外觀改變
內眥韌帶撕脫
一眼看懂的重點
Section titled “一眼看懂的重點”1. 什麼是內眥韌帶撕脫？
Section titled “1. 什麼是內眥韌帶撕脫？”內眥韌帶（medial canthal tendon，MCT）撕脫是指包括內眥（眼頭）在內的整個或部分眼瞼，從原本的解剖位置被撕離的眼瞼外傷。
內眥韌帶是緊密包圍淚道系統的結構，對支撐內眥、維持眼瞼與眼球的位置，以及維持淚道功能具有重要作用。內眥韌帶由眶隔前部與瞼板前部的肌纖維向內延伸形成，上腳與下腳匯合成共同的內眥韌帶，之後再分成前腳與後腳。
- 前腳：經過淚囊前方，附著於上顎骨額突與前淚嵴。可幫助將淚點保持在適當位置。是兩腳中較為堅固的一腳。
- 後腳：經過淚囊後方，附著於淚骨的後淚嵴。對於維持眼瞼內側位置並使其緊貼眼球非常重要。由於對向外牽拉的抵抗較弱，較容易發生撕脫。
淚囊體部前面被內眥韌帶覆蓋。淚囊上半部的外側面則透過結締組織被Horner-Duverney’s muscle覆蓋。淚小管沿著內眥韌帶背側走行，並在內總淚點處與淚囊相連。從淚點到淚囊，淚小管先垂直走行約2 mm，之後在眼輪匝肌內水平走行8至10 mm；在80%以上的病例中，上下淚小管會合併形成共同淚小管（3至5 mm），並流入淚囊後外側壁。淚小管直徑為1至2 mm。
淚囊在眨眼以及眼瞼開合時，會與眼輪匝肌和Horner肌的收縮與放鬆協同，發揮幫浦功能（淚液引流幫浦功能）。如果內眥韌帶或Horner肌斷裂，這種幫浦功能就會受損，進而造成流淚症。
Q
為什麼內眥韌帶與淚道系統有如此密切的關係？
A
淚小管沿著內眥韌帶背側走行，在解剖上與其相互連動。因此，一旦發生內眥韌帶撕脫，常會合併淚小管斷裂。淚點向外偏位是這種連動性損傷的指標。
2. 主要症狀與臨床所見
Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”檢查所見
韌帶附著點評估：以有鉤鑷牽引，並以觸診評估上、下腳的完整性。
後淚囊嵴附著部確認：評估後部韌帶附著部，並判定剝離的程度。
淚小管斷端：斷端呈乳白色或灰白色，外觀光亮，呈環狀。
Q
內眥韌帶剝離會出現什麼外觀變化？
A
主要表現為內眥角變圓、後天性內眥間距增大（telecanthus）、眼裂水平方向變短，以及淚點向外側偏移。這些變化合併出現時，會形成特徵性的外觀改變。
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”內眥韌帶剝離可由以下外力引起。
- 鈍性外傷：如擊打、被球擊中等。常可導致眼瞼內側裂傷，並伴有淚小管斷裂。
- 動物咬傷：如狗咬傷。可能需要適當使用抗菌藥物。
- 交通事故、跌倒、暴力攻擊：施加水平或向外牽拉的外力。
- NOE骨折（鼻-眼眶-篩骨骨折）：尤其常合併內眥韌帶剝離。
- 醫源性損傷：也可發生於淚囊鼻腔吻合術（DCR）中，或眼周腫瘤手術切除後。
損傷有兩種形式。下表列出主要差異。
| 損傷形式 | 機轉 | 斷裂部位的特徵 |
|---|---|---|
| 間接損傷 | 因眼部鈍挫傷造成眼瞼過度向外牽拉 | 鼻側斷裂，較難修復 |
| 直接損傷 | 對內眥的直接外力 | 相對容易修復 |
以下是較容易受傷的部位和區域的傾向。
- 與上眼瞼相比，下眼瞼較容易受傷。
- 淚小管裂傷的發生率以下淚小管 > 上淚小管 > 上下淚小管的順序最多見。
- 內眥韌帶後腳對向外牽拉的力量相對較弱，容易發生剝離。
Q
哪些外傷容易損傷內眥韌帶？
A
常見於鈍性外傷、動物咬傷、交通事故和鼻眶篩骨骨折。也可作為醫源性損傷，發生於淚囊鼻腔吻合術後。間接損傷中，由於眼瞼被向外牽拉，常伴有鼻側淚小管裂傷，且往往難以修復。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”內眥韌帶剝離的診斷屬於臨床診斷。充分了解受傷機轉並詳細詢問病史很重要，凡是涉及眉部、鼻部和臉頰的面部上內側損傷，都應懷疑內眥韌帶外傷。
首先進行完整的眼科檢查，以確認是否有眼球損傷。確認是否存在眼球破裂、角膜穿孔、眶骨折、眼外肌損傷或合併頭面部外傷。如果懷疑有木片、玻璃、石塊或金屬碎片等異物殘留，應進行CT檢查。
淚小管的評估
Section titled “淚小管的評估”- 從淚點插入鮑曼探針（探條），確認是否有淚小管裂傷。
- 也可配合通水檢查（沖洗）來評估裂傷程度。
- 淚小管的斷端看起來像乳白色或灰白色、帶光澤的環狀外觀。
以下為 CT 與 MRI 的比較。
| 檢查 | 建議程度 | 特點 |
|---|---|---|
| CT（無靜脈注射顯影劑） | 第一選擇 | 最適合評估損傷範圍與合併骨折 |
| MRI | 原則上不建議 | 因擔心混入鐵磁性物質，初次外傷檢查時屬禁忌。且比 CT 更耗時、費用也更高。 |
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”- 由眼科醫師和眼整形重建外科醫師盡快評估。
- 如果破傷風疫苗未更新（過去10年內未接種），應更新接種。
- 動物咬傷時，建議使用如 Augmentin 等抗菌藥物。
- 理想情況下應在受傷後48小時內修復。即使超過48小時，也有證據顯示可獲得可接受的結果。
優先採用全身麻醉。因為局部麻醉藥浸潤會使組織腫脹，難以尋找斷端。如果在局部麻醉下進行，則應合併滑車下神經阻滯。
修復依下列順序進行。
① 淚小管修復
從淚點插入探條以判斷撕裂部位。用魚鉤式掛鉤和牽引縫線（4-0絲線）展開傷口。
斷端探查：以 Bosmin 鉗、雙極電凝與吸引嘴管邊止血邊吸引，尋找斷端。確認斷端後，進行沖洗與探條置入，以確認是否為淚小管。
矽膠管置入：從淚點插入淚道矽膠管。
斷端縫合：以 8-0 可吸收縫線（如 Vicryl）將兩端縫合 2～3 針。周圍組織，包括霍納肌，也一併縫合。霍納肌的縫合對恢復淚液幫浦功能很重要。
② 內眥韌帶縫合
**在淚小管縫合後縫合內眥韌帶。**若省略這一步，術後淚點可能會在向外偏位的狀態下癒合，造成畸形。
若經切斷內眥韌帶可確認兩端：以 4-0 聚酯線（不可吸收）行水平褥式縫合。
若骨膜完整且遠端不明：將 5-0 編織多股可吸收縫線穿過內側壁骨膜與內眥韌帶予以固定。
若為完全剝離：以微型鋼板進行內眥韌帶骨固定，或行經鼻鋼絲固定。
③ 眼瞼縫合
以內眥為基準縫合周圍裂傷。
眼瞼皮膚血流豐富，且較不易感染，因此縫合後容易存活。不應進行清創，因為會造成組織缺損。
若有瞼緣裂傷：先以 6-0 尼龍線暫時縫合 → 行瞼板縫合 → 再分層縫合皮膚、眼輪匝肌與結膜。
- 術後2～3週內不要進行淚道沖洗檢查。通常在1～2個月內拔除。
- 即使拔管後，之後2～3個月內也要每2週確認一次通暢性。
- 開立類固醇眼藥水（預防發炎與異物反應）及抗菌眼藥膏。必要時使用口服抗菌藥。
- 皮膚縫線約在1週後拆除。術後2～3個月疤痕最明顯，但在6個月到1年後會變得不明顯。
- 術後1週與4～6週回診，並視需要進行長期追蹤。
Q
手術後什麼時候拔除導管？
A
通常在術後1至2個月拔除。術後2至3週內不要進行通水檢查。拔除後仍需每2週進行一次通水檢查，持續2至3個月。淚管導管至少留置6週，如無問題，也可考慮留置4至6個月。
6. 病理生理學與詳細的發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細的發病機制”內眥韌帶前腳位於淚囊前方，附著於上顎骨額突和前淚嵴，以維持淚點位置。後腳位於淚囊後方，附著於後淚嵴，有助於維持眼瞼內側的位置並使其貼近眼球。由於後腳對外側牽拉的抵抗相對較弱，撕脫容易從後腳開始。
鈍性外傷有以下兩種機制。
- 間接損傷：眼部受擊使眼瞼過度向外牽拉，導致眼瞼內側撕裂。間接損傷時，淚小管在鼻側更容易斷裂，修復困難。
- 直接損傷：由直接作用於內眥的外力所致。
在鈍性外傷中，較少出現撕裂瞼板的裂傷；更常見的是眼瞼最內側伴有淚小管斷裂的裂傷。由於淚小管沿內眥韌帶後方走行，內眥韌帶撕脫與淚小管斷裂在解剖上常同時發生。
一旦發生淚小管斷裂，內眥韌帶也會同時斷裂，淚點會向外側偏移。結果會出現內眥角變圓和telecanthus。此外，內眥韌帶和霍納肌斷裂會影響眨眼時的淚液引流幫浦功能，流淚症持續存在。
7. 最新研究與未來展望（研究階段的報告）
Section titled “7. 最新研究與未來展望（研究階段的報告）”僅以雙淚小管支架修復
Section titled “僅以雙淚小管支架修復”已有報告提出一種方法，不重建內眥韌帶，只透過放置 Crawford 型雙淚小管支架來完成修復。
據報導，在接受僅支架修復的37名患者中，有35名有效，幾乎沒有流淚，美容效果也良好（見 Source C）。據稱，這種方法可透過提供向後內側的牽引力，幫助內眥韌帶複合體重新附著。
Mitek 錨定系統（Okazaki 等）
Section titled “Mitek 錨定系統（Okazaki 等）”一種在眶內側壁製作螺孔，插入錨定裝置，並將縫線固定到內眥韌帶斷端的系統。在屍體研究中，據報導其保持強度達到對側內眥韌帶的97%。
Caraji 錨縫系統（Kakudo 等）
Section titled “Caraji 錨縫系統（Kakudo 等）”一種使用自攻螺絲與專用螺絲起子的錨定系統，可由器械本身自行形成固定孔。
單元經鼻內眥成形術（Turgot 等）
Section titled “單元經鼻內眥成形術（Turgot 等）”在內眥韌帶附著點製作兩個鑽孔，穿入不可吸收縫線，並從同側鼻孔內打結的操作。此法相對簡單且費用較低，已有2例獲得良好經過的報告。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”-
Tint NL, Alexander P, Cook AE, Leatherbarrow B. Eyelid avulsion repair with bi-canalicular silicone stenting without medial canthal tendon reconstruction. Br J Ophthalmol. 2011;95(10):1389-1392. PMID: 21775766
- 40例の眼瞼剥離・涙小管断裂症例においてバイカナリキュラーステント単独修復（内眥靭帯再建なし）でも良好な機能・整容結果が得られたことを報告。本記事「7. 最新の研究と今後の展望」の根拠となる文献。
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Priel A, Leelapatranurak K, Oh SR, Korn BS, Kikkawa DO. Medial canthal degloving injuries: the triad of telecanthus, ptosis, and lacrimal trauma. Plast Reconstr Surg. 2011;128(4):300e-305e. PMID: 21921742
- 内眥部デグロービング外傷9例から、telecanthus・眼瞼下垂・涙道損傷の三徴を提示し、段階的修復戦略を提唱。本記事「2. 主な症状と臨床所見」「3. 原因とリスク要因」の臨床像の裏付け。
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Seo MG, Chung KJ, Kim YH. Post-traumatic Telecanthus Induced by a Missed Diagnosis of Avulsion Fracture of the Medial Canthal Tendon. J Craniofac Surg. 2023;34(5):e486-e488. PMID: 37150876
- 内眥部の浮腫や損傷では孤立性 MCT 剥離骨折を疑うべきこと、bowstring test と画像評価の重要性を強調。本記事「4. 診断と検査方法」の根拠。
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Chu YY, Lim E, Liao HT. Ipsilateral transnasal medial canthopexy to correct secondary telecanthus after naso-orbito-ethmoid fracture. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2020;73(5):934-941. PMID: 32151558
- NOE骨折後の二次性 telecanthus に対する同側経鼻ワイヤリング＋Y-V 内眥形成術の7例検討。術後の内眥位置比83.3%→99.4%へ改善。本記事「5. 標準的な治療法」（経鼻ワイヤリング）の根拠。
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Abdelmegeed AG, Haredy MM, Mazeed AS, Hifny MA. Transnasal Medial Canthopexy Supported with Autogenous Bone Graft: A New Method for Repair of Traumatic Telecanthus. J Craniofac Surg. 2022;33(5):1494-1497. PMID: 35119403
- 自家骨移植でアンカーを補強した経鼻 canthopexy（12例）。内眥間距離 28.33mm→34.17mm へ改善。本記事「7. 最新の研究と今後の展望」の経鼻アンカー手技の補強。