تغيرات حدة البصر والمجال البصري وضمور العصب البصري. وحتى بالنسبة للعلاج الدوائي في الحالات التي مضى على إصابتها وقت، فإن تأثيره في تحسين الوظيفة البصرية غير مثبت4)10).
الشفاء التلقائي: في اعتلال العصب البصري الرضحي العام، يُلاحظ الشفاء التلقائي لدى نسبة معينة من الحالات، ويُعتقد أن الإنذار لدى الأطفال أفضل منه لدى البالغين.
نتائج IONTS (دراسة الاعتلال العصبي البصري الرضحي الدولية)
في IONTS، تمت مقارنة العلاج بالستيرويدات، وفتح قناة العصب البصري، والمراقبة، ولم يُظهر أي منها تفوقًا ذا دلالة إحصائية2). يعتمد اختيار العلاج على تقييم فردي يأخذ في الاعتبار الحالة العامة، وشدة الإصابة، ووجود الكسور.
Qما مدى فعالية العلاج بالستيرويدات؟
A
خصوصًا في TON غير المباشر، لم تُثبت فعالية تتفوق على المراقبة10). في تجربة عشوائية محكومة شملت 31 حالة، دُرست طريقة إعطاء ميثيل بريدنيزولون وريديًا يتبعه بريدنيزولون فمويًا، ولكن لم يُلاحظ بعد 3 أشهر فرق ذو دلالة إحصائية في تحسن الرؤية مقارنةً بالدواء الوهمي11). ولأن الشفاء التلقائي ممكن أيضًا، فلا يمكن الحكم على فعالية الدواء من خلال التحسن بعد العلاج وحده2)3).
لا يزال الجدل قائمًا حول فعالية الجرعات العالية من الستيرويدات. فبالإضافة إلى التقارير التي لم تجد، بعد IONTS، فرقًا ذا دلالة إحصائية في الإنذار الوظيفي البصري بين مجموعات عدم العلاج والستيرويدات وفتح قناة العصب البصري، لم تُظهر مراجعة كوكرين المنهجية أيضًا فعالية واضحة للستيرويدات في علاج اعتلال العصب البصري الرضحي3). كما خلصت المراجعات المنهجية الحديثة إلى ندرة الأدلة عالية الجودة لكل من الستيرويدات والجراحة والمراقبة4). إضافةً إلى ذلك، أُبلغ في تجربة MRC CRASH التي تناولت إصابات الرأس عن ارتفاع معدل الوفيات بشكل ذي دلالة إحصائية في مجموعة ميثيل بريدنيزولون، مما يستلزم اتخاذ قرار حذر بشأن الإعطاء مع مراعاة وجود إصابة رأس مصاحبة من عدمه5)6).
يمكن اختيار فتح قناة العصب البصري بالمنظار عبر الأنف كإجراء قليل التوغل، إلا أن هناك حاجة إلى تراكم مزيد من البيانات حول معايير اختيار الحالات والنتائج طويلة الأمد. وقد أُبلغ عن ميل إلى ارتفاع معدل التحسن عند إجراء الجراحة مبكرًا بعد الإصابة، ولا سيما خلال 3 أيام7). من ناحية أخرى، لم تكن نتائج التحليل التلوي الذي قارن بين التخفيف الجراحي للضغط والعلاج التحفظي ثابتة، ولم تُرسَّخ تجارب عشوائية محكومة8)9).
يُعتقد أن السبب الرئيسي لإصابة العصب البصري هو الوذمة الوعائية المنشأ داخل حمة العصب البصري (النسيج المكافئ للمادة البيضاء في الدماغ) الناتجة عن الكدمة. وهي نفس الحالة المرضية للوذمة الدماغية الناتجة عن كدمة الرأس، والإصابة المباشرة لألياف العصب البصري في القناة البصرية بسبب ورم دموي أو شظية عظمية نادرة نسبيًا.
تضغط هذه الوذمة الوعائية المنشأ على العصب البصري داخل القناة العظمية (القناة البصرية)، وتتقدم اضطرابات تدفق الدم ونقص التروية وتلف المحور العصبي من خلال آلية مشابهة لمتلازمة الحيز.
تنتشر الموجات الصدمية الناتجة عن الضغط الزائد للانفجار عبر هياكل العين، مما يولد قوى قص وإجهاد على ألياف العصب البصري. يؤدي ذلك إلى إصابة محورية قصية، تتطور إلى التهاب عصبي وخلل وظيفي. لا توجد إصابة عيانية، ولكن على مستوى الأنسجة يحدث تلف محوري ودبق عصبي والتهاب.
في النماذج الحيوانية (Rex وآخرون) تم تأكيد ما يلي:
ارتفاع عابر في ضغط العين
موت الخلايا العقدية الشبكية (RGCs) وتنكس محوري في جميع أنحاء العصب البصري
ارتفاع انتقائي لـ IL-1α و IL-1β في العصب البصري والشبكية (بدون تغير في السيتوكينات الأخرى)
علاقة استجابة للجرعة بين عدد مرات التعرض للانفجار ودرجة التنكس العصبي
في دراسة تجريبية أجراها Kashkouli وآخرون، تم إعطاء EPO لمرضى الاعتلال العصبي البصري الرضحي، وتم الإبلاغ عن تحسن في النتائج البصرية. هناك حاجة إلى مزيد من البحث للتطبيق المباشر على النوع الناتج عن الانفجار.
يجري حاليًا بحث يهدف إلى تعزيز عوامل الحماية العصبية وتجديد الأعصاب، وتثبيط عوامل التنكس العصبي والالتهاب، ومن المتوقع تطبيقه سريريًا في المستقبل.
Blanch RJ, Joseph IJ, Cockerham K. Traumatic optic neuropathy management: a systematic review. Eye (Lond). 2024;38(12):2312-2318. PMID:38862644.
Roberts I, Yates D, Sandercock P, et al; CRASH trial collaborators. Effect of intravenous corticosteroids on death within 14 days in 10008 adults with clinically significant head injury (MRC CRASH trial): randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2004;364(9442):1321-1328. PMID:15474134.
Steinsapir KD, Goldberg RA. Traumatic optic neuropathy: an evolving understanding. Am J Ophthalmol. 2011;151(6):928-933.e2. PMID:21529765.
Yu B, Ma Y, Tu Y, Wu W. The Outcome of Endoscopic Transethmosphenoid Optic Canal Decompression for Indirect Traumatic Optic Neuropathy with No-Light-Perception. J Ophthalmol. 2016;2016:6492858. PMID:27965891.
Martinez-Perez R, Albonette-Felicio T, Hardesty DA, Carrau RL, Prevedello DM. Outcome of the surgical decompression for traumatic optic neuropathy: a systematic review and meta-analysis. Neurosurg Rev. 2021;44(2):633-641. PMID:32088777.
Fallahzadeh M, Veisi A, Tajari F, et al. The Management of Traumatic Optic Neuropathy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Arch Acad Emerg Med. 2024;13(1):e19. PMID:39670238.
Wladis EJ, Aakalu VK, Sobel RK, et al. Interventions for Indirect Traumatic Optic Neuropathy: A Report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2021;128(6):928-937. doi:10.1016/j.ophtha.2020.10.038. PMID:33161071.
Entezari M, Rajavi Z, Sedighi N, Daftarian N, Sanagoo M. High-dose intravenous methylprednisolone in recent traumatic optic neuropathy; a randomized double-masked placebo-controlled clinical trial. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2007;245(9):1267-1271. doi:10.1007/s00417-006-0441-0. PMID:17265030.
Hokazono Y, Umezawa H, Kurokawa Y, Ogawa R. Optic Canal Decompression with a Lateral Approach for Optic Nerve Injury Associated with Traumatic Optic Canal Fracture. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2019;7(10):e2489. doi:10.1097/GOX.0000000000002489. PMID:31772908.
انسخ نص المقال والصقه في مساعد الذكاء الاصطناعي الذي تفضله.
تم نسخ المقال إلى الحافظة
افتح أحد مساعدي الذكاء الاصطناعي أدناه والصق النص المنسوخ في مربع المحادثة.
