Травма от укуса собаки (вокруг глаза)

Ключевые моменты с первого взгляда

В США укусы собак ежегодно приводят примерно к 4,5 миллионам травм, а ткани вокруг глаза повреждаются в 4–17% случаев.
Основные повреждения — это раны век, раны слезных канальцев, травматический птоз и переломы орбиты, тогда как открытая травма глазного яблока встречается крайне редко.
Раны слезных канальцев при укусах собак возникают чаще, чем по другим причинам, и их желательно устранять в течение 48 часов после травмы.
Частота инфекции в области головы и шеи низкая, менее 5%, но, несмотря на хорошее кровоснабжение, нужно учитывать риск распространения инфекции внутрь черепа.
Ключ к профилактике инфекции — тщательное промывание раны (не менее 150 мл), что может снизить риск инфекции до 90%.
Антибиотик первой линии — амоксициллин/клавуланат в течение 3–5 дней.
При переломах орбиты ранняя операция (в течение 14 дней) оставляет остаточный энофтальм в 20% случаев, тогда как при позднем восстановлении (через 6 месяцев и более) этот показатель достигает 72%.¹⁾

1. Что такое укуc собаки (периокулярный)?

Периокулярная травма, вызванная укусом собаки. В основном это разрывы века и повреждения слезного канальца, а в редких случаях — открытая травма глазного яблока или перелом орбиты.

В США ежегодно около 4,5 миллиона человек получают укусы собак. Около 20% из них нуждаются в медицинской помощи (CDC), а обращения в отделение неотложной помощи составляют примерно 1% всех травм. Годовые медицинские расходы в США превышают 100 миллионов долларов. Считается, что более 50% детей в какой-то момент жизни кусает собака. Повреждение тканей вокруг глаза возникает в 4–17% случаев.

15,55% укусов собак приходится на бездомных собак, а тяжелые травмы от бездомных собак составляют 0,97% против 1,91% у домашних собак. Сообщается лишь примерно о 20% всех случаев. Около 50% собак, укусивших человека, подвергаются эвтаназии, а примерно 60% не подвергнутых эвтаназии собак кусают снова в течение 3 лет.

Q Как часто при укусе собаки повреждается область вокруг глаза?

Ткани вокруг глаза повреждаются в 4–17% случаев. Особенно при нападении на среднюю часть лица периокулярная травма возникает в 17% случаев. У маленьких детей риск выше, потому что они меньше по размеру, а их лицо находится ближе к уровню пасти собаки.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Субъективные симптомы

Боль, отек и кровотечение вокруг глаза: из-за прямого повреждения тканей при укусе.
Слезотечение: из-за нарушения оттока слезы вследствие повреждения слезного канальца.
Двоение в глазах: может возникать из‑за ущемления наружных глазных мышц или смещения глазного яблока при переломе орбиты.
Тошнота и рвота: могут появляться как вагусный рефлекс, связанный с переломом орбиты.
Онемение крыла носа и верхней губы: из‑за повреждения подглазничного нерва.

Клинические признаки

Характерны как минимум два колотых ранения от верхних и нижних резцов. Основные клинические признаки приведены ниже.

Рваная рана века: может быть от поверхностной до сквозной. Обязательно проверьте, нет ли разрыва мышцы, поднимающей веко.
Разрыв слезного канальца: при укусах собак встречается чаще, чем по другим причинам. Нижний слезный канальец > верхний слезный канальец > оба. Если одновременно есть разрыв медиальной кантальной связки, слезная точка обычно смещается латерально.
Травматический птоз: вызван разрывом мышцы, поднимающей веко, и ее апоневроза.
Перелом орбиты: встречается менее чем в 5% случаев. Могут поражаться носовая кость, верхняя челюсть и кости орбиты. Факторами риска являются возраст младше 2 лет, крупные собаки и тяжелые укусы.
Открытая травма глазного яблока: крайне редка. Считается, что это связано с защитой глазного яблока мигательным рефлексом.

Классификация Лахмана

Классификация Лахмана используется для оценки тяжести укусов собак.

Стадия	Степень повреждения
I	Поверхностное
II	Кожа и расположенные под ней мышцы
III	Травматический дефект глубоких тканей
IVA	III + повреждение сосудов/нервов
IVB	III + повреждение костей/органов

3. Причины и факторы риска

Укусы собак возникают как сочетание ссадин, колотых ран, рваных ран, потери ткани/авульсии и размозженных повреждений.

Породы собак высокого риска: немецкая овчарка, доберман, питбультерьер

Факторы риска у пострадавшего:

Возраст: Около трех четвертей случаев приходится на детей младше 9 лет. У малышей риск травмы лица выше, потому что они маленькие, а их двигательные навыки еще не полностью развиты.
Пол: Чаще у мужчин.
Основное заболевание: СДВГ

Ситуационные факторы:

Маленькие дети часто получают травмы от собак, которых они знают (например, домашних собак).
Дети старшего возраста и взрослые чаще получают травмы от незнакомых собак.
При нападении на центральную часть лица повреждения вокруг глаза возникают в до 17% случаев.

Q Какие породы собак чаще вызывают укусы в области вокруг глаза?

Немецкие овчарки, доберманы и питбультерьеры указаны как породы с высоким риском. Однако ситуационные факторы (маленькие дети, знакомые собаки, нападения на центральную часть лица) сильнее влияют на риск повреждений вокруг глаза, чем порода собаки.

4. Методы диагностики и обследования

Порядок первичной оценки

Сначала исключите жизнеугрожающие травмы (в первую очередь осмотрите весь организм).
Сначала оцените травму глаза. При разрыве глазного яблока это имеет приоритет перед лечением века.
Если открыть веки трудно, отведите их с помощью ретрактора Десмарреса и осмотрите с помощью ручной щелевой лампы.

Оценка рваной раны

Проверьте локализацию, глубину, инородные тела и потерю тканей.
Проверить, есть ли разрыв мышцы-леватора: при разрывах века это нужно проверять обязательно.
Проверить, есть ли разрыв слёзного канальца: при разрывах медиальнее слёзной точки это нужно всегда подозревать.
Подтверждение разрыва слёзного канальца: подтверждают промыванием или введением бужа. Нужно соблюдать осторожность, потому что при неаккуратном промывании жидкость может попасть в окружающие ткани и затруднить работу во время операции.
При ушибе кнаружи от брови следует думать о травматической оптической нейропатии и проверить светоощущение.
Сильная боль и тошнота — признаки, заставляющие заподозрить перелом орбиты типа trap-door.

Лучевая диагностика

КТ: при обширных ранах или колотых ранах в челюстно-лицевой области выполняют КТ челюстно-лицевой области. КТ также выполняют при подозрении на инородное тело.
МРТ: рассматривают, если подозревается травма глазного яблока, орбиты или сочетанная травма головы и лица.

Q Как подтвердить повреждение слёзного канальца после укуса собаки?

При разрывах века медиальнее слёзной точки следует заподозрить разрыв слёзного канальца. Диагноз подтверждают промыванием (введение физиологического раствора через слёзную точку с проверкой прохождения в носовую полость) или бужированием (проведение бужа через слёзный каналец для определения концов разрыва). Если также есть разрыв медиальной связки кантуса, характерным признаком будет смещение слёзной точки кнаружи.

5. Стандартное лечение

Общие принципы

После приоритета жизнеугрожающих мероприятий действуют в следующем порядке: дезинфекция → ревизия раны → закрытие раны. На начальном этапе основным является простое закрытие раны, с возможностью этапной операции позже.

Профилактика инфекции

Промывание раны

Объем промывания: 150 мл и более (снижает риск инфекции до 90%)

Инструменты: шприц 30 мл + катетер 18G

Примечание: повидон-йод обычно не рекомендуется

Профилактические антибиотики

Первый выбор: амоксициллин/клавуланат на 3–5 дней

При аллергии на пенициллин: TMP/SMX, клиндамицин, ципрофлоксацин, азитромицин

Срок закрытия раны: для области головы и шеи рекомендуется раннее закрытие. На фоне антибиотиков его можно отложить до 24 часов

Дебридмент раны: по возможности избегать дебридмента века. Удалять только размозженную или загрязненную ткань.

Вакцины：

Вакцина против бешенства: вводить только при сильном подозрении на инфекцию.
Противостолбнячная вакцина: вводить пациентам с неизвестным прививочным анамнезом, иммунодефицитом или не завершившим первичную схему из 3 доз.

Хирургическое восстановление разрывов века

Инфильтрационная анестезия: лидокаин 0,5–1,0% с адреналином
Промывание и удаление инородных тел: физиологический раствор. Мелкие инородные тела удаляют под операционным микроскопом.
Гемостаз: биполярная коагуляция при артериальном кровотечении
Небольшие разрывы: фиксация пластырем после дезинфекции и остановки кровотечения давлением
Этапы ушивания разрывов края века и тарзальной пластинки:
1. Временный шов нейлоном 6-0
2. Ушивание тарзальной пластинки нейлоном 6-0
3. Ушивание бульбарной конъюнктивы
4. Совместить линию ресниц и gray line, затем ушить кожу (нейлон 7-0)
5. Заднюю пластинку восстанавливают в таком порядке: тарзальная конъюнктива → мышца Мюллера и леватор → медиальные и латеральные кантальные сухожилия
6. Бровь и корень носа закрывают погружными швами из нейлона 6-0
Разрыв леватора: если разрыв очевиден, его ушивают. Если он неясен, наблюдают до 6 месяцев после травмы.

Восстановление при разрыве слезного канальца

Желательно выполнить восстановление в течение 48 часов после травмы. Даже если разорван только один слезный каналец, основным подходом остается реконструкция слезного канальца.

Анестезия: предпочтительна общая анестезия. При местной анестезии следует дополнительно выполнить блокаду подблокового нерва.
Хирургическая техника:
1. Ввести бужи
2. Раскрыть рану крючком и тракционной шелковой нитью 4-0
3. Найти концы (в виде кольца, молочно-белого до серовато-белого цвета)
4. Ввести силиконовую трубку и провести ее в полость носа
Ушивание стенки слезного канальца: 8-0 викрил или нейлон
Лечение сопутствующих повреждений: разрыв мышцы Горнера → ушивание, разрыв медиальной кантальной связки → восстановление
Послеоперационное ведение:
- Антибактериальные + стероидные глазные капли
- Кожные швы снимают через 5–7 дней
- Первую пробу промывания проводят примерно через 2 недели после операции
- Силиконовую трубку удаляют после 1–2 месяцев оставления
- После удаления в течение 2–3 месяцев проверяют промыванием каждые 2 недели

Ведение при орбитальных переломах

У детей при закрытых переломах с ущемлением наружной глазной мышцы: показание к экстренной операции
Реконструкция открытых переломов: восстановление стенки орбиты с помощью рассасывающихся имплантов, таких как PLLA, или силиконовых листов.

Ниже показана связь между сроками операции и прогнозом.

Согласно Courtney DJ et al. (2000), при раннем восстановлении в течение 14 дней остаточный энофтальм сохраняется лишь у 20%, тогда как при позднем восстановлении спустя 6 месяцев или более энофтальм сохраняется у 72%¹⁾. Кроме того, при позднем восстановлении диплопия улучшается только у 1/3¹⁾. При сопутствующем гнойном синусите частота инфекции достигает 40%, а при внутриротовом доступе составляет около 15%¹⁾. Профилактическое назначение антибиотиков проводят в течение 3 часов после травмы или в начале операции¹⁾.

Открытая травма глазного яблока

Это крайне редко. Лечение проводят до манипуляций на веках.

Если перед операцией неосторожно выполнить пробу промывания при повреждении канальца, жидкость может попасть в окружающие ткани, из-за чего во время операции будет трудно найти разорванные концы.
Если разрыв мышцы, поднимающей веко, неясен, срочное ушивание не требуется, и рекомендуется наблюдение в течение 6 месяцев.
Отсрочка восстановления перелома орбиты значительно повышает риск стойкого энофтальма и двоения в глазах. Раннее направление к специалисту важно.

Q Что самое важное для профилактики инфекции после укуса собаки?

Самое важное — тщательно промыть рану. Промывание не менее чем 150 мл физиологического раствора с использованием шприца 30 мл и катетера 18G может снизить риск инфекции до 90%. Помимо промывания, назначают профилактические антибиотики — амоксициллин/клавуланат на 3–5 дней.

6. Патофизиология и подробный механизм возникновения

Механизм травмы

Травма возникает как сочетание ссадин, колотых ран, рваных ран, потери/авульсии тканей и ушибленно-раздавливающих повреждений. Типично наличие как минимум двух колотых ран от верхних и нижних резцов.

Механизм повреждения канальца

Повреждение возникает, когда веко растягивается и возникает сдвиговая сила. При непрямой травме разрыв происходит ближе к носовой стороне, из-за чего восстановление становится более трудным.

Механизм открытой травмы глазного яблока

Это происходит, когда нижняя челюсть входит в орбиту (нижне-внутренняя сторона). Из-за защитного действия моргательного рефлекса это крайне редко.

Патофизиология инфекции

Частота инфекции в области головы и шеи низкая, менее 5%. Богатое кровоснабжение помогает защищаться от инфекции, но венозная система без клапанов может позволить распространение внутрь черепа, поэтому состояние может стать тяжелым.

В ротовой полости собак содержится более 64 видов бактерий. Ниже указаны основные возбудители.

Pasteurella multocida

Патология: Один из важнейших возбудителей острых инфекций после укусов.

Особенности: Вызывает сильную боль и быстрое образование абсцесса.

Чувствительность к антибиотикам: Чувствителен к амоксициллину-клавуланату.

Capnocytophaga canimorsus

Патология: Вызывает некротизирующую инфекцию и фульминантный сепсис.

Особенность: Может протекать тяжело у пациентов с иммунодефицитом (например, после спленэктомии).

Течение: При поздней диагностике может быть смертельным.

Другие основные комменсальные бактерии: Streptococci, Staphylococci, Moraxella, Corynebacterium, Neisseria. Следует отметить, что инфекция может быть полимикробной, и доля анаэробных бактерий часто высока.

8. Список литературы

Courtney DJ, Thomas S, Whitfield PH. Isolated orbital blowout fractures: survey and review. The British journal of oral & maxillofacial surgery. 2000;38(5):496-504. doi:10.1054/bjom.2000.0500. PMID:11010781.
Desai AN. Dog Bites. JAMA. 2020;323(24):2535. PMID: 32573671.
Snook R. Dog bites man. Br Med J (Clin Res Ed). 1982;284(6312):293-4. PMID: 6800436.