मेडियल कैन्थल टेंडन (medial canthal tendon; MCT) का अवल्शन एक पलक की चोट है, जिसमें पलक का पूरा या आंशिक हिस्सा, जिसमें मेडियल कैन्थस (आँख का भीतरी कोना) शामिल है, अपनी सामान्य शारीरिक स्थिति से खिंचकर अलग हो जाता है।
मेडियल कैन्थल टेंडन एक ऐसी संरचना है जो अश्रु निकास तंत्र को बहुत निकट से घेरे रहती है और मेडियल कैन्थस को सहारा देने, पलक और नेत्रगोलक की स्थिति बनाए रखने, तथा अश्रु निकास कार्य को बनाए रखने में महत्वपूर्ण भूमिका निभाती है। मेडियल कैन्थल टेंडन ऑर्बिटल सेप्टम के अग्र भाग और टार्सस के अग्र भाग की मांसपेशी रेशाओं के भीतर की ओर फैलने से बनता है; इसकी ऊपरी और निचली शाखाएँ मिलकर एक सामान्य मेडियल कैन्थल टेंडन बनाती हैं। इसके बाद यह अग्र और पश्च शाखाओं में विभाजित हो जाता है।
लैक्रिमल सैक के शरीर का अग्र भाग मेडियल कैन्थल टेंडन से ढका होता है। लैक्रिमल सैक के ऊपरी आधे हिस्से का पार्श्व भाग संयोजी ऊतक के माध्यम से Horner-Duverney’s muscle से ढका होता है। अश्रु नलिकाएँ मेडियल कैन्थल टेंडन के पीछे से गुजरती हैं और सामान्य आंतरिक पंक्टम पर लैक्रिमल सैक से जुड़ती हैं। पंक्टम से लैक्रिमल सैक तक, अश्रु नलिकाएँ पहले लगभग 2 मिमी लंबवत जाती हैं, फिर ऑर्बिक्युलैरिस मांसपेशी के भीतर 8 से 10 मिमी क्षैतिज रूप से चलती हैं; 80% से अधिक मामलों में, ऊपरी और निचली अश्रु नलिकाएँ मिलकर एक सामान्य नलिका (3 से 5 मिमी) बनाती हैं, जो लैक्रिमल सैक की पश्च-पार्श्व भित्ति में खुलती है। अश्रु नलिकाओं का व्यास 1 से 2 मिमी होता है.
पलक झपकने और पलकों के खुलने-बंद होने के समय ऑर्बिक्युलैरिस मांसपेशी और Horner मांसपेशी के संकुचन व शिथिलन के साथ मिलकर लैक्रिमल सैक पंप का कार्य करता है (अश्रु निकास पंप कार्य)। यदि मेडियल कैन्थल टेंडन या Horner मांसपेशी फट जाए, तो यह पंप कार्य बाधित हो जाता है और आँसू बहने का कारण बन सकता है।
अश्रु नलिकाएँ मेडियल कैन्थल टेंडन के पीछे से गुजरती हैं और उससे शारीरिक रूप से जुड़ी होती हैं। इसलिए, जब मेडियल कैन्थल टेंडन का अवल्शन होता है, तो अश्रु नलिकाओं की फटन अक्सर साथ होती है। पंक्टम का बाहर की ओर खिसकना इस संयुक्त चोट का संकेत है।
रूप-रंग में परिवर्तन
भीतरी नेत्रकोण का गोल होना (rounding): भीतरी नेत्रकोण की तीखी संरचना समाप्त हो जाती है.
भीतरी नेत्रकोणों के बीच दूरी बढ़ना (telecanthus): चोट के बाद दोनों आंखों के भीतरी कोनों के बीच की दूरी बढ़ जाती है.
पलपीब्रल फिशर का क्षैतिज संकुचन: भीतरी नेत्रकोणीय लिगामेंट के अलग होने से आंख की दरार छोटी हो जाती है.
लैक्रिमल पंक्टम का बाहर की ओर खिसकना: भीतरी नेत्रकोणीय लिगामेंट की अग्र शाखा के संलग्नन की चोट का संकेत. यह साथ में कैनालिकुलस के फटने का संकेत दे सकता है.
नैदानिक निष्कर्ष
लिगामेंट के जुड़ाव स्थल का मूल्यांकन: हुकदार फोर्सेप्स से खींचकर ऊपर और नीचे की शाखाओं की अखंडता को स्पर्श-परीक्षण से जाँचें।
पश्च अश्रु-शिखा पर जुड़ाव की पुष्टि: पीछे के लिगामेंट के जुड़ाव का मूल्यांकन करें और अवल्शन की सीमा तय करें।
कैनालिकुलर स्टंप: कटा हुआ सिरा सफेद-सा या धूसर-सफेद, चमकदार, छल्ले जैसा दिखाई देता है।
मुख्य निष्कर्ष हैं मेडियल कंथल कोण का गोल होना, अर्जित टेलीकेन्थस, पलक की दरार का क्षैतिज रूप से छोटा होना, और लैक्रिमल पंक्टम का बाहरी ओर खिसकना। जब ये साथ होते हैं, तो रूप-रंग में विशिष्ट बदलाव दिखता है।
मेडियल कंथल टेंडन का अवल्शन निम्न जैसे बाहरी बलों से हो सकता है।
चोट के दो प्रकार होते हैं। नीचे दी गई तालिका में मुख्य अंतर दिखाए गए हैं।
| चोट का प्रकार | तंत्र | फटने वाले स्थान की विशेषताएँ |
|---|---|---|
| अप्रत्यक्ष चोट | आँख के क्षेत्र में कुंद आघात के कारण पलक का अत्यधिक बाहर की ओर खिंचाव | नाक की ओर फटना, जिसे ठीक करना कठिन है |
| प्रत्यक्ष चोट | आँख के भीतरी कोने पर सीधा बल | तुलनात्मक रूप से ठीक करना आसान |
चोट लगने की अधिक संभावना वाले क्षेत्रों और भागों में निम्न प्रवृत्तियाँ देखी जाती हैं।
यह अक्सर कुंद आघात, जानवर के काटने, सड़क दुर्घटनाओं और नासो-ऑर्बिटो-एथमॉइड फ्रैक्चर के साथ होता है। यह डैक्रियोसिस्टोराइनोस्टॉमी के बाद आयाट्रोजेनिक चोट के रूप में भी हो सकता है। अप्रत्यक्ष चोटों में, पलक को बाहर की ओर खींचने से अक्सर नाक की ओर अश्रु नलिका फट जाती है, जिसकी मरम्मत करना कठिन होता है।
मेडियल कन्थल लिगामेंट अवल्शन का निदान क्लिनिकल निदान है। चोट लगने के तरीके को अच्छी तरह समझना और विस्तृत चिकित्सा इतिहास लेना महत्वपूर्ण है, और भौं, नाक और गाल सहित चेहरे के ऊपरी-भीतरी भाग की किसी भी चोट में मेडियल कन्थल लिगामेंट की चोट का संदेह करना चाहिए।
सबसे पहले, आँख की चोट की जाँच के लिए पूर्ण नेत्र परीक्षण करें। यह पुष्टि करें कि नेत्रगोलक फटा है, कॉर्निया में छेद है, ऑर्बिटल फ्रैक्चर है, बाह्य नेत्र मांसपेशियों की चोट है, या सिर और चेहरे की साथ में चोट है। यदि लकड़ी, कांच, पत्थर या धातु जैसे किसी फँसे हुए विदेशी शरीर का संदेह हो, तो CT जाँच करें।
नीचे CT और MRI की तुलना दी गई है।
| जांच | सिफारिश स्तर | विशेषताएँ |
|---|---|---|
| CT (अंतःशिरा कॉन्ट्रास्ट के बिना) | पहला विकल्प | चोट की सीमा और साथ में होने वाले फ्रैक्चर का आकलन करने के लिए सर्वोत्तम |
| MRI | सामान्यतः अनुशंसित नहीं | फेरोमैग्नेटिक पदार्थ के मिश्रण की आशंका के कारण प्रारंभिक ट्रॉमा मूल्यांकन में निषिद्ध है। इसमें CT की तुलना में अधिक समय और अधिक लागत भी लगती है। |
सामान्य एनेस्थीसिया बेहतर है। ऐसा इसलिए है क्योंकि स्थानीय एनेस्थेटिक की इन्फिल्ट्रेशन से ऊतक सूज जाते हैं और कटे हुए सिरों को ढूँढना कठिन हो जाता है। यदि प्रक्रिया स्थानीय एनेस्थीसिया में की जाए, तो उसके साथ इन्फ्राट्रोक्लियर नर्व ब्लॉक करें।
मरम्मत निम्न क्रम में की जाती है।
① कैनालिकुलर मरम्मत
पंक्टम से बौजी डालें ताकि फटने की जगह का अनुमान लगाया जा सके। घाव को फिशहुक जैसे हुक और ट्रैक्शन स्यूचर (4-0 सिल्क) से खोलें।
स्टंप की खोज: Bosmin फोर्सेप, बाइपोलर cautery और suction टिप से रक्तस्राव रोकते और सक्शन करते हुए कटे हुए सिरे को खोजें। सिरे की पुष्टि होने के बाद, irrigation करें और bougie डालकर देखें कि यह अश्रु नलिका है या नहीं।
सिलिकॉन ट्यूब डालना: अश्रु बिंदु से अश्रु ट्यूब डालें।
स्टंप स्यूचर: 8-0 absorbable स्यूचर (जैसे Vicryl) से दोनों सिरों को 2 से 3 टांकों में सिला जाता है। हॉर्नर मांसपेशी सहित आसपास के ऊतकों को भी साथ में सिला जाता है। अश्रु पंप की कार्यक्षमता बहाल करने के लिए हॉर्नर मांसपेशी की स्यूचरिंग महत्वपूर्ण है.
② मेडियल कंथल लिगामेंट स्यूचर
अश्रु नलिका की स्यूचर के बाद मेडियल कंथल लिगामेंट को सिला जाता है। यदि यह कदम छोड़ दिया जाए, तो सर्जरी के बाद अश्रु बिंदु बाहर की ओर खिसकी हुई स्थिति में भर सकता है और विकृति हो सकती है।
यदि मेडियल कंथल लिगामेंट को काटकर दोनों सिरे पहचाने जा सकें: 4-0 polyester thread (non-absorbable) से horizontal mattress suture करें.
यदि पेरिओस्टियम intact हो और distal end अज्ञात हो: 5-0 braided multifilament absorbable suture को medial wall के periosteum और medial canthal ligament से पास करके स्थिर करें.
पूर्ण avulsion होने पर: microplate से medial canthal ligament की bone fixation करें, या transnasal wiring करें.
③ पलकों की स्यूचर
मेडियल कैंथस को आधार मानकर आसपास के घावों को सिला जाता है।
पलक की त्वचा में रक्त की आपूर्ति अच्छी होती है और यह संक्रमण के प्रति मजबूत होती है, इसलिए स्यूचर से अच्छी तरह जुड़ती है। डिब्राइडमेंट नहीं करना चाहिए, क्योंकि इससे ऊतक की कमी होगी।
यदि पलक के किनारे में चीरा हो: 6-0 nylon से अस्थायी स्यूचर → tarsal plate स्यूचर → त्वचा, orbicularis oculi muscle और conjunctiva को परत-दर-परत सिला जाता है।
पहले कैनालिक्युलर लासरेशन की मरम्मत (कटे हुए सिरों की सिलाई और लैक्रिमल ट्यूब डालना) की जाती है, फिर मेडियल कैन्थल लिगामेंट की सिलाई, और अंत में पलक के घाव की सिलाई की जाती है। इस क्रम का पालन करने से लैकरीमल पंक्टम के खिसकने और भीतरी कोने की विकृति को रोका जा सकता है।
आमतौर पर इसे ऑपरेशन के 1 से 2 महीने बाद निकाला जाता है। ऑपरेशन के बाद 2 से 3 हफ्तों तक सिंचाई परीक्षण नहीं किया जाता। निकालने के बाद भी 2 से 3 महीनों तक हर 2 हफ्ते में सिंचाई की जांच आवश्यक होती है। लैक्रिमल ट्यूब को कम से कम 6 हफ्ते तक रखना चाहिए, और यदि कोई समस्या न हो तो 4 से 6 महीने तक रखने पर भी विचार किया जा सकता है।
आंतरिक कैन्थल टेंडन की आगे वाली शाखा अश्रु थैली के सामने से गुजरती है और मैक्सिला की फ्रंटल प्रोसेस तथा अग्र अश्रु रिज से जुड़ती है, जिससे punctum की स्थिति बनी रहती है। पीछे वाली शाखा अश्रु थैली के पीछे से गुजरती है और पश्च अश्रु रिज से जुड़ती है, जिससे पलक के भीतरी हिस्से की स्थिति और उसकी नेत्रगोलक से सटी हुई स्थिति बनाए रखने में मदद मिलती है। क्योंकि पीछे वाली शाखा पार्श्व खिंचाव के प्रति अपेक्षाकृत कमजोर होती है, इसलिए अवल्शन अक्सर उसी से शुरू होता है.
कुचल-प्रकार की चोट में दो रास्ते होते हैं.
कुचल-प्रकार की चोट में टार्सल प्लेट को फाड़ने वाले घाव कम होते हैं; अधिकतर पलक के सबसे अंदरूनी हिस्से में लैक्रिमल कैनालिकुलस के टूटने के साथ घाव होता है। क्योंकि लैक्रिमल कैनालिकुलस आंतरिक कैन्थल टेंडन के पीछे से गुजरता है, इसलिए आंतरिक कैन्थल टेंडन का अवल्शन और लैक्रिमल कैनालिकुलस का टूटना शारीरिक रूप से साथ-साथ होता है।
जब लैक्रिमल कैनालिकुलस टूटता है, तो आंतरिक कैन्थल टेंडन भी टूट जाता है और punctum बाहर की ओर खिसक जाता है। परिणामस्वरूप आंतरिक कैन्थस का गोल होना और telecanthus दिखाई देते हैं। साथ ही, आंतरिक कैन्थल टेंडन और हॉर्नर मांसपेशी के टूटने से पलक झपकने के साथ होने वाला आँसू निकासी पंप कार्य बाधित हो जाता है, और पानी आना जारी रहता है।
एक ऐसी विधि की रिपोर्ट की गई है जिसमें मेडियल कैन्थल लिगामेंट का पुनर्निर्माण किए बिना केवल Crawford-प्रकार का बायकैनालिकुलर स्टेंट लगाकर मरम्मत की जाती है।
रिपोर्ट किया गया है कि केवल स्टेंट मरम्मत किए गए 37 में से 35 रोगियों में यह प्रभावी था, लगभग कोई आंसू बहना नहीं था और सौंदर्य परिणाम भी अच्छे थे (Source C के अनुसार)। माना जाता है कि यह पीछे और अंदर की ओर खिंचाव देकर मेडियल कैन्थल लिगामेंट कॉम्प्लेक्स के फिर से जुड़ने में मदद करता है।
एक ऐसा सिस्टम जिसमें ऑर्बिट की मेडियल दीवार में स्क्रू होल बनाया जाता है, एंकर डिवाइस डाली जाती है, और उसे मेडियल कैन्थल लिगामेंट के कटे सिरे से सिला जाता है। शव-अध्ययनों में, इसके विपरीत तरफ़ के मेडियल कैन्थल लिगामेंट की पकड़ शक्ति का 97% होने की रिपोर्ट है।
एक एंकर सिस्टम जो self-tapping स्क्रू और विशेष ड्राइवर का उपयोग करता है, जिससे फिक्सेशन होल स्वयं डिवाइस द्वारा बनाया जा सकता है।
मेडियल कैन्थल लिगामेंट के लगाव बिंदु पर दो ड्रिल छेद बनाए जाते हैं, उनमें से गैर-अवशोषित स्यूचर गुजारी जाती है, और उसी तरफ़ की नासिका से गांठ लगाई जाती है। यह अपेक्षाकृत सरल और कम खर्चीली है, और दो मामलों में अच्छे परिणाम बताए गए हैं।
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