कुत्ते के काटने की चोट (आंख के आसपास)

एक नज़र में मुख्य बिंदु

इस स्थिति के मुख्य बिंदु

• संयुक्त राज्य अमेरिका में हर वर्ष लगभग 45 लाख लोग कुत्ते के काटने से घायल होते हैं, और 4% से 17% मामलों में आंख के आसपास के ऊतक प्रभावित होते हैं।
• मुख्य चोटों में पलक की कट-फट, आंसू नलिका की कट-फट, चोट से होने वाली पलक झुकना, और कक्षा की हड्डी टूटना शामिल हैं, जबकि खुले नेत्र-गोलक की चोट बहुत दुर्लभ है।
• कुत्ते के काटने में आंसू नलिका की कट-फट अन्य कारणों की तुलना में अधिक होती है, और चोट के 48 घंटे के भीतर मरम्मत करना वांछनीय है।
• सिर और गर्दन में संक्रमण की दर कम, 5% से भी कम है, लेकिन रक्त आपूर्ति भरपूर होने के बावजूद संक्रमण के खोपड़ी के भीतर फैलने के जोखिम पर ध्यान देना चाहिए।
• संक्रमण रोकने की कुंजी घाव की अच्छी तरह सफाई (कम से कम 150 mL) है, जिससे संक्रमण का जोखिम 90% तक कम हो सकता है।
• प्रथम पंक्ति की एंटीबायोटिक अमोक्सिसिलिन-क्लैवुलानेट 3 से 5 दिनों तक दी जाती है।
• ऑर्बिटल फ्रैक्चर में, जल्दी सर्जरी (14 दिनों के भीतर) करने पर अवशिष्ट एनॉफ्थैल्मोस 20% तक रहता है, जबकि देर से मरम्मत (6 महीने या अधिक बाद) में यह 72% तक पहुँच जाता है।¹⁾

1. कुत्ते के काटने (आंख के आसपास) क्या है

कुत्ते के काटने से होने वाला आंख के आसपास का आघात। इसमें मुख्य रूप से पलकों की लसरेशन और कैनालिकुलर चोटें होती हैं, और कभी-कभी ओपन-ग्लोब चोट या ऑर्बिटल फ्रैक्चर भी हो सकता है।

संयुक्त राज्य अमेरिका में हर साल लगभग 45 लाख लोग कुत्तों के काटने का शिकार होते हैं। इनमें से लगभग 20% को चिकित्सा देखभाल की आवश्यकता होती है (CDC), और आपातकालीन विभाग की यात्राएँ सभी चोटों का लगभग 1% होती हैं। अमेरिका में वार्षिक चिकित्सा लागत 10 करोड़ डॉलर से अधिक है। कहा जाता है कि 50% से अधिक बच्चे जीवन में किसी समय कुत्ते के काटने का शिकार होते हैं। आंख के आसपास के ऊतकों की चोट 4% से 17% मामलों में होती है।

कुत्ते के काटने के 15.55% मामले आवारा कुत्तों के होते हैं, और आवारा कुत्तों से हुई गंभीर चोटें 0.97% तथा पालतू कुत्तों से 1.91% रिपोर्ट की गई हैं। कुल मामलों में से केवल लगभग 20% रिपोर्ट होते हैं। काटने वाले कुत्तों में लगभग 50% को इच्छामृत्यु दी जाती है, और जिन्हें इच्छामृत्यु नहीं दी जाती, उनमें से लगभग 60% 3 वर्षों के भीतर फिर से काटते हैं।

Q कुत्ते के काटने पर आंख के आसपास का हिस्सा कितनी बार घायल होता है?

A

4% से 17% मामलों में आंख के आसपास के ऊतक घायल होते हैं। विशेष रूप से चेहरे के मध्य भाग पर हमले में, आंख के आसपास की चोट 17% तक हो सकती है। छोटे बच्चों में जोखिम अधिक होता है क्योंकि उनका शरीर छोटा होता है और उनका चेहरा कुत्ते के मुंह की ऊंचाई के अधिक करीब होता है।

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष

अनुभूत लक्षण

• आंख के आसपास दर्द, सूजन और रक्तस्राव: काटने से सीधे ऊतक क्षति के कारण।
• आंखों से पानी आना: कैनालिकुलर चोट के कारण आंसुओं की निकासी में बाधा से।
• द्विदृष्टि: कक्षा के फ्रैक्चर के कारण बाह्य नेत्र-पेशियों के फँसने या नेत्रगोलक के खिसकने से हो सकती है।
• मतली और उल्टी: कक्षा के फ्रैक्चर से जुड़ी वेगल रिफ्लेक्स के रूप में हो सकती है।
• नाक के पंख और ऊपरी होंठ में सुन्नता: इन्फ्राऑर्बिटल तंत्रिका की चोट के कारण।

नैदानिक निष्कर्ष

ऊपरी और निचले कृन्तक दाँतों से बने कम से कम दो छेद वाले घाव इसकी विशेषता हैं। मुख्य नैदानिक निष्कर्ष नीचे दिए गए हैं।

• पलकों का लैकरेशन: सतही लैकरेशन से लेकर पूर्ण-परत लैकरेशन तक हो सकता है। लिवेटर के टूटने की जाँच अवश्य करें।
• अश्रु नलिका का लैकरेशन: कुत्ते के काटने में अन्य कारणों की तुलना में अधिक होता है। निचली अश्रु नलिका > ऊपरी अश्रु नलिका > दोनों। यदि मेडियल कैन्थल टेंडन का टूटना भी हो, तो पंक्टम का बाहरी दिशा में खिसकना एक विशिष्ट लक्षण होता है।
• आघातजन्य प्टोसिस: लिवेटर मांसपेशी और उसकी एपोन्यूरोसिस के टूटने से होती है।
• कक्षा का फ्रैक्चर: इसकी दर 5% से कम है। नासिका हड्डी, मैक्सिला और कक्षीय हड्डियाँ प्रभावित हो सकती हैं। 2 वर्ष से कम आयु, बड़े कुत्ते, और गंभीर काटने जोखिम कारक हैं।
• खुली नेत्रगोलक चोट: बहुत दुर्लभ है। माना जाता है कि पलक झपकने की रिफ्लेक्स नेत्रगोलक की रक्षा करती है।

लैचमैन वर्गीकरण

कुत्ते के काटने की गंभीरता का आकलन करने के लिए लैचमैन वर्गीकरण का उपयोग किया जाता है।

चरण	चोट की गंभीरता
I	सतही
II	त्वचा और नीचे की मांसपेशी
III	गहरी ऊतक की आघातजन्य हानि
IVA	III + रक्तवाहिका/तंत्रिका की चोट
IVB	III + हड्डी/अंग की चोट

3. कारण और जोखिम कारक

कुत्ते के काटने से घर्षण, छेदने वाले घाव, कटे-फटे घाव, ऊतक की कमी/उखड़ना और कुचलने वाली चोटों का मिश्रण हो सकता है।

उच्च-जोखिम वाली कुत्तों की नस्लें: जर्मन शेफर्ड, डोबरमैन, पिट बुल टेरियर

पीड़ित के जोखिम कारक:

• आयु: लगभग तीन-चौथाई मामले 9 वर्ष से कम उम्र के बच्चों में होते हैं। छोटे बच्चों में चेहरे की चोट का जोखिम अधिक होता है क्योंकि उनका शरीर छोटा होता है और उनकी मोटर क्षमता अभी पूरी तरह विकसित नहीं हुई होती।
• लिंग: पुरुषों में अधिक।
• मूल रोग: ADHD

स्थितिजन्य कारक:

• छोटे बच्चे अक्सर उन कुत्तों से घायल होते हैं जिन्हें वे जानते हैं (जैसे पालतू कुत्ते)।
• बड़े बच्चे और वयस्क अक्सर अपरिचित कुत्तों से घायल होते हैं।
• चेहरे के मध्य भाग पर हमले में, 17% तक मामलों में आंखों के आसपास चोट होती है।

रोकथाम और दैनिक देखभाल

• कुत्ते के पास जाते समय अचानक हरकतें करने से बचें, और जब कुत्ता चेतावनी के संकेत दिखा रहा हो तो दूरी बनाए रखें।
• किसी छोटे बच्चे को कुत्ते के साथ अकेला न छोड़ें।
• कुत्ते के काटने के बाद तुरंत चिकित्सकीय सहायता लें और किसी विशेषज्ञ से आंख के आसपास चोट की जांच करवाएं।

Q कौन-सी कुत्तों की नस्लों में आंख के आसपास काटने की संभावना अधिक होती है?

A

जर्मन शेफर्ड, डोबरमैन और पिट बुल टेरियर को उच्च-जोखिम वाली नस्लों के रूप में सूचीबद्ध किया जाता है। हालांकि, कुत्ते की नस्ल की तुलना में परिस्थितिजन्य कारक (छोटे बच्चे, परिचित कुत्ते, चेहरे के बीच के हिस्से पर हमला) आंख के आसपास की चोट के जोखिम को अधिक प्रभावित करते हैं।

4. निदान और जांच की विधियाँ

प्रारंभिक मूल्यांकन की प्रक्रिया

1. सबसे पहले जानलेवा चोटों को बाहर करें (पूरे शरीर की जांच को प्राथमिकता दें)।
2. पहले आंख की चोट का आकलन करें। यदि नेत्रगोलक फट गया हो, तो यह पलक के उपचार से पहले आता है।
3. यदि पलकों को खोलना कठिन हो, तो डेसमार रिट्रैक्टर से पलकों को पीछे खींचें और हैंडहेल्ड स्लिट लैंप से देखें।

चीरेनुमा घाव का आकलन

• स्थान, गहराई, बाहरी वस्तुएँ और ऊतक हानि की जांच करें।
• लेवेटर मांसपेशी के फटने की जांच: पलकों की कटाव-चोट में हमेशा जांच करें।
• लैक्रिमल कैनालिकुलस के फटने की जांच: पंक्टम के अंदर की ओर होने वाली कटाव-चोट में हमेशा संदेह करें।
• लैक्रिमल कैनालिकुलस के फटने की पुष्टि: इरिगेशन या प्रोब डालकर पुष्टि करें। सावधानी रखें, क्योंकि इरिगेशन को लापरवाही से करने पर द्रव आसपास के ऊतकों में रिस सकता है और ऑपरेशन के दौरान प्रक्रिया कठिन हो सकती है।
• भौंह के बाहर की ओर चोट के साथ हुई नील में, ट्रॉमैटिक ऑप्टिक न्यूरोपैथी को ध्यान में रखें और प्रकाश-धारणा की जांच करें।
• तेज दर्द और मितली trap-door प्रकार के ऑर्बिटल फ्रैक्चर का संकेत हो सकते हैं।

इमेजिंग जांच

• CT: व्यापक घावों या मैक्सिलोफेशियल क्षेत्र के छिद्रित घावों में मैक्सिलोफेशियल CT करें। विदेशी वस्तु का संदेह होने पर भी CT करें।
• MRI: यदि नेत्रगोलक, ऑर्बिट, या सिर और चेहरे की सह-चोट का संदेह हो, तो विचार करें।

Q कुत्ते के काटने के बाद लैक्रिमल कैनालिकुलस की चोट की पुष्टि कैसे करें?

A

पंक्टम के अंदर की ओर स्थित पलक की कटाव-चोट में लैक्रिमल कैनालिकुलस के फटने का संदेह करें। इरिगेशन (पंक्टम से सलाइन डालकर नाक की गुहा तक जाने की पुष्टि) या प्रोब डालकर (कैनालिकुलस में प्रोब डालकर कटे हुए सिरों की पहचान) निदान किया जाता है। यदि मेडियल कैंथल लिगामेंट के फटने के साथ हो, तो पंक्टम का बाहर की ओर खिसकना एक विशिष्ट संकेत है।

5. मानक उपचार

सामान्य सिद्धांत

जीवन-रक्षक प्रक्रियाओं को प्राथमिकता देने के बाद, कीटाणुशोधन → घाव की जांच → घाव बंद करने के क्रम में आगे बढ़ें। शुरुआती चरण में सरल घाव बंद करना ही मूल बात है, और चरणबद्ध सर्जरी का अवसर रखना चाहिए।

संक्रमण की रोकथाम

घाव की सिंचाई

सिंचाई की मात्रा: 150 mL या अधिक (संक्रमण के जोखिम को अधिकतम 90% तक कम करता है)

उपकरण: 30 mL सिरिंज + 18G कैथेटर

ध्यान दें: पोविडोन-आयोडीन आम तौर पर अनुशंसित नहीं है

रोगनिरोधी एंटीबायोटिक्स

पहला विकल्प: अमोक्सिसिलिन-क्लैवुलैनिक एसिड 3–5 दिनों तक

यदि पेनिसिलिन से एलर्जी हो: TMP/SMX, क्लिंडामाइसिन, सिप्रोफ्लॉक्सासिन, एजिथ्रोमाइसिन

घाव बंद करने का समय: सिर और गर्दन के लिए जल्दी बंद करना सुझाया जाता है। यदि एंटीबायोटिक दिए जाएँ, तो इसे अधिकतम 24 घंटे तक टाला जा सकता है

घाव की सफाई: पलकों की डिब्राइडमेंट से यथासंभव बचें। केवल कुचले हुए या दूषित ऊतक को हटाएँ।

टीके：

• रेबीज का टीका: केवल तब दें जब संक्रमण का बहुत अधिक संदेह हो।
• टेटनस का टीका: जिन रोगियों का टीकाकरण इतिहास अज्ञात हो, जिनमें प्रतिरक्षा की कमी हो, या जिन्होंने प्रारंभिक 3 खुराकें पूरी न की हों, उन्हें दें।

पलक के चीरे की शल्य मरम्मत

• इन्फिल्ट्रेशन एनेस्थीसिया: एपिनेफ्रिन के साथ 0.5–1.0% लिडोकाइन
• धोना और विदेशी वस्तु निकालना: सामान्य सलाइन। छोटी विदेशी वस्तुएँ ऑपरेटिंग माइक्रोस्कोप के नीचे निकाली जाती हैं।
• रक्तस्राव रोकना: धमनियों से हो रहे रक्तस्राव के लिए बाइपोलर कोएगुलेशन
• हल्के चीरे: कीटाणुशोधन और दबाव से रक्तस्राव रोकने के बाद टेप से स्थिर करना
• पलक की किनारी और टार्सस के चीरे की स्यूचर प्रक्रिया:
  1. 6-0 नायलॉन से अस्थायी स्यूचर
  2. 6-0 नायलॉन से टार्सस की स्यूचर
  3. बुलबर कंजंक्टाइवा की स्यूचर
  4. पलकों की रेखा और gray line को मिलाकर त्वचा की स्यूचर करें (7-0 नायलॉन)
  5. पश्च परत की मरम्मत इस क्रम में की जाती है: टार्सोकंजंक्टाइवा → म्यूलर पेशी और लेवेटर → भीतरी और बाहरी कांतस के टेंडन
  6. भौंह और नाक की जड़ को 6-0 नायलॉन की दबी हुई सिलाई से बंद किया जाता है
• लेवेटर मांसपेशी का फटना: यदि फटना स्पष्ट हो, तो टांका लगाएँ। यदि स्पष्ट न हो, तो चोट के बाद 6 महीने तक निगरानी करें।

कैनालिक्युलर चीरे की मरम्मत

चोट के बाद 48 घंटे के भीतर मरम्मत करना बेहतर है। भले ही केवल एक कैनालिक्युलस फटा हो, कैनालिक्युलर पुनर्निर्माण ही मूल तरीका है।

• संवेदनाहरण: सामान्य संज्ञाहरण बेहतर है। यदि स्थानीय संज्ञाहरण किया जाए, तो इन्फ्राट्रोक्लियर नर्व ब्लॉक साथ में करें।
• शल्य तकनीक:
  1. बूजी डालें
  2. हुक और 4-0 रेशमी ट्रैक्शन स्यूचर से घाव को खोलें
  3. छोर खोजें (दूधिया सफेद से धूसर-सफेद, वलयाकार)
  4. सिलिकोन ट्यूब डालकर उसे नासिका गुहा तक ले जाएँ
• कैनालिक्युलर दीवार की सिलाई: 8-0 विक्रिल या नायलॉन
• सहवर्ती चोटों की मरम्मत: हॉर्नर मांसपेशी का फटना → स्यूचर, मेडियल कैंथल लिगामेंट का फटना → मरम्मत
• शल्योपरांत देखभाल:
  • एंटीबायोटिक + स्टेरॉयड आई ड्रॉप
  • त्वचा के टांके 5–7 दिन बाद निकालें
  • पहला इरिगेशन परीक्षण सर्जरी के लगभग 2 सप्ताह बाद किया जाता है
  • सिलिकोन ट्यूब को 1–2 महीने तक रखने के बाद निकालें
  • निकालने के बाद 2–3 महीने तक हर 2 सप्ताह में इरिगेशन से पुष्टि करें

ऑर्बिटल फ्रैक्चर का प्रबंधन

• बच्चों में बंद फ्रैक्चर के साथ बाह्य नेत्र मांसपेशी का फँसना होने पर: आपातकालीन सर्जरी का संकेत
• खुले फ्रैक्चर का पुनर्निर्माण: PLLA जैसे अवशोषणशील इम्प्लांट या सिलिकोन शीट से ऑर्बिटल दीवार का पुनर्निर्माण करें।

शल्य-समय और पूर्वानुमान के बीच संबंध नीचे दिखाया गया है।

Courtney DJ et al. (2000) के अनुसार, 14 दिनों के भीतर जल्दी मरम्मत करने पर केवल 20% में ही एनऑफ्थैल्मोस बचता है, जबकि 6 महीने या उससे अधिक देर से मरम्मत करने पर 72% में एनऑफ्थैल्मोस बना रहता है¹⁾। साथ ही, देर से मरम्मत में डिप्लोपिया में सुधार केवल 1/3 मामलों में होता है¹⁾। यदि पूययुक्त साइनुसाइटिस साथ हो, तो संक्रमण दर 40% तक पहुँचती है, और मौखिक मार्ग से लगभग 15% होती है¹⁾। निवारक एंटीबायोटिक चोट के 3 घंटे के भीतर या सर्जरी शुरू होने पर दी जाती है¹⁾।

ओपन ग्लोब चोट

यह बहुत दुर्लभ है। इसका इलाज पलकों की प्रक्रिया से पहले किया जाना चाहिए।

इलाज में ध्यान देने योग्य बातें

• यदि सर्जरी से पहले कैनालिकुलर लैसरेशन की सिंचाई जांच लापरवाही से की जाए, तो तरल आसपास के ऊतकों में रिस सकता है, जिससे ऑपरेशन के दौरान कटे हुए सिरों को ढूँढना कठिन हो जाता है।
• यदि लेवेटर का टूटना स्पष्ट न हो, तो तुरंत टांके लगाने की आवश्यकता नहीं होती, और 6 महीने तक फॉलो-अप की सलाह दी जाती है।
• ऑर्बिटल फ्रैक्चर की मरम्मत में देरी होने से एनॉफ्थाल्मस और डिप्लोपिया बने रहने का जोखिम बहुत बढ़ जाता है। जल्दी विशेषज्ञ के पास भेजना महत्वपूर्ण है।

Q कुत्ते के काटने के बाद संक्रमण रोकने के लिए सबसे महत्वपूर्ण बात क्या है?

A

घाव को अच्छी तरह धोना सबसे महत्वपूर्ण है। 30 mL सिरिंज और 18G कैथेटर का उपयोग करके कम से कम 150 mL सलाइन से सिंचाई करने पर संक्रमण का जोखिम 90% तक कम किया जा सकता है। सिंचाई के अलावा, एमोक्सिसिलिन-क्लैवुलानेट से 3 से 5 दिन तक रोकथाम के लिए एंटीबायोटिक दी जाती है।

6. रोग-शारीरिकी और विस्तृत उत्पत्ति-तंत्र

चोट का तंत्र

यह आघात खरोंच, छेदने वाले घाव, कटे हुए घाव, ऊतक हानि/उखड़ना, और कुचलने वाली चोटों के संयोजन से होता है। ऊपर और नीचे के दाँतों के कारण कम से कम दो छेदने वाले घाव होना सामान्य है।

कैनालिकुलस की चोट का तंत्र

पलकों के खिंचने से शियर बल बनता है और चोट लगती है। अप्रत्यक्ष चोट में फटाव अधिकतर नाक की ओर होता है, इसलिए मरम्मत करना कठिन हो जाता है।

खुले नेत्रगोलक आघात की क्रिया-विधि

यह तब होता है जब निचला जबड़ा कक्षा (नीचे-भीतरी भाग) में प्रवेश कर जाता है। पलक झपकाने की रक्षा-प्रतिक्रिया के कारण यह अत्यंत दुर्लभ है।

संक्रमण की रोग-क्रिया-विज्ञान

सिर और गर्दन में संक्रमण की दर कम होती है, 5% से भी कम। समृद्ध रक्त आपूर्ति संक्रमण से बचाव में मदद करती है, लेकिन बिना वाल्व वाली शिरा प्रणाली संक्रमण को खोपड़ी के भीतर जाने दे सकती है, इसलिए यह गंभीर भी हो सकता है।

कुत्तों की मुख गुहा में 64 से अधिक प्रकार के बैक्टीरिया होते हैं। मुख्य कारण जीव नीचे दिए गए हैं।

Pasteurella multocida

रोग-क्रिया: काटने के बाद होने वाले तीव्र संक्रमणों में सबसे महत्वपूर्ण कारण जीवों में से एक।

विशेषताएँ: तेज दर्द और फोड़े का जल्दी बनना।

एंटीबायोटिक संवेदनशीलता: अमोक्सिसिलिन-क्लैवुलानेट के प्रति संवेदनशील।

Capnocytophaga canimorsus

रोग-क्रिया: नेक्रोटाइज़िंग संक्रमण और तीव्र सेप्सिस का कारण बनता है।

विशेषता: प्रतिरक्षा-क्षीण रोगियों (जैसे स्प्लेनक्टॉमी के बाद) में यह गंभीर हो सकती है।

प्रगति: यदि निदान में देरी हो, तो यह जानलेवा हो सकती है।

अन्य प्रमुख सामान्य जीवाणु: Streptococci, Staphylococci, Moraxella, Corynebacterium, Neisseria. ध्यान रखें कि यह बहुजीवी संक्रमण के रूप में हो सकता है और इसमें अक्सर एनारोबिक जीवाणुओं का अनुपात अधिक होता है।

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8. संदर्भ

1. Courtney DJ, Thomas S, Whitfield PH. Isolated orbital blowout fractures: survey and review. The British journal of oral & maxillofacial surgery. 2000;38(5):496-504. doi:10.1054/bjom.2000.0500. PMID:11010781.
2. Desai AN. Dog Bites. JAMA. 2020;323(24):2535. PMID: 32573671.
3. Snook R. Dog bites man. Br Med J (Clin Res Ed). 1982;284(6312):293-4. PMID: 6800436.