Bệnh thần kinh thị giác do chấn thương (Traumatic Optic Neuropathy; TON) là tình trạng xảy ra khi chấn thương đụng dập ở trán hoặc vùng trước trán, đặc biệt là phía trên lông mày, truyền lực gián tiếp (lực lan truyền, không phải đòn trực tiếp) đến ống thị giác, gây dập dây thần kinh thị giác. Điều quan trọng là nó không nhất thiết liên quan đến gãy ống thị giác và tổn thương thị giác nghiêm trọng có thể xảy ra ngay cả trong trường hợp không có gãy xương.
Thường xảy ra sau chấn thương đụng dập ở phần trên ngoài của lông mày, do đó trong hầu hết các trường hợp, có xuất huyết dưới da hoặc vết thương dập ở phía ngoài lông mày.
Phân loại theo cơ chế bệnh sinh như sau:
TON được ước tính xảy ra ở 0,5-5% tổng số chấn thương đầu. Các cơ chế chấn thương phổ biến bao gồm tai nạn giao thông, chấn thương thể thao và té ngã, với kiểu điển hình là va đập vào vùng trên ngoài lông mày. Chỉ một số ít trường hợp có biến dạng ống thị giác trên X-quang đơn giản hoặc CT.
Trong vụ nổ Cảng Beirut năm 2021, 39 bệnh nhân (48 mắt) là nạn nhân vụ nổ đã được đánh giá nhãn khoa. Phát hiện gãy xương hốc mắt ở 14 mắt (29,2%), chấn thương mắt hở ở 10 mắt (20,8%) và 53,8% cần can thiệp phẫu thuật 1). Chấn thương do nổ cũng có thể gây TON (đối với bệnh thần kinh thị giác do chấn thương do sóng xung kích, xem phần “Nguyên nhân và Yếu tố nguy cơ”).
Bệnh thần kinh thị giác do chấn thương là bệnh trong đó dây thần kinh thị giác ở vùng ống thị giác bị tổn thương do lực gián tiếp từ chấn thương đụng dập vùng lông mày. Ngược lại, đứt rời gai thị (avulsion) là chấn thương nặng trong đó dây thần kinh thị giác bị tách rời vật lý ở mức lamina cribrosa, và vị trí đứt rời có thể nhìn thấy ở đáy mắt ngay sau chấn thương. Trong bệnh thần kinh thị giác do chấn thương, đáy mắt thường bình thường ngay sau chấn thương, đó là điểm phân biệt quan trọng.
Triệu chứng chính là suy giảm thị lực bắt đầu ngay sau chấn thương.
Theo dõi các thay đổi theo thời gian sau chấn thương rất quan trọng để chẩn đoán và quản lý.
| Giai đoạn | Dấu hiệu đáy mắt | Dấu hiệu OCT |
|---|---|---|
| Ngay sau chấn thương | Thường bình thường (không bất thường đáy mắt) | Thay đổi giai đoạn cấp tính rất nhẹ |
| 2 tuần sau chấn thương | Bắt đầu xuất hiện thay đổi ở gai thị | Độ dày GCC mỏng dần, xuống dưới mức bình thường |
| Từ 6-8 tuần sau chấn thương trở đi | Teo thần kinh thị giác tiến triển và gai thị nhợt nhạt | Độ dày GCC ổn định sau khoảng 30-50 ngày |
Khiếm khuyết đồng tử hướng tâm tương đối (RAPD) là dấu hiệu khách quan quan trọng nhất trong các trường hợp một bên hoặc hai bên không đối xứng, được xác nhận là đồng tử Marcus-Gunn (nghiệm pháp đèn chiếu dao động dương tính ở mắt bị ảnh hưởng).
Không thể loại trừ. Ngay sau chấn thương, đáy mắt thường bình thường. Teo thần kinh thị giác và gai thị nhợt nhạt xuất hiện sau 6-8 tuần, và độ dày GCC trên OCT bắt đầu mỏng đi khoảng 2 tuần sau chấn thương. Đáy mắt bình thường ngay sau chấn thương không phải là cơ sở để loại trừ chẩn đoán; đánh giá chức năng như RAPD rất quan trọng.
Chấn thương cùn vào vùng trên ngoài lông mày là cơ chế chấn thương phổ biến nhất. Lực tác động lan truyền qua ống thị giác, gây phù mạch trong nhu mô thần kinh thị giác (xem phần Sinh lý bệnh để biết chi tiết).
Nguyên nhân chính:
Sóng xung kích từ áp suất quá mức của vụ nổ (blast overpressure) lan truyền qua các cấu trúc mắt đến dây thần kinh thị giác, gây ra lực cắt và ứng suất làm tổn thương các sợi thần kinh thị giác. Đặc điểm là không có tổn thương xuyên thấu hoặc chấn thương nặng, và tổn thương thần kinh thị giác có thể xảy ra mà không có dấu hiệu bên ngoài.
Quan trọng nhất để chẩn đoán bệnh thần kinh thị giác là kiểm tra phản xạ ánh sáng luân phiên (swinging flashlight test). Ở mắt bị ảnh hưởng, đồng tử giãn ra khi chiếu sáng, xác nhận RAPD dương tính (đồng tử Marcus-Gunn). Ngay cả khi thị lực và kết quả soi đáy mắt tốt, dấu hiệu này cho thấy sự hiện diện của tổn thương dây thần kinh thị giác.
Đánh giá được thực hiện bằng cách kết hợp các xét nghiệm sau:
| Xét nghiệm | Dấu hiệu chính | Lưu ý |
|---|---|---|
| Kiểm tra phản xạ ánh sáng luân phiên | RAPD dương tính (quan trọng nhất) | Có thể âm tính giả trong trường hợp tổn thương tương đương hai mắt |
| Kiểm tra thị lực và thị trường | Ám điểm trung tâm, thu hẹp đồng tâm, bán manh ngang | Dù bình thường, vẫn có thể có các bất thường chức năng khác tiềm ẩn |
| X-quang đơn giản (chụp ống thị giác) | Gãy hoặc biến dạng ống thị giác | Được sử dụng như phương tiện hỗ trợ ngay cả sau khi CT phổ biến |
| CT (hốc mắt và sọ não) | Gãy ống thị giác, vị trí mảnh xương, biến dạng | Khoảng 20% ca gãy xương bị bỏ sót |
| MRI (chuỗi xung STIR) | Sưng dây thần kinh thị giác, thay đổi trong bao | Hữu ích để loại trừ tổn thương phẫu thuật (ví dụ tụ máu bao) |
| OCT | Mỏng dần độ dày GCC theo thời gian | Bắt đầu theo dõi 2 tuần sau chấn thương |
| VEP (Điện thế gợi thị giác) | Chậm dẫn truyền, giảm biên độ | Đánh giá khách quan chức năng thần kinh thị giác |
| Độ nhạy tương phản không gian | Bất thường ngay cả khi thị lực tương phản cao bình thường | Độ nhạy phát hiện rối loạn chức năng cao |
Có. Trong bệnh thần kinh thị giác do chấn thương, ngay cả khi thị lực tương đối được bảo tồn, vẫn có thể có bất thường thị trường, giảm độ nhạy tương phản, bất thường thị giác màu sắc và RAPD dương tính. Đánh giá chỉ bằng thị lực tương phản cao có thể bỏ sót tổn thương. Xét nghiệm RAPD (swinging flashlight test) là cần thiết.
Chẩn đoán sớm (trong vòng 24-48 giờ sau chấn thương) và giảm phù nhu mô thần kinh thị giác nhanh chóng, chính xác ảnh hưởng lớn đến tiên lượng.
Điều trị bằng thuốc
Liệu pháp xung steroid: Tiêm tĩnh mạch 1000 mg/ngày tương đương prednisone trong 2-3 ngày là lựa chọn tiêu chuẩn.
Liệu pháp steroid liều cao: Dùng toàn thân 80-100 mg/ngày tương đương prednisolone. Được sử dụng như một thay thế tương tự liệu pháp xung.
Thuốc thẩm thấu cao: Truyền 300-500 mL glycerol hoặc D-mannitol trong 3-7 ngày để giảm phù nhu mô thần kinh thị giác.
Giảm dần: Giảm liều steroid dần dần trong khi theo dõi diễn biến thị lực.
Phẫu thuật
Mở ống thị giác: Có nhiều tranh cãi về chỉ định phẫu thuật mở. Ngoại trừ các trường hợp dây thần kinh thị giác bị tổn thương rõ ràng do biến dạng ống thị giác đáng kể hoặc di lệch lớn của mảnh xương, nhiều ý kiến cho rằng giảm phù nề nhu mô thần kinh thị giác khó đạt được bằng phẫu thuật.
Tiếp cận nội soi qua mũi: Trong những năm gần đây, có thể thực hiện can thiệp xâm lấn tối thiểu bằng phương pháp nội soi qua mũi.
Chỉ định hạn chế: Các trường hợp có biến dạng ống thị giác đáng kể hoặc di lệch lớn của mảnh xương là tiêu chí chỉ định.
Trong IONTS, đã so sánh liệu pháp steroid, mở ống thị giác và theo dõi, và không có phương pháp nào cho thấy ưu thế có ý nghĩa thống kê 2). Lựa chọn điều trị dựa trên đánh giá cá nhân, xem xét tình trạng toàn thân, mức độ nghiêm trọng của chấn thương và sự hiện diện của gãy xương.
Trong IONTS (Nghiên cứu Quốc tế về Chấn thương Thần kinh Thị giác), liệu pháp steroid, mở ống thị giác và theo dõi đều không cho thấy ưu thế có ý nghĩa thống kê. Các trường hợp nặng mất cảm giác ánh sáng không hồi phục nhanh sau chấn thương có xu hướng đáp ứng điều trị kém. Liệu pháp steroid xung được thực hiện nhằm giảm phù nề nhu mô thần kinh thị giác, nhưng hiệu quả thay đổi nhiều giữa các cá nhân, và chỉ định được xác định dựa trên xem xét toàn diện tình trạng toàn thân, cơ chế chấn thương và mức độ nghiêm trọng.
Nguyên nhân chính của tổn thương thần kinh thị giác được cho là phù mạch (vasogenic edema) trong nhu mô thần kinh thị giác (mô tương đương với chất trắng của não) do chấn thương đụng dập. Đây là cùng một tình trạng bệnh lý với phù não do chấn thương đầu, và tổn thương trực tiếp các sợi thần kinh thị giác trong ống thị giác do tụ máu hoặc mảnh xương là tương đối hiếm.
Phù mạch này chèn ép thần kinh thị giác trong ống xương (ống thị giác), và rối loạn lưu lượng máu, thiếu máu cục bộ, tổn thương sợi trục tiến triển theo cơ chế tương tự hội chứng khoang (compartment syndrome).
Sóng xung kích do áp suất quá mức của vụ nổ lan truyền qua các cấu trúc mắt, tạo ra lực cắt và ứng suất lên các sợi thần kinh thị giác. Điều này gây ra tổn thương sợi trục do cắt, tiến triển thành viêm thần kinh và rối loạn chức năng. Không có tổn thương đại thể, nhưng ở cấp độ mô xảy ra tổn thương sợi trục, tăng sinh thần kinh đệm (gliosis) và viêm.
Trên mô hình động vật (Rex và cộng sự) đã xác nhận:
Glôcôm
Hướng thoái hóa sợi trục: thoái hóa từ xa đến gần.
Thay đổi mô: xảy ra tái cấu trúc tế bào hình sao (astrocyte remodeling).
Viêm: nhiều loại cytokine tăng.
Bệnh thần kinh thị giác do chấn thương trực tiếp
Vị trí tổn thương: Có vị trí tổn thương rõ ràng.
Tiến triển: Thoái hóa sợi trục nhanh và tiến triển, chết tế bào.
Cơ chế: Chủ yếu là chèn ép cơ học trực tiếp và lực cắt.
TON do sóng nổ
Vị trí tổn thương: Không có tổn thương đại thể. Ảnh hưởng rộng do sóng xung kích.
Viêm: Mô hình tăng giới hạn ở IL-1α và IL-1β.
Đặc điểm: Cho thấy bệnh lý thần kinh độc đáo khác với bệnh tăng nhãn áp và bệnh thần kinh thị giác do chấn thương trực tiếp.
Dưới đây là các ứng cử viên điều trị trong giai đoạn nghiên cứu.
| Phương pháp điều trị | Tình trạng nghiên cứu | Ghi chú |
|---|---|---|
| Erythropoietin (EPO) | Nghiên cứu thí điểm | Cải thiện kết quả ở bệnh nhân bệnh thần kinh thị giác do chấn thương được báo cáo (Kashkouli và cộng sự) |
| siRNA Caspase-2 | Mô hình động vật | Đang được nghiên cứu trên mô hình chấn thương mắt do sóng xung kích (Thomas và cộng sự) |
| Yếu tố bảo vệ thần kinh (ví dụ BDNF) | Giai đoạn nghiên cứu cơ bản | Nghiên cứu đang tiến hành nhắm mục tiêu ức chế các yếu tố thoái hóa thần kinh và viêm |
| Tiêm nội nhãn | Mô hình động vật | Dùng thuốc 1 ngày sau tổn thương có thể làm tăng sợi trục thoái hóa (Naguib và cộng sự). Cần thận trọng khi dùng trong giai đoạn cấp tính |
Trong nghiên cứu thí điểm của Kashkouli và cộng sự, việc dùng EPO cho bệnh nhân bệnh thần kinh thị giác do chấn thương đã cải thiện kết quả thị giác. Cần nghiên cứu thêm để áp dụng trực tiếp cho loại do sóng xung kích.
Nghiên cứu nhằm tăng cường các yếu tố bảo vệ thần kinh và tái tạo thần kinh, ức chế các yếu tố thoái hóa thần kinh và viêm đang được tiến hành và dự kiến sẽ được ứng dụng lâm sàng trong tương lai.
