บาดแผลจากสุนัขกัด (รอบดวงตา)

ประเด็นสำคัญแบบสั้นๆ

ประเด็นสำคัญของโรคนี้

• สุนัขกัดทำให้มีผู้บาดเจ็บประมาณ 4.5 ล้านคนต่อปีในสหรัฐอเมริกา และเนื้อเยื่อรอบดวงตาได้รับบาดเจ็บใน 4% ถึง 17% ของกรณี
• การบาดเจ็บหลักคือแผลฉีกขาดที่เปลือกตา แผลฉีกขาดของท่อน้ำตา หนังตาตกจากการบาดเจ็บ และกระดูกเบ้าตาหัก ขณะที่การบาดเจ็บของลูกตาแบบเปิดพบได้น้อยมาก
• แผลฉีกขาดของท่อน้ำตาพบได้บ่อยจากสุนัขกัดมากกว่าสาเหตุอื่น และควรซ่อมแซมภายใน 48 ชั่วโมงหลังการบาดเจ็บ
• อัตราการติดเชื้อบริเวณศีรษะและคอต่ำกว่า 5% แต่แม้จะมีเลือดมาเลี้ยงมาก ก็ยังต้องระวังความเสี่ยงที่การติดเชื้อจะแพร่เข้าไปในกะโหลกศีรษะ
• กุญแจสำคัญในการป้องกันการติดเชื้อคือการล้างแผลให้ทั่วถึง (อย่างน้อย 150 mL) ซึ่งสามารถลดความเสี่ยงการติดเชื้อได้มากถึง 90%
• ยาปฏิชีวนะตัวแรกที่เลือกใช้คือ amoxicillin-clavulanate เป็นเวลา 3 ถึง 5 วัน
• ในกระดูกเบ้าตาร้าว การผ่าตัดระยะแรก (ภายใน 14 วัน) ทำให้มีตาลึกเหลืออยู่เพียง 20% ขณะที่การซ่อมแซมล่าช้า (หลัง 6 เดือนขึ้นไป) สูงถึง 72% ¹⁾

1. การถูกสุนัขกัด (รอบดวงตา) คืออะไร

เป็นการบาดเจ็บรอบดวงตาที่เกิดจากสุนัขกัด ส่วนใหญ่มักเป็นแผลฉีกขาดที่เปลือกตาและการบาดเจ็บของท่อน้ำตา และพบได้น้อยที่อาจมีการบาดเจ็บของลูกตาแบบเปิดหรือกระดูกเบ้าตาร้าวร่วมด้วย

ในสหรัฐอเมริกา มีผู้ถูกสุนัขกัดประมาณ 4.5 ล้านคนต่อปี ในจำนวนนี้ประมาณ 20% ต้องได้รับการรักษาพยาบาล (CDC) และการไปห้องฉุกเฉินคิดเป็นประมาณ 1% ของการบาดเจ็บทั้งหมด ค่าใช้จ่ายทางการแพทย์ต่อปีในสหรัฐฯ สูงกว่า 100 ล้านดอลลาร์ เชื่อว่ามากกว่า 50% ของเด็กจะเคยถูกสุนัขกัดในช่วงหนึ่งของชีวิต การบาดเจ็บของเนื้อเยื่อรอบดวงตาพบใน 4% ถึง 17% ของผู้ป่วย

การถูกสุนัขจรจัดกัดคิดเป็น 15.55% และการบาดเจ็บรุนแรงจากสุนัขจรจัดอยู่ที่ 0.97% เทียบกับ 1.91% จากสุนัขที่มีเจ้าของ มีการรายงานเพียงประมาณ 20% ของเหตุการณ์ทั้งหมด สุนัขที่กัดคนประมาณ 50% ถูกการุณยฆาต และสุนัขที่ไม่ถูกการุณยฆาตประมาณ 60% จะกัดซ้ำภายใน 3 ปี

Q เมื่อถูกสุนัขกัด บริเวณรอบดวงตาได้รับบาดเจ็บบ่อยแค่ไหน?

A

เนื้อเยื่อรอบดวงตาได้รับบาดเจ็บใน 4% ถึง 17% ของกรณี โดยเฉพาะการถูกโจมตีที่กึ่งกลางใบหน้าอาจเกิดการบาดเจ็บรอบดวงตาได้ถึง 17% เด็กเล็กมีความเสี่ยงสูงกว่าเพราะตัวเล็กและใบหน้าอยู่ใกล้ระดับปากสุนัขมากกว่า

2. อาการสำคัญและลักษณะทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

• ปวด บวม และเลือดออกบริเวณรอบดวงตา: เกิดจากการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อโดยตรงจากการกัด
• น้ำตาไหล: เกิดจากการระบายน้ำตาผิดปกติเนื่องจากท่อน้ำตาบาดเจ็บ
• ภาพซ้อน: อาจเกิดจากกล้ามเนื้อนอกลูกตาถูกหนีบติดหรือการเคลื่อนของลูกตาเนื่องจากกระดูกเบ้าตาหัก.
• คลื่นไส้และอาเจียน: อาจเกิดเป็นรีเฟล็กซ์ของเส้นประสาทเวกัสที่สัมพันธ์กับกระดูกเบ้าตาหัก.
• ชาบริเวณปีกจมูกและริมฝีปากบน: เกิดจากการบาดเจ็บของเส้นประสาทใต้เบ้าตา.

ลักษณะทางคลินิก

ลักษณะเด่นคือมีแผลแทงอย่างน้อย 2 แห่งจากฟันตัดบนและล่าง ต่อไปนี้คือลักษณะทางคลินิกที่สำคัญ.

• แผลฉีกขาดที่เปลือกตา: มีได้ตั้งแต่แผลฉีกขาดตื้นไปจนถึงแผลฉีกขาดเต็มความหนา ควรตรวจดูเสมอว่ามีการขาดของกล้ามเนื้อยกเปลือกตาหรือไม่.
• การฉีกขาดของท่อน้ำตาเล็ก: พบในสุนัขกัดได้บ่อยกว่าสาเหตุอื่น ท่อน้ำตาเล็กล่าง > ท่อน้ำตาเล็กบน > ทั้งสองข้าง หากมีการฉีกขาดของเอ็นหัวตาด้านในร่วมด้วย จุดน้ำตาจะเบี่ยงไปด้านข้างอย่างเป็นลักษณะเฉพาะ.
• หนังตาตกจากการบาดเจ็บ: เกิดจากการฉีกขาดของกล้ามเนื้อยกเปลือกตาและพังผืดของกล้ามเนื้อยกเปลือกตา.
• กระดูกเบ้าตาหัก: พบได้น้อยกว่า 5% กระดูกจมูก กระดูกขากรรไกรบน และกระดูกเบ้าตาอาจได้รับผลกระทบ ปัจจัยเสี่ยงคืออายุน้อยกว่า 2 ปี สุนัขขนาดใหญ่ และการถูกกัดรุนแรง.
• การบาดเจ็บลูกตาเปิด: พบได้น้อยมาก เชื่อว่าเป็นเพราะรีเฟล็กซ์การกะพริบตาช่วยปกป้องลูกตา.

การจำแนกของ Lachman

การจำแนกของ Lachman ใช้ประเมินความรุนแรงของการถูกสุนัขกัด.

ระยะ	ระดับความรุนแรงของการบาดเจ็บ
I	ตื้น
II	ผิวหนังและกล้ามเนื้อชั้นล่าง
III	ความสูญเสียของเนื้อเยื่อลึกจากการบาดเจ็บ
IVA	III + การบาดเจ็บของหลอดเลือด/เส้นประสาท
IVB	III + การบาดเจ็บของกระดูก/อวัยวะ

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

การถูกสุนัขกัดเกิดขึ้นจากการผสมกันของแผลถลอก แผลแทง แผลฉีกขาด การสูญเสียเนื้อเยื่อ/การฉีกหลุด และการบาดเจ็บจากการบดกระแทก

สายพันธุ์สุนัขที่มีความเสี่ยงสูง: เยอรมันเชพเพิร์ด, โดเบอร์แมน, พิตบูลเทอร์เรีย

ปัจจัยเสี่ยงของผู้ถูกกัด:

• อายุ: ประมาณสามในสี่เป็นเด็กอายุต่ำกว่า 9 ปี เด็กเล็กมีความเสี่ยงบาดเจ็บที่ใบหน้าสูงกว่า เพราะตัวเล็กและทักษะการเคลื่อนไหวยังพัฒนาไม่เต็มที่
• เพศ: พบในเพศชายมากกว่า
• โรคประจำตัว: ADHD

ปัจจัยตามสถานการณ์:

• เด็กเล็กมักได้รับบาดเจ็บจากสุนัขที่รู้จัก (เช่น สุนัขที่เลี้ยงไว้)
• เด็กโตและผู้ใหญ่มักได้รับบาดเจ็บจากสุนัขที่ไม่รู้จัก
• เมื่อถูกโจมตีบริเวณกึ่งกลางใบหน้า อาจเกิดการบาดเจ็บรอบดวงตาได้มากถึง 17%

การป้องกันและการดูแลประจำวัน

• เมื่อเข้าใกล้สุนัข ควรหลีกเลี่ยงการเคลื่อนไหวฉับพลัน และเว้นระยะห่างเมื่อสุนัขแสดงสัญญาณเตือน
• ระวังอย่าปล่อยให้เด็กเล็กอยู่กับสุนัขตามลำพัง
• หลังถูกสุนัขกัด ควรไปพบแพทย์โดยเร็ว และให้ผู้เชี่ยวชาญตรวจดูว่ามีการบาดเจ็บรอบดวงตาหรือไม่

Q สุนัขพันธุ์ใดมีแนวโน้มทำให้เกิดการกัดบริเวณรอบดวงตาได้มากกว่า

A

German Shepherd, Doberman และ Pit Bull Terrier ถูกจัดว่าเป็นสายพันธุ์ที่มีความเสี่ยงสูง อย่างไรก็ตาม ปัจจัยด้านสถานการณ์ (เด็กเล็ก สุนัขที่คุ้นเคย การถูกโจมตีบริเวณกึ่งกลางใบหน้า) มีผลต่อความเสี่ยงของการบาดเจ็บรอบดวงตามากกว่าสายพันธุ์สุนัข

4. วิธีการวินิจฉัยและตรวจร่างกาย

ขั้นตอนการประเมินเบื้องต้น

1. ตัดการบาดเจ็บที่เป็นอันตรายถึงชีวิตออกก่อน (ให้ความสำคัญกับการตรวจร่างกายทั่วร่างกาย)
2. ประเมินการบาดเจ็บของตาก่อน หากมีการฉีกขาดของลูกตา ให้ถือเป็นเรื่องสำคัญกว่าการรักษาเปลือกตา
3. หากเปิดเปลือกตาได้ยาก ให้ใช้เครื่องถ่างเปลือกตา Desmarres ดึงเปลือกตาออก และตรวจด้วยสลิตแลมป์แบบพกพา

การประเมินแผลฉีกขาด

• ตรวจตำแหน่ง ความลึก สิ่งแปลกปลอม และการสูญเสียเนื้อเยื่อ
• ตรวจว่ามีการฉีกขาดของกล้ามเนื้อยกเปลือกตาหรือไม่: ต้องตรวจเสมอในแผลฉีกขาดของเปลือกตา
• ตรวจว่ามีการฉีกขาดของท่อน้ำตาหรือไม่: ต้องสงสัยเสมอในแผลฉีกขาดที่อยู่ด้านในของจุดน้ำตา
• ยืนยันการฉีกขาดของท่อน้ำตา: ยืนยันได้ด้วยการล้างท่อหรือใส่โพรบ ควรระวัง เพราะหากล้างท่อโดยไม่ระมัดระวัง ของเหลวอาจรั่วไปยังเนื้อเยื่อรอบข้างและทำให้การผ่าตัดทำได้ยาก
• ในรอยฟกช้ำด้านนอกคิ้ว ควรนึกถึงภาวะเส้นประสาทตาเสียหายจากการบาดเจ็บ และตรวจการรับรู้แสง
• ปวดมากและคลื่นไส้เป็นอาการที่บ่งชี้ให้สงสัยกระดูกเบ้าตาหักแบบ trap-door

การตรวจภาพถ่าย

• CT: ในบาดแผลกว้างหรือบาดแผลแทงทะลุบริเวณขากรรไกรและใบหน้า ควรทำ CT ใบหน้าขากรรไกร หากสงสัยมีสิ่งแปลกปลอมก็ควรทำ CT ด้วย
• MRI: พิจารณาเมื่อสงสัยการบาดเจ็บของลูกตา เบ้าตา หรือการบาดเจ็บร่วมของศีรษะและใบหน้า

Q หลังถูกสุนัขกัด จะยืนยันการบาดเจ็บของท่อน้ำตาได้อย่างไร?

A

ในแผลฉีกขาดของเปลือกตาที่อยู่ด้านในของจุดน้ำตา ควรสงสัยการฉีกขาดของท่อน้ำตา วินิจฉัยได้ด้วยการล้างท่อ (ฉีดน้ำเกลือจากจุดน้ำตาและตรวจว่าผ่านไปถึงโพรงจมูกหรือไม่) หรือใส่โพรบ (สอดโพรบผ่านท่อน้ำตาเพื่อระบุปลายที่ขาด) หากมีการฉีกขาดของเอ็นหัวตาด้านในร่วมด้วย จะพบลักษณะเฉพาะคือจุดน้ำตาเบี่ยงออกด้านนอก

5. การรักษามาตรฐาน

หลักการทั่วไป

หลังให้ความสำคัญกับหัตถการที่คุกคามชีวิตแล้ว ให้ดำเนินการตามลำดับ: ฆ่าเชื้อ → สำรวจบาดแผล → ปิดบาดแผล หลักการเบื้องต้นคือให้ทำเพียงการปิดแผลแบบง่ายก่อน และเปิดโอกาสสำหรับการผ่าตัดระยะที่สอง

การป้องกันการติดเชื้อ

การล้างแผล

ปริมาณการล้าง: 150 mL ขึ้นไป (ลดความเสี่ยงการติดเชื้อได้สูงสุด 90%)

อุปกรณ์: กระบอกฉีดยา 30 mL + สายสวน 18G

ข้อควรระวัง: โดยทั่วไปไม่แนะนำให้ใช้โพวิโดนไอโอดีน

ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกัน

ตัวเลือกแรก: amoxicillin-clavulanate นาน 3–5 วัน

หากแพ้เพนิซิลลิน: TMP/SMX, clindamycin, ciprofloxacin, azithromycin

ช่วงเวลาการปิดแผล: แนะนำให้ปิดแผลเร็วในบริเวณศีรษะและคอ หากให้ยาปฏิชีวนะ สามารถเลื่อนได้ไม่เกิน 24 ชั่วโมง

การตัดเนื้อแผล: ควรหลีกเลี่ยงการตัดเนื้อบริเวณเปลือกตาให้มากที่สุด ตัดเฉพาะเนื้อที่บดช้ำหรือปนเปื้อนเท่านั้น

วัคซีน：

• วัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า: ให้เฉพาะเมื่อสงสัยการติดเชื้ออย่างมากเท่านั้น
• วัคซีนบาดทะยัก: ให้ในผู้ป่วยที่ไม่ทราบประวัติการฉีดวัคซีน มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง หรือยังได้รับวัคซีนชุดแรก 3 เข็มไม่ครบ

การซ่อมแซมแผลฉีกขาดของเปลือกตาโดยการผ่าตัด

• การฉีดยาชาเฉพาะที่: lidocaine 0.5–1.0% ผสม epinephrine
• การล้างแผลและเอาสิ่งแปลกปลอมออก: น้ำเกลือปกติ เอาสิ่งแปลกปลอมขนาดเล็กออกภายใต้กล้องผ่าตัด
• การห้ามเลือด: ใช้ bipolar coagulation สำหรับเลือดออกจากหลอดเลือดแดง
• แผลฉีกขาดเล็กน้อย: ติดเทปยึดหลังทำความสะอาดและห้ามเลือดด้วยการกด
• ขั้นตอนการเย็บแผลฉีกขาดที่ขอบเปลือกตาและ tarsus:
  1. เย็บชั่วคราวด้วย nylon 6-0
  2. เย็บ tarsus ด้วย nylon 6-0
  3. เย็บเยื่อบุตาขาว
  4. จัดแนวแนวขนตาและ gray line แล้วเย็บผิวหนัง (nylon 7-0)
  5. ชั้นหลังซ่อมตามลำดับ: เยื่อบุตาเปลือกตา → กล้ามเนื้อมุลเลอร์และกล้ามเนื้อยกเปลือกตา → เอ็นหัวตาและหางตา
  6. คิ้วและรากจมูกเย็บซ่อนด้วยไหมไนลอน 6-0
• การฉีกขาดของกล้ามเนื้อยกเปลือกตา: หากเห็นรอยฉีกขาดชัดเจน ให้เย็บซ่อม หากไม่ชัดเจน ให้ติดตามอาการถึง 6 เดือนหลังบาดเจ็บ

การซ่อมแซมฉีกขาดของท่อน้ำตาเล็ก

ควรซ่อมแซมภายใน 48 ชั่วโมงหลังบาดเจ็บ แม้จะฉีกขาดเพียงท่อน้ำตาเล็กข้างเดียว การสร้างท่อน้ำตาเล็กใหม่ก็ยังเป็นแนวทางพื้นฐาน

• การระงับความรู้สึก: ควรใช้ยาสลบทั่วร่างกาย หากใช้ยาชาเฉพาะที่ ให้ร่วมกับการบล็อกเส้นประสาทอินฟราโทรเคลียร์
• เทคนิคการผ่าตัด:
  1. ใส่บูจี
  2. ใช้ตะขอและไหมดึง 4-0 เพื่อเปิดแผล
  3. ค้นหาปลายขาด (เป็นวงแหวนสีขาวน้ำนมถึงขาวอมเทา)
  4. ใส่ท่อซิลิโคนและนำไปยังโพรงจมูก
• การเย็บผนังท่อน้ำตาเล็ก: 8-0 Vicryl หรือไนลอน
• การซ่อมแซมการบาดเจ็บร่วม: Horner muscle ฉีกขาด → เย็บซ่อม, เอ็นหัวตาด้านในฉีกขาด → ซ่อมแซม
• การดูแลหลังผ่าตัด:
  • ยาหยอดตาปฏิชีวนะ + สเตียรอยด์
  • ตัดไหมผิวหนังหลัง 5–7 วัน
  • การทดสอบล้างท่อน้ำตาครั้งแรกทำประมาณ 2 สัปดาห์หลังผ่าตัด
  • นำท่อซิลิโคนออกหลังคาไว้ 1–2 เดือน
  • หลังเอาออกแล้ว ตรวจยืนยันด้วยการล้างทุก 2 สัปดาห์เป็นเวลา 2–3 เดือน

การดูแลกระดูกเบ้าตาร้าว

• ในกระดูกเบ้าตาร้าวแบบปิดในเด็กที่มีการติดค้างของกล้ามเนื้อนอกลูกตา: เป็นข้อบ่งชี้ของการผ่าตัดฉุกเฉิน
• การสร้างใหม่ในกระดูกเบ้าตาร้าวแบบเปิด: สร้างผนังเบ้าตาใหม่ด้วยวัสดุฝังที่สลายได้ เช่น PLLA หรือแผ่นซิลิโคน

ความสัมพันธ์ระหว่างช่วงเวลาผ่าตัดกับพยากรณ์โรคแสดงไว้ด้านล่าง

ตามรายงานของ Courtney DJ et al. (2000) การซ่อมแซมระยะแรกภายใน 14 วันทำให้เหลือภาวะลูกตาลึกลงเพียง 20% ขณะที่การซ่อมแซมล่าช้าเกิน 6 เดือนจะมีภาวะลูกตาลึกลงคงอยู่ 72%¹⁾ นอกจากนี้ การซ่อมแซมล่าช้าทำให้อาการเห็นภาพซ้อนดีขึ้นเพียง 1/3 เท่านั้น¹⁾ อัตราการติดเชื้อสูงถึง 40% เมื่อมีไซนัสอักเสบเป็นหนองร่วมด้วย และประมาณ 15% ในการเข้าทางช่องปาก¹⁾ ยาปฏิชีวนะเชิงป้องกันให้ภายใน 3 ชั่วโมงหลังการบาดเจ็บหรือเมื่อเริ่มผ่าตัด¹⁾

การบาดเจ็บลูกตาแบบเปิด

พบได้น้อยมาก ต้องรักษาก่อนการทำหัตถการที่เปลือกตา

ข้อควรระวังในการรักษา

• หากทำการทดสอบล้างท่อน้ำตาฉีกขาดก่อนผ่าตัดอย่างไม่ระมัดระวัง ของเหลวอาจรั่วไปยังเนื้อเยื่อรอบข้าง ทำให้หาตำแหน่งปลายที่ขาดได้ยากระหว่างผ่าตัด
• หากไม่ชัดเจนว่ากล้ามเนื้อยกเปลือกตาฉีกขาดหรือไม่ ไม่จำเป็นต้องเย็บเร่งด่วน และแนะนำให้ติดตามอาการ 6 เดือน
• การซ่อมแซมกระดูกเบ้าตาที่ล่าช้าจะเพิ่มความเสี่ยงของตาโบ๋และเห็นภาพซ้อนที่คงอยู่อย่างมาก การส่งต่อผู้เชี่ยวชาญตั้งแต่เนิ่นๆ เป็นสิ่งสำคัญ

Q สิ่งที่สำคัญที่สุดในการป้องกันการติดเชื้อหลังถูกสุนัขกัดคืออะไร?

A

การล้างแผลอย่างทั่วถึงคือสิ่งสำคัญที่สุด การล้างด้วยน้ำเกลืออย่างน้อย 150 มล. โดยใช้กระบอกฉีดยา 30 มล. ร่วมกับสายสวน 18G สามารถลดความเสี่ยงการติดเชื้อได้สูงสุด 90% นอกจากการล้างแผลแล้ว ให้ยาปฏิชีวนะป้องกันด้วย amoxicillin-clavulanate เป็นเวลา 3 ถึง 5 วัน

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโดยละเอียด

กลไกการบาดเจ็บ

การบาดเจ็บเกิดจากการรวมกันของแผลถลอก แผลแทง แผลฉีกขาด การสูญเสียเนื้อเยื่อ/การหลุดลอก และการบาดเจ็บจากการบดทับ ลักษณะทั่วไปคือมีแผลแทงอย่างน้อย 2 แผลจากฟันตัดบนและล่าง

กลไกการบาดเจ็บของท่อน้ำตา

เกิดการบาดเจ็บเมื่อเปลือกตาถูกยืดจนเกิดแรงเฉือน ในการบาดเจ็บทางอ้อม รอยฉีกมักเกิดทางด้านจมูกมากกว่า ทำให้ซ่อมแซมได้ยากขึ้น

กลไกของการบาดเจ็บลูกตาเปิด

เกิดขึ้นเมื่อขากรรไกรล่างเข้าไปในเบ้าตา (ด้านล่างด้านใน) เนื่องจากมีการป้องกันโดยรีเฟล็กซ์กระพริบตา จึงพบได้น้อยมาก

พยาธิสรีรวิทยาของการติดเชื้อ

อัตราการติดเชื้อบริเวณศีรษะและคอต่ำ น้อยกว่า 5% เลือดมาเลี้ยงมากช่วยป้องกันการติดเชื้อ แต่ระบบหลอดเลือดดำที่ไม่มีลิ้นอาจทำให้เชื้อแพร่เข้าสู่กะโหลกศีรษะได้ จึงอาจรุนแรงได้

ในช่องปากของสุนัขมีแบคทีเรียมากกว่า 64 ชนิด เชื้อก่อโรคหลักมีดังนี้

Pasteurella multocida

พยาธิสภาพ: เป็นหนึ่งในเชื้อก่อโรคที่สำคัญที่สุดในภาวะติดเชื้อเฉียบพลันหลังถูกกัด

ลักษณะ: ทำให้เกิดอาการปวดรุนแรงและเกิดฝีอย่างรวดเร็ว

ความไวต่อยาปฏิชีวนะ: ไวต่อ amoxicillin-clavulanate

Capnocytophaga canimorsus

พยาธิสภาพ: ทำให้เกิดการติดเชื้อเนื้อตายและภาวะพิษเหตุติดเชื้อรุนแรงอย่างฉับพลัน

ลักษณะ: อาจรุนแรงขึ้นในผู้ป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่อง (เช่น หลังตัดม้าม)

การดำเนินโรค: หากวินิจฉัยล่าช้า อาจถึงแก่ชีวิตได้

แบคทีเรียประจำถิ่นหลักอื่นๆ: Streptococci, Staphylococci, Moraxella, Corynebacterium, Neisseria ควรสังเกตว่าอาจเป็นการติดเชื้อหลายเชื้อ และมักมีสัดส่วนของแบคทีเรียไม่ใช้ออกซิเจนสูง

---

8. เอกสารอ้างอิง

1. Courtney DJ, Thomas S, Whitfield PH. Isolated orbital blowout fractures: survey and review. The British journal of oral & maxillofacial surgery. 2000;38(5):496-504. doi:10.1054/bjom.2000.0500. PMID:11010781.
2. Desai AN. Dog Bites. JAMA. 2020;323(24):2535. PMID: 32573671.
3. Snook R. Dog bites man. Br Med J (Clin Res Ed). 1982;284(6312):293-4. PMID: 6800436.